Сепсис новорожденного

Год утверждения 2025

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Алгоритмы

Определение

Неонатальный сепсис
- Подтвержденное или подозреваемое угрожающее жизни заболевание, обусловленное генерализацией инфекции и прогрессированием синдрома системной воспалительной реакции на фоне дисрегуляции иммунного ответа, приводящее к развитию полиорганной дисфункцией в первые 28 суток жизни

Септический шок (СШ)
- Остро возникшее расстройство гемодинамики, характеризующееся критическим уменьшением тканевого кровотока, клиническим проявлением которого являются признаки системной гипоперфузии (артериальная гипотензия, олигурия, гиперлактатемия) у пациента с подозреваемой или доказанной инфекцией

Инфекция (инфекционный процесс)
- Взаимодействие возбудителя заболевания с организмом человека или животного, проявляющееся болезнью либо носительством

Этиология и патогенез

Сепсис новорожденных могут вызывать грамположительные (Гр+) и грамотрицательные (Гр-) аэробные и анаэробные микробы

Этиология неонатального сепсиса в зависимости от сроков манифестации

Ранний неонатальный сепсис	Поздний неонатальный сепсис
Стрептококки группы В E. coli Коагулазо-негативные стафилококки H. influenza L. Monocytogenes	Коагулазо-негативные стафилококки S. aureus E. coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas Enterobacter Сandida spp. Стрептококки группы В Serratia Acinetobacter

Этиология отличается в зависимости от
- Времени инфицирования
  - Антенатальное
  - Интранатальное
  - Постнатальное
- Входных ворот инфекции
При анте- и интранатальном инфицировании большую роль играет флора матери, при постнатальном – госпитальные микроорганизмы
Гр- флора размножается в водных и слабых растворах антисептиков и дезинфицирующие средства
Гр+ флора колонизирует руки персонала,пластиковые и полимерные материалы
Анаэробная флора может вызывать неонатальный сепсис при
- «Домашних» родах
- Инфицированных ранах
- В случаях попадания возбудителя (Clostridium difficile) на брюшину, а затем в кровь при некротизирующем энтероколите, перфорации кишечника у новорожденных
Диагноз подтверждается положительным высевом из крови
- Отрицательное исследование не исключает диагноз
  - Отрицательный результат может быть вызван приемом системных антибиотиков до забора крови
Грибы рода Candida могут вызывать генерализованную инфекцию
- Неонатальный кандидоз считается другой нозологической единицей (инвазивный кандидоз) и имеет другой шифр – Р37.5
Специфические для перинатального периода, как урогенитальный и респираторный мико- или уреаплазмоз, хламидийная инфекция, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, токсоплазмоз и прочие известны как TORCH-синдром
Инфекции вызываемые полирезистентными микроорганизмами, не поддаются лечению многими антибактериальными препаратами системного действия Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) обозначило как «ESCAPE»-патогены, к ним относятся Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spр.

Патогенез

Активация про- и противовоспалительных цитокинов, что опосредованно приводит к вторичному повреждению систем органов и развитию полиорганной дисфункции
В результате реализации эффектов цитокинов формируется фенотип сепсиса с участием неиммунологических звеньев патогенеза с включением в патологический процесс
- Сердечно-сосудистой и дыхательной системы
- Гормонального, нейронального, биоэнергетического, метаболического и коагуляционного звеньев
Особенности патогенеза и течения раннего неонатального сепсиса
- Возбудителями восходящей инфекции являются аэробы и анаэробы, обитающие в родовых путях матери
- Наиболее часто заражение происходит во время I и II периодов родов
  - Может произойти и во время беременности
- Вероятность развития хориоамнионита и восходящей инфекции зависит от длительности безводного периода
  - Чем он дольше тем выше вероятность развития сепсиса
- Факторы риска
  - Травматичные роды
  - Тяжелые роды
  - Преждевременные роды
- Наиболее опасным вариантом восходящей инфекции является аспирация и заглатывание бактерий из околоплодных вод
  - Приводит к развитию врожденной пневмонии или системной инфекции Клинические проявления которых могут возникнуть как до (тахикардия, симптомы внутриутробной гипоксии плода), так и после рождения (перинатальная асфиксия)
  - В большинстве случаев симптомы инфекции появляются спустя несколько часов или суток после рождения (респираторный дистресс, острая недостаточность кровообращения, шок)
Особенности патогенеза позднего неонатального сепсиса
- Наиболее часто заражение происходит в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций или в домашних условиях
- Инвазивные манипуляции и реанимационные мероприятия увеличивают риск развития бактериальной инфекции
- Основной путь передачи: контактно-бытовой
- Инфекции ЦНС и генерализованная системная реакция в большинстве случаев развиваются в результате гематогенной диссеминации

Эпидемиология

НС является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у детей первого месяца жизни
Частота развития зависит от множества факторов
Вероятность развития фатальных случаев сепсиса у новорожденных в развивающихся странах значительно выше по сравнению с развитыми
Среди инфекционных заболеваний детского возраста сепсис и септический шок являются ведущей причиной смертности
В США частота раннего неонатального сепсиса с положительным результатом бактериологического исследования составляет 0,3-2 на 1000 живорождений
- Только у 3-8% новорожденных сепсис будет подтвержден путем выделения возбудителя
В странах с высоким уровнем дохода выявлено, что заболеваемость сепсисом у детей составляла от 22 до 48 тыс. человек в год
Частота встречаемости сепсиса у новорождённых в Российской Федерации в доступной литературе не продемонстрирована
- Неонатальный сепсис не является основным заболеванием, а осложнением других патологических процессов
По данным Федеральной службы государственной статистики (2021) заболеваемость бактериальным сепсисом составляет 0,1% среди всех живорожденных
- Общая летальность достигает 24,4%, при этом 58,7% приходится на раннюю неонатальную смертность
Заболеваемость среди доношенных крайне невелика (0,03%), в то время как у недоношенных новорождённых она равна 1,1%
- Летальность у доношенных составляет 15,8%, среди недоношенных с сепсисом – 31,6%
Заболеваемость сепсисом у детей с весом при рождении менее 1000 г максимальна – 8,2%
- Летальность составляет 42,5%, из них 51% приходится на раннюю неонатальную смертность
Заболеваемость сепсисом среди детей с весом при рождении более 1000 г (включаю доношенных и недоношенных новорождённых) составляет 0,06%
- Летальность равна 19,5%, из них 67,2% приходится на раннюю неонатальную смертность

Факторы риска неонатального сепсиса

Ранний неонатальный сепсис

Поздний неонатальный сепсис

Колонизация биологических локусов матери гемолитическим стрептококком группы В
Преждевременный разрыв околоплодных оболочек
Длительный безводный период (>12 часов)
Недоношенность
Инфекции урогенитального тракта матери
Хориоамнионит
Температура тела матери более 38ºC за сутки до родов
Оценка по шкале Апгар менее 6 баллов на первой и пятой минутах жизни
Нутритивная недостаточность у матери
Низкий социальный и экономический статус семьи
Аборты в ближайшее время
Токсикомания у матери
Низкий вес при рождении
Трудности при родоразрешении
Асфиксия в родах
Аспирация мекония
Врожденные аномалии развития

Недоношенность
Длительное использование центральных венозных катетеров (>10 дней)
Катетеризация мочевого пузыря
Необходимость в длительной ИВЛ
Неудачи при попытках расширения энтерального питания
Применение назальных канюль для оксигенотерапии или систем для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP – continuous positive airway pressure)
Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса
Заболевания желудочно-кишечного тракта

МКБ

P36.0 – Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы B
P36.1 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками
P36.2 – Сепсис новорожденного, обусловленный золотистым стафилококком [Staphylococcus aureus]
P36.3 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стафилококками
P36.4 – Сепсис новорожденного, обусловленный кишечной палочкой [Escherichia coli]
P36.5 – Сепсис новорожденного, обусловленный анаэробными микроорганизмами
P36.8 – Сепсис новорожденного, обусловленный другими бактериальными агентами
P36.9 – Бактериальный сепсис новорожденного неуточненный
При наличии у пациента септического шока к основному коду добавляется дополнительный: R57.2

Классификация

Согласно современной классификации, выделяют ранний и поздний неонатальный сепсис
Ранний неонатальный сепсис (РНС)
- Манифестирует в первые 72 часа жизни ребенка
- Характерно внутриутробное (антенатальное) или интранатальное инфицирование
- Первыми проявлениями РНС являются признаки острой дыхательной недостаточности
  - 85% новорожденных симптомы РНС появляются в первые двадцать четыре часа жизни (чаще всего спустя 6-8 часов после рождения)
  - 5% он развивается в течение 24-48 часов
  - 10% его признаки возникают на вторые-третьи сутки жизни
Поздний неонатальный сепсис
- Клинические проявления позднего неонатального сепсиса могут появиться в период от 72 часов до 28 суток жизни
  - Поскольку имеет место постнатальное инфицирование

Клиническая картина

Специфических симптомов нет
Неонатальный сепсис может проявляться следующими неспецифическими симптомами и синдромами
- Респираторные расстройства (апноэ)
- Летаргия
- Лабильность температуры тела
- Желтуха
- Экзантема, в том числе геморрагическая
- Тахи- или брадикардия
- Лабильность уровня гликемии
- Проблемы со вскармливанием
- Артериальная гипотензия (поздний симптом).
При развитии септического шока отмечаются следующие симптомы
- Тахикардия
- Респираторный дистресс
  - Тахипноэ
  - Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
  - Десатурация
- Отказ от кормления
- Патологическая окраска кожи
- Диарея
- Любые признаки нарушения тканевой перфузии
Артериальная гипотензия не является абсолютным критерием септического шока, однако, её наличие у новорождённого с клиническими проявлениями инфекционно-воспалительного процесса может подтверждать его наличие
Снижение среднего АД свидетельствует о выраженных нарушениях перфузии в головном мозге, сердце, почках и других органах и тканях
При диагностике СШ у новорождённых необходимо исключить любые состояния, сопровождающиеся выраженными нарушениями кровообращения
- Критические врожденные пороки сердца
  - Синдром гипоплазии левых отделов
  - Транспозиция магистральных сосудов
  - Клапанные пороки
- Некоторые врождённые нарушения метаболизма, приводящие к гиперазотемии и гипогликемии могут симулировать СШ
  - Транзиторная гипераммониемия новорождённых
  - Заболевания, сопровождающиеся нарушением окисления жирных кислот

Диагностика

Критерии диагностики неонатального сепсиса

Жалобы и анамнез

При наличии факторов риска развития и неспецифических клинических симптомов сепсиса его диагностика обязательна

Физикальное обследование

Общий осмотр
- Лабильность температуры тела
- Температура ядра тела > 38,0ºС или < 36,0ºС
- Бледность, иктеричность, мраморность и/или цианоз кожи
- Геморрагическая сыпь, склерема
Изменения со стороны нервной системы
- Выраженное беспокойство/крик или угнетение сознания
- Мышечная гипотония, гипорефлексия
- Судороги
Изменения со стороны дыхательной системы
- Изменение частоты и ритма дыхания (апноэ; 35 < ЧД > 70)
- Необходимость в дополнительной дотации кислорода (FiO2 > 0,3)
- Необходимость в респираторной поддержке (инвазивной или неинвазивной)
- Декомпенсированный респираторный ацидоз (pvСO2 > 60 мм рт. ст.)
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
- Выраженные тахи- или брадикардия (110 < ЧСС > 180 уд/мин)
- Артериальная гипотензия
- Время наполнения капилляров > 3 c
- Уменьшение почасового темпа диуреза (менее 1 мл/кг/час)
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта
- Вялое сосание, отказ от груди
- Гепато- и спленомегалия
- Увеличение живота в объёме
- Ослабление или отсутствие перистальтики кишечника

Лабораторные диагностические исследования

Лейкоцитоз (> 30 x 10⁹/л), нейтрофилез, не соответствующий сроку гестации и постконцептуальному возрасту ребёнка
- 1-2 сутки жизни – более 20 x 10⁹/л
- > 3 суток жизни: более 7,0 x 10⁹/л
Лейкопения (< 5 x 10⁹/л)
Нейтропения

Критерии диагностики нейтропении у новорожденных

Масса тела при рождении ≤ 1500 г		Масса тела при рождении ˃ 1500 г
Возраст, Часы	Нейтропения, количество клеток/мкл	Возраст, Часы	Нейтропения, количество клеток/мкл
0-6	˂ 500	0-6	˂ 2000
> 6-12	˂ 1500	> 6-12	< 4000
> 12-30	˂ 1800	> 12-24	< 6000
> 30-48	˂ 1500	> 24-48	< 4000
> 72	˂ 1100	> 48-72	< 2000
> 72	˂ 1100	> 72	< 1500

Тромбоцитопения
- < 123 x 10⁹/л при сроке гестации ≥ 33 недель
- < 104 х 10⁹/л – при гестационном возрасте ≤ 32 недель в первые 72 часа жизни, далее – менее 150 х 10⁹/л, независимо от гестационного и постнатального возраста
Прокальцитонин в крови
- ≥2,5 нг/мл (ранний неонатальный сепсис)
- ≥ 2,0 нг/мл (поздний неонатальный сепсис)
С-реактивный белок > 10 мг/л,
Уровень пресепсина > 800 пг/мл
Отношение юных форм к общему количеству нейтрофилов более 0,2
Лабильность уровня глюкозы в крови
- Гипо- (< 2,6 ммоль/л)
- Гипергликемия (> 10 ммоль/л)
Метаболический ацидоз, выраженный дефицит оснований (BE > (–4 ммоль/л)
Лактат-ацидоз (уровень лактата в крови более 2 ммоль/л)
Положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (выделение культуры микроорганизмов)

Органная дисфункция

Для оценки степени выраженности органной дисфункции и вероятности летального исхода используются шкалы nSOFA – Neonatal sequential organ failure assessment score, NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score) или её модифицированный вариант
- Шкала nSOFA

Дыхательная система
Оценка	0 баллов	2 балла		4 балла		6 баллов		8 баллов
Признак	Не интубирован или интубирован, SpO₂/FiO₂ ≥ 300	Интубирован SpO₂/FiO₂ < 300		Интубирован SpO₂/FiO₂ < 200		Интубирован SpO₂/FiO₂ < 150		Интубирован SpO₂/FiO₂ < 100
Сердечно-сосудистая система
Оценка	0 баллов	1 балл		2 балла		3 балла		4 баллов
Признак	Нет адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) или кортикостероидов системного действия (код АТХ Н02)	Нет адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА), используются кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02)		Одно адренергическое и дофаминэргическое средство (код АТХ С01СА), не используются кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02)		Два или более адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) или одно адренергическое и дофаминэргическое средство (код АТХ С01СА) + кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02)		Два или более адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) и кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02)
Система крови
Оценка	0 баллов		1 балл		2 балла		3 балла
Признак	Тромбоциты ≥ 150 ×10⁹/л		Тромбоциты 100-149 ×10⁹/л		Тромбоциты < 100 ×10⁹/л		Тромбоциты < 50 ×10⁹/л

- - Оценка по шкале nSOFA у новорождённых, находящихся в ОРИТ, производится ежедневно
  - Оценка осуществляется путём суммирования оценок трёх систем органов (дыхательная, сердечно-сосудистая системы и система крови)
  - Для оценки каждой из систем выбирается самый худший показатель, имевший место в течение суток

- Шкала NEOMOD

Система органов	Характеристика	Оценка
Центральная нервная система	Кровоизлияние в вещество головного мозга, развитие гидроцефалии, лейкомаляция или атрофия	2
	Кровоизлияние в один или оба боковых желудочка	1
	Только субэпендимальное кровоизлияние	0
Система гемостаза	Количество тромбоцитов менее 30 x 10⁹/л	2
	Количество тромбоцитов равно 30-100 x 10⁹/л	1
	Количество тромбоцитов более 100 x 10⁹/л	0
Дыхательная система	Искусственная вентиляция легких	2
	Необходимо поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях или FiO2 более 0,21 (для поддержания сатурации 88-95%)	1
	Самостоятельное дыхание без респираторной поддержки	0
Желудочно-кишечный тракт	Признаки некротически-язвенного энтероколита или перфорации кишки	2
	Полное парентеральное питание	1
	Энтеральное кормление или сочетание энтерального и парентерального питания	0
Сердечно-сосудистая система	Сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на проводимую медикаментозную терапию	2
	Нормализация артериального давления на фоне инотропной поддержки	1
	Показатели артериального давления в пределах нормальных значений	0
Мочевыделительная система	Диурез менее 0,2 мл/кг/час, перитонеальный диализ, гемодиализ или гемосорбция	2
	Диурез 0,2-1,0 мл/кг/час	1
	Диурез более 1,0 мл/кг/час	0
Кислотно-основное состояние	Дефицит оснований более 15 мэкв/л	2
	Дефицит оснований в пределах 7-15 мэкв/л	1
	Дефицит оснований менее 7 мэкв/л	0

- - С увеличением оценки вероятность неблагоприятного течения и летального исхода возрастает

Шаблон обоснования диагноза «Сепсис новорожденного» для оформления истории болезни

Обоснование диагноза «Сепсис новорожденного»
- Инфекционный очаг: ПНЕВМОНИЯ, НЭК, КОНЪЮНКТИВИТ, ОМФАЛИТ, МЕНИНГИТ, ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (нужное подчеркнуть)
- Полиорганная недостаточность (не менее 3 систем) (подчеркнуть систему и признаки)

Нарушения функции органов	Клинические	Лабораторные
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	Тахипное или брадипноэ Цианоз периоральный,общий Аускультативно ослабленное дыхание, возможна крепитация Необходимость в ИВЛ или РЕЕР	раО2 < 60 мм. рт. ст. spO2 < 90% Респираторный или смешанный ацидоз
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	Тахикардия или брадикардия Расширение границ сердца Нарушения ритма Артериальная гипотензия Увеличение печени, отеки Необходимость гемодинамической поддержки	Изменение ЦВД, давления заклинивания в легочной артерии Снижение фракции выброса Снижение сердечного выброса Изменения по данным ЭКГ метаболического характера
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	Олигурия Анурия Отеки	Увеличение в крови уровня креатинина и/или мочевины Снижение диуреза Снижение СКФ и канальцевой реабсорбции воды и натрия, гиперкалиемия Протеинурия
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ	Увеличение печени Желтуха	Повышение уровня АСТ,АЛТ Нарушение синтетической функции печени(гипопротеинемия, гипоальбуминемия) Нарушение конъюгации билирубина или синдром холестаза Снижение ПИ Удлинение АЧТВ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ГЕМОСТАЗА	Склонность к спонтанной кровоточивости, кровоточивости из мест инъекций, тромбозы	Удлинение ПВ и АЧТВ Удлинение тромбинового времени, повышение содержания РКМФ, продуктов деградации фибрина, удлинение АКТ, положительный этаноловый тест Депрессия фибринолиза Снижение уровня протеина С Тромбоцитопения Анемия
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ	Срыгивания, рвота Застой в желудке, неусвоение ЭП Диарея Парез кишечника Желудочно-кишечные кровотечения Патологические примеси в стуле (слизь, зелень, кровь) Ишемия или инфаркт тонкой кишки	Рентгенологические признаки пареза кишечника или НЭК Дисбактериоз
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ	Синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости Неонатальные судороги Кома	УЗ признаки ишемического поражения ЦНС Признаки отека мозга по НСГ Признаки гипертензионно-гидроцефального с-ма на НСГ УЗ-признаки ВЖК Нарушения биоэлектрической активности коры ГМ Небольшое повышение уровня белка при нормальном или повышенном цитозе СМЖ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ	Потеря массы тела Признаки надпочечниковой недостаточности Отечный с-м С-м транзиторной недостаточности гормонов щитовидной железы	Гипогликемия (вначале гипергликемия) Транзиторное снижение уровня кортизола (в начальной фазе шока может быть гиперкортизолемия) Снижение уровня Т3,Т4, особенно при шоке Нормальный или повышенный уровень ТТГ, при шоке – снижение уровня ТТГ Снижение уровня СТГ, особенно при шоке

- Системный воспалительный ответ (документируется при выявлении 2 признаков СВО при условии, что один из них является гематологическим, либо не менее 3 любых признаков) (Нужное подчеркнуть и вставить значения)

Группы признаков	Показатели
1 группа Группа нарушения терморегуляции	Т тела > 38°C Т тела > 37°C Т тела < 36°С
2 группа Группа гемограммы	Лейкоцитоз ____ (1-2 день > 30 000) (3-7 день > 20 000) (> 7 дней > 15 000)Лейкопения ____ (<5000) Нейтрофилез ____ (1-2 день > 20 000) (3-7 день > 7 000) (> 7 дней > 7 000)Нейтропения ____ (см. таблицу)Увеличение кол-ва п/я форм ____ (1-2 день > 5 000) (с 3 дня > 2 000)НИ ____ (≥0,2)Токсическая зернистость нейтрофилов
3 группа Группа признаков ДВС-синдрома	Тромбоцитопения ____ Другие признаки ДВС-синдрома
4 группа Группа метаболических нарушений	Глюкоза крови ____ (< 8,0 ммоль/л) (< 2,6 ммоль/л) Мочевина ____ (> 8 ммоль/л в возрасте >3 с.)
5 группа Группа признаков белков острой фазы	СРБ ____ (мг/л)
6 группа Системное воспаление бактериальной этиологии	ПКТ ____ (нг/мл) см. таблицу

→ Жалобы и анамнез

При подозрении на сепсис необходимо изучить анамнез матери УДД 5УУР C
- Для выявления факторов риска развития неонатального сепсиса

Факторы риска указаны в разделе 1.3, таблица 2

Таблица 2. Факторы риска неонатального сепсиса

Ранний неонатальный сепсис

Поздний неонатальный сепсис

Колонизация биологических локусов матери гемолитическим стрептококком группы В
Преждевременный разрыв околоплодных оболочек
Длительный безводный период (>12 часов)
Недоношенность
Инфекции урогенитального тракта матери
Хориоамнионит
Температура тела матери более 38ºC за сутки до родов
Оценка по шкале Апгар менее 6 баллов на первой и пятой минутах жизни
Нутритивная недостаточность у матери
Низкий социальный и экономический статус семьи
Аборты в ближайшее время
Токсикомания у матери
Низкий вес при рождении
Трудности при родоразрешении
Асфиксия в родах
Аспирация мекония
Врожденные аномалии развития

Недоношенность
Длительное использование центральных венозных катетеров (>10 дней)
Катетеризация мочевого пузыря
Необходимость в длительной ИВЛ
Неудачи при попытках расширения энтерального питания
Применение назальных канюль для оксигенотерапии или систем для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP – continuous positive airway pressure)
Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонного насоса
Заболевания желудочно-кишечного тракта

→ Физикальное обследование

Визуальный терапевтический осмотрУДД 5УУР C

Все симптомы сепсиса и СШ у новорождённых неспецифичны и отражают наличие полиорганной дисфункции
- Респираторные расстройства (апноэ)
- Летаргия
- Лабильность температуры тела
- Желтуха
- Экзантема, в том числе геморрагическая
- Тахи- или брадикардия
- Лабильность уровня гликемии
- Проблемы со вскармливанием
- Артериальная гипотензия (поздний симптом)

При развитии септического шока отмечаются следующие симптомы
- Тахикардия
- Респираторный дистресс
  - Тахипноэ
  - Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
  - Десатурация
- Отказ от кормления
- Патологическая окраска кожи
- Диарея
- Любые признаки нарушения тканевой перфузии

→ Лабораторная диагностика

Полный комплекс лабораторных исследованийУДД 1УУР A

- Общий (клинический) анализ крови развернутый
- Общий (клинический) анализ мочи
- Биохимический анализ крови общетерапевтический (исследование уровня натрия, калия, общего и ионизированного кальция, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, глюкозы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в крови)
- Исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови
  - С целью верификации и подтверждения диагноза
Все лабораторные исследования необходимо проводить три раза
- На момент постановки диагноза
- Через 72 часа от начала антибактериальной терапии
- После завершения курса лечения

При нестабильном состоянии пациента и/или внезапном ухудшении дополнительное проведение анализов
В 2024 году был проведен систематический обзор и мета-анализ, посвященный диагностической ценности ранних биомаркеров неонатального сепсиса, на основании которого была отмечена Высокая диагностическая значимость
- Прокальцитонина
- Пресепсина
- Сывороточного амилоида А
Увеличение объема тромбоцитов (> 9,28 фл) является одним из высокочувствительных биологических маркеров сепсиса у новорождённых
Выраженный нейтрофилёз и тромбоцитоз являются высоко чувствительными маркерами неонатального сепсиса

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)УДД 5УУР C
- Всем новорожденным с сепсисом и явлениями СШ
  - Для исключения коагулопатии, определения тактики ее коррекции и оценки эффективности терапии

Коагулопатия является неизменным спутником тяжёлого течения инфекций, сепсиса и СШ
Нередко одним из первых проявлений сепсиса и СШ является лёгочное или желудочно-кишечное кровотечение
Имеются данные, свидетельствующие о том, что при сепсисе, вызванном грамположительной микрофлорой у недоношенных новорождённых, отмечаются гиперкоагуляция и тромбоцитопения

Определение уровня аммиака в крови (исследование уровня аммиака в крови)УДД 5УУР C
- Новорожденным с сепсисом, рефрактерным СШ и выраженной гиперлактатемией
  - С целью исключения врожденных нарушений цикла синтеза мочевины и органических ацидурий

Врождённые нарушения обмена веществ, сопровождающиеся гипераммониемией, также как и сепсис новорождённых, не имеют специфических клинических проявлений
- Чаще всего манифестируют в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, которые приводят к гиповолемии, гипогликемии, вторичному угнетению сознания и гиперлактатемии
При отсутствии адекватной дифференциальной диагностики и исключения гипераммониемии агрессивная противошоковая и антибактериальная терапия могут стать причиной прогредиентного ухудшения состояния и летального исхода
У детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении транзиторная гипераммониемия может встречаться достаточно часто и, в большинстве случаев, имеет благоприятный исход

Исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в капиллярной и/или венозной крови каждые 6-12 часовУДД 3УУР B
- Всем н/р с сепсисом и СШ
  - С целью оценки выраженности системой гипоксии и эффективности мероприятий интенсивной терапии

Ряд исследований доказал что увеличение концентрации лактата крови коррелирует с увеличением летальности
- Последующее снижение – с уменьшением летальности при СШ
Снижение концентрации лактата на фоне интенсивной терапии ассоциировано со снижением длительности гемодинамической поддержки и лечения в стационаре
Нормализация лактата позволяет судить об успешности интенсивной терапии, а продолжающееся увеличение уровня лактата о её неэффективности

Микробиологическая диагностика сепсиса у новорожденных

Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и определение чувствительности к антибиотикамУДД 5УУР C
- Всем новорожденным с подозрением на сепсис, имеющим факторы риска
  - С целью выявления возбудителя и определения тактики антибактериальной терапии

Посев крови является основным методом выявления бактериемии, позволяющим выбрать рациональный и адекватный режим терапии
Объем крови для посева не должен превышать 4% от ОЦК, минимальный – не менее 1 мл
Образцы крови должны быть получены до начала антибиотикотерапии
- Если терапия уже начата — забор при минимальной концентрации антибиотика в крови ( перед очередным его введением)
Предпочтительно использование флаконов для гемокультивирования, содержащих сорбенты антимикробных субстанций
- Ассоциируется с улучшением исходов лечения
Пробы крови получают пункцией периферических вен
- Забор проб из сосудистого катетера допускается только в случаях подозрения на наличие катетер-ассоциированной инфекции кровотока
- Или при технической невозможности венепункции
- Возможно использование пуповинной крови
  - Посев пуповинной крови обладает более высокой чувствительностью по сравнению с посевом периферической крови
Оптимальный результат диагностики бактериемии достигается при использовании стандартизированных флаконов фабричного производства с обогащенной питательной средой, предназначенных для использования у детей
Во всех случаях, кроме подозрения на анаэробную инфекцию, следует использовать флаконы для аэробного гемокультивирования
Используется не менее двух флаконов для посева
- Для исключения контаминации образца
Исследование длительно по времени
- Необходимо 6-8 часов для начала роста
- Дополнительное время требуется для идентификации патогена и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам системного действия
- Требуется несколько дней
Существенно ускорить получение результата идентификации возбудителя в первичной гемокультуре или чистой культуре микроорганизмов возможно с применением метода MALDI-ToF масс-спектрометрии
Для ускорения этиологической диагностики могут быть использованы молекулярные методы

Культуральное исследование биологического материала, в зависимости от выявленного или предполагаемого очага инфекции (мокроты, лаважной жидкости, спинномозговой жидкости, мочи, плевральной, перикардиальной жидкости и др.)УДД 5УУР C
- Всем при сепсисе и СШ
  - Для верификации возбудителя и определения тактики терапии

Не следует брать мазки с поверхности кожи при отсутствии клинических признаков локальной инфекции кожи и мягких тканей
При подозрении на инфекцию ЦНС целесообразно выполнить посев крови и ликвора
У новорожденных в критическом состоянии выполнение спинномозговой пункции может быть отложено до стабилизации состояния

Микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки и кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмыУДД 2УУР A
- Всем новорожденным с факторами риска развития сепсиса, сепсисом и СШ
  - С целью скрининга колонизации полирезистентными возбудителями и выявления генетических маркеров антибиотикорезистентности

Развитие позднего неонатального сепсиса ассоциировано с госпитальными штаммами микроорганизмов
- При наличии факторов риска, возможна колонизация пациентов мультирезистентной микрофлорой
  - Предшествующее стационарное лечение, особенно в ОРИТ
  - Предшествующая антибактериальная терапия
- При заносе в стационар устойчивых к противомикробным препаратам системного действия микроорганизмов возникают госпитальные вспышки
Поэтому проводится скрининг посредством взятия мазков из зева и/или прямой кишки для выделяя
- Метициллинорезистентный золотистый стафилококк
- Ванкомицинорезистентный энтерококк
- Энтеробактерии-продуценты β-лактамаз расширенного спектра действия и карбапенемаз
- Полирезистентные грамотрицательные неферментирующие бактерии (карбапенеморезистентные изоляты P. aeruginosa, A. baumannii, устойчивые к сульфаметоксазолу + триметоприму** (код АТХ J01ЕЕ01) штаммы Stenotrophomonas maltophilia)
- Определение генетических маркеров устойчивости к противомикробным препаратам системного действия
Результаты скрининга могут быть учтены при назначении эмпирической терапии в случае манифестации инфекции
Результаты скрининга являются частью микробиологического мониторинга и определяют комплекс противоэпидемических мероприятий, которые необходимо провести при госпитализации пациента, колонизированного полирезистентной флорой

→ Инструментальная диагностика

Эхокардиография
- Новорожденному с сепсисом
  - Для оптимизации инфузионной, инотропной и вазопрессорной поддержки

Своевременная диагностика СШ у новорожденных затруднена
- Сепсис протекает на фоне физиологических или дезадаптивных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих раннему неонатальному периоду
Проявления сепсиса могут совпадать с клиническими проявлениями гемодинамических нарушений при врожденных пороках сердца
Ошибочная диагностика септического шока и проведение массивной инфузионной терапии при декомпенсированных врожденных пороках сердца может иметь катастрофические последствия
При сепсисе выявлен высокий риск легочной гипертензии и/или диастолической дисфункции левого желудочка
- В фазу «теплого» шока отмечалось значительное увеличение СВ
- При сепсисе наблюдаются значительные гемодинамические изменения, которые можно выявить с помощью Эхо-КГ
Эхокардиография перед инициацией гемодинамической поддержки позволяет
- Исключить ряд осложненией вызванных
  - Дуктус-зависимыми критическими врожденными пороками сердца
  - Гемодинамически значимым перикардиальным выпотом
- Верифицировать
  - Гиповолемию
  - Дисфункцию миокарда
  - Периферическую вазодилятацию
  - Персистирующую легочную гипертензию
  - Внутри- и внесердечные коммуникации, направление шунта

Рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полостиУДД 5УУР C
- Всем новорожденным с сепсисом и клиническими признаками респираторного дистресса
  - С целью исключения инфильтративных изменений в легких, пневмоторакса, сопутствующих заболеваний и врожденных пороков развития

Респираторный дистресс на фоне пневмонии является наиболее частым клиническим проявлением раннего неонатального сепсиса
- Проводится рентгенологическое исследование с целью оценки степени выраженности инфильтративных изменений и исключения возможных осложнений

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и нейросонография УДД 5УУР B
- Всем при с сепсисе и СШ
  - С целью исключения патологии внутренних органов, продолжающегося кровотечения, менингита, внутричерепных кровоизлияний и гипоксически-ишемического поражения головного мозга

У недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ
- Вероятность реализации раннего НС и СШ наиболее высока
- Частота развития менингита у них намного выше, чем у доношенных новорождённых
На фоне прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса и агрессивных мероприятий противошоковой терапии риск развития внутрижелудочковых и внутричерепных кровоизлияний возрастает
- Требуется своевременное их выявление, т.к. они могут быть причиной тяжелых гемодинамических нарушений

Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров (ЧСС, ЧД, АД, SpO2, температура тела, диурез)УДД 5УУР C
- Всем новорожденным с сепсисом, подозрением на него и СШ
  - Для своевременного назначения симптоматической и этиотропной терапии

→ Иная диагностика

Консультация клинического фармаколога УДД 2УУР B
- При назначении препаратов off-label
  - С с целью исключения негативных побочных эффектов лекарственных препаратов
  - При необходимости назначения препаратов в незарегистрированном в Российской Федерации режиме дозирования или показаниям требуется заключение врачебной комиссии с условием получения информированного согласия родителей/законных представителей пациента

На основании проспективного рандомизированного двойного слепого исследования доказано что участие врача — клинического фармаколога способствует уменьшению частоты негативных побочных эффектов лекарственных препаратов
ПП № 1799 «Об утверждении требований к зарегистрированному на территории Российской Федерации лекарственному препарату, применяемому в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи детям и клинические рекомендации», где к ним предъявляются следующие требования
- Эффективность и безопасность применения лекарственного препарата в соответствии с показателями, не указанными в инструкции, подтверждаются различными типами научных публикаций, в журналах «Белого списка», в отношении каждого отступления от инструкции по его применению/взаимодействия с другими лекарственными препаратами
- Указание на эффективность и безопасность применения лекарственного препарата подтверждается его включением в рекомендации, принятые международными профессиональными организациями

Лечение

→ Консервативное лечение

Антимикробная терапия

Антибактериальная терапия должна быть начата в максимально ранние сроки. Оптимальный вариант – в течение одного часа после установления диагнозаУДД 4УУР C
- Всем новорожденным с сепсисом, СШ или подозрением них
  - С целью этиотропного лечения

Комментарии.

Ранее введение антибиотиков повышает выживаемость и снижает частоту осложнений
- Некротизирующего энтероколита
- Бронхолегочной дисплазии
На начальном этапе целесообразно назначение эмпирической антибиотикотерапии с использованием ЛС, воздействующих на наиболее вероятные патогены
- После идентификации патогенов и определения их чувствительности проводится коррекция терапии

Эмпирическая схема раннем неонатальном сепсисе

В качестве стартовой схемы антибактериальной терапии обычно используется комбинация ампициллина с другими аминогликозидами Аминогликозиды эффективны против ряда изолятов бактерий, таких как E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus spp., P. aeruginosa
- Гентамицином
- Амикацином

При подозрении на менингит используются цефалоспорины 3 поколения
- Цефотаксим
- Цефтриаксон ПРОТИВОПОКАЗАН новорожденным с гипербилирубинемией, желтухой, ацидозом и гипоальбуминемией из-за его высокой степени связывания с белками, повышает риск развития желтухи; совместное применение цефтриаксона с кальцийсодержащими растворами вызывает эмболию
Ввиду увеличения устойчивости к пенициллинам в лечении могут применяться комбинации пенициллинов
- Ампициллин+сульбактам
- Пиперациллин+тазобактам
- Цефотаксим+сульбактам
- Цефоперазон+сульбактам
- Комбинации с ванкомицином/ тейкопланином/линезолидом

Поздний неонатальный сепсис

Чаще возбудителем является Гр-, флора обладающая МЛУ, наблюдается устойчивость к ампициллину, гентамицину, цефалоспоринам и карбапенемам
- Если Гр- не продуцирует β-лактамазы расширенного спектра действия то в лечении применяются
  - Цефтазидим
  - Цефепим
- Возможно применение
  - Меропенем в максимальных дозах
  - Амикацин
  - Фосфомицин
  - Тигециклин
  - Полимиксинов в различных комбинациях.
- При устойчивости энтеробактерий к карбапенемам
  - Цефтазидим+[авибактам]
При инфекциях, вызванных Гр+ с сохраненной чувствительностью к оксациллин
- Цефазолин
- Цефтаролин фосамил
Для терапии проблемных кокковых инфекций
- Ванкомицин
- Даптомицин
- Линезолид
При подозрении на анаэробный характер инфекции в составе антимикробной терапии может быть использован метронидазол

Новорожденные дети, особенно экстремально низкой массы тела, являются группой риска развития инвазивного кандидоза и кандидемии

Поэтому проводится противогрибковая профилактика флуконазолом
- Всем пациентам из группы высокого риска (вес при рождении менее 1000 г и гестационный возраст менее 27 недель) пока им требуется внутривенный доступ
- Начиная с 1-го дня жизни и продолжая до 6 недель жизни
Другие препараты для лечения кандидоза
- Микафунгин
- Анидулафунгин
- Каспофунгин
При фунгемии M. furfur применяется амфотерицин B

Схемы применения противомикробных препаратов системного действия (код АТХ J) для лечения сепсиса у новорождённых

Препарат

Режим дозирования

Ампициллин** для внутривенного введения

Масса < 2000 г

Масса тела > 2000 г

0-7 дней

8-28 дней

0-7 дней

8-28 дней

25-50 мг/кг каждые 12 ч

50 мг/кг каждые 8 ч

50 мг/кг каждые 6 ч

Ампициллин** (менингит, вызванный стрептококком группы В)

Тяжёлые инфекции (в том числе инфекции ЦНС): 100-200 мг/кг/сутки, каждые 3-4 часа

Ампициллин + сульбактам**

0-7 дней

8-28 дней

75 мг/кг/сутки, каждые 12 ч

150 мг/кг/сутки, каждые 8 ч

Указаны суммарные дозы ампициллина и сульбактама в соотношении 2:1
Максимальная суточная доза сульбактама: 80 мг/кг/сутки

#Пиперациллин + тазобактам**

ГВ < 32 недели

ГВ ≥ 32 недели

0-60 дней

0-14 дней

14-60 дней

80 мг/кг каждые 8 ч

100 мг/кг каждые 8 часов

Указаны суммарные дозы пиперациллина и тазобактама в соотношении 8:1

#Цефазолин** (инфекции, вызванные метициллинчувствительными штаммами стафилококков)

Масса < 2000 г

Масса тела > 2000 г

50 мг/кг/сутки каждые 12 ч (по 25 мг/кг каждые 12 часов)

0-7 дней жизни

более 7 дней жизни

75 мг/кг/сутки (по 25 мг/кг каждые 8 ч)

50 мг/кг каждые 8 часов

Цефотаксим**

50 мг/кг/сутки, в 2-4 введения (внутривенно)
При тяжелых инфекциях – 150-200 мг/кг/сутки в 2-4 введения (внутривенно)

Цефотаксим + сульбактам**

Дозы приводятся в пересчете на цефотаксим: 50 мг/кг сутки в 2-4 введения
При тяжелых инфекциях 150-200 мг/кг/сутки в 2-4 введения
Максимальная суточная доза сульбактама: 80 мг/кг/сутки

Цефтриаксон**

0-14 дней

20-50 мг/кг/сутки один раз в сутки

20-80 мг/кг/сутки один раз в сутки

У недоношенных детей до 41 недели постконцептуального возраста противопоказан. Противопоказан новорожденным с гипербилирубинемией, желтухой, ацидозом и гипоальбуминемией
Противопоказан при одновременном назначении кальцийсодержащих растворов (например, при парентеральном питании) из-за риска образования преципитатов кальциевых солей
Максимальная суточная доза: 50 мг/кг, вводиться в течение 30 минут и более

Цефоперазон + сульбактам**

Указаны суммарные дозы цефоперазона и сульбактама: 40-80 мг/кг/сутки
При тяжелых инфекциях – 160 мг/кг/сутки
В первую неделю жизни следует вводить каждые 12 ч, в дальнейшем – в 2-4 введения
Максимальная суточная доза цефоперазона – 160 мг/кг/сутки, сульбактама – 80 мг/кг/сутки

Цефтазидим**

25-60 мг/кг/сутки в 2 введения.
Безопасность и эффективность применения препарата в режиме продленной инфузии у новорожденных от 0 до 28 дней и детей от 28 дней и до 2 месяцев не изучалась.

#Цефтазидим**

Альтернативная схема

Масса < 2000 г

Масса тела > 2000 г

0-7 дней

8-28 дней

0-7 дней

8-28 дней

100 мг/кг/сутки
в 2 введения

150 мг/кг/сутки в 3 введения
(у детей с весом при рождении < 1 кг доза не меняется до 14 дней жизни)

100 мг/кг/сутки в 2 введения

150 мг/кг/сутки
в 3 введения

#Цефтазидим + [Авибактам]**

Указана суммарная доза цефтазидима и авибактама: 50 (40+10) мг/кг каждые 8 ч
Длительность инфузии 2 ч

#Цефепим**

ГВ < 36 недель

ГВ ≥ 36 недель

60 мг/кг/сутки в 2 введения (30 мг/кг каждые 12 ч)

100 мг/кг/сутки в 2 введения (50 мг/кг каждые 12 часов)

Цефтаролин фосамил**

6 мг/кг каждые 8 ч, длительность инфузии 60 минут

#Меропенем** (инфекции, вызванные штаммами, чувствительными при стандартном режиме дозирования

ГВ < 32 недель

ГВ ≥ 32 недель

0-14 дней

14-90 дней

0-14 дней

14-90 дней

20 мг/кг каждые 12 ч

20 мг/кг каждые 8 ч (коррекция дозы в возрасте 14 дней)

20 мг/кг/сутки каждые 8 ч

30 мг/кг каждые 8 ч (коррекция дозы в возрасте 14 дней)

#Меропенем** (менингит, инфекции, вызванные штаммами, чувствительными при увеличенной экспозиции)

ГВ <32 недель

ГВ≥32 недель

0-14 дней

14-90 дней

40 мг/кг каждые 12 ч

40 мг/кг каждые 8 ч (коррекция дозы в возрасте 14 дней)

40 мг/кг каждые 8 ч

#Азтреонам

Масса < 2000 г

Масса тела > 2000 г

0-7 дней

8-28 дней

0-7 дней

8-28 дней

60 мг/кг/сутки, каждые 12 ч

90 мг/кг/сутки, каждые 8 ч

120 мг/кг/сутки, каждые 6 ч

Фосфомицин**

200-400 мг/кг/сутки в 3 введения

#Гентамицин**

Режим дозирования препарата у новорожденных (внутривенное введение лекарственных препаратов)

ГВ < 30 недель

0-14 день: 5 мг/кг каждые 48 ч

15-30 день: 5 мг/кг каждые 36 ч

ГВ = 30-34 недели

0-10 дней: 5 мг/кг каждые 36 ч

11-30 дней: 5 мг/кг каждые 24 ч

ГВ ≥ 35 недель

0-7 дней: 4 мг/кг каждые 24 ч

8-30 дней: 5 мг/кг каждые 24 ч

Амикацин**

Недоношенные

Доношенные

Нагрузочная доза: 10 мг/кг
Поддерживающая доза: 7,5 мг/кг каждые 18-24 ч

Нагрузочная доза: 10 мг/кг
Поддерживающая доза: 7,5 мг/кг каждые 12 ч в течение 7-10 дней

Альтернативная схема

#Амикацин**

Срок гестации < 30 недель

0-14 день: 15 мг/кг каждые 48 ч

> 14 дней: 15 мг/кг каждые 24 ч

Срок гестации 30-34 недели

0-10 дней: 15 мг/кг каждые 24 ч

> 10 дней: 15 мг/кг каждые 24 ч

Срок гестации ≥ 35 недель

0-7 день: 15 мг/кг каждые 24 ч

> 7 дней: 17,5 мг/кг каждые 24 ч

Нетилмицин

0-7 дней

8-28 дней

6 мг/кг/сутки (по 3 мг/кг каждые 12 ч)

7,5-9,0 мг/кг/сутки (по 2-2,5 мг/кг каждые 8 ч)

Ванкомицин**

0-7 дней

8-30 дней

Нагрузочная доза: 15 мг/кг (максимальная разовая доза)
Поддерживающая доза: 10 мг/кг каждые 12 ч

10 мг/кг каждые 8 ч

Следует вводить в течение 60 мин и более мин
Концентрация приготовленного раствора не должна превышать 2,5-5 мг/мл
Скорость введения не более 10 мг/мин
При необходимости ограничения дотации жидкости, может применяться концентрация до 10 мг/мл, скорость введения не должна превышать 10 мг/мин

Срок гестации

≤ 28 недель

˃ 28 недель

Нагрузочная доза: 20 мг/кг

Концентрация креатинина, мг/дл

Доза, мг/кг

Кратность введения

Концентрация креатинина, мг/дл

Доза, мг/кг

Кратность введения

< 0,5

Каждые 12 ч

< 0,7

Каждые 12 ч

0,5-0,7

Каждые 24 ч

0,7-0,9

Каждые 24 ч

0,8-1,0

Каждые 24 ч

1,0-1,2

Каждые 24 ч

1,1-1,4

Каждые 24 ч

1,3-1,6

Каждые 24 ч

˃ 1,4

Каждые 48 ч

˃ 1,6

Каждые 48 ч

Тейкопланин

В первые сутки 16 мг/кг/сутки однократно; со вторых суток – 8 мг/кг/сутки однократно за 30 мин.

Линезолид** раствор для инфузий

30 мг/кг/сутки (по 10 мг/кг каждые 8 ч)

#Даптомицин**

12 мг/кг/сутки, каждые 12 ч

Полимиксин В**
порошок для приготовления раствора для инъекций

При нормальной функции почек 2,5-4,0 мг/кг/сутки, каждые 12 ч
Интратекальное введение (является терапией выбора при менингите, вызванном P. aeruginosa):
детям до 2 лет – 2 мг один раз в сутки в течение 3-4 дней или по 2,5 мг один раз в 2 дня, затем в дозе 2,5 мг через день еще в течение 2 недель после получения отрицательного результата бактериологического посева и нормализации концентрации глюкозы в спинномозговой жидкости

Колистиметат натрия для внутривенного применения

75000-150000 МЕ/кг/сутки, каждые 8 ч
Дозу рассчитывают на основании сухой массы тела (без учета жировой ткани)

#Тигециклин**

1,2 мг/кг/сутки каждые 12 ч с возможной нагрузочной дозой 0,6 м/кг

Метронидазол**

7,5 мг/кг массы тела каждые 8 часов в течение 3 дней, затем 7,5 мг/кг каждые 12 часов до 7 дней
Скорость введения 5 мл/мин

#Метронидазол**

Альтернативная схема введения [196]

Нагрузочная доза: 15 мг/кг

Масса < 2000 г

Масса тела > 2000 г

0-7 дней

8-28 дней

0-7 дней

8-28 дней

15 мг/кг/сутки, в два введения (каждые 12 часов)

22,5 мг/кг/сутки, в три введения
(каждые 8 часов)

30 мг/кг/сутки, в три введения
(каждые 8 часов)

#Ципрофлоксацин**

Масса < 2000 г

Масса тела > 2000 г

30 мг/кг/сутки, каждые 12 ч

50 мг/кг/сутки, каждые 12 ч

#Рифампицин**

10 мг/кг/сутки, каждые 24 часа 0-7 дней жизни
15 мг/кг/сутки каждые 24 часа 8-28 дней жизни

Флуконазол раствор для инфузий

Профилактика грибковых инфекций при иммуносупрессии

3-12 мг/кг/сутки, однократно

Кандидоз слизистых оболочек

Нагрузочная доза: 6 мг/кг/сутки, однократно
Поддерживающая доза: 3 мг/кг/сутки, однократно

Инвазивный кандидоз, криптококковый менингит

6-12 мг/кг/сутки, однократно

В возрасте 0-14 дней жизни препарат вводится 1 раз в 72 часа, с 14 по 27 сутки жизни 1 раз в 48 ч
Максимальная доза = 12 мг/кг/сутки

Микафунгин

Профилактика кандидоза: 2 мг/кг/сутки, однократно
Лечение кандидоза: 4-10 мг/кг/сутки, однократно
При тяжёлых инфекциях ЦНС назначается в дозе 10 мг/кг/сутки

#Каспофунгин**

25 мг/м² площади поверхности тела, однократно

Амфотерицин В [липидный комплекс]**

Начальная доза: 0,25 мг/кг/сутки, однократно
В дальнейшем дозу постепенно увеличивают на 5-10 мг в день до суточной дозы 0,5-1 мг/кг
При тяжелых инфекциях, вызываемых менее чувствительными возбудителями, суточная доза может варьировать от 1 мг/кг/сутки до 1,5 мг/кг/сутки через день

Волемическая поддержка

Дотация жидкости и электролитов УДД 5УУР C
- Всем н/р
- Расчет исходя из массы тела, срока гестации и постконцептуального возраста ребёнка, используя минимально необходимые объемы

Суточная потребность в жидкости у новорождённых в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста (мл/г)

Срок гестации	День жизни
	1	2	3	4	5
Доношенный	40-60	50-70	60-80	60-100	100-140
Недоношенный	60-80	80-100	100-120	120-140	140-160
Недоношенный	70-90	90-110	110-130	130-150	160-180
Недоношенный	80-100	100-120	120-140	140-160	160-180
Переходная фаза: 140-170
Фаза стабилизации: 140-160

НЕ используется максимально допустимые объемы жидкости для проведения плановой инфузионной терапииУДД 5УУР C
- Риск перегрузки объемом и развития полиорганной дисфункции

При сепсисе необходимы адекватная волемическая нагрузка и парентеральное питание
Потребность в жидкости у каждого ребенка индивидуальна и зависит от
- Срока гестации
- Постконцептуального возраста
При сепсисе риск перегрузки жидкостью крайне высок и ассоциируется с увеличением вероятности летального исхода

Необходимо поддерживать уровень глюкозы в крови в диапазоне 3,5-5,5 ммоль/л, концентрация ионизированного кальция должна быть не ниже 1,15 ммоль/л УДД 5УУР C
- При проведении инфузионной терапии
  - Для поддержания оптимального сердечного выброса

Дополнительное введение глюкозы ( декстрозы) в/в болюсно 10% раствора в дозе 2 мл /кг (0,2 г/кг) со скоростью не более 1 мл/минутуУДД 4УУР C
- При гипогликемии (уровень глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л) и наличии клинической симптоматики

Одними из первых проявлений сепсиса выступают расстройства баланса кальция и углеводного обмена
Гипокальциемия является предиктором неблагоприятного исхода неонатального сепсиса
Это особенно важно, если учесть, что при гипокальциемии эффективность кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов значительно ниже

Гемодинамическая поддержка

В первый час терапии используется натрия хлорид** – 0,9% раствор или электролитные растворы в комбинации в максимальном объеме 60 мл/кг – болюсное введение по 10-20 мл/кг за 5-10 мУДД 4УУР C
- Для устранения гиповолемии у доношенных новорождённых с СШ

Инфузионная терапия проводится для быстрого восстановления оптимальной перфузии тканей и соответствующего гестационному возрасту артериального давления
Целевыми точками первого часа противошоковой терапии являются:
- Появление пульса на периферических артериях
- Время капиллярного наполнения < 3 с
- ЧСС и среднее АД в пределах возрастных референсных значений
- Диурез более 1 мл/кг/час
- Снижение концентрации лактата
- Разница между предуктальной и постдуктальной SpO2 < 5%
- ScVO2 > 70%
- SVCflow > 40 мл/кг/мин
- СИ > 3,3 л/мин/м2
При отсутствии возможности измерения СВ обращают внимание на прогрессирование
- Дыхательной недостаточности
- Увеличение потребности в кислороде
- Появление влажных хрипов при аускультации лёгких
- Наличие изменений в паренхиме лёгких при ультразвуковом исследовании и/или гепатомегалии

Объем волемической нагрузки в первый час терапии СШ УДД 5УУР C
- Более 30 мл/кг (болюсное введение по 10 мл/кг за 20 мин)
  - Для новорожденных с ОНМТ
- Более 20 мл/кг (болюсное введение по 10 мл/кг за 30 мин)
  - Для детей с ЭНМТ

Быстрое введение больших объемов ведет к развитию ВЖК
Продолжительная гипоперфузия ведет к перивентрикулярной лейкомаляции

Применяются кардиотоники, кроме сердечных гликозидовУДД 1УУР B
- Новорожденному с сепсисом при синдроме малого СВ и/или неэффективности инфузионной терапии
  - С целью коррекции гемодинамических нарушений

Дозы препаратов для кардиотонической поддержки

Препарат	Стартовая доза, мкг/кг/мин	Диапазон доз, мкг/кг/минуту	Титрование доз (5-15 минут)	Отмена (5-15 минут)	Побочные эффекты
Добутамин	2,5-5,0	2,5-10,0	2,5-5,0	2,5-5,0	1. Тахикардия 2. Избегать применения при обструкции выносящих трактов желудочков
Допамин	2,0-10,0	2,0-20,0	2,5-5,0	1	1. Тахикардия 2. Увеличение нагрузки на оба желудочка за счёт повышения системного и лёгочного сосудистого сопротивления 3. При использовании в дозе 10 мкг/кг/мин может стать причиной право-левого шунтирования крови на уровне артериального протока 4. Уменьшение эффективности при длительном применении
Эпинефрин	0,02-0,05	0,005-0,2	0,02-0,05	0,02-0,05	1. Гипергликемия 2. Гиперлактатемия 3. Тахикардия 4. Может увеличивать потребление кислорода миокардом 5. Избегать применения при обструкции выносящих трактов желудочков
Норэпинефрин	0,01-0,04	0,04-1,0	0,02-0,04	0,02-0,04	1. Тахикардия 2. Ухудшение перфузии тканей из-за вазоконстрикции

Допамин (5-20 мкг/кг/минуту) и эпинефрин (0,1-0,4 мкг/кг/минуту) обладают одинаковой эффективностью и позволяют достичь стабилизации состояния в первый час терапии септического шока

Кортикостероиды системного действия (дексаметазона (0,5 мг/кг каждые 2-6 часов) или гидрокортизон (1-2 мг/кг каждые 6 часов)УДД 5УУР C
- Новорожденным с катехоламинрезистентным и рефрактерным СШ
  - С целью повышения чувствительности рецепторов к катехоламинам рекомендуется назначение

Высокий риск абсолютной надпочечниковой недостаточности имеют дети с
- Фульминантной пурпурой
- Синдромом Уотерхауса-Фридериксена
- При ранее проведенной терапии кортикостероидами системного действия
- При наличии хронической патологии эндокринной системы
При отсутствии подтвержденной абсолютной надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в стресс-дозе должен назначаться только при катехоламин-резистентном и рефрактерном СШ

Респираторная поддержка

Оксигенотерапия выступает методом поддержки первой линии на этапе первичной стабилизации состояния и как поддерживающую терапию при респираторным дистрессе лёгкой степениУДД 5УУР C

Проводится при острой гипоксии смешанного генеза на этапе первичной стабилизации состояния и как метод устранения гипоксемии легкой и средней степени тяжести при РДС
Показания
- Гипоксемия
  - РаО2 < 60 мм рт. ст., SpO2 < 93% на фоне дыхания атмосферным воздухом
- Анемия тяжелой степени
- Синдром малого сердечного выброса
  - При отсутствии явлений кардиогенного шока
Противопоказания:
- Угнетение сознания до уровня комы
- Прогрессирующая артериальная гипотензия
- Септический шок
- Отношение paO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.
- Декомпенсированный ацидоз любого генеза (рН < 7,25)
- Декомпенсированный респираторный алкалоз
Стартовые параметры оксигенотерапии с использованием назальных канюль высокого потока
- Температура кислородно-воздушной смеси: 34-370С
- FiO2 = 0,4-0,6 для поддержания SpO2 = 92-95%
- Скорость потока = 1 л/кг.
При прогрессировании ДН увеличить скорость потока до 2 л/кг
- При неэффективности — увеличение FiO2
- При отсутствии эффекта и дальнейшем прогрессировании ОРДС переход на неинвазивную или инвазивную ИВЛ

Инвазивная ИВЛУДД 5УУР C
- Новорожденному с сепсисом, явлениями СШ и острого респираторного дистресс-синдрома тяжелой степени
  - С целью устранения имеющихся нарушений газообмена

Стартовые параметры инвазивной искусственной вентиляции лёгких в зависимости от особенностей течения заболевания

Особенности состояния пациента	Стартовые параметры ИВЛ	Целевые значения газового состава крови
Недоношенный новорожденный, первые семь дней жизни	PIP = 12-20 см H2O PEEP = 5-6 см H2O f = 40-60/минуту tinsp = 0,3-0,35 с Vt = 4-6 мл/кг	рН = 7,25 = 7,35 рО2 = 40-60 мм рт. ст. рСО2 = 45-55 мм рт. ст. Избегать снижения рСО2 < 35 мм рт. ст.! SaO2 = 91-95%
Недоношенный новорожденный, более семи дней жизни	tinsp = 0,35-0,45 с Vt = 6-7 мл/кг	рН = 7,25 — 7,35 рСО2 = 50-70 мм рт. ст.
Синдром аспирации мекония без легочной гипертензии	PIP = 15-25 см H2O PEEP = 4-6 см H2O f = 40-60/минуту tinsp = 0,4-0,5 с Vt = 4-6 мл/кг	рН = 7,3 -7,4 рО2 = 60-80 мм рт. ст. рСО2 = 40-50 мм рт. ст. SaO2 = 92-96%
Персистирующая легочная гипертензия	PIP = 15-25 см H2O PEEP = 5-8 см H2O f = 40-60/минуту tinsp = 0,35-0,45 с Vt = 4-6 мл/кг	рН = 7,3 -7,4 рО2 = 60-80 мм рт. ст. рСО2 = 40-50 мм рт. ст. SaO2 = 94-98%

Наличие жидкостно-резистентного септического шока является абсолютным показанием для проведения инвазивной респираторной поддержки
Показания для интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких:
- Септический шок
- Расстройства сознания на фоне прогрессирования гипоксемии (эквивалентом этого может быть выраженное беспокойство).
- Цианоз и выраженный гипергидроз кожи.
- Стонущее дыхание
- Выраженное тахипноэ, появление участков ослабленного дыхания при аускультации легких.
- Выраженная гипоксемия (раО2 < 60 мм рт. ст.)
- Выраженная гиперкапния (раСО2 > 60 мм рт. ст.)
- Выраженная гипокапния (рvСО2 < 45 мм рт. ст.)
- Снижение pvО2 менее 35 мм рт. ст.
- Снижение SvО2 менее 65%

Для седации и анальгезии используется мидазолам и фентанилУДД 1УУР A
- Фентанил вводится небольшими болюсами в дозе 1-2 мкг/кг в течение 60 секунд

Предпочтительное использование фентанила
- Он оказывает минимальное влияние на гемодинамический статус пациента
С целью предотвращения гемодинамических нарушений перед индукцией анестезии оправдано назначение кардиотонических средств

Среднее артериальное давление у новорожденных в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста

Срок гестации / Постконцептуальный возраст	0 ч	12 ч	24 ч	36 ч	48 ч	60 ч	72 ч
23-26 недель	24	25	26	27	28	29	30
27-32 недели	30	31	32	33	34	35	36
33-36 недель	36	37	38	39	40	41	42
37-43 недели	43	44	45	46	47	48	49

Препараты, используемые для премедикации с целью интубации трахеи

Препарат	Доза для в/в введения	Начало действия	Продолжительность действия	Побочные эффекты
Фентанил	1-5 мкг/кг	Немедленно	30-60 ми	Артериальная гипотензия, апноэ, ригидность грудной клетки
Мидазолам	0,05-0,1 мг/кг	Через 1-5 мин	20-30 мин	Апноэ, артериальная гипотензия
Рокурония бромид	0,5-1,2 мг/кг	1-2 мин	20-30 мин	Умеренно выраженное высвобождение гистамина, артериальная гипертензия/гипотензия, тахикардия, аритмии, бронхоспазм

Используется объем вдоха, соответствующий нижней границе возрастных референтных значений, равный 5-8 мл/кгУДД 5УУР C
- У новорождённых с СШ, нуждающихся в ИВЛ

Использование дыхательных объемов, превышающих верхнюю границу возрастных референсных показателей может привести к
- Вторичному повреждению лёгких
- Гипервентиляции
- Гипокапнии
- Системному вазоспазму
- Гемодинамическим нарушениям

Пошаговое увеличение уровня PEEP до 10 см Н2О под контролем показателей гемодинамики и оксигенацииУДД 5УУР C
- У новорождённых с СШ и тяжелым ОРДС рекомендуется

Использование положительного давления в конце выдоха позволяет увеличить среднее давление в дыхательных путях, расправить коллабированные альвеолы и улучшить оксигенацию без увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси
В качестве стартовой величины PEEP следует использовать уровень 6-8 см Н2О

Целевые показатели SpO2 в диапазоне 92-97%, а сатурации центральной венозной крови в пределах 65-75%УДД 5УУР C
- При проведении ИВЛ у новорожденных с сепсисом и СШ

При проведении ИВЛ у новорожденных с сепсисом, СШ и ОРДС следует стремиться достичь целевых показателей газового состава крови и оксигенации
При наличии ОРДС лёгкой и средней степени тяжести, когда используемая величина PEEP не превышает 10 см Н2О, показатели пульсоксиметрии и сатурации центральной венозной крови должны быть в пределах референсных показателей

Использование пермиссивной гиперкапнии (рН = 7,25-7,35; рvСO2 = 55-65 мм рт. ст.)УДД 4УУР C
- Новорожденным с сепсисом и СШ при тяжёлом течении ОРДС
  - С целью минимизации вентилятор-ассоциированного повреждения легких

Применение пермиссивной гиперкапнии является жизнеспасающей стратегией
- Направлено на минимизацию параметров инвазивной искусственной вентиляции лёгких с целью предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения легких

Применение ингаляционного оксида азота (iNO) УДД 5УУР C
- Новорожденным с сепсисом и СШ при наличии стойкой рефрактерной гипоксемии и лёгочной гипертензии

При сепсисе отсутствует первичное поражение лёгочной артерии с развитием легочной гипертензии
Однако, сепсис очень часто возникает у недоношенных новорождённых, детей с врожденными пороками сердца и бронхолегочной дисплазией, у которых применение ингаляций оксида азота (iNO) может быть оправдано с целью устранения вторичной лёгочной гипертензии
Применение ингаляций оксида азота (iNO) целесообразно только у детей с
- Доказанной легочной гипертензией
- Наличием тяжелой дисфункции правого желудочка
- Высоком риске развития бронхолегочной дисплазии

Нутритивная поддержка

Расчет потребности в энергетических субстратах у новорожденных с сепсисом и септическим шоком следует осуществлять, исходя из фазы патологического процесса УДД 5УУР B

В острую фазу заболевания (критическое состояние) дотация энергетических субстратов должна обеспечивать их потребность в состоянии покоя
В фазу стабилизации их количество постепенно увеличивается и достигает двух потребностей и более в фазу выздоровления для обеспечения роста и развития ребёнка

Раннее энтеральное питание (ЭП)УДД 4УУР B
- Всем н/р с сепсисом и СШ

Раннее энтеральное питание приводит к уменьшению вероятности развития сепсиса и длительности лечения в ОРИТ и стационаре

Сцеженное грудное молоко является оптимальным выбором при отсутствии противопоказанийУДД 1УУР A

Раннее введение грудного молока позволяет сократить продолжительность ПП у недоношенных новорождённых с ОНМТ и ЭНМТ
Грудное молоко вводится через зонд назогастральный/орогастральный каждые 3 часа
При отсутствии материнского молока его можно заменить пастеризованным молоком из банка грудного молока или детскими смесями
На начальном этапе объём ЭП составляет 20-35 мл/кг/сутки с постепенным расширением до 120 мл/кг/сутки
На полное ЭП желательно перейти к 12-13 суткам

ЭП проводится на фоне постоянной инфузии кардиотоников, при условии стабильных показателей гемодинамики и отсутствии риска ишемии желудочно-кишечного тракта на фоне системной гипоперфузииУДД 4УУР C
- У новорожденных с сепсисом и СШ

Грудное молоко способствует уменьшению доз кардиотонических средств, и продолжительности гемодинамической поддержки
Ранее энтеральное питание при использовании высоких доз кардиотонических средств, всегда сопряжено с ишемией кишечника и развитием некротического энтероколита

Трофическое энтеральное питание с постепенным его увеличением до полного объемаУДД 2УУР A
- Новорожденным на начальном этапе лечения сепсиса и СШ

Трофическое питание направлено на поддержание физиологического состояния кишечника
Цель — предотвращение атрофии слизистой оболочки и поддержание моторики. Трофическое питание постоянно стимулирует кишечник и снижает риск бактериальной транслокации
Поэтапный подход к расширению энтерального питания сокращает время, необходимое для достижения целей лечения и уменьшает риск развития ишемии кишечника

Парентеральное питание (ПП)УДД 5УУР C
- У новорожденных с сепсисом и СШ при невозможности адекватного энтерального питания
  - С целью дотации необходимых энергетических субстратов

При проведении ПП следует сохранить энтеральное введение молока, даже если усваиваемый объём минимален
Раннее ЭП грудным молоком может уменьшить выраженность атрофии слизистой оболочки кишечника и предотвратить бактериальную транслокацию, сократить продолжительность парентерального питания
ПП проводится растворами для парентерального питания
- В случае невозможности дотации необходимого для гестационного возраста уровня потребности в белках, жирах, углеводах, электролитах и объема жидкости путем энтерального питания
Для парентерального питания используют
- Аминокислоты для парентерального питания
- Жировые эмульсии для парентерального питания
- Углеводы
- Растворы электролитов и препараты кальция

НЕ стоит проводить рутинное измерение остаточного объема желудка у новорожденных с сепсисом и СШ не рекомендуетсяУДД 4УУР C

При стабильном состоянии новорождённого и отсутствии явных клинических признаков дисфункции желудочно-кишечного тракта измерение остаточного объёма желудка перед каждым кормлением не оправдано

Применение жировых эмульсийУДД 5УУР C
- У новорожденных с сепсисом
- На фоне стабилизации состояния, регрессирования септического шока и приемлемых показателей гемодинамики на фоне минимальной кардиотропной поддержки

Их применение обеспечивает организм необходимыми энергетическими ресурсами, является залогом его развития, выздоровления и благоприятного исхода в отдаленном периоде

Экстра-и интракорпоральная терапия

Основными методами экстракорпоральной терапии у новорожденных с сепсисом и СШ, являются
- Заместительная почечная терапия (ЗПТ)
- Перитонеальный диализ
- Продленные
  - Продлённый вено-венозный гемодиализ (ПВВГД)
  - Гемофильтрация (ПВВГФ)
  - Гемодиафильтрация (ПВВГДФ)
- Сорбционные методы экстракорпоральной гемокоррекции
  - Плазмообмен
  - Плазмаферез
Точкой приложения таких методов экстракорпоральной гемокоррекции являются элементы каскада септических реакций

Применение ЗПТ УДД 4УУР C
- У новорожденных с сепсисом и СШ при наличии гипергидратации или риске ее развития, рефрактерной к консервативной терапии

Более 50% детей с СШ имеют тяжелое ОПП
- Из которых 21,6% требуется заместительная почечная терапия
Диализ может использоваться при наличии почечных и внепочечных показаниях
- Стойкая олигурия
- Перегрузка жидкостью
- Гиперкалиемия
- Метаболический ацидоз
- Гиперлактатемия
- Гипераммониемия
Выбор метода заместительной почечной терапии у новорожденных с сепсисом и СШ зависит
- От технической возможности проведения диализа
- От наличия/отсутствия противопоказаний к определенному методу
Чем меньше вес пациента, тем чаще используется ПД

Противопоказания к проведению перитонеального диализа

Несанированный перитонит
Ранний послеоперационный период после лапаротомии (менее двух суток)
Воспалительные изменения передней брюшной стенки, исключающие возможность установки катетера для перитонеального диализа из-за высокого риска инфицирования
При отсутствии возможности проведения ПВВГД из-за маленькой массы ребенка эти противопоказания являются относительными

Противопоказаниями к ПВВГДФ/ГФ/ГД

Нарушения гемостаза (кровотечения, кровоизлияния, коагулопатия)
Отсутствие возможности обеспечить доступ к магистральному сосуду

НЕ используется при сепсисе и СШ у новорожденныхУДД 2УУР A
- Плазмообмен
- Плазмаферез
- Обменное переливания крови

Обменное переливание крови ассоциировано с тромбоцитопенией и увеличением смертности у новорождённых с сепсисом и септическим шоком

Селективная гемосорбция липополисахаридов при наличии технической возможностиУДД 4УУР C
- У новорожденных с сепсисом и СШ

Коллектив авторов данной КР считает возможным применение сорбционных технологий при развитии септического шока у новорожденного

Дополнительные методы терапии

Кортикостероидная терапия дексаметазоном (0,5 мг/кг каждые 2-6 часов) или гидрокортизона (1-2 мг/кг каждые 6 часов) в/вУДД 5УУР C
- Новорожденным с рефрактерным СШ и наличии клинико-лабораторных признаков недостаточности надпочечников

Отмечается незначительное преимущество гидрокортизона при лечении СШ у пациентов, нуждающихся в высоких дозах кардиотонических лекарственных средств

Инсулины короткого действия и их аналогиУДД 5УУР C
- С целью поддержания целевого уровня глюкозы в крови на уровне 7,8 ммоль/л и ниже
- Абсолютном показанием является уровень глюкозы в крови более 10 ммоль/л

Гипергликемия связана с плохими исходами,
Неинформативен контроль уровня глюкозы у детей в низком целевом диапазоне

НЕ проводится гемотрансфузия эритроцитсодержащих компонентов УДД 5УУР C
- Если концентрация гемоглобина в крови составляет более 100 г/л

У новорождённых с СШ, нуждающихся в инвазивной ИВЛ и медикаментозной поддержке гемодинамики трансфузия показана если
- Концентрация гемоглобина ниже 120 г/л
- Отсутствует преобладание риска над пользой при сопутствующих органных поражениях

НЕ проводится профилактическая трансфузия СЗПУДД 5УУР C
- При наличии сепсиса и коагулопатией без кровотечения

Трансфузия СЗП у детей с сепсисом не показана при отсутствии геморрагического синдрома
- Если уровень МНО менее 1,5
Переливание СЗП ассоциировано с худшими клиническими исходами

Трансфузия концентрата тромбоцитовУДД 2УУР A
- У новорождённых с сепсисом, СШ и/или ДВС-синдромом
- Без признаков кровотечения при количестве тромбоцитов в крови < 25 x 10⁹/л
- При продолжающемся кровотечении трансфузия концентрата тромбоцитов при количестве тромбоцитов в крови менее 50 x 10⁹/л

Переливание тромбомассы недоношенным н/р связанно с увеличением частоты
- Сепсиса
- Некротического энтероколита
- ВЖК
- Более длительного пребывания в ОРИТ
- Прогрессирование ПОД
- Увеличения летальности

Внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального УДД 2УУР A
- У новорожденных с сепсисом и СШ на ранних стадиях заболевания
  - С целью уменьшения риска летального исхода

Введение Ig снижает смертность
Препараты иммуноглобулинов, обогащенные IgM более эффективны
Продленное назначение (в течение 7 дней) является безопасным и эффективным методом лечения и может рассматриваться как адъювантная терапия

→ Хирургическое лечение

Не применимо

→ Иное лечение

Не применимо

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Реабилитация и санаторно-курортное лечение проводится с учетом тяжести основного заболевания, на фоне которого и развился сепсис
Цель — восстановление и сохранение здоровья
Основные задачи реабилитации новорожденных с сепсисом
- Предупреждение или уменьшение степени выраженности нарушений функций органов и систем организма
- Предупреждение или уменьшение степени ограничений жизнедеятельности и прогрессирования заболевания и развития осложнений
- Устранение и коррекция эмоционально-психологических расстройств
- Снижение тяжести инвалидизирующих последствий заболевания, адаптация к повседневным бытовым физическим нагрузкам

Профилактика и ДН

Профилактика раннего сепсиса заключается в лечении острых и хронических инфекций урогенитального тракта матери как до, так и во время беременности
Профилактика позднего сепсиса соблюдение всех санитарно-эпидемических норм и правил для медицинских организаций и отделений

Раннее начало ЭП грудным молокомУДД 3УУР A
- Всем недоношенным новорожденным с ЭНМТ
  - Для снижения риска развития позднего неонатального сепсиса и уменьшения продолжительности парентерального питания

Грудное вскармливание способствует
- Уменьшению длительности парентерального питания
- Уменьшению вероятности развития позднего неонатального сепсиса у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ

Диспансеризация новорожденных с сепсисом

Включает в себя обследования по профилю заболевания/ осложнениям заболевания
Проводится с установленной периодичностью и направлено на выявление и предупреждение осложнений
Осуществляется в учреждениях первичной медико санитарной помощи

Организация медицинской помощи

Осуществляется на всех этапах
Показания для госпитализации в стационар
- При подозрении или установленном сепсисе — госпитализация в учреждение III уровня
- Перевозка осуществляется спец. бригадами СМП
- Обязателен перевод в ОРИТН
  - При стабилизации перевод в ОПНиНД
Показания к выписке из стационара
- После нормализации всех клинико-лабораторных показателей и отрицательных результатах бактериологического исследования из всех стерильных биологических локусов

Дополнительная информация

Не применимо

Информация для пациентов

Сепсис новорождённых является одним из самых тяжелых заболеваний периода новорожденности
О сепсисе говорят в случае, если у новорожденного отмечаются признаки тяжелого течения инфекции
- Чаще всего первыми симптомами сепсиса является стонущее дыхание
- Выраженная бледность
- Желтушность
- Серый или синюшный колорит кожи
- Отказ от груди и чрезмерная вялость ребёнка
Наиболее высокий риск тяжелого течения сепсиса характерен для недоношенных новорождённых с низкой и экстремально низкой массой тела
Если диагностирован сепсис — необходимо длительное лечение в ОРиИТН
В тяжёлых случаях может потребоваться проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), когда в трахею ребёнка будет вставлена специальная трубка, к которой будет подключен аппарат ИВЛ
При отсутствии проблем со стороны желудочно-кишечного тракта ребёнок сможет получать сцеженное грудное молоко через специальную трубочку (зонд), вставленную в желудок
- Очень важно сохранить грудное молоко как можно дольше
Прогноз при этом заболевании даже с учётом достижений современной неонатологии остается крайне серьезным
После стабилизации состояния в отделении интенсивной терапии может потребоваться длительное лечение и реабилитация, как в стационаре, так и в ближайшие месяцы после выписки домой
Очень важно понимать, что сепсис – крайне серьезное заболевание, которое нельзя вылечить за один день, оно может протекать с периодами улучшения и ухудшения состояния

Критерии оценки качества

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен визуальный осмотр терапевтический	Да / Нет
2	Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность	Да / Нет
3	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка с повтором через 72 часа после начала антибактериальной терапии и после завершения курса лечения	Да / Нет
4	Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	Да / Нет
5	Выполнено исследование кислотно-основного состояния и газов крови, уровня молочной кислоты в венозной крови	Да / Нет
6	Выполнена эхокардиография	Да / Нет
7	Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	Да / Нет
8	Выполнены рентгенография лёгких и обзорная рентгенография органов брюшной полости	Да / Нет
9	Выполнена нейросонография	Да / Нет
10	Назначена антибактериальная терапия	Да / Нет
11	Проведена инфузионная терапия при септическом шоке в стартовом объёме не менее 30 мл/кг массы тела	Да / Нет
12	Назначены кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов (код АТХ С01С) при отсутствии эффекта от инфузионной терапии	Да / Нет
13	Начата неинвазивная искусственная вентиляция легких у новорожденных с кислородозависимостью	Да / Нет
14	Начата инвазивная искусственная вентиляция легких при септическом шоке и остром респираторном дистресс-синдроме тяжёлой степени	Да / Нет

О рекомендации

Оригинальная версия — Сепсис новорожденного
Кодирование по МКБ: P36.0, P36.1, P36.2, P36.3, P36.4, P36.5, P36.8, P36.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: дети
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ)

Список сокращений

ВПС – врожденный порок сердца
ГВ – гестационный возраст
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЛС – лекарственное средство
МПК – минимальная подавляющая концентрация
ОПП – острое почечное повреждение
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПВВГД – продленной вено-венозный гемодиализ
ПВВГДФ – продлённая вено-венозная гемодиафильтрация
ПВВГФ – продлённая вено-венозная гемофильтрация
ПКТ – прокальцитонин
ПОД – полиорганная дисфункция
ПОН – полиорганная недостаточность
ПП – парентеральное питание
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
СВ – сердечный выброс
СИ – сердечный индекс
СРБ – С-реактивный белок
СШ – септический шок
УО – ударный объем
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЭП – энтеральное питание
ПД – перитонеальный диализ
nSOFA – Neonatal Sequential Organ Failure Assessment – неонатальная модификация шкалы SOFA – Sequential Organ Failure Assessment
PEEP – positive end-expiratory pressure – положительное давление в конце выдоха

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Сепсис новорожденного

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Микробиологическая диагностика сепсиса у новорожденных

Лечение

Антимикробная терапия

Волемическая поддержка

Гемодинамическая поддержка

Респираторная поддержка

Нутритивная поддержка

Экстра-и интракорпоральная терапия

Дополнительные методы терапии

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план