Серповидно-клеточные нарушения
0/0
0/0
Определение
- Серповидно-клеточная болезнь (СКБ)
- Группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина
Этиология и патогенез
- Мутации приводят к изменению физико-химических свойств гемоглобина, за счет этого эритроциты меняют свою форму на серповидную
- Серповидные эритроциты окклюзируют микроциркуляторное русло, это повреждает сосуды и приводит к инфарктам органов, болевым кризам
- При СКБ одновременно протекает два патологических процесса
- Гемолиз приводит к анемии и функциональному дефициту оксида азота, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию пролиферативной эндотелиопатии и таких осложнений как легочная гипертензия, приапизм и инсульт Приапизм — болезненная эрекция полового члена
- Вазо-окклюзия вызывает острую и хроническую ишемию тканей, что проявляется острой болью (болевой криз) и вызывает повреждение органов
Эпидемиология
- По данным ВОЗ в мире болеют СКБ >4 миллионов человек
- Около 80% пациентов СКБ – африканцы
- Для Российской Федерации СКБ – редкое заболевание, немногочисленные случаи встречаются в пограничных с республикой Азербайджан областях
- В среднем пациенты доживают до 30-40 лет
МКБ
- D57 – серповидно-клеточные нарушения
- D57.0 – серповидно-клеточная анемия с кризом (HbSS болезнь с кризом)
- D57.1 – серповидно-клеточная анемия без криза
- D57.2 – двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения (болезнь HbSC, HbSD, HbSE, серповидно-клеточная бета-талассемия и др.)
- D57.3 – Носительство признака серповидно-клеточности
- D57.8 – другие серповидно-клеточные нарушения
Классификация
- СКБ подразделяется
- Серповидно-клеточная анемия с кризом
- Серповидно-клеточная анемия без криза
- Серповидно-клеточные нарушения с кризом
- Серповидно-клеточные нарушения без криза
- Серповидно-клеточная бета-талассемия с кризом
- Серповидно-клеточная бета-талассемия без криза
Клиническая картина
- Бледность кожи и слизистых оболочек, легкая иктеричность, появляются в возрасте 3-6 мес. и со временем усиливаются
- Спленомегалия Спленомегалия — увеличение размеров селезенки
- Гепатомегалия Гепатомегалия — увеличение размеров печени
- Болевой синдром (Болевые кризы) любой локализации и интенсивности из-за вазо-окклюзии
- Субфебрилитет/фебрильная лихорадка у пациентов старше 1 года
- Отставание в развитии
- Основные причины смертности и инвалидизации
- Инсульты (ишемический/геморрагический)
- Острый грудной синдром (ОГС) вследствие инфекции, инфаркта легкого или их комбинации ОГС – остро возникшее заболевание, характеризующееся лихорадкой (выше 38,5 С) и респираторными симптомами (укорочение дыхания, тахипноэ, шумное дыхание, хрипы, ослабление дыхания) + на КТ ОГК свежие инфильтративные изменения в легких
- Фульминантный сепсис (молниеносный, быстро развивающийся)
- Секвестрация в селезенке (развивается в результате задержки эритроцитов в селезенке с последующим стремительным снижения гемоглобина Hb на 20 г/л относительно исходного уровня)
- Может возникнуть в любом возрасте, наиболее часто с 3 мес. до 5 лет
- Провоцируется вирусной или бактериальной инфекцией
- Обычные клинические проявления – внезапная слабость, бледность, тахикардия, тахипноэ и увеличение живота
- Другие причины инвалидизации
- Поражение селезенки и печени за счет секвестрации
- Поражение почек
-
- Поражение глаз на фоне вазо-окклюзии сосудов сетчатки
- Приапизм (стойкая самопроизвольная болезненная эрекция)
- Аваскулярный некроз Аваскулярный некроз – ишемический некроз фрагмента кости, т.е. некроз из-за недостаточности кровоснабжения
- Остеомиелит (особенно крупных суставов)
- Трофические язвы нижних конечностей (как правило двусторонние, локализованы в области лодыжек)
- Патологии сердечно-сосудистой системы (чаще всего кардиомегалия и артериальная гипертензия)
- Причины боли в животе (правый верхний квадрант) и изменения печеночных показателей в биохимическом анализе крови
| Билома |
| Фокальная нодулярная гиперплазия печени у детей |
| Грибковое поражение печени |
| Стеноз печеночной артерии |
| Инфаркт/абсцесс печени |
| Тромбоз печеночной вены |
| Ишемия мезентерик/толстокишечная |
| Панкреатит |
| Периаппендикулярный абсцесс |
| Около толстокишечный абцесс |
| Инфаркт/абсцесс легкого |
| Тромбоз почечной вены |
- Осложнения беременности у женщин, пациентов СКБ
| Со стороны матери | Встречаемость | Со стороны плода |
Встречаемость
|
| Преэклампсия | 14 | Выкидыш | 6 |
| Эклампсия | 1 | Мертворожденные | 1 |
| Пиелонефрит | < 1 | Задержка внутриутробного развития (< 10 персентиля) | 21 |
| Предлежание плаценты | 1 | Недоношенность (< 37 недель) | 27 |
| Разрыв мембраны | 6 | ||
| Преждевременные роды | 9 | ||
| Острая анемия (снижение Hb на 30% ниже исходного) | 3 | ||
| Материнская смертность | 0,45 |
Диагностика
- Критерии диагностики
- Клиника + данные лабораторных исследований, позволяющих выявить аномальный гемоглобин и/или поломки глобиновых генов
→ Жалобы и анамнез
- Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога сбор анамнеза и жалоб
- Основная жалоба – частые эпизоды боли различной интенсивности и локализации, сопровождающиеся повышением температуры, бледность кожи и слизистых, в раннем возрасте головные боли с неврологическими проявлениями, энурез, нарушение зрения, одышка, желтуха
- Сбор анамнеза включает расспрос о возрасте появления первых симптомов заболевания, наличие в семье детей или взрослых с аналогичными проявлениями
- При осмотре необходимо документировать
- Клинические проявления СКБ на момент осмотра, какие и какой степени тяжести эпизоды были до этого
- Наличие/отсутствие головных болей, приапизма, болей в животе, ночного энуреза, каких-либо неврологических проявлений, которые могли бы свидетельствовать о возможном инсульте Ночной энурез — периодическое недержание мочи во время ночного сна
- Выполняются ли рекомендации по пенициллинопрофилактике
- Соблюдаются ли рекомендации по вакцинопрофилактике, как переносились вакцинации
- Как купируют боль и лихорадку дома
- Как часто пропускает ребенок школу и по какой причине
- Тесты для оценки когнитивных функций, успеваемость в школе
- Какие физические упражнения выполняются ребенком, посещают ли спортивные секции
- Планируются ли поездки и куда
→ Физикальное обследование
- Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога визуальное исследование, пальпация и перкуссия, оценка нутритивного статуса
- Оценка общего физического состояния
- Рост и масса тела
- Наличия вторичных половых признаков в соответствующем возрасте
- Нутритивный статус для оценки степени тяжести состояния пациента
- Степень выраженности бледности, желтухи
- Размеры печени и селезенки
- Наличие шума в сердца
- Артериальное давление
→ Лабораторная диагностика
- Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ при каждом посещении врача-гематолога ОАК развернутый + просмотр мазка крови для оценки состояния пациента и для анализа аномалий эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов
- Всем пациентам с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев Биохимический анализ крови
- Общий белок, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза
- Общий билирубин
- Креатинин
- Мочевина
- АЛАТ
- АСАТ
- ЛДГ
- ЩФ
- Всем пациентам с подозрением на СКБ выполнение следующих исследований для выявления аномального гемоглобина
- Гипоксическая проба на обнаружение серповидно-клеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет)
- Выявление типов гемоглобина
- Количественная оценка соотношения типов гемоглобина
- Всем пациентам с подозрением на СКБ выявление точечных мутаций в гене глобина и протяженных делеций альфа-глобинового локуса
- Для выявления генетических аномалий, приведших к развитию СКБ
→ Инструментальная диагностика
- Всем пациентам с СКБ ежегодно рекомендуется дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока для раннего выявления инсульта
- При скорости кровотока по средней мозговой артерии менее 170 см/сек исследование повторяется через 1 год
- При скорости кровотока 170-199 см/сек повторить исследование через 1-4 месяца
- При сохранении результата и при возрасте пациента старше 10 лет необходимо проведение МРТ (детям до 10 летнего возраста для проведения МРТ будет требоваться анестезиологическое пособие)
- Всем пациентам с СКБ с 2-летнего возраста при невозможности проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и при выявлении отклонений от нормальных значений скорости кровотока по магистральным сосудам головы — МРТ головного мозга с контрастированием или магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов
- Для выявления церебро-васкулярных нарушений
- Всем пациентам с подозрением на СКБ — МРТ костной ткани или при невозможности проведения МРТ ультразвуковое исследование костей
- Для выявления остеонекроза и аномалий костей и суставов
- Пациентам с СКБ с малыми субарахноидальными кровоизлияниями выполнение церебральной ангиографии
- Для выявления аневризмы или артериовенозной мальформации для возможного хирургического вмешательства
- Для пациентов детского возраста необходимо анестезиологическое пособие для ее выполнения
- Всем пациентам с СКБ, получающим регулярные трансфузии эритроцитной взвеси — МРТ сердца и печени в специальной программе (режим Т2)
- Для диагностики перегрузки железом
→ Иная диагностика
- Всем пациентам с СКБ, начиная с раннего возраста, ежегодный осмотр врачом-офтальмологом (измерение внутриглазного давления, офтальмоскопия и флюоресцентная ангиография глаза)
- Для диагностики офтальмологических осложнений
- Пациенты с СКБ при травме глаза или периорбитальной области должны быть немедленно осмотрены врачом-офтальмологом, т.к. они имеют высокий риск потери зрения от повышения внутриглазного давления с кровоизлиянием в переднюю камеру (гифема)
Лечение
- Цель
- Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка
- Сохранить трудоспособность в подростковом и взрослом возрасте
- Обеспечить хорошее качество жизни пациента
→ Консервативная терапия
- Всем пациентам с СКБ
- Старше 2 лет
- При наличии тяжелых болевых кризов, требующих госпитализации (3 и более раз в год)
- При наличии эпизодов острого грудного синдрома (2 и более раз в год)
- Гидроксикарбамид внутрь 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно
- Критерии гематологического ответа
- Полный – Hb >100 г/л, отсутствие болевых кризов и других осложнений
- Частичный – Hb 85-100 г/л, отсутствие значимых болевых кризов и других осложнений
- Отсутствие ответа – Hb <85 г/л, частые болевые кризы различной интенсивности, могут быть и другие осложнения
- Гидроксикарбамид внутрь 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно
- Гидроксикарбамид экскретируется почками, поэтому у пациентов с нарушением функции почек необходимо более внимательно мониторировать дозировку препарата
- Пациенты, получающие гидроксикарбамид, должны использовать адекватную контрацепцию
- В случае принятия решения о рождении ребенка гидроксикарбамид должен быть отменен за 1 и более месяц до зачатия ребенка
- Используются пероральные гормональные контрацептивы или парентеральные (внутримышечные) гормональные контрацептивы системного применения – гестагены (Медроксипрогестер), барьерная контрацепция
- Использование внутриматочных контрацептивов не рекомендуется в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений, связанных с СКБ
→ Трансфузионная терапия донорскими эритроцитами
- Пациентам с СКБ простая малообъемная трансфузия эритроцитарной взвеси (<7 мл RBC/кг, целевой Hb 100-110 г/л) в следующих клинических ситуациях
- Острый грудной синдром
- Нарушение функции любого органа
- Секвестрация в селезенке или печени
- Сепсис или малярия
- Рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз
- Острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома
- Предоперационная подготовка
- Пациентам с СКБ объемная трансфузия эритроцитной взвеси (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120-130 г/л) в следующих клинических ситуациях
- Инсульт
- Недавняя полная потеря слуха
- Тромбоз центральной артерии сетчатки
- Подготовка к обширным хирургическим вмешательствам
- Острый рефрактерный приапизм
- Пациентам с СКБ хронические регулярные трансфузии эритроцитной взвеси по индивидуальному подбору с лейкодеплецией (концентрация HbS в крови пациента не должна превышать 30%, целевой Hb 120-130 г/л) в следующих клинических ситуациях
- Церебральная васкулопатия
- Повторный тяжелый острый грудной синдром и/или тяжелый болевой криз
- Хроническая органная недостаточность (почки, сердце, легкие, печень)
- Легочная гипертензия
- Тяжелая задержка роста
- 3-й триместр беременности
- Психоз
- Тяжелая хроническая анемия, не отвечающая на терапию гидроксикарбамидом
- Пациентам с СКБ при развитии синдрома гипергемолиза (осложнение трансфузионной терапии)
- Пульс-терапия метилпреднизолоном
- Детям 15 мг/кг в день, взрослым 500-1000 мг/сут
- Внутривенно, капельно
- 3-5 дней
- В сочетании с иммуноглобулином человека нормальным, дозировка 2 г/кг в/в, разделенная на 3-5 дней
- Пациентам с СКБ старше 2 лет после 10-15 трансфузий индивидуально подобранной лейкоредуцированной эритроцитной взвеси при развитии хронической посттрансфузионной перегрузки железом (ферритин сыворотки 1000 мкг/л и более)
- Хелаторная терапия деферазироксом
- Лекарственная форма — таблетка диспергируемая, начальная доза 30 мг/кг/сут внутрь ежедневно
- Далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от ферритина сыворотки
- Лекарственная форма — таблетка, покрытая пленочной оболочкой, начальная доза 7-24 мг/кг/сут внутрь ежедневно
- Далее с шагом 3,5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от концентрации ферритина сыворотки
- Хелаторная терапия считается адекватной при сохранении ферритина сыворотки в диапазоне 800-1000 мкг/л
- Отмена хелаторной терапии при достижении концентрации ферритина сыворотки 600 мкг/л
- При проведении хелаторной терапии необходимо выполнять
- Исследование уровня железа сыворотки крови, железосвязывающей способности сыворотки, насыщение трансферрина железом (НТЖ), ферритин — каждые 3 мес. при подборе дозы хелатора, далее каждые 6 мес.
- Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) до начала хелаторной терапии, ежемесячно – в первые 3 месяца, на этапе подбора дозы, затем через 3 мес., далее каждые 6-12 мес.
- Общий анализ мочи еженедельно при подборе дозы, далее ежемесячно
- МРТ в режиме Т2 для оценки перегрузки железом печени и миокарда 1 раз в год
→ Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- Пациентам с СКБ моложе 17 лет при наличии родственного HLA-совместимого донора и при развитии одного из осложнений СКБ (инсульт или МРТ признаки инсульта без клинических проявлений, церебральная васкулопатия со снижением когнитивной функции, тяжелый или повторный острый грудной синдром, хроническая дыхательная недостаточность 1-2 ст., 3 и более болевых криза, требовавших госпитализации, в год в течение последних 3-4 лет)
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Выживаемость 80-92%
- Смертность 5-10% от РТПХ (Реакция «трансплантат против хозяина»)
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)
- Пациентам с СКБ не рекомендуется ТГСК, если
- Индекс Карновского <70%
| Шкала Карновского |
| 100 – Состояние нормальное, жалоб нет 90 – Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или признаки заболевания |
| 80 – Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или признаки заболевания 70 – Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной деятельности или активной работе |
| 60 – Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую часть своих потребностей 50 – Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании |
| 40 – Инвалид, нуждается в специальной помощи, в том числе медицинской 30 – Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть непосредственно не угрожает |
| 20 – Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение 10 – Умирающий |
| 0 – Смерть |
-
- Портальный фиброз средней или выраженной степени
- Нарушение клубочковой функции почек средней или тяжелой степени
- Выраженное нарушение интеллекта
- Множественный эпифизарный аваскулярный некроз
- Хроническая дыхательная недостаточность 3-4 ст.
- Кардиомиопатия
- ВИЧ инфекция
- Донор — пациент с гемоглобинопатией
→ Хирургическое лечение
- Пациентам с СКБ с подтвержденной аневризмой или артериовенозной мальформацией
- Иссечение аневризмы или удаление артериовенозной мальформации
- Пациентам с СКБ с отслойкой сетчатки или обширным кровоизлиянием в стекловидное тело
- Витреоэктомия
- Пациентам с СКБ с окклюзией центральной артерии сетчатки
- Экстренное (не позднее 1 часа от момента возникновения) вмешательство – оксигенотерапия в комбинации с быстрым снижением внутриглазного давления (хирургически и терапевтически)
- Пациентам с СКБ с потерей зрения вследствие кровоизлияния или отслойки сетчатки
- Экстренное (не позднее 48 часов от момента возникновения) хирургическое вмешательство
- Пациентам с СКБ, при развитии желчекаменной болезни
- Лапароскопическая холецистэктомия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией
→ Профилактика осложнений СКБ
- У пациентов с СКБ при развитии лихорадки неясного генеза
- Госпитализация в случае подъема температуры выше 38,5°С
- Базовое обследование
- ОАК
- ОАМ
- КТ ОГК (при невозможности прицельная рентгенография органов грудной клетки)
- Кислотно-основное состояние, газы крови
- Микробиологическое исследование крови на стерильность
- Микробиологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
- Микробиологическое исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева
- Незамедлительное (до готовности результатов обследования) назначение антибактериальных препаратов системного действия парентерально в случае наличия у ребенка симптомов интоксикации и/или лихорадки выше 40,0°С, либо детям без симптомов интоксикации с температурой ниже 40,0°С в следующих клинических ситуациях
- Изменение sO2 или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
- Лейкоцитов более 30х10*9/л или менее 5х10*9/л
- Тромбоцитов менее 100х10*9/л
- Гемоглобин менее 50 г/л
- Сепсис в анамнезе
- Спинномозговая пункция с микробиологическим исследованием спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы при наличии симптомов интоксикации с менингеальными симптомами
- Дети могут получать лечение в дневном стационаре, если
- Нет интоксикации при температуре менее 40°С
- Никогда не было сепсиса
- КТ органов грудной клетки или кислотно-основное состояние и газы крови без патологии
- Пограничное количество лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина
- Дети могут быть отпущены под амбулаторное наблюдение после назначения парентеральной антибактериальной терапии активной против Streptococcus pneumonia и Hemophilus influenzae (например, цефтриаксон 75 мг/кг/сут) при условии
- Дети клинически стабильные в течение 3 часов после введения препарата
- Эндемичный в регионе Streptococcus pneumonia чувствителен к назначенному препарату
- Родители обучены наблюдению за пациентом СКБ и четко выполняют рекомендации врача
- Назначенное в дневном стационаре лечение будет продолжено по месту жительства в амбулаторном режиме
- Бактериемия должна быть пролечена парентерально в течение 7 дней, терапия детей с менингитом не менее 14 дней
- Всем пациентам с СКБ регулярная санация очагов инфекции (зубная полость, миндалины, аденоиды, придаточные пазухи носа, мочевыводящая система)
- Пациентам с СКБ с повышением концентрации гомоцистеина в крови назначение препаратов группы «фолиевая кислота и ее производные»
- Для коррекции концентрации гомоцистеина
- Всем пациентам с СКБ витамин D и его аналоги – колекальциферол из расчета 500 МЕ/сут с 4-х недель жизни до подросткового возраста и 3000 МЕ/сут для взрослых пациентов, достаточное пребывание пациента на солнце и адекватное содержание кальция в рационе питания
- Для профилактики дефицита витамина D
- Пациентам с СКБ при отсутствии признаков пубертата у девочек в возрасте 14 лет и у мальчиков в возрасте 14,5 лет прием врача-эндокринолога первичный
- Для решения вопроса о необходимости гормонозаместительной терапии
- Всем пациентам с СКБ с приапизмом инъекции лейпрорелина (аналог гонадотропин-рилизинг гормона, который угнетает гипоталамо-тестикулярную связь и продукцию тестостерона) 7,5 мг в/м, длительная терапия гидроксикарбамидом внутрь в режиме 15-35 мг/кг/сут (округляя в большую сторону до целой капсулы) ежедневно постоянно
- Для предотвращения повторных эпизодов приапизма
→ Профилактика поражений ЦНС
- Пациентам с СКБ с повышением скорости кровотока по средней мозговой артерии до 200 см/сек проведение регулярных трансфузий эритроцитной взвеси
- Для предупреждения развития ишемического инсульта
- Детям с СКБ с гиперкоагуляцией проведение антикоагулянтной терапии варфарином
- Для профилактики венозных тромбозов и эмболий
- Пациентам с СКБ, перенесшим инфаркт/ишемию мозга, проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
- Для предотвращения повторных атак
- Взрослым пациентам с СКБ проведение профилактики и лечения ишемического инсульта по соответствующим клиническим рекомендациям
- Взрослым пациентам с СКБ с транзиторной ишемической атакой (ТИА) проведение профилактики ишемического инсульта антитромботическими средствами или варфарином
- Препараты для вторичной профилактики инсульта у взрослых пациентов СКБ
| Событие | Рекомендованная терапия | Возможная терапия |
| ТИА (атеротромбоз) | Ацетилсалициловая кислота (ASA) 50-300 мг/сут |
Дипиридамол (200 мг х 2 раза в сутки) в сочетании с ASA 25 мг/сутки Клопидогрел 75 мг/сут ASA 50-300 мг/сут |
| ТИА (атеротромбоз) + непереносимость ASA; ТИА, возникшая на терапии ASA |
Дипиридамол (200 мг х 2 раза в сутки) в сочетании с ASA 25 мг/сутки |
Варфарин (целевое МНО 2,0-3,0) ASA 50-300 мг/сут |
| ТИА (кардиоэмболия) | Варфарин (целевое МНО 2,5, диапазон 2,0-3,0) |
ASA 50-325 мг/сут (если варфарин противопоказан) |
- Взрослым пациентам с СКБ проведение вторичной профилактики ишемического инсульта ацетилсалициловой кислотой или варфарином
Алгоритм действий врача
- Алгоритм диагностики и лечения СКБ
- Алгоритм оценки интенсивности и характера боли у пациентов с СКБ
Медицинская реабилитация
- Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с СКБ не разработано
- Пациенты вне зависимости от возраста и терапии могут посещать детские дошкольные, школьные учреждения, пребывать в оздоровительных лагерях, заниматься физической культурой и спортом
- Пациенты, перенесшие инсульт, особенно повторный, будут нуждаться в социальной реабилитации
- Пациентам с СКБ полезно заниматься физкультурой и спортом, НО необходимо помнить о сохранения тепла после интенсивных физических занятий ребенка
- Укрыть/одеть в теплое для предотвращения переохлаждения
- Не рекомендуется плавать в прохладной/холодной воде
- Контролировать прием ребенком достаточного количества жидкости для предотвращения дегидратации и развития криза
Профилактика и ДН
- Всем пациентам с СКБ пожизненное наблюдение врача-гематолога и врача-педиатра/врача-терапевта с привлечением при необходимости других специалистов
- Необходимые мероприятия при диспансерном наблюдении представлены в таблице
| Исследования | Проводимая терапия | |
| Гидроксикарбамид | Заместительная терапия эритроцитной взвесью без/с хелаторной терапией | |
| Осмотр специалистами | ||
| Врач-гематолог | Начало терапии – 1 раз в месяц для оценки эффективности и безопасности лечения Последующее наблюдение – 1 раз в 3 месяца |
1 раз в месяц |
| Врач-офтальмолог | Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога и исследование сред глаза в проходящем свете, офтальмоскопия – 1 раз в 12 мес. | |
| Врач-кардиолог, врач-детский кардиолог |
Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-детского кардиолога 1 раз в 12 мес.
|
|
| Врач-эндокринолог, врач детский-эндокринолог | ||
| Врач-невролог | ||
| Инструментальные исследования | ||
| Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий | 1 раз в 12 мес.; если выявлено минимальное изменение, то каждые 4 мес. если выявлено ускорение кровотока по средней мозговой артерии, то повторить через 2-4 недели |
|
| МРТ головного мозга с контрастированием или МР-ангиография интракраниальных сосудов | 1 раз в год при невозможности проведения дуплексного исследования кровотока по интракраниальным артериям и при выявлении повышения скорости кровотока по средней мозговой артерии >200 см/сек | |
| Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) |
1 раз в год, при выявлении патологии чаще
|
|
| ЭХО-КГ | ||
| Холтеровское мониторирование сердечного ритма | Не требуется | Для пациентов старше 2 лет в случае сохранения концентрации ферритина сыворотки более 1000 мкг/л в двух последовательных анализах – 1 раз в год |
| Мониторирование суточного артериального давления | 1 раз в год | Для пациентов в случае сохранения концентрации ферритина сыворотки более 1000 мкг/л в двух последовательных анализах – 1 раз в год |
| МРТ в режиме Т2 печени, миокарда, поджелудочной железы и гипофиза для оценки накопления железа в них | Не требуется | Для пациентов 5-ти лет и старше 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек | 1 раз в год | 1 раз в 6 мес. |
| ARFI- Эластометрия печени, Эластография поджелудочной железы | Не требуется | Для пациентов старше 2 лет – 1 раз в год |
| Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков | 1 раз в год | Не требуется |
| Лабораторные исследования | ||
| Общий (клинический) анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы | каждые 4 недели до завершения подбора дозы, далее 1 раз в 3 месяца | 1 раз в месяц |
| Исследование уровня фетального гемоглобина в крови | Каждые 6 мес. в возрасте 6-24 мес.; 1 раз в год в возрасте >24 мес. | Только перед оперативным вмешательством, для контроля заменного (обменного) переливания эритроцитной взвеси |
| Общий (клинический) анализ мочи | 1 раз в месяц | |
| анализ крови биохимический общетерапевтический (Исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, глюкозы, калия, натрия, мочевой кислоты в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы) | 1 раз в 12 мес. | 1 раз в 1 месяц при подборе дозы хелатора, далее 1 раз в 3 месяца |
| Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) | 1 раз в 12 мес. | Каждые 6-12 месяцев при проведении хелаторной терапии |
| Исследование уровня железа сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня ферритина в крови | 1 раз в 6-12 месяцев | До начала хелаторной терапии 1 раз в 6-12 месяцев; при подборе дозы хелатора каждые 3 месяца, далее каждые 6 месяцев |
| Пульсоксиметрия | 1 раз в 6 мес. для пациентов старше 1 года | |
| Антиэритроцитарные антитела (непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) и прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)) | Не требуется | Перед каждой трансфузией эритроцитной взвеси |
| Определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител | Не требуется | 1 раз в год |
| Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови |
Для пациентов старше 2 лет – 1 раз в год
|
|
| Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови | ||
| Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови | ||
| Исследование уровня пролактина в крови | ||
| Исследование уровня общего кортизола в крови | ||
| Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови | Для пациентов старше 7 лет – 1 раз в год | |
| Исследование уровня остеокальцина в крови |
Для пациентов старше 2 лет – 1 раз в год
|
|
| Исследования уровня бета-изомеризированного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (ß-сross laps) в крови | ||
| Исследование уровня общего кальция в крови | ||
| Исследование уровня ионизированного кальция в крови | ||
| Исследование уровня неорганического фосфора в крови | ||
| Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови | Не требуется | Для пациентов старше 7 лет – 1 раз в год |
- Всем пациентам с СКБ вакцинация против пневмококковой инфекции на первом году жизни
- Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная, начиная с 2 лет (24-27 мес.) и далее каждые 5 лет
- Всем пациентам с СКБ вакцинация против гепатита В в соответствии с национальным календарем прививок
- Всем пациентам с СКБ ежегодная вакцинация против гриппа
- Всем пациентам с СКБ вакцинация против COVID-19 (безопасна и эффективна, как и у здоровых)
- Рекомендуемый график вакцинопрофилактики пациентов с СКБ
| Вакцина | Возраст введения |
| Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная + Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная | 3 мес. |
| Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная + Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная | 4 мес. |
| Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная + Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная + Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная | 5 мес. |
| Вакцина для профилактики вирусного гепатита B + Вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b конъюгированная + Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная | 12 мес. |
| Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита + Вакцина для профилактики вирусного гепатита B + Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная | 13 мес. |
| Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная+ Вакцина для профилактики вирусного гепатита B | 18 мес. |
| Вакцина для профилактики полиомиелита + Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций | 2 года |
| Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша | 6 лет |
| Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций | 7 лет |
| Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка | 11 лет |
| Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций | 12 лет |
| Вакцина против дифтерии, столбняка + Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций | 17 лет |
| Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] | Ежегодно, начиная с 6 мес. |
| Вакцинация против COVID-19 | По эпидемиологическим показаниям, начиная с 5 лет |
- Всем детям раннего возраста с СКБ, начиная с 2 мес., прием пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (Бензатин бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаин) 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели или эритромицин 20 мг/кг/сут в два приема
- Пациенты СКБ вне зависимости от возраста нуждаются в гиперкалорийной диете (потому что у данных пациентов отмечается низкий нутритивный статус)
- Всем пациентам с СКБ старше 4 лет и до 18 добавлять в рацион питания цинка сульфат (повышает темпы физического развития и снижает инфекционные эпизоды)
Организация медицинской помощи
- Показания для госпитализации в медицинскую организацию
- Плановая госпитализация в дневной стационар (стационар кратковременного лечения)
- Проведение трансфузий эритроцитной взвеси
- Плановая госпитализация в стационар
- Предоперационная подготовка
- 3-й триместр беременности
- Экстренная госпитализация в дневной стационар
- Болевой синдром средней и тяжелой степени (рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз)
- Экстренная госпитализация в стационар
- Острый грудной синдром
- Секвестрация в селезенке или печени
- Сепсис или малярия
- Острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома
- Инсульт
- Острый рефрактерный приапизм
- Плановая госпитализация в дневной стационар (стационар кратковременного лечения)
- Показания к выписке пациента из медицинской организации
- Достижение целевого гемоглобина
- Купирование болевого синдрома и разрешение осложнения или сопутствующего заболевания
Дополнительная информация
→ Болевые кризы при СКБ
- Острая и хроническая боль и осложнения СКБ
| Синдром острой боли | Синдром хронической боли |
| Острый грудной синдром (ОГС) Холецистит Синдром рук-ног (дактилит) Болевые кризы Приапизм Синдром правого верхнего квадранта Секвестрация в селезенке |
Артрит Артропатия Асептический (аваскулярный) некроз Трофические язвы нижних конечностей Компрессионный перелом позвонка |
- Для оценки интенсивности и характера боли используется специальный алгоритм
- Алгоритм оценки интенсивности и характера боли у пациентов с СКБ
- Для оценки интенсивности боли у детей можно использовать визуальную шкалу оценки боли или другие шкалы для острой или хронической боли + ведение дневника пациента помогает в оценке боли дома
- Шкала для самооценки интенсивности боли для детей
- Купирование боли у пациентов с СКБ должно проводиться согласно соответствующим клиническим рекомендациям
→ Транзиторная красноклеточная аплазия (ТКА)
- Пациентам с глубокой ТКА трансфузии эритроцитарной взвеси
- Пациентам с ТКА терапия иммуноглобулином человека нормальным в лекарственной форме «раствор для инфузий» в дозе 2 г/кг в/в, разделенной на 3-5 дней
→ Поражение глаз при СКБ
- В целях диагностики пролиферативной ретинопатии у пациентов с СКБ прием врача-офтальмолога первичный с расширенным зрачком с использованием широко-полосного непрямого офтальмоскопа (щелевая лампа), оценка кровотока в сетчатке методом флюоресцентной ангиографии
- Пациентам с СКБ и пролиферативной ретинопатией при двухсторонней пролиферативной ретинопатии, спонтанных кровоизлияниях, больших расширенных ветвей новых сосудов, стремительной неоваскуляризации, и когда один глаз уже серьезно пострадал от пролиферативной ретинопатии — раннее лечение с использованием диатермии, криотерапии, лазерной коагуляции
- Для регрессии неоваскуляризации ткани до развития кровотечения и отслойки сетчатки
→ Сердечно-сосудистые осложнения СКБ
- Начать антигипертензивную терапию у пациентов с СКБ
- При повышении систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст.
- При АД выше 130/85 мм рт. ст., если выявлено поражение сердца, нефропатия или васкулопатия периферических сосудов
- При АД 120/75 мм рт. ст. в случае протеинурии (более 1 г/сут)
- Ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов особенно эффективны
- Диуретики использовать крайне осторожно, т.к. могут спровоцировать развитие вазо-окклюзивного криза
- Возможно использование бета-адреноблокаторов
- Тяжелое повышение артериального давления требует исключения вторичной гипертензии
→ Острый грудной синдром (ОГС)
- При развитии ОГС у пациентов с СКБ выполнить исследование кислотно-основного состояния и газов крови, рассчитывать альвеолярно-артериальный градиент кислорода и отношение РаО2/FiO2 и провести пульсоксиметрию (для оценки тяжести состояния пациента)
- Пациентам с СКБ и ОГС с умеренной гипоксемией (РаО2=70-80 мм.рт.ст., sО2=92-95%) оксигенотерапия со скоростью 2 л/мин
- Всем пациентам с СКБ и ОГС — контроль боли в груди и эргоспирометрия (можно предотвратить развитие гиповентиляции)
- При развитии ОГС провести трансфузию эритроцитной взвеси (трансфузионная терапия начинается при первых признаках гипоксемии, РаО2 ниже 70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом, для пациентов с хронической гипоксемией снижение РаО2 на 10% и более от базового значения)
- Трансфузионная терапия не показана, если отмечена положительная динамика альвеолярно-артериального градиента кислорода при адекватном обезболивании и стимуляционной спирометрии
- Внутривенное назначение антибактериальных препаратов системного действия при наличии лихорадки или тяжелой степени тяжести ОГС у пациентов с СКБ, т. к. сложно исключить бактериальную пневмонию или суперинфекцию инфаркта легкого (используют эритромицин старше 14 лет и препараты из группы других бета-лактамных антибактериальных препаратов + в комбинации всегда должен присутствовать препарат группы макролидов или фторхинолонов из-за частого присутствия атипичных микроорганизмов)
- При развитии гиперреактивности бронхов назначение селективных бета-2-адреномиметиков
→ Острая секвестрация в печени
- В тяжелых случаях острой секвестрации печени у пациентов с СКБ — обменное переливание эритроцитной взвеси (при простой трансфузии очень высокий риск резкого повышения вязкости крови и общего объема циркулирующей крови при разрешении секвестрационного криза), в средне тяжелых и легких случаях – симптоматическая терапия
→ Острая секвестрация в селезенке
- При развитии острой секвестрации в селезенке (ОСС) у пациентов с СКБ незамедлительное начало лечения (ОСС может быть фатальным в течение первых часов), коррекция гиповолемии путем трансфузии индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной взвеси
- Хронические (регулярные) трансфузии индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной взвеси — детям с СКБ до 2-летнего возраста
- Всем пациентам СКБ старше 2 лет при развитии тяжелого ОСС проведение спленэктомии
→ Гематурия при СКБ
- При развитии у пациентов с СКБ гематурии, после исключения злокачественного заболевания почек
- Постельный режим
- Контроль диуреза (выпито/выделено)
- При существенной кровопотере назначение препаратов железа или трансфузии эритроцитной взвеси
- Терапия вазопрессином и его аналогами, аминокапроновой кислотой в соответствии с возрастом согласно инструкции
- При длительном и жизни-угрожающем кровотечении из почки хирургическое лечение — резекция кровоточащего сегмента или односторонняя нефрэктомия
→ Ночной энурез при СКБ
- Если к 6 годам у пациентов с СКБ не удалось купировать ночной энурез, то провести определение степени насыщения кислородом гемоглобина в ночное время (+ дополнительная оксигенация помещения)
→ Ведение беременности и родов при СКБ
- Пациентам с СКБ, планирующим рождение ребенка, родителям ребенка с СКБ генетическое консультирование
- Для определения риска рождения больного СКБ ребенка/вероятности рождения еще одного больного СКБ ребенка в данной семье при последующих беременностях
- При возникновении беременности пациенткам с СКБ — раннее обращение к врачу-акушеру-гинекологу
- Для проведения стандартного обследования с целью минимизировать обычные риски развития осложнений беременности
- Дополнительно провести
- Оценка соотношения типов гемоглобина
- Уровень железа сыворотки крови
- Железосвязывающая способность сыворотки
- Ферритин сыворотки
-
- В случае неосложненного течения беременности у пациентки с СКБ — воздержаться от трансфузионной терапии
- При развитии осложнений (преэклампсия, анемия с концентрацией гемоглобина ниже 90 г/л, учащение болевых эпизодов) + начиная с 20 недели у пациенток с многоплодной беременностью или с выкидышем/мертворожденными в предыдущей беременности — начать регулярные трансфузии индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной взвеси
- Не рекомендовано прерывание беременности у пациентов с СКБ на сроке более 13 недель (сопряжено с большими рисками для женщины)
- Роды у пациенток с СКБ
- При необходимости операции кесарева сечения перед операцией провести трансфузию индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной взвеси
- В послеродовом периоде — заместительная трансфузия индивидуально подобранной лейкодеплетированной эритроцитной взвеси пациенткам с СКБ при большой кровопотере
- Часто послеродовый период у женщин с СКБ осложняется венозной тромбоэмболией, для ее профилактики в ранние сроки расширять двигательную активность пациенток
Критерии оценки качества
| № | Критерии качества |
| 1 | Выполнены общий (клинический) анализ крови развернутый, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня ретикулоцитов в крови, просмотр мазка крови пациенту с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ |
| 2 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) пациенту с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев |
| 3 | Выполнены исследования для выявления аномального гемоглобина пациенту с подозрением на СКБ: a. гипоксическая проба на обнаружение серповидно-клеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет); b. выявление типов гемоглобина; c. количественная оценка соотношения типов гемоглобина |
| 4 | Выполнено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием или магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов пациенту с СКБ |
| 5 | Выполнено МРТ костной ткани или (при невозможности проведения МРТ) ультразвуковое исследование костей для выявления остеонекроза и аномалий костей и суставов пациентам с подозрением на СКБ |
| 6 | Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с расширенным зрачком с использованием широко-полосного непрямого офтальмоскопа (щелевая лампа) (Офтальмоскопия), оценка кровотока в сетчатке методом флюоресцентной ангиографии пациенту с СКБ |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Национальное гематологическое общество
- Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины»
- Российское общество детских онкологов и гематологов
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
