Шигиллез

• Шигеллез — острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся симптомами общей интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки Бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria
• Амебная дизентерия – острый протозойный антропоноз, характеризующийся язвенным поражением толстой кишки и общей интоксикационной симптоматикой Входит в дифференциально-диагностический список заболеваний при подозрении на шигеллез

Этиология

• Наибольшее эпидемическое значение
  • S. flexneri и S. sonnei
• Возбудители
  • Неподвижные грамотрицательные бактерии
  • Род Shigella
  • Семейство Enterobacteriaceae
  • Факультативные аэробы
  • Хорошо растут на обычных питательных средах S- и R-колонии
  • О-антиген
• Классификация бактерий рода Shigella
• Серогруппы
  • Серогруппа A
    • S. dysenteriae 15 серотипов
    • Серотип 1 — шигеллы Григорьева-Шиги Продуцирует Шиги-токсин
    • Серотип 2 — шигеллы Штуцера-Шмитца
    • Серотипы 3-7 — шигеллы Ларджа-Сакса
  • Серогруппа В
    • S. flexneri 8 серотипов и 9 подсеротипов
    • Серотип 1-6 — S. newcastle  
  • Серогруппа C
    • S. boydii 19 серотипов
  • Серогруппа D
    • S. sonnei 
• Инвазивность
  • Способность к внутриклеточному проникновению, размножению и паразитированию в СО толстой кишки Чаще в дистальном отделе
• Колециногения
  • Способность синтезировать колицины — вещества, вызывающие гибель родственных видов бактерий
    • S. boydii P-I продуцирует колицин S1
    • S. sonnei Р-9 — колицин S3+1 
    • Продуцируют гиалуронидазу, фибринолизин и лецитиназу
• Высокая вирулентность
  • S. dysenteriae 1
    • Эндотоксин
    • Экзотоксин — Шиги-токсин ГУС и тромботическая микроангиопатия
• Другие виды шигелл
  • Продуцируют Шиги-подобные токсины, но с низкой активностью
  • Низкая инфицирующая доза Sd1
    • От нескольких до 200 жизнеспособных микробных клеток
  • Вирулентность S. flexneri, особенно S. flexneri 2а высока
  • Дефицит вирулентности S. sonnei компенсируют
    • Высокая биохимическая активность
    • Скорость размножения в инфицированном субстрате Салаты, винегреты, вареное мясо, фарш, вареная рыба, молоко и молочные продукты, фруктовые компоты, кисель
  • Накопление инфицирующей дозы S. sonnei в молоке
    • При комнатной температуре от 8 до 24 ч
    • В жаркое время года не превышает 1-3 ч Для детей
  • В процессе размножения S. sonnei в продуктах
    • Термостабильный эндотоксин
    • Высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре
    • Устойчивость к антибактериальным препаратам 
• Жизнеспособность
  • Устойчивы к факторам внешней среды
  • Способны длительно сохраняться на предметах домашнего обихода
  • В воде до 2-3 недель В частности, S. flexneri и S. sonnei
  • В высушенном и замороженном состоянии до нескольких месяцев
  • Высокие температуры способствуют быстрой гибели
    • Выше 60°С в течение 10 минут
    • При кипячении — мгновенно
  • Высокая чувствительность
    • Дезинфицирующие средства
    • УФО
    • Прямые солнечные лучи Терморезистентные штаммы S. flexneri и S. sonnei (способны выживать при 59°С)
• Амебиаз Юго-Восточная Азия, Африка, Южная и Центральная Америка
  • Entamoeba histolytica  
  • В РФ эндемичные районы Возможны завозы из Грузии, Армении, Таджикистана, Киргизии
    • Юг Приморского края
    • Республика Дагестан
  • Источник инфекции 
    • Человек, выделяющий с фекалиями цисты дизентерийной амебы
  • Механизм передачи
    • Фекально-оральный
  • Факторы передачи
    • Почва, сточные воды, вода открытых водоемов
    • Предметы бытовой и производственной обстановки
    • Фрукты, овощи, пищевые продукты, руки

Патогенез

• Шигеллы
  • Выраженные вирулентные свойства
    • Может развиваться и при невысокой инфицирующей дозе
  • Относительная резистентность
    • К действию желудочного сока и желчных кислот
  • Через желудочный барьер, проксимальные отделы тонкой кишки
• Тонко- и толстокишечные фазы
• Типичный, колитический вариант острой дизентерии
  • Тонкокишечная фаза клинически не манифестируется
  • Поражение дистального отдела толстой кишки
• Тонкокишечная фаза
  • Бывает непродолжительной и ограничивается 2-3 днями
• Первичная транслокация
  • Через эпителиальный барьер специализированными М-клетками
  • Транспорт бактерий, антигенов в лимфатические образования кишки
  • Проникновение в эпителиальные клетки и резидентные макрофаги
  • Высвобождаются в процессе транслокации токсические субстанции
    • Экзо- и эндотоксины, энтеротоксины Синдром интоксикации
• Ключевой фактор вирулентности
  • Инвазивность
  • Макроцитопиноз
    • В цитоплазму эпителиальных клеток
    • Быстро лизируют фагосомальную мембрану
    • Повреждение клеток и их гибель
  • Распространение шигелл через базолатеральные мембраны 
  • Повреждение и разрушение эпителиальных клеток
    • Развитие воспалительной инфильтрации
    • Формирование язв и эрозий СО толстой кишки
    • Развитием диареи экссудативного типа
  • Способность к инвазии и внутриклеточному размножению шигелл
    • Кодируется генетическими механизмами
    • Экспрессия в условиях in vivo
• Токсины шигелл
  • Выраженное энтеротропное действие
  • Местные нарушения со стороны толстой кишки
    • Действует на нервный аппарат кишки
    • Рефлекторно изменяет крово- и лимфообращение в ней
    • Действует на мейснеровские и ауэрбаховские сплетения
    • Спазм кишки, болевой синдром, учащенный стул 
• Общее действие токсина
  • Интоксикационный синдром Крайняя степень ИТШ
  • Поражение ЦНС
    • Очаги возбуждения в центрах вегетативной иннервации в ганглиях брюшной полости и сегментах СМ
  • Угнетение симпато-адреналовой системы
  • Развитие ваготонии
    • Гипотония вплоть до коллапса, и учащение дефекации
  • Блокирование клеточного дыхания, окислительное фосфорилирование
  • Нарушение углеводного, белкового, жирового обмена
• Моторика кишечника Важный защитный механизм
  • Препятствует прикреплению и инвазии шигелл к эпителиальным клеткам
    • Затягивание и утяжеление инфекционного процесса у лиц, получающих препараты, подавляющие моторику кишечника 
• Дисбиотические изменения в составе нормальной микрофлоры толстой кишки
  • Влияние на скорость репарации слизистой в стадии реконвалесценции
  • Восстановление функциональной активности кишечника
• Патогенез амебной дизентерии
  • Заражение при попадании зрелых четырехъядерных цист
  • Пищеварительная система человека
  • Эксцистирование в тонкой кишке
  • Образование просветных форм амеб В проксимальном отделе толстой кишки (слепой кишке)
  • Патогенные формы продуцируют трипсин
    • Разрушают эпителиальные клетки СО
  • Тканевая форма амебы
    • Продуцирует гиалуронидазу, коллагеназу и фосфолипазу А
    • Расплавляют соединительную ткань 

• Распространение Повсеместно 
  • Среди населения с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни Низкое качество питьевой воды, употребление контаминированных продуктов питания, антисанитарные жилищные условия, низкий уровень общей и санитарной культуры и медицинского обслуживания населения, отсутствие безопасной утилизации отходов
  • Миграционные процессы, стихийные бедствия, военные конфликты
  • Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев заболеваний 
  • Крупные вспышки, вызванные Shigella dysenteriae серотип 1 (Sd1)
    • В Африке, Южной Азии и Центральной Америки
  • В РФ в 90-е годы ХХ-го столетия Эпидемия шигеллеза Флекснера 2а и 3а
• Антропоноз
• Источник
  • Больной шигеллезом и бактериовыделитель
  • Наибольшая эпидемическая опасность
    • Больные легкой и стертой формами и реконвалесценты с длительным выделением шигелл
• Механизм передачи
  • Фекально-оральный
• Пути передачи 
  • Пищевой
    • Группа D (S. sonnei)
  • Водный
    • Группы В (S. flexneri) и С (S. boydii)
  • Контактно-бытовой
    • Группа А (S. dysenteriae)
  • Распространение инфекции
    • Насекомые-переносчики: мухи, тараканы 
• Сезонность
  • В течение всего года
  • В странах с умеренным климатом пик на летне-осенний период
• Восприимчивость 
  • Всеобщая, но чаще заболевают и умирают дети в возрасте до 5 лет
• Иммунитет
  • Непродолжительный видо- и типоспецифический
• Амебиаз
  • Сезонность
    • Весенне-летняя
  • Восприимчивость
    • Высокая
  • Иммунитет
    • Нестерильный

• A03 Шигеллез
• A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae
• A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri
• A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii
• A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei
• A03.8 Другой шигеллез
• A03.9 Шигеллез неуточненный
• A06.0 Острая амебная дизентерия

По типу

• Типичные
• Атипичные
  • Стертая
  • Бессимптомная
  • Транзиторное бактерионосительство

По тяжести

• Легкая форма
• Среднетяжелая форма
• Тяжелая форма
  • С преобладанием симптомов токсикоза
  • С преобладанием местных нарушений

По течению

• По длительности
  • Острое до 1 месяца
  • Клинические варианты
    • Колитический
    • Гастроэнтероколитический
    • Гастроэнтеритический
  • Затяжное до 3 месяцев
  • Хроническое свыше 3 месяцев
    • Непрерывное
    • Рецидивирующее
    • Длительное бактериовыделение при нормальном стуле
• По характеру
  • Гладкое
  • Негладкое
    • С осложнениями
    • С обострениями и рецидивами
    • С наслоением вторичной инфекции
    • С обострением хронических заболеваний
• Клиническая классификация шигеллеза (В.И. Покровский, Н.Д. Ющук, 1994, 1996)
• Критерии оценки тяжести течения шигеллеза
  • Степень выраженности
    • Синдрома интоксикации
    • Местных изменений
    • Синдрома обезвоживания
• Оценка тяжести токсикоза при шигеллезе

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)
• Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» 

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026