Шизофрения

Определение

Шизофрения
- Психическое расстройство, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (памяти, внимания, мышления и др.)
- Основные клинические компоненты

- - Продуктивная симптоматика
  - Негативная симптоматика
  - Когнитивные и поведенческие нарушения

Этиология и патогенез

Стресс-диатезная модель происхождения
- Основная концепция развития болезни
- Отражает влияние наследственности в сочетании со средовыми и социальными факторами
Генетические факторы
- Полигенно-мультифакторный характер заболевания
- Множественные генетические полиморфизмы (каждый вносит малый вклад в риск)
- Вероятность развития заболевания в зависимости от родства
  - Дети (один родитель болен) — 7-13 %
  - Дети (оба родителя больны) — 27-46 %
  - Монозиготные близнецы — 41-65 %
  - Гетерозиготные близнецы — 17 %
  - Сиблинги (родные братья/сестры) — 9 %
  - Внуки — 5 %
  - Племянники — 4 %
  - Полусиблинги — 3-8 %
  - Двоюродные братья/сестры (дяди/тети) — 2 %
Средовые факторы риска
- Социальная среда и образ жизни
  - Проживание в городе (риск выше в 2 раза)
  - Миграция (риск выше в 2-5 раз)
  - Употребление каннабиоидов (риск выше в 1,5-2,0 раза)
- Акушерско-гинекологические и пренатальные факторы
  - Преждевременные роды и гипоксия плода
  - Недостаточное питание матери в 1-м и начале 2-го триместра
  - Инфекции матери (грипп, краснуха, токсоплазмоз, герпес — риск выше в 3,06 раза)
- Психологические и биологические факторы
  - Ранняя детская психологическая травма (риск выше в 5,94 раза)
  - Состояние микробиоты организма
Механизм развития (патогенез)
- Формирование отклонений в развитии головного мозга
- Личностная уязвимость (явления диатеза)
- Реакция на сверхпороговые внешние раздражители
- Прогрессирующий церебральный процесс
- Проявление психопатологической симптоматики (позитивной и негативной)
- Взаимодействие факторов
  - Сочетание генетики и неблагоприятной среды ведет к биологической уязвимости
- Современные исследования
  - Особое внимание уделяется влиянию эпигенетики и микробиоты на развитие процесса

Морфологические изменения головного мозга
- Уменьшение интракраниального объема
  - Выявляется у недавно заболевших пациентов
  - Свидетельствует о нарушении развития мозга до дебюта болезни
- Изменения в постпубертатном и постманифестном периодах
  - Уменьшение объема серого и белого вещества
  - Сокращение объема ткани в лобных и височных областях
  - Наиболее активные процессы в первые годы заболевания

Дофаминергическая дизрегуляция
- Мезолимбическая система
  - Усиление дофаминовой нейротрансмиссии
  - Гиперчувствительность дофаминовых рецепторов
  - Связана с возникновением психотической (позитивной) симптоматики
- Мезокортикальная система
  - Снижение дофаминовой активности
  - Обуславливает развитие негативной симптоматики
Глутаматергическая нейротрансмиссия
- Роль в развитии психоза
  - Модуляция повышенной активности дофаминовых нейронов
- Когнитивные нарушения
  - Следствие дизрегуляции системы
  - Нарушение модуляции NMDA-рецепторов
  - Сбой в формировании эфферентных копий (рассогласование ожидания и результата)
Нейротрансмиттерная теория (комплексная)
- Взаимосвязь дофаминовой системы с другими системами
  - Серотонинергическая система
  - ГАМК-ергическая система
- Провоспалительные процессы в головном мозге
- Патофизиологический процесс
  - Протекает в ЦНС в течение многих лет до манифестации психоза
- Феноменологические проявления
  - Нарушение синаптической пластичности может приводить к синдрому психического автоматизма

Роль воспалительных процессов
- Повышение концентрации провоспалительных цитокинов в плазме крови
- Реакция микроглии на патологические и аутоиммунные процессы в мозге
- Избыток свободных радикалов (вследствие активации микроглии)
  - Повреждающее действие на нейроны
  - Нарушение нейрогенеза
  - Патология белого вещества
Фебрильная шизофрения (Смертельная кататония)
- Характеристика состояния
  - Кататоническая симптоматика
  - Гипертермия
  - Комплекс соматовегетативных нарушений
  - Расстройство сознания
- Варианты развития синдрома фебрильной кататонии (ФК)
  - Спонтанное развитие (результат чрезвычайно острого течения психоза)
  - Трансформация неосложненной формы вследствие ЗНС (злокачественный нейролептический синдром)
Патогенез фебрильной кататонии
- Высокая степень выраженности эндотоксикоза («гипертоксическая шизофрения»)
- Токсико-дистрофические изменения во внутренних органах
- Иммунологические нарушения
  - Изменение проницаемости гематоэнцефалического барьера
  - Развитие нейросенсибилизации организма
  - Аутоиммунное поражение ЦНС и внутренних органов
- Наличие аутоантител к антигенам головного мозга
- Механизм повреждения
  - Эндотоксикоз при фебрильной форме сопоставим с тяжелыми системными интоксикациями
- Диагностическая значимость
  - Наличие аутоантител служит подтверждением иммунопатологического характера процесса

Эпидемиология

Показатели заболеваемости и болезненности
- Мировая статистика
  - Медиана заболеваемости — 15,2 на 100 тыс населения в год
  - Средний показатель болезненности в течение жизни — 0,7 %
  - Болезненность в данный момент времени — 3,3-4,6 на 1000 человек
- Статистика в Российской Федерации (2021 г.)
  - Впервые установленный диагноз — 9,4 на 100 тыс населения
  - Общая болезненность — 309,0 на 100 тыс населения
Возрастные характеристики дебюта
- До 30 лет — почти 50 % всех случаев
- Пик заболеваемости — возраст от 18 до 25 лет
- От 31 до 45 лет — 30 % случаев
Инвалидизация и смертность
- Показатели инвалидности (РФ, 2021 г.)
  - Общий уровень — 226,7 на 100 тыс населения
  - Впервые признаны инвалидами — 4,6 на 100 тыс населения
- Продолжительность и качество жизни
  - Сокращение жизни в среднем на 10-20 лет
  - Риск развития диабета — 11-23 % (в общей популяции — 8,5 %)
  - Уровень суицидов на протяжении жизни — 4-13 %
- Основные причины преждевременной смертности
  - Сердечно-сосудистые заболевания
  - Диабет II типа
  - Суициды
Эпидемиология фебрильной кататонии (ФК)
- Общая характеристика — относительно редкое состояние
- Частота развития при ЗНС
  - Составляет 0,01–0,02 % от всех госпитализированных пациентов
  - Не зависит от нозологии при получении антипсихотической терапии

Особенности первичной диагностики в РФ
- Наблюдается тенденция к снижению числа впервые выявленных случаев по сравнению с мировыми медианными значениями
Соматические риски
- Высокая коморбидность с эндокринными и кардиологическими патологиями требует междисциплинарного подхода к лечению

МКБ

F20.0 – параноидная шизофрения
F20.1 – гебефренная шизофрения
F20.2 – кататоническая шизофрения
F20.3 – недифференцированная шизофрения
F20.4 – постшизофреническая депрессия
F20.5 – резидуальная шизофрения
F20.6 – простая шизофрения
F20.8 – другие формы шизофрении
F20.9 – шизофрения, неуточненная

Классификация

Клинические формы (согласно МКБ-10)
- Параноидная шизофрения
- Гебефренная шизофрения
- Кататоническая шизофрения
- Недифференцированная шизофрения
- Простая шизофрения
- Резидуальная шизофрения
Типы течения заболевания
- Первый эпизод
- Эпизодическое течение
- Эпизодическое течение с нарастающим дефектом
- Непрерывное течение
- Малопрогредиентное течение
Симптомокомплексы (дименсии)
- Определяют многообразие клинической картины
- Основные группы симптомов
  - Позитивная симптоматика
  - Негативная симптоматика
  - Дезорганизация речи и мышления
  - Аффективная симптоматика
  - Когнитивные нарушения
  - Кататоническая симптоматика

Тяжесть состояния
- Выраженность дименсий индивидуально широко варьируется
Значение классификации
- Комбинация формы и типа течения определяет прогноз и тактику ведения пациента

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Оригинальная версия — Шизофрения
Кодирование по МКБ: F20.0, F20.1, F20.2, F20.3, F20.4, F20.5, F20.6, F20.8, F20.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров

Список сокращений

АВП – антипсихотические средства второго поколения
АД – антидепрессанты
АПП – антипсихотические средства первого поколения
БТ – быстрая транквилизация
ГП – гиперпролактинемия
ЗНС – злокачественный нейролептический синдром
ИАПД – инъекционные антипсихотики пролонгированного действия
КПТ – когнитивно-поведенческая терапия
КР – когнитивная ремедиация
КЩС – кислотно-щелочной состав
КФК – креатинфосфокиназа
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
МКТ – метакогнитивный тренинг
МРТ – магнито-резонансная томография
ОЦК – объем циркулирующей крови.
ПО – пихообразование
ППЭ – первый психотический эпизод
РКИ – рандомизированные клинические исследования
РОП – российское общество психиатров
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нораденалина
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
ТСН – тренинг социальных навыков
ТЦА – трициклические антидепрессанты
ХПЭ – хлорпромазиновый эквивалент
Ш – шизофрения
ФК – фебрильная кататония
ЭКГ – электрокардиография
ЭПС – экстрапирамидные симптомы
ЭСТ – электросудорожная терапия
ЭХО-ЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография
** препарат входит в список «Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты»
# – в инструкции по применению не указанно данное заболевание или расстройство