СИБР

Определение

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)

- Состояние, характеризующееся повышенным количеством и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке, проявляющееся нарушением пищеварения и развитием мальабсорбции

Этиология и патогенез

Основные функции кишечной микробиоты
- Защита организма от патогенных микроорганизмов
- Поддержание регуляции иммунного ответа
- Участие в метаболизме нутриентов
- Синтез ряда незаменимых метаболитов и витаминов
Бактерии тонкокишечной микробиоты
- Bacteroidetes
- Firmicutes
- Actinobacteria
- Fusobacteria
- Verrucomicrobia
- Proteobacteria
- Cyanobacteria

Состав микробиоты двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки – преимущественно грамположительными аэробными бактериями
- Их избыточное размножение подавляется агрессивной средой верхних отделов ЖКТ
  - Высоким парциальным давлением кислорода
  - Бактерицидной активностью первичных желчных кислот
  - Активностью пищеварительных ферментов и соляной кислоты
  - Пропульсивной перистальтикой
  - Низким кислотно-основным соотношением (рН)

Ключевые бактерии, приводящие к клиническим проявлениям СИБР не установлены
Прямая связь между
- Обилием Enterobacteriaceae и выраженностью вздутия живота
- Увеличением количества Aeromonadaceae и частотой императивных позывов на дефекацию

В роли единственных микроорганизмов, формирующих избыток, могут выступать Methanosphaera stadtmaniae и Methanobrevibacter smithii
Патогенетические механизмы, определяющие развитие СИБР, основаны на изменении метаболических и иммунологических процессов в тонкой кишке
- При расщепления углеводов образуется избыток продуктов бактериального метаболизма , которые обусловливают развитие висцеральной гиперчувствительности, вздутия живота и диареи
- Увеличивается количество метана,что приводит к замедлению моторики толстой кишки, что ведет к вздутию живота и запорам
- Повышается проницаемость слизисто-эпителиального барьера тонкой кишки за счет активации воспаления низкой степени выраженности вторичными желчными кислотами (преимущественно литохолевой кислотой) и побочными продуктами метаболизма жирных кислот
- Возникает вторичная недостаточность дисахаридаз при повреждении щеточной каймы энтероцитов, что влечет за собой мальдигестию и мальабсорбцию моносахаридов
- Усиливается микробное расщепление аминокислот и низкомолекулярных белков в тонкой кишке, ведущее к развитию мальабсорбции
- Снижается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в результате избыточной деконъюгации солей желчных кислот, что способствует мальабсорбции
- Нарастает конкуренция между организмом человека и микробиотой тонкой кишки за витамины В1, В2, В3, В5 и В12
- Возрастает количество токсических метаболитов , что приводит к нарушению проницаемости эпителиального барьера и усилению бактериальной транслокации
- Нарастает напряженность локального и системного иммунного ответа за счет повышения пула провоспалительных цитокинов
- Вышеуказанные механизмы приводят к развитию
  - Вздутия живота
  - Абдоминальной боли
  - Нарушению частоты стула (диарее или запору)
  - Мальабсорбции

Механизмы клиренса избытка бактерий в тонкой кишке, осуществляемые иннатным и адаптивным иммунным ответом

Факторы риска

Факторы риска развития СИБР – состояния или заболевания, при которых нарушается физиологическая элиминация бактерий в тонкой кишке и/или создаются благоприятные условия для их пролиферации. К ним относятся
- Нарушение моторики тонкой и толстой кишки
- Нарушение анатомической целостности кишечника после хирургического вмешательства
- Дисфункция илеоцекального клапана
- Гипохлоргидрия в желудке
- Воспаление в тонкой и толстой кишке
- Иммунодефицит
- Снижение пула первичных желчных кислот
- Мальдигестия или мальабсорбция

Эпидемиология

Распространенность СИБР изучена недостаточно
- СИБР преимущественно встречается у женщин (66 %)
- Частота его выявления повышается с возрастом
- Среди пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями СИБР выявляется чаще (см.таблицу)

Распространенность СИБР среди пациентов с различными заболеваниями и состояниями

Заболевание	Распространенность
Заболевания гастроэнтерологического профиля
Хронический панкреатит	34–92 %
Болезнь Крона	25–88 %
Язвенный колит	81 %
Функциональные заболевания ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия и пр.)	4–78 %
Целиакия	9–67 %
Цирроз печени	34,8–47,1 %
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Хроническая сердечная недостаточность	45 %
Пароксизмальная желудочковая тахикардия при ХСН	80 %
Заболевания дыхательной системы
Бронхиальная астма (аллергическая форма)	67 %
Бронхиальная астма (неаллергическая форма)	43 %
Эндокринные и метаболические заболевания
Гиперлипидемия	78,9 %
Гипотиреоз (декомпенсированный)	54 %
Сахарный диабет 1 и 2 типа (осложненный автономной нейропатией)	8–44 %
Ожирение	17–41 %
Заболевания нервной и мышечной систем
Фибромиалгия	93 %
Мышечная дистрофия	65 %
Болезнь Паркинсона	54 %
Хирургическое лечение желудка
Двусторонняя стволовая ваготомия	93 %
Y-образная реконструкция по Ру	86 %
Гастрэктомия	63–78 %
Хирургическое лечение кишечника и органов малого таза
Резекция илеоцекального клапана, резекция участков тонкой или толстой кишки	32–82 %
Другие ятрогенные состояния
Длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП)*	26–75 %
Парентеральное питание (на протяжении года)	70 %
Лучевая энтеропатия	6 %
Другие заболевания и состояния
Синдром хронической усталости	81 %
Склеродермия и другие заболевания соединительной ткани	43–55 %
Алкоголизм	47,4 %
Иммунодефицит (врожденный и приобретенный)	30–50 %
Розацеа	46 %
Терминальная стадия почечной недостаточности	36 %

МКБ

R19.8 — Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости

Классификация

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Клиническая картина

Жалобы возникают более чем у 2/3 пациентов с СИБР Оценить распространенность данных симптомов не представляется возможным
- Абдоминальная боль без четкой локализации
- Диарея
- Вздутие
- Запор Из-за обилия метаногенных микроорганизмов у таких больных

Осложнения СИБР
- Проявления мальабсорбции
  - Диарея
  - Стеаторея
  - Похудание
  - Слабость
- Неврологические расстройства
- Симптомы, ассоциированные с гиповитаминозом жирорастворимых витаминов A, D3, E

При расспросе больного обратить внимание на анамнез жизни
- Перенесенные хирургические вмешательства на органах ЖКТ
- Наличие ассоциированных с развитием СИБР хронических неинфекционных заболеваний
Объективный осмотр пациентов с СИБР позволяет выявить
- Умеренную боль в различных отделах живота при пальпации
- Выраженный тимпанический звук при перкуссии живота
- Ослабление кишечной перистальтики при аускультации над различными отделами живота

Диагностика

→ Жалобы и анамнез

Описаны в разделе «Клиническая картина»

→ Физикальное обследование

Описано в разделе «Клиническая картина»

→ Лабораторная диагностика

Специфические отклонения показателей в рутинных лабораторных анализах крови и кала не характерны

→ Инструментальная диагностика

Основные методы диагностики СИБР
- Культуральный метод
- Дыхательный тест

Культуральный метод

Посев аспирата тонкой кишки с последующим подсчетом КОЕ
- Пороговое значение избыточного роста для СИБР — ≥1×103 КОЕ в мл аспирата поверхности слизистой оболочки

Аспирация с помощью эндоскопа (3-5 мл дуоденального или не менее 2 мл еюнального) содержимого проксимальных отделов тонкой кишки с последующим культуральным анализом
- Культивирование аспирата осуществляется
  - На агаровых средах (кровяной или шоколадный агар, агар МакКонки)
  - На цельной крови в анаэробных условиях при температуре 37 °С в течение 5 дней
- Выполнение культурального метода не требует специальных подходов или подготовки,но существует ряд трудностей
  - Необходимо соблюдать строгие стандарты для стерильной аспирации содержимого тонкой кишки во избежание контаминации микробиотой вышележащих отделов ЖКТ (существенно облегчить данную задачу помогает применение эндоскопа, оснащенного катетером)
  - Затруднено определение оптимального отдела тонкой кишки для забора содержимого
  - Отобранное с поверхности содержимое подлежит незамедлительной передаче в микробиологическую лабораторию с целью обеспечения выживаемости бактериальных клеток для последующего культивирования
  - Диагностика СИБР с посевом содержимого тонкой кишки требует длительного времени, является дорогостоящей и инвазивной процедурой, которая сопряжена с обычными эндоскопическими рисками, поэтому метод трудновыполним в рутинной клинической практике
Признан «золотым стандартом» для верификации СИБР

Дыхательный тест

Принцип дыхательных тестов (ДТ) заключается в определении количества водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе после углеводной нагрузки

- Дыхательный тест с оценкой уровня водорода и метанаУДД 5УУР C

- Дыхательный тест с оценкой уровня метана УДД 1УУР B

- - Пациентам с симптомами запора

Концентрация водорода или метана определяется в миллионных долях (parts per million, ppm) с помощью
- Газового хроматографа
- Специального газового анализатора, оснащенного электрохимическими и/или инфракрасными сенсорами

В качестве углеводной нагрузки применяется глюкоза, лактулоза и фруктозаУДД 2УУР B

Сравнительная характеристика субстратов для дыхательного теста

Прирост уровня метаболитов при проведении дыхательного теста

Повышение уровней водорода и метана в выдыхаемом воздухе при проведении водородного и метанового теста с лактулозой у пациента с СИБР. Стрелками обозначены диагностически значимые пики прироста уровня метаболитов: водорода на 60-й минуте (28 ppm, базовый уровень — 6 ppm) и метана на 75-й минуте (70 ppm, базовый уровень — 49 ppm)

Перед проведением ДТ необходима предварительная подготовка
- За 2–4 недели: избегать приема антибиотиков (в том числе и внутривенного введения) и пробиотиковУДД 5УУР C
- За 2 недели: избегать проведения эндоскопических или хирургических вмешательств, требующих подготовки толстой кишки слабительными препаратамиУДД 5УУР C
- За 1 неделю: исключить прием препаратов, влияющих на моторику, например метоклопрамида или лоперамидаУДД 5УУР C
- За 24 часа: не употреблять алкоголь и клетчатку (овощи, фрукты, крупы, злаки)УДД 5УУР C
- Утром перед исследованием: избегать физической нагрузки, провоцирующей гипервентиляцию, не куритьУДД 5УУР C

Недостатки дыхательного теста
- Невысокая чувствительность и специфичность в сравнении с культуральным методом
- На содержание водорода и/или метана в выдыхаемом воздухе напрямую оказывает влияние состав тонкокишечной микробиоты — метаногенные археи утилизируют Н2 для восстановления СО2 до СН4 , а сульфатредуцирующие бактерии утилизируют водород для образования H2 S
- Затруднена оценка состава микробиоты, формирующей избыточный микробный рост. Приводятся данные о положительной корреляции между уровнем представителей класса Gammaproteobacteria и семейства Enterobacteriaceae, площадью под кривой для H2 в течение первых 90 минут ДТ-Л и выраженностью вздутия живота при СИБР
- Анализаторы воздуха, способные одновременно оценивать концентрацию водорода и метана, зачастую более экономически затратные

→ Иная диагностика

При УЗИ ОБП пациентов с СИБР определяются
- Повышенное количество газа и жидкости в просвете тонкой кишки
- Невыраженное утолщение стенок тощей кишки и складок тонкой кишки
- Усиление перистальтики тонкой кишки

При ЭГДС у больных с СИБР могут встречаться неспецифические эндоскопические находки в двенадцатиперстной кишке
- Отек слизистой оболочки, обеднение васкуляризации
- Пятнистая эритема, эрозии или изъязвления слизистой
Морфологические изменения биоптатов тонкой кишки у таких больных неспецифичны и представлены
- Внутриэпителиальным лимфоцитозом, эозинофилией
- Уплощением ворсинок или криптитом

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводить между всеми заболеваниями, проявляющимися УДД 5УУР C
- Нарушением стула
- Вздутием живота
- Симптомами мальабсорбции и мальдигестии
Симптомы СИБР маскируются под симптомы заболеваний, послуживших причиной его развития, что затрудняет диагностику

Лечение

Лечение СИБР включает
- Устранение основной причины его возникновения
- Деконтаминацию избыточного бактериального роста
- Проведение заместительной терапии при мальабсорбции

→ Антибактериальная терапия

Проведение антибактериальной терапии — предпочтительная тактика эрадикации избыточного бактериального роста в тонкой кишке УДД 1УУР B
Эффективность антибиотиков (особенно препаратов системного действия) различаются
- Выборкой испытуемых
- Методами диагностики СИБР
- Дозой и продолжительностью лечения

Затрудняет оценку эффективности терапии
- Отсутствие данных об успешности лечения основного заболевания, послужившего причиной развития СИБР
Основные антибиотики
- Амоксициллин (вместе с клавулановой кислотой)
- Доксициклин
- Метронидазол
- Норфлоксацин
- Рифаксимин-α
- Тетрациклин
- Ципрофлоксацин

Дозы, длительность приема и уровни достоверности доказательства эффективности антибиотиков, показанных для эрадикации СИБР

→ Элементарный рацион

Иной подход в элиминации СИБР — элементарная диетаУДД 4УУР C
- Основана на употреблении легкоусвояемых нутриентов в жидкой или порошкообразной форме
- Это жидкие смеси или порошки для разведения в жидкости, состоящие из легкоусвояемых белков, аминокислот, жиров и углеводов, обогащенные витаминами
Диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (Low-FODMAP) уменьшает экспозицию субстратов, подвергающихся бактериальному метаболизму в тонкой кишке

→ Лекарственные препараты

Препараты для лечения СИБР
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения
Антибактериальные препараты	Рифаксимин	Альфа Нормикс Альфаксим	Альфа Нормикс	200 мг; 400 мг	400 мг 3 раза в день — 7-14 дней
	Ципрофлоксацин	Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин Озон Ципрофлоксацин Экоцифол Ципролет Цифран Ципринол Цифран ОД	Ципрофлоксацин	250 мг; 500 мг	500 мг 2 раза в день — 5-10 дней
	Метронидазол	Метронидазол Метронидазол Никомед Метронидазол Медисорб Метронидазол Велфарм Метронидазол ЗД Метронидазол Реневал Трихопол Флагил	Метронидазол	250 мг; 500 мг	250 мг 3 раза в день — 10 дней
	Норфлоксацин	Норфлоксацин Норфлоксацин Реневал Нолицин Норбактин Нормакс	Норфлоксацин	400 мг	400 мг 2 раза в день — 7- 10 дней
Пробиотики	Saccharomyces boulardii CNCM I-745	Энтерол	Энтерол	Порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг; 250 мг Капсулы 250 мг	250 мг 2 раза в день на период приема антибиотиков

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Реабилитация

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Профилактика и ДН

Специфической профилактики СИБР не существует
- Для достижения эрадикации СИБР у пациентов — проведение целенаправленной антибактериальной терапии, основанной на
  - Выявлении микроорганизмов-провокаторов
  - Определении их чувствительности к антибиотикам при культивировании содержимого поверхности тонкой кишки

Организация медицинской помощи

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Дополнительная информация

СИБР развивается в исходе нарушения бактериального клиренса в тонкой кишке и тесно сопряжен с наличием различных заболеваний
Для подтверждения диагноза диагностика, основанная на
- Культуральном методе
- Применении дыхательных тестов
Терапия СИБР -назначение антибактериальных средств, наиболее изученным из которых является невсасывающийся антибиотик рифаксимин-α

Ключевые положения Практических рекомендаций НСОИМ и РГА по синдрому избыточного бактериального роста у взрослых

Информация для пациента

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Критерии оценки качества

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

О рекомендации

Оригинальная версия — СИБР
Кодирование по МКБ: R19.8
Год утверждения (частота пересмотра):2022
Разработчик клинической рекомендации: Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста у взрослых

Список сокращений

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации