СИБР






Определение
- Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)
- Это патологическое состояние
- Первичного или вторичного генеза
- Характеризующееся повышенным количеством и/или нарушением состава микробиоты в тонкой кишке
- Проявляющееся нарушением функций кишечной микробиоты, пищеварения и развитием мальабсорбции
Этиология и патогенез
- Основные функции кишечной микробиоты:
- Защита организма от патогенных микроорганизмов
- Поддержание регуляции иммунного ответа
- Участие в метаболизме нутриентов
- Синтез ряда незаменимых метаболитов и витаминов Короткоцепочечных жирных кислот, вторичных желчных кислот, витаминов группы В и витамина К
- Представители микробиоты тонкого кишечника:
- Bacteroidetes
- Firmicutes
- Actinobacteria
- Fusobacteria
- Verrucomicrobia
- Proteobacteria
- Cyanobacteria
- В различных отделах тонкой кишки соотношение бактерий меняется, т.к. изменяются условия для их существования
- Состав микробиоты двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки представлен преимущественно грамположительными аэробными бактериями. Их избыточное размножение подавляется агрессивной средой верхних отделов ЖКТ:
- Бактерицидной активностью первичных желчных кислот
- Активностью пищеварительных ферментов и соляной кислоты
- Пропульсивной перистальтикой
- Низким рН
- В дистальных отделах тощей кишки и в подвздошной кишке активность сдерживающих факторов ослабевает, что создает условия для размножения бактерий В двенадцатиперстной кишке их количество составляет 10-10*3 КОЕ/мл, в тощей – 10*4-10*7 КОЕ/мл, в подвздошной – 10*3-10*7 КОЕ/мл
- Избыточная бактериальная нагрузка тонкой кишки формируется преимущественно грамотрицательными аэробами и анаэробами, среди которых чаще выявляются:
- Escherichia
- Enterococcus spp.
- Klebsiella
- Proteus
- Ключевые бактерии, приводящие к клиническим проявлениям СИБР не установлены
- Выявлена прямая связь между:
- Обилием Enterobacteriaceae и выраженностью вздутия живота
- Увеличением количества Aeromonadaceae и частотой императивных позывов на дефекацию
- В роли единственных микроорганизмов, формирующих избыток, могут выступать Methanosphaera stadtmaniae и Methanobrevibacter smithii От 15% до 30% пациентов с СИБР колонизированы именно Methanobrevibacter
- Патогенетические механизмы, определяющие развитие СИБР, основаны на изменении метаболических и иммунологических процессов в тонкой кишке:
-
- При расщеплении углеводов образуется избыток продуктов бактериального метаболизма (например, Н2, CH4, H2S, CO2), которые обусловливают развитие висцеральной гиперчувствительности, вздутия живота и диареи
- Увеличивается количество метана, вследствие замедляется моторика толстой кишки, что ведет к вздутию живота и запорам
- Поддерживается воспаление вторичными желчными кислотами (преимущественно литохоевой кислотой) и побочными продуктами метаболизма жирных кислот, повышается проницаемость слизисто-эпителиального барьера тонкой кишки
- Возникает вторичная недостаточность дисахаридаз при повреждении щеточной каймы энтероцитов, что влечет за собой мальдигестию олигосахаридов и мальабсорбцию моносахаридов
- Усиливается микробное расщепление аминокислот и низкомолекулярных белков в тонкой кишке, ведущее к развитию мальабсорбции
- Снижается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в результате избыточной деконъюгации солей желчных кислот, что способствует мальабсорбции
- Нарастает конкуренция между организмом человека и микробиотой тонкой кишки за витамины В1, В2, В3, В5 и В12 Вследствие повышения количества утилизирующих эти витамины бактерий
- Возрастает количество токсических метаболитов Аммиака, D- лактата и бактериальных пептидогликанов, что ведет к нарушению проницаемости эпителиального барьера и усилению бактериальной транслокации
- Нарастает напряженность локального и системного иммунного ответа за счет повышения пула провоспалительных цитокинов IL-1a, IL-1b, IL-6 и фактора некроза опухоли альфа TNF-α
- Вышеуказанные механизмы приводят к клиническим проявлениям заболевания:
- Вздутию живота
- Абдоминальной боли
- Нарушению частоты стула (диарее или запору)
- Мальабсорбции
- Факторами риска развития СИБР являются состояния или заболевания, при которых нарушается физиологическая элиминация бактерий в тонкой кишке и/или создаются благоприятные условия для их пролиферации. К таковым относятся:
- Нарушение моторики тонкой и толстой кишки При синдроме раздраженного кишечника (СРК), склеродермии, гипотиреозе, автономной нейропатии при сахарном диабете, приеме опиатов и пр.
- Нарушение анатомической целостности кишечника после хирургического вмешательства
- Дисфункция илеоцекального клапана
- Гипохлоргидрия в желудке При длительном приёме ингибиторов протонной помпы, атрофическом гастрите, резекции желудка, гастропарезе и пр.
- Воспаление в тонкой и толстой кишке При язвенном колите, болезни Крона, лучевом энтерите
- Иммунодефицит Врожденный, приобретенный, селективный иммунодефицит IgA
- Снижение пула первичных желчных кислот Например, при холестазе
- Мальдигестия или мальабсорбция При экзокринной недостаточности поджелудочной железы, целиакии и пр.
Эпидемиология
- СИБР преимущественно встречается у женщин
- Частота его выявления повышается с возрастом Предположительно, вследствие накопления факторов риска
- Приводятся данные о наличии СИБР у 2,5-22% здоровых людей, не предъявляющих каких-либо жалоб
- Среди пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями СИБР выявляется чаще:
- Заболевания гастроэнтерологического профиля:
- Хронический панкреатит 34-92%
- Болезнь Крона 25-88%
- Язвенный колит 81%
- Функциональные заболевания ЖКТ 4-78%
- Целиакия 9-67%
- Цирроз печени 34,8-47,1%
- Заболевания сердечно-сосудистой системы:
- ХСН 45%
- Пароксизмальная желудочковая тахикардия при ХСН 80%
- Заболевания дыхательной системы:
- Бронхиальная астма (аллергическая форма) 67%
- Бронхиальная астма (неаллергическая форма) 43%
- Эндокринные заболевания:
- Гиперлипидемия 78,9%
- Гипотиреоз (декомпенсированный) 54%
- Сахарный диабет 1 и 2 типа (осложненный автономной нейропатией) 8-44%
- Заболевания нервной и мышечной систем:
- Фибромиалгия 93%
- Мышечная дистрофия 65%
- Болезнь Паркинсона 54%
- Хирургическое лечение желудка:
- Двусторонняя стволовая ваготомия 93%
- Y-образная реконструкция по Ру 86%
- Гастрэктомия 63-78%
- Хирургическое лечение кишечника и органов малого таза:
- Резекция илеоцекального клапана, резекция участков тонкой или толстой кишки 32-82%
- Другие ятрогенные состояния:
- Длительный прием ИПП 26-75%
- Парентеральное питание (на протяжении года) 70%
- Лучевая энтеропатия 6%
- Другие заболевания и состояния:
- Синдром хронической усталости 81%
- Склеродермия и другие заболевания соединительной ткани 43-55%
- Алкоголизм 47,4%
- Иммунодефицит (врожденный и приобретенный) 30-50%
- Розацеа 46%
- Терминальная стадия почечной недостаточности 36%
- Заболевания гастроэнтерологического профиля:
МКБ
- R19.8 — Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости
Клиническая картина
- Пациенты предъявляют жалобы на:
- Диарею
- Вздутие живота
- Абдоминальную боль
- Может быть запор Из-за обилия метаногенных бактерий в тонкой кишке
- Степень обсемененности тонкой кишки бактериями не коррелирует с активностью заболевания
- К осложнениям СИБР относятся
- Проявления мальабсорбции:
- Стеаторея
- Похудание
- Слабость
- Проявления мальабсорбции:
-
- Неврологические расстройства Особенно при нарушении всасывания витаминов группы В
- Симптомы, ассоциированные с гиповитаминозом жирорастворимых витаминов A, D3, E
- Наличие СИБР оказывает негативное влияние на течение хронических неинфекционных заболевании Предположительно, за счет повышения неспецифического провоспалительного иммунного ответа и изменения состава кишечной микробиоты. Отягощается клиническое течение и ухудшается краткосрочный прогноз у больных с розацеа, циррозом печени, хронической сердечной недостаточностью и бронхиальной астмой
Диагностика
Лечение
Лекарственные препараты
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
О рекомендации
- Разработчик:
- Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»
- Российская гастроэнтерологическая ассоциация
- Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний
- Год утверждения: 2023