Синдром гиперстимуляции яичников

• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
  • Чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников
  • Характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений
• В зависимости от степени напряженности асцита, размеров яичников, дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений
  • Легкий
  • Умеренный
  • Тяжелый
• Известны случаи развития синдрома при спонтанно наступившей беременности

• Пусковой фактор 
  • Овуляторная доза гонадотропина хорионического (ГХ)
• Патофизиологический каскад запускается 
  • Через сосудисто-эндотелиальный фактор роста 
  • На фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов, а также активации ренин-ангиотензиновой системы Семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с овариальной стимуляцией, обусловлены полиморфизмом генов, кодирующих рецепторы фолликулостимулирующего гормона и тиреотропного гормонов
• Может развиться сразу после трансвагинальной пункции яичников (ТВП), или в течение последующих 10 дней на фоне наступившей беременности
  • В некоторых случаях — после овариальной стимуляции кломифеном
• Характерен гипердинамический тип гемодинамики
  • Артериальная гипотензия
  • Увеличение сердечного выброса
  • Снижение периферического сосудистого сопротивления
  • Повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы
• Патогенез
  • Высокая концентрация половых стероидных гормонов в плазме крови

↓

• • Генерализованное повреждение эндотелия и выраженная сосудистая проницаемость (системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов)

↓

• • Массивный выход жидкости, богатой протеинами, в интерстиций

↓

• • Формирование асцита, гидроторакса и анасарки

↓

• • Асцит прогрессирует

↓

• • Рост внутрибрюшного давления (ВБД)

↓

• • Смещение диафрагмы

↓

• • Кардиальная компрессия, рост плеврального и внутригрудного давления

↓

• • Снижение кровотока в нижней полой вене и венозного возврата

• Нарушения со стороны мочевыделительной системы
  • Снижение объема циркулирующей крови

 ↓

• • Повышение ВБД

 ↓

• • Компрессия паренхимы почек

 ↓

• • Снижение ренального кровотока

 ↓

• • Возрастанием преренальной азотемии

 ↓

• • Уменьшение мочеотделения вплоть до олиго-анурии

 ↓

• • Развитие острой почечной недостаточности

•  Респираторные нарушения
  • Асцитическая жидкость проникает в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока

 ↓

• • В средостение через аортальную щель диафрагмы

• • При тяжелом СГЯ
  • Плевральный выпот
  • Ограничение подвижности диафрагмы из-за повышения ВБД
  • Выпот может быть двухсторонним или односторонним (чаще справа) и возникает на фоне асцита

•  У пациенток с СГЯ высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО)
  • В сыворотке крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате высокие концентрации провоспалительных цитокинов
  • Происходит системная активация процессов коагуляции

• Методика ТВП
  • В условиях специализированных стационаров клиник ВРТ под контролем УЗИ врачом-специалистом Высок риск ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения
  • Прокол стенки влагалища через боковой свод специальной иглой для пункций, прикрепленной с помощью адаптера к влагалищному датчику ультразвукового аппарата
  •  Возможные осложнения
    •  Ранение тазовых органов
    • Внутрибрюшное кровотечение
    • Апоплексия, перекрут яичников
    • Изменение гемодинамики
    • Гнойно-воспалительные осложнения
  • Меры профилактики осложнений
    • Введение троакара в брюшную полость под УЗИ контролем
    • Удаление не более 3000 мл жидкости одномоментно
    • Тщательный уход за дренажным катетером (ежедневная смена наклейки и салфетки марлевой медицинской стерильной, обработка области выведения катетера антисептиками и дезинфицирующими средствами)

Схема проведения ТВП

• Эпидемиологическая оценка затруднена — отсутствует единая классификация синдрома
• Частота низкая Связано с правильной оценкой факторов риска и выбором триггера финального созревания ооцитов
• Заболеваемость тяжелой формой от 2% до 9% 
• Тяжелая форма с госпитализацией в стационар — 1% случаев
•  По данным Регистра РАРЧ в РФ за 2021 год 
  • 88 954 циклов ВРТ с собственными ооцитами
  • 429 случаев СГЯ, потребовавших госпитализации (2020 г. — 462 случая), что в расчете на число начатых циклов составило 0,3% (в 2020 и 2021 гг.)

• N98.1 Гиперстимуляция яичников

•  I. По степени тяжести

• Размер яичников может не соответствовать степени тяжести СГЯ

• II. По времени возникновения
  • Ранний СГЯ
    • Развивается в течение первых 7 дней после ТВП (первые 9 дней после введения ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов)
    • Ассоциируется с избыточным ответом яичников на овариальную стимуляцию
  • Поздний СГЯ
    • Возникает через 8 и более дней после ТВП (10 и более дней после введения ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов)
    • Связан с выработкой эндогенного ХГ на фоне наступившей беременности
    • Протекает более тяжело
    • Длится до 7-10 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптомов
• Если беременность в цикле ВРТ не наступает, симптомы СГЯ при любой степени его выраженности исчезают с наступлением менструации

• Оригинальная версия:  Синдром гиперстимуляции яичников
• Кодирование по МКБ: N98.1
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов , ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)»