Синдром гиперстимуляции яичников

• Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
  • Чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений
  • Может быть легким, умеренным или тяжелым, в зависимости от степени напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений  
  • Известны случаи развития СГЯ при наступлении спонтанной беременности

• Пусковой фактор: введение овуляторной дозы гонадотропина хорионического (ХГ)
  • Запускает патофизиологический каскад через сосудисто-эндотелиальный фактор роста на фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов и активации ренин-ангиотензиновой системы
• СГЯ может развиться 
  • Сразу после трансвагинальной пункции яичников
  • В течение последующих 10 дней на фоне наступившей беременности  
  • В некоторых случаях -после овариальной стимуляции кломифеном
• Патофизиологические механизмы спонтанно возникшего во время беременности СГЯ,и семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с овариальной стимуляцией, обусловлены полиморфизмом генов, кодирующих рецепторы фолликулостимулирующего гормона и тиреотропного гормонов 
• СГЯ — системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью → массивный выход жидкости, богатой протеинами, в интерстиций и формированию асцита, гидроторакса и анасарки
• Прогрессирующий асцит → рост ВБД и дальнейшее смещению диафрагмы → кардиальная компрессия, рост плеврального и внутригрудного давления, снижение кровотока в нижней полой вене и венозного возврата 
• Для СГЯ характерен гипердинамический тип гемодинамики
  • Артериальная гипотензия 
  • Увеличение сердечного выброса
  • Снижением периферического сосудистого сопротивления
  • Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы
• Нарушение мочевыделительной функции почек как следствие 
  • Снижения объема циркулирующей крови и повышения ВБД с компрессией паренхимы почек
  • Снижения ренального кровотока
  • Возрастания преренальной азотемии
  • Уменьшения мочеотделения вплоть до олиго-анурии с развитием ОПП 
• Респираторные нарушения (тяжелый СГЯ) 
  • Плевральный выпот и ограничение подвижности диафрагмы из-за повышения ВБД
  • Выпот может быть двухсторонним или односторонним (чаще справа) и возникает на фоне асцита
  • Механизм формирования выпота: асцитическая жидкость проникает в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы
• В сыворотке крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате выявляются высокие концентрации провоспалительных цитокинов, под действием которых происходит системная активация процессов коагуляции, что обуславливает высокий риск тромбоэмболических осложнений

• Распространенность тяжелой формы СГЯ: от 2% — 9% 
• Тяжелые формы, требующие госпитализации в стационар, встречаются в 1% случаев, и ассоциированы с назначением ХГ в качестве триггера овуляции
• Регистр РАРЧ в РФ за 2018 год: 145 904 циклов ВРТ с собственными ооцитами и 407 случаев СГЯ, потребовавших госпитализации (2017 г. — 744 случая), что в расчете на число начатых циклов составило 0,3% (в 2017 г. — 0,5%)

• N98._ Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением
  • 1-_, гиперстимуляция яичников

По степени тяжести

• Размер яичников может не соответствовать степени тяжести СГЯ при трансвагинальной пункции вследствие аспирации фолликулов
• Если имеются признаки тяжелой или критической степеней тяжести СГЯ, женщины должны быть отнесены к этой категории независимо от размеров яичников

По времени возникновения

• Ранний СГЯ 
  • Развивается в течение первых 7 дней после трансвагинальной пункции 
  • Ассоциируется избыточным ответом яичников на овариальную стимуляцию
• Поздний СГЯ
  • Возникает через 10 и более дней после введения ХГ в качестве триггера овуляции 
  • Связан с выработкой эндогенного ХГ на фоне наступившей беременности
  • Протекает более тяжело, с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики
  • Длится до 7-10 недель беременности
• Если беременность в цикле ВРТ не наступает, симптомы СГЯ при любой степени его выраженности исчезают с наступлением менструации

• Начало развития СГЯ может быть
  • Постепенным с нарастанием клинической симптоматики
  • «Острым»: в течение нескольких часов (или быстрее), происходит резкое перераспределение жидкости в организме с формированием асцита, сопровождающееся гемодинамическими нарушениями
• Типичные клинические симптомы
  • Асцит с внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) 
  • Олиго/анурия с развитием ОПП в  тяжелых и критических случаях
  • Респираторные нарушения на фоне гидроторакса  
  • Желтуха на фоне дисфункции печени
• Лихорадка сопровождает течение СГЯ у 80% пациенток с тяжёлой формой синдрома
  • 20% случаев: на фоне инфекции мочевыводящих путей
  • 3,8% – в связи с пневмонией 
  • 3,3% – с инфекцией верхних дыхательных путей
  • 2,0% – с флебитом в месте постановки катетера
  • 1,0% – с воспалением подкожно-жировой клетчатки в месте пункции брюшной стенки для лапароцентеза
  • 1,0% – с инфекцией послеоперационной раны
  • 0,5% – с абсцессом ягодицы в месте внутримышечных инъекций прогестерона
  • Лихорадка неинфекционного генеза (у каждой второй больной с СГЯ):  эндогенные пирогенные механизмы
  • Описаны единичные случаи сепсиса при тяжёлом течении СГЯ
• Для СГЯ характерен высокий риск ТЭО
  • Дополнительные факторы риска 
    • Ранее перенесенные венозные ТЭО
    • Наличие тромбофилий высокого риска (дефицит антитромбина, протеина С и S, гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром)
    • Гиперэстрогенемия
    • Ограничение двигательной активности 
  • Клинико-лабораторные симптомы, указывающие на высокий риск ТЭО при СГЯ
    • Головная боль
    • Рассеянность внимания
    • Мелькание мушек перед глазами
    • Шум в ушах
    • Отеки с локализацией в области шеи  и верхних конечностей
    • Показатели гематокрита > 55%
    • Лейкоцитоз>25 *109/л
    • Тромбоцитоз> 350 х 103/мкл  
  • В 84% тромбозы происходят на фоне беременности
  • Локализация тромбозов
    • В 75% случаев диагностируют тромбообразование в венозном русле с преимущественной локализацией в сосудах верхней конечности, шеи и головы
    • Может развиться спонтанный артериальный тромбоз с локализацией в сосудах головного мозга
    • Реже образуются тромбы в бедренных, подколенных, сонных, подключичных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте Частота развития эмболии легочной артерии у пациенток с СГЯ и тромбозом глубоких вен нижних конечностей составляет 29%, в то время как у женщин с СГЯ и тромбозом глубоких вен верхних конечностей и артериальным тромбозом риск этого осложнения колеблется от 4% до 8%

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов
• ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)»
• Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023