Системная красная волчанка

• Системная красная волчанка (СКВ)
  • Системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органонеспецифических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов с развитием иммунного воспаления в тканях многих органов

Этиология

Этиология СКВ точно не установлена, но предполагается влияние комплекса генетических, гормональных и внешнесредовых факторов

• СКВ возникает у генетически предрасположенных лиц при воздействии комплекса гестационных и перинатальных факторов, гормональных нарушений и воздействия факторов окружающей среды, таких как солнечный свет, лекарственные препараты, вирусные инфекции и загрязнители воздуха (окись углерода, диоксид серы, диоксид азота, озон и твердые частицы)

Генетическая предрасположенность 

• Наличие заболевания у матери повышает риск развития СКВ у дочери (1:40) и у сына (1:250)
• Носительство HLA-DR2 или HLA-DR3 независимо повышает риск развития СКВ в 2-3 раза, а наличие гаплотипов А1, В8, DR3 у представителей европеоидной расы повышает риск развития СКВ в 10 раз
• Некоторые формы СКВ связаны с генетически обусловленным дефицитом C1q, C2, С4; полиморфизмом генов цитокинов (TNFα), генов FcγRIIА и FcγRIIIA рецепторов, связывающих IgG и др. Выявлено свыше 80 генов, полиморфизмы которых влияют на иммунную регуляцию при СКВ

Гормональные факторы

• СКВ превалирует среди ♀; а активность болезни нередко возрастает в периоды гормональных перестроек (пубертат, беременность, послеродовой период)
• Эстрадиол способствует ↑ синтеза IgG (путем ↑ активности В-клеток и выработки ИЛ-10), а тестостерон оказывает противовоспалительное действие и ингибирует синтез АТ к ДНК
  • У женщин с СКВ уровни андрогенов снижены из-за повышенной активности ароматаз, которые конвертируют предшественников андрогенов в эстрадиол. Патологическую активность ароматаз связывают с синтезом провоспалительных цитокинов
• Эстрадиол повышает продукцию интерферонов. Хроническая активация сигнальных путей ИФН-I является одним из важных патогенетических механизмов развития СКВ
• У всех заболевших вне зависимости от пола ↑ пролактин и ↓ дегидроэпиандростерон

Факторы внешней среды, ассоциированные с СКВ

• Инсоляция: УФО меняет антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя развитие аутоиммунных реакций у предрасположенных индивидуумов, а также усиливает высвобождение ИЛ-1, -3, -6 и TNFα, способствуя развитию локального воспаления
• Курение, употребление алкоголя, контакт с кремнием, взаимосвязь развития СКВ с дефицитом витамина D, загрязнением воздуха, ожирением, некоторыми нутриентами, в частности черным чаем и кофе, контактом с пестицидами, особенностями микробиоты
• Инфекции: возможна пусковая роль некоторых вирусов (ЭБВ, ретровирусов) в развитии патологического процесса
• Лекарственные препараты (тербинафин, ингибиторы ФНО-α, антиконвульсанты, ИПП, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, β-блокаторы, лефлуномид и др.) Около 1/3 случаев подострой кожной красной волчанки связаны именно с приемом медикаментов

Патогенез

• Нарушение регуляции врожденного и адаптивного иммунитета → утрата иммунологической толерантности → устойчивая продукция патогенных аутоантител к нуклеарным антигенам (хроматин и его отдельные компоненты — нативная ДНК, гистоны и др.) → ↑ провоспалительных цитокинов → хроническое аутоиммунное воспаление
  • Потеря толерантности к собственным антигенам при СКВ обусловлена также нарушением функций Т-клеток: их неспособность продуцировать ИЛ-2 приводит к ↓ регуляторных Т-клеток и ↑ эффекторных Т-клеток (Th17) → это способствует формированию провоспалительного статуса
  • Синтез аутоантител — отличительная черта СКВ, обусловленная дефектами В-клеток. При СКВ ↑↑ стимулятор В-лимфоцитов (BLyS), что способствуют нарушению аутотолерантности
  • Аутоантитела образуют с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые в виде депозитов откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов разных органов → воспаление + активация комплемента + миграция нейтрофилов + высвобождение кининов, простагландинов и др. повреждающих факторов → повреждение тканей
  • Системное иммунное воспаление при СКВ также может быть связано с цитокинзависимым (ИЛ-1 и ФНО-α) повреждением эндотелия, активацией лейкоцитов и системы комплемента, что имеет большое значение в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов, н-р ЦНС

• СКВ — наиболее часто встречающаяся патология из группы системных заболеваний соединительной ткани
• Поражает преимущественно девушек и молодых женщин
• СКВ редко начинается у детей в дошкольном возрасте
• Подъем заболеваемости отмечается с возраста 8-9 лет, а пик приходится на 14-25 лет
• Среди пациентов в возрасте до 15 лет соотношение девочек и мальчиков составляет в среднем 4,5:1
• Распространенность СКВ у детей от 1 года до 9 лет колеблется в пределах 1,0-6,2, а в 10-19 лет — 4,4-31,1 случая на 100 тыс. детского населения
• Заболеваемость составляет ~0,3-0,9 случая на 100 тыс. детей/год

• M32
  • Лекарственная системная красная волчанка
  • Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
  • Другие формы системной красной волчанки
  • Системная красная волчанка неуточненная

Примеры диагнозов 

• Пример №1. Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит, IV тип, нефротический синдром. Панцитопения. SLEDAI 20 б
• Пример №2. Системная красная волчанка, подострое течение. Поперечный миелит с распространением с уровня С6 до периферических отделов на уровне конуса, нижняя вялая параплегия, нарушение функции тазовых органов по периферическому типу, анестезия с уровня TH-8. SLEDAI 8 б

Степени активности

• Высокая активность (III степень)

• • Высокая лихорадка
  • Выраженные изменения со стороны внутренних органов (нефрит с нефротическим синдромом, эндомиокардит, экссудативный перикардит и/или плеврит), тяжелое поражение ЦНС, кожи (дерматит), опорно-двигательного аппарата (острый полиартрит и/или полимиозит)
  • СОЭ >45 мм/ч
  • АНФ и АТ к ДНК в высоком титре
  • Значительное снижение общей гемолитической активности комплемента и его компонентов С3, С4
  • «Волчаночный криз» — функциональная недостаточность какого-либо органа на фоне чрезмерно высокой активности патологического процесса
• Умеренная активность (II степень)
  • Лихорадка субфебрильная
  • Полиартралгии или полиартрит
  • Дерматит
  • Умеренная реакция со стороны серозных оболочек
  • Нефрит без нефротического синдрома и нарушения почечных функций
  • СОЭ повышена в пределах 25-45 мм/час
  • АНФ, АТ к ДНК, ЦИК в умеренном титре
• Низкая активность (I степень)
  • Общее состояние не нарушено
  • Лабораторные показатели мало изменены
  • Признаки поражения внутренних органов определяются только при комплексном инструментальном обследовании
  • Неяркие проявления кожного и суставного синдромов
• Ремиссия
  • Отсутствие клинических и лабораторных признаков активности процесса

Оценка активности СКВ

Для более точной оценки состояния пациентов при динамическом наблюдении используют различные балльные индексы

• Оценка активности болезни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)
• Индексы активности
  • SLEDAI (The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) В педиатрической ревматологии чаще используются шкалы SLEDAI и BILAG
  • BILAG (The British Isles Lupus assessment Group Index) Применение BILAG в повседневной клинической практике ограничено трудоемкостью его вычисления, используется в клинических исследованиях
  • SLAM (The Systemic Lupus Activity Measure)
  • ECLAM (The European Consensus Lupus Activity Measured)

Критерии установления диагноза «Системная красная волчанка»

Для установления диагноза СКВ наиболее широко используют критерии Американской коллегии ревматологии (ACR) и классификационные критерии SLICC, 2012 г

Критерии Американской коллегии ревматологов для диагностики СКВ (1997 г.)

• Наличие ≥4 признаков в любом сочетании: диагноз СКВ достоверный; наличие 3 признаков — вероятный. Чувствительность критериев ~78-96%, а специфичность ~89-96%

Классификационные критерии СКВ (SLICC, 2012 г.)

• Для установления диагноза СКВ необходимо наличие 4 критериев, из которых 1 должен быть клинический и 1 иммунологический. Чувствительность 95%, специфичность 74%

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация детских ревматологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026