Системная красная волчанка

Год утверждения 2025

Вся информация Добавить в избранное В избранном

Калькуляторы

Алгоритмы

Гайды

Определение

Системная красная волчанка (СКВ)
- Системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуется гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы с развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов

Этиология и патогенез

СКВ – мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы связаны с определенными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом
- Обсуждается роль
  - Генетической предрасположенности
  - Эпигенетических нарушений
  - Этнических факторов
  - Нарушений иммунорегуляции
  - Гормональных нарушений
  - Факторов внешней среды
Этиологические факторы Прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено
- Ультрафиолетовое облучение, курение
- Инфекции Особенно вирус Эпштейна-Барра
- Диетические факторы
- Нарушение микробиома кишечника
- Гиперпродукция эстрогенов
- Воздействие лекарственных средств
- Психологический стресс
Генетическая предрасположенность
- Риск у кровных родственников увеличен в 10 раз
- Конкордантность у монозиготных близнецов 24–56%, у дизиготных около 5%
- Идентифицировано более 100 локусов, ассоциирующихся с увеличением риска развития СКВ, в том числе связанных с
  - Сигнализацией цитокинов
  - Синтезом интерферона (ИФН)
  - Клиренсом иммунных комплексов
  - Апоптозом
  - Метилированием ДНК
Патогенетические механизмы – сложное нарушение врожденного и приобретенного иммунитета
- Приводит к нарушению толерантности к собственным аутоантигенам и связано с
  - Ослаблением синтеза ИЛ-2
  - Поляризацией ответа по Th17 типу в сочетании с
  - Дефектом Т регуляторных лимфоцитов
  - Избыточной активацией аутореактивных В-лимфоцитов Развивающейся на фоне В-клеточной лимфопении
- BAFF/BLyS (В-клеточный активирующий фактор) – важнейший компонент цитокиновой регуляции функции, пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов
  - Регулирует гомеостаз пре-иммунных В-клеток
  - Приводит к увеличению «выживаемости» аутоантитело-продуцирующих B-лимфоцитов за счет предотвращения их селекции и апоптоза
Иммунопатогенез. Система врожденного иммунитета, проявляющееся активацией Толл-рецепторов (TLR7, TLR9) плазмацитоидных дендритных клеток, которые
- Синтезируют ИФН типа I при стимуляции нуклеиновыми кислотами и иммунными комплексами
  - Основные источники нуклеиновых кислот – клетки, подвергнутые апоптозу и нетозу Кератиноциты под действием ультрафиолетового излучения высвобождают «апоптотические» пузырьки, содержащие ядерные аутоантигены (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиды (РНП))
- Избыточное образование и нарушение клиренса (дефицит C1q, ДНКазы-1) ядерного материала ассоциируется с
  - Развитием воспаления
  - Синтезом антиядерных/антинуклеарных антител (АНА)
Многие клинические проявления СКВ связаны с отложением иммунных комплексов, содержащих нуклеиновые кислоты, которые
- Индуцируют активацию системы комплемента в микрососудах
- Вызывают активацию плазмацитоидных дендритных клеток Которые синтезируют ИФН типа I и другие «провоспалительные» медиаторы
ИФН типа I
- Индуцирует активацию миелоидных дендритных клеток, которые индуцируют
  - Активацию Т-лимфоцитов
  - Дифференцировку В-лимфоцитов В направлении гиперпродукции патогенных аутоантител
- Поддерживает синтез В клеточного активирующего фактора (BAFF/BLyS), усиливающего выживаемость и дифференцировку В-клеток
Активированные Т-лимфоциты, синтезируют ИЛ-21, который индуцирует дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие аутоантитела
Дополнительное патогенное действие оказывают
- Реактивные кислородные радикалы и «провоспалительные» цитокины Синтезируются моноцитами и макрофагами
  - Стимулируя клетки сосудистого эндотелия
  - Приводят к нарушению репарации и склерозу
- Весь процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность
- Заболеваемость: 0,3–31,5 случая на 100 тыс. человек в год
- Распространенность в мире: 50–100 случаев на 100 тыс. населения
  - В РФ 9,0–20,6, заболеваемость 0,3–1,66 на 100 тыс.
Характеристика пациентов
- Преобладают женщины молодого и среднего возраста Соотношение к мужчинам 10:1
- Инвалидизация: 50–75%
- 10-летняя выживаемость в среднем 93% Зависит от характера течения, своевременного назначения патогенетической терапии, мониторинга активности
- Продолжительность жизни снижена в среднем на 24 года

МКБ

Системная красная волчанка (M32)
- M32.0 Лекарственная системная красная волчанка
- M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
- M32.8 Другие формы системной красной волчанки
- M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

Классификация

Клиническая классификация СКВ

Основной диагноз
- Системная красная волчанка
- Системная красная волчанка неуточненная
- Лекарственная волчанка
Для диагностики заболевания используют критерии SLICC 2012 г. и EULAR/ACR 2019 г.
- Диагноз СКВ устанавливается согласно критериям
  - SLICC 2012: наличие 4-х критериев, минимум 1 клинический и 1 иммунологический Любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, анти-Sm, АФЛ, C3, C4- гипокомплементемия
  - EULAR/ACR 2019: сумма баллов ≥10 при наличии позитивного АНФ (≥1/80)
СКВ неуточненная: при недостаточном количестве критериев, но наличии АНФ (≥1/80)
Лекарственная волчанка Симптомокомплекс имеет сходство с идиопатической СКВ по ряду клинических, гистологических и иммунологических признаков
- Аутоиммунный феномен, хронологически связанный с длительным приемом (от месяца до нескольких лет) лекарственных препаратов и регрессирующий после их отмены

Варианты течения СКВ (по В.А. Насоновой)

Острое течение
- Быстрое (до 1 года) развитие мультиорганных проявлений Включая почки, ЦНС
- Выраженные иммунологические нарушения
Подострое течение
- В дебюте СКВ возникают
  - Конституциональные симптомы
  - Поражение кожи, суставов, гематологические нарушения
- Волнообразное течение с периодическими обострениями
- Развитие полиорганной симптоматики в течение 2–3 лет с момента появления первых симптомов
Хроническое течение
- Длительное превалирование одного или нескольких симптомов Дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений
- Множественные поражения появляются к 5–10 году болезни

Активность СКВ

Индексы активности
- SLEDAI-2K и SELENA-SLEDAI
- Оценка 24 параметров (клинических и лабораторных) за предшествующие 4 недели
Степени активности (по баллам)
- Нет активности / ремиссия: 0 баллов
- Низкая активность: 1–4 балла
- Средняя активность: 5–10 баллов
- Высокая активность: >10 баллов
Оценка динамики
- Обострение: увеличение индекса >3 баллов
  - Умеренное обострение СКВ – при увеличении значения индексов на 3-12 баллов
  - Выраженное обострение – на >12 баллов
- Улучшение: уменьшение индекса <3 баллов
- Сохраняющаяся активность: изменение ±3 балла
Модификации индексов
- SLEDAI-2K / SELENA-SLEDAI учитывают
  - Персистирующую активность, связанную с наличием кожных высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии
  - Наличие любого варианта данных признаков Вновь возникший, рецидив, персистирующая активность
- SLEDAI-2К отличается от SELENA-SLEDAI
  - Количеством пораженных суставов
  - Инструментальным подтверждением плеврита и перикардита
- В SELENA-SLEDAI входят три элемента
  - Оценка по SLEDAI Диапазон, от 0 до 105, где 0 указывает на неактивное заболевание
  - SLE- flare index (индекс обострения СКВ), который оценивает возникновение новой или ухудшающейся активности болезни Изменения отражают назначения лекарственных препаратов и госпитализацию, не зарегистрированные с использованием SLEDAI
  - Счет PGA (physician’s global-assessment visual-analogue scale – визуально-аналоговая глобальная оценка врача шкала) В диапазоне от 0 до 3, где 0 указывает на неактивное заболевание, а 3 – на тяжелое заболевание
- Мех-SLEDAI Простая шкала SLEDAI испанская версия, в которой исключены иммунологические показатели
- SLEPDAI Модификация для беременных (учитывает физиологические изменения)

Необратимые органные повреждения

Индекс повреждения (ИП) SLICC/DI
- Необратимое любое изменение в системе органов, не связанное с активным воспалением и активностью СКВ
- Возникает после диагноза СКВ, независимо от причины Исход активности СКВ, побочное явление лекарственной терапии, присоединение сопутствующих заболеваний
- Признаки должны сохраняться не менее 6 месяцев
Степени ИП
- Отсутствие повреждений: 0 баллов
- Низкий ИП: 1 балл
- Средний ИП: 2–4 балла
- Высокий ИП: >4 баллов
ИП устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов, включает описание состояния 12 систем органов
- Максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов
- Общий максимальный счет 47 баллов
- Включаются все типы повреждения с момента установленного диагноза СКВ (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии) Учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес. и более
- Повторяющиеся эпизоды оцениваются через интервал не менее 6 месяцев для оценки в 2 балла (где применимо)
- Одно поражение не оценивается дважды

Осложнения

Синдром гиперкортицизма Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга
Стероидный диабет, стероидная миопатия, мышечная атрофия
Катаракта, изменение сетчатки или атрофия зрительного нерва
Хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия
Легочная гипертензия, дыхательная недостаточность
Атеросклероз, дислипидемия, тромбозы, сердечная недостаточность
Системный остеопороз, остеонекроз, синдром Жаку
Инфекции Бактериальные, грибковые, вирусные
Поражение половой системы Дисменорея, ранняя менопауза

Клиническая картина

Характер течения болезни
- Волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений
- Начало может быть представлено поражением одного или двух органов
- Для развернутой картины характерна полиорганная симптоматика
- При обострениях возможно вовлечение в процесс ранее интактных органов и систем
- Слабость, лихорадка и снижение массы тела отражают общую активность патологического процесса, нередко встречаются в дебюте болезни
Варианты дебюта заболевания
- Подострое начало (наиболее часто)
  - Рецидивирующий полиартрит, повышение температуры тела
  - Различные кожные высыпания, усиленное выпадение волос
  - Нарушение аппетита, сна, недомогание
  - Лихорадка Не имеет специфических характеристик
- Острое начало (реже)
  - Высокая температура, резкие боли и припухлость суставов
  - Стойкая эритема скуловой области («бабочка»)
  - Поражение жизненно важных органов Почки, ЦНС, сосуды, сердце
Значимые факторы анамнеза
- Недавняя беременность, роды
- Прием препаратов половых гормонов
- Интенсивная инсоляция, стресс, инфекционные заболевания
- Наличие аутоиммунных ревматических заболеваний у близких родственников
Клинические особенности поражения органов
- У детей и подростков
  - Часто дебютирует с вовлечения ЦНС Депрессия, возбудимость, головные боли, эписиндром, хорея
- Поражение нервной системы
  - Головной мозг: нарушение настроения, памяти, зрения, парестезии
  - Спинной мозг: параличи, нарушение функции тазовых органов
- Поражение серозных оболочек (плеврит)
  - Боли в грудной клетке, ассоциированные с дыханием
- Поражение почек
  - Отеки От мигрирующих вначале до выраженных в развернутую стадию
  - Снижение диуреза, жажда, сухость кожи
  - Повышение артериального давления

Диагностика

Классификационные критерии СКВ (SLICC 2012 г)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
1	Острое, активное поражение кожи:
1	Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания) Буллезные высыпания Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ Макулопапулезная сыпь Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями)
2	Хроническая кожная волчанка:
	Классическая дискоидная сыпь
	Локализованная (выше шеи)
	Генерализованная (выше и ниже шеи)
	Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
	Панникулит
	Поражение слизистых
	Отечные эритематозные бляшки на туловище
	Капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
	Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3	Язвы слизистых: (в отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета¸ инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)
	Ротовой полости: неба, щек, языка
	Носовой полости
4	Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная)
5	Артрит:
	Синовит с участием 2-х или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом
	или болезненность 2-х или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут
6	Серозит:
	Типичный плеврит в течении более чем 1 дня
	Или плевральный выпот
	Или шум трения плевры
	Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более 1 дня
	Или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия и перикардит Дресслера)
7	Поражение почек:
	Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче более 500 мг белка за 24 часа Или эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более
8	Нейропсихические поражения:
8	Эпилептический приступ Психоз Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит) Миелит Патология черепно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета) Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)
9	Гемолитическая анемия
10	Лейкопения (<4,0 х109/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, прием лекарств и портальная гипертензия)
10	Или Лимфопения (<1,0 х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как прием ГК, других лекарств и инфекция)
11	Тромбоцитопения (<100 х109/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как лекарства, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)
Иммунологические критерии:
1	АНФ выше уровня диапазона референс-лаборатории
2	а-ДНК выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ИФА, ELISA)
3	анти-Sm выше уровня диапазона референс-лаборатории
4	АФЛ положительные, определенные любым из следующих способов:
	Положительный волчаночный антикоагулянт Ложноположительная реакция Вассермана Средний или высокий титр а-КЛ (IgA, IgG или IgM) Положительный результат теста на а-β2-ГП-1 (IgA, IgG или IgM)
5	Низкий уровень компонентов комплемента
	С3 С4 СH50
6	Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

Диагноз устанавливается в случае наличия подтвержденного биопсией ВН с положительными АНФ или а-ДНК, или при наличии 4-х критериев: 1 из которых должен быть обязательно иммунологическим (любой из АНФ, а-ДНК, анти-Sm, АФЛ, С3, С4, СН₅₀ гипокомплементемия) и 1 – клиническим (чувствительность 97%, специфичность 84%)

Классификационные критерии СКВ (EULAR/ACR 2019 г.)

Основной классификационный критерий Антинуклеарные антитела (АНА) в титре ≥1:80 при применении метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием эпителиальных клеток человека HEP-2 или позитивные результаты эквивалентных методов. При отсутствии данного критерия заболевание не может быть классифицировано как СКВ. При обнаружении – используйте дополнительные критерии.
Дополнительные критерии Не принимайте во внимание данные критерии, если более вероятна иная, отличная от СКВ, трактовка симптомов. Достаточно хотя бы однократного обнаружения критериев. Требуется, по крайней мере, один клинический критерий. Критерии не обязательно должны присутствовать одномоментно. В пределах каждого домена в общий счет включается только критерий с максимальным значением.
Клинические домены и критерии	Значимость, баллы	Иммунологические домены и критерии	Значимость, баллы
Конституциональные		Антифосфолипидные антитела
Лихорадка >38,30С	2	Антитела к кардиолипину или антитела к β2-гликопротеину I, или волчаночный антикоагулянт	2
Кожно-слизистые		Белки комплемента
Нерубцовая алопеция	2	Снижение С3 или С4	3
Язвы в полости рта	2	Снижение С3 и С4	4
Подострая или дискоидная кожная волчанка	4	Высокоспецифичные антитела
Острая кожная волчанка	6	Антитела к двуспиральной ДНК	6
Артрит		Антитела к Smith антигену	6
Синовит, характеризующийся припухлостью ≥2 суставов или болезненностью ≥2 суставов в сочетании с утренней скованностью ≥30 мин	6
Неврологические
Делирий	2
Психоз	3
Судороги	5
Серозит
Плевральный или перикардиальный выпот	5
Острый перикардит	6
Гематологические
Лейкопения <4х109/л	3
Тромбоцитопения <100х109/л	4
Аутоиммунный гемолиз (ретикулоцитоз, снижение уровня гаптоглобина, повышение непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы и позитивная проба Кумбса)	4
Почечные
Протеинурия ≥0,5 г за 24 ч	4
Биопсия почки: класс нефрита II или V	8
Биопсия почки: класс нефрита III или IV	10

Классифицировать заболевание как СКВ необходимо при значении суммы баллов дополнительных критериев 10 или более, при обязательном наличии позитивного (≥1/80) основного классификационного критерия (АНА/АНФ) (чувствительность 89%, специфичность 97%)

Классификация ВН Международной ассоциации нефрологов/Общества патологии почек (ISN/RPS, 2003 г.)

→ Жалобы и анамнез

Признаки, уточняемые при сборе и анамнезе у всех пациентов с подозрением на СКВ

- Фотосенсибилизация Повышение чувствительности кожи к инсоляции УДД 2УУР B
- Кожные высыпания и язвы в ротовой полости (нёбо, щеки, язык) и носовой полостиУДД 2УУР B
- Алопеция Генерализованное или очаговое выпадение волос УДД 2УУР B
- Боль и/или припухлость в 2-х или более суставах, утренняя скованность ≥ 30 минут УДД 2УУР B
- Боль в мышцах УДД 5УУР C
- Слабость в мышцах УДД 2УУР C
- Боль в грудной клетке в положении лежа. Купируется сидя с наклоном вперед, усиливается при глубоком вдохе УДД 4УУР C
- Эпилептические приступы УДД 3УУР C
- Отеки нижних конечностей, лица; снижение диуреза УДД 4УУР C
- Лихорадка УДД 5УУР C
- Снижение массы тела за короткий период УДД 5УУР C
  - С целью выявления критериальных и некритериальных признаков

→ Физикальное обследование

Оценка внешнего вида УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на СКВ
  - Для выявления дефицита массы тела, лихорадки, потливости, увеличение лимфоузлов, отеки
Оценка поражения кожных покровов и волос УДД 2УУР B
- Всем пациентам с подозрением на СКВ
  - Для выявления острого или хронического поражения

Острое поражение кожи
- Сыпь на скулах Исключая дискоидные высыпания
- Буллезные высыпания, токсический эпидермальный некроз
- Макулопапулезная сыпь, фотосенсибилизация
- Подострая кожная волчанка Неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические эритематозные высыпания без рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией, гиперпигментацией или телеангиэктазиями
Хроническая кожная волчанка
- Классическая дискоидная сыпь (локализованная/генерализованная)
- Гипертрофические (бородавчатые) поражения, панникулит
- Отечные эритематозные бляшки, капилляриты (волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей, кончика носа)
- Эритема околоногтевых валиков
- Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
Тяжесть поражения
- Тяжелые поражения: высыпания > 18% площади поверхности тела (ППТ)
- ППТ оценивается по правилу девяток
Поражение волос
- Нерубцовая алопеция
  - Диффузное истончение или
  - Повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками При отсутствии причин: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная

Оценка поражения слизистых оболочек УДД 2УУР B
- Всем пациентам с подозрением на СКВ
  - Для выявления характерных признаков

Проявления
- Стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого нёба, хейлит
- Поражение носовой полости
Дифференциальная диагностика
- Исключаются: васкулит, болезнь Бехчета, инфекции, ВЗК, реактивный артрит, алиментарные факторы

Оценка опорно-двигательного аппарата Суставов, связочного аппарата и скелетной мускулатуры УДД 2УУР B
- Всем пациентам с подозрением на СКВ
  - С целью выявления объективных признаков его поражения

Клиническая картина
- Боль и скованность встречаются чаще объективных признаков
- Наиболее часто поражение связок: тендиниты, теносиновиты с развитием преходящих сгибательные контрактуры
Тяжелые формы
- Артропатия Жаку Ульнарная девиация, подвывихи
- Уменьшение прочности сухожилий (разрыв ахилловых, отрыв надколенника)

Общетерапевтический осмотр УДД 4УУР C
- Всем пациентам с СКВ и подозрением на него
  - Для выявления патологии внутренних органов и систем
  - Для своевременного направления к профильным специалистам

Необходимые консультации
- Пульмонолог, кардиолог, гастроэнтеролог, нефролог
- Невролог, психиатр, офтальмолог, ЛОР
- Эндокринолог, гематолог, онколог

→ Лабораторная диагностика

Цели исследований
- Диагностика заболевания
- Определение активности заболевания
- Анализ эффективности и безопасности терапии

Лабораторные исследования для постановки диагноза и определения активности заболевания

Общий гемоглобин, прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) УДД 2УУР B
- Всем пациентам
  - Для диагностики и уточнения активности СКВ

Аутоиммунная гемолитическая анемия (с положительной пробой Кумбса)
- Входит в классификационные критерии
- Развивается при активной форме болезни
Гипохромная анемия может быть следствием
- Дефицита железа
- Хронического воспаления
- Кровотечения
- Приема лекарств

Железо, ферритин, трансферрин, ретикулоциты и шизоциты УДД 3УУР B
- Пациентам с СКВ и выявленной анемией
  - Для дифференциальной диагностики характера анемии
Общий (клинический) анализ крови развернутый УДД 3УУР B
- Всем пациентам
  - Для диагностики и уточнения активности

Ключевые показатели (входят в критерии)
- Лейкоциты < 4,0х10^9/л (минимум 1 раз)
  - При отсутствии других причин: синдром Фелти, прием определенных ЛП и портальная гипертензия
- Лимфоциты < 1,0х10^9/л (минимум 1 раз)
  - При отсутствии других причин: прием ГК и других ЛП, наличие инфекции
- Тромбоциты < 100х10^9/л (минимум 1 раз, ассоциируется с активностью)
  - При отсутствии других причин: прием ЛП, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Причины тромбоцитопении
- Антифосфолипидный синдром (АФС)
- Тромботическая микроангиопатия (быстропрогрессирующая с гемолизом)
- Для подтверждения аутоиммунного генеза определяют антитромбоцитарные антитела

Общий анализ мочи, суточная протеинурия, СКФ УДД 3УУР B
- Всем пациентам
  - Для диагностики волчаночного нефрита (ВН) и определения активности болезни

Критерии ВН (ACR)
- Персистирующая протеинурия ≥ 0,5 г/сут и/или
- > 5 эритроцитов/лейкоцитов/цилиндров в поле зрения или
- Иммунокомплексный гломерулонефрит по результатам биопсии
Биопсия почки
- Световая микроскопия, иммунофлюоресценция, микроскопия микропрепарата (окраска на парафиновых срезах и электронная микроскопия)
- Результаты биопсии оценивать по классификации ISN/RPS (классы I-VI)
  - Для ВН III и IV классов – определение индекса активности (ИА) и хронизации (ИХ) (см. Приложение А3.3)
Клинические проявления по классам
- Класс I Минимальные изменения мезангия
  - Отсутствие изменений в моче
  - Функция почек сохранена
- Класс II Мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит
  - Протеинурия < 1 г/сут
  - Гематурия
  - Функция сохранена
  - Развитие нефротического синдрома и почечной недостаточности не характерно
- Класс III Очаговый пролиферативный гломерулонефрит
  - Протеинурия > 1 г/сут
  - Риск нефротического синдрома и ХПН
  - Умеренные изменения мочевого осадка
  - Неуклонно прогрессивное течение
  - Относительно благоприятный прогноз В случае адекватной иммуносупрессивной терапии
- Класс IV Диффузный пролиферативный гломерулонефрит
  - Выраженная протеинурия
  - Гематурия
  - АГ, почечная недостаточность
  - Низкий уровень комплемента
- Класс V Мембранозный гломерулонефрит
  - Протеинурия > 3 г/сут
  - Нефротический синдром с активным мочевым осадком
  - Умеренные иммунологические нарушения
  - Прогноз благоприятный для пациентов с умеренной протеинурией, более серьезный при нефротическом синдроме
  - У части пациентов возможна спонтанная ремиссия
- Класс VI: признаки ХПН Нефросклероз
Течение ВН
- С частыми обострениями
- Каждое обострение усугубляет тяжесть поражения почечных структур
  - Приводит к развитию или прогрессированию гломерулярного склероза, интерстициального фиброза
- Может осложняться присоединением инфекционного поражения почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом)
Развитие и прогрессирование почечной недостаточности сопровождается
- Уменьшением выраженности или полным исчезновением экстраренальных проявлений СКВ
- Снижением лабораторных признаков активности заболевания

Лейкоциты, СОЭ, СРБ, прокальцитонин УДД 3УУР B
- При подозрении и для выявления сопутствующей инфекции

Особенности СОЭ и СРБ
- Имеют вспомогательную роль
- Их повышение не является признаком активности СКВ
- Могут быть в норме при обострении и повышены при ремиссии
- Повышение требует исключения интеркуррентной инфекции

Биохимический общетерапевтический анализ крови: общий белок, креатинин, общий билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, липидный спектр УДД 5УУР C
- Всем госпитализированным пациентам не позже первых суток поступления в стационар
  - Для определения общесоматического состояния и исключения сопутствующих заболеваний

Иммунологические исследования

Антинуклеарный фактор (АНФ) на HEp-2 (нРИФ), антитела к нативной ДНК (а-ДНК), антитела к Sm-антигену (анти-Sm), С3 и С4 фракции комплемента УДД 2УУР B
- Всем пациентам
  - Для диагностики СКВ

АНА, АНФ
- Выявляют у 95% пациентов (отсутствие ставит диагноз под сомнение)
Анти-Sm
- Высокоспецифичны, но встречаются у 10–30%
Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4), повышение антител к С1q (анти-С1q)
- Наблюдается при ВН, васкулите, геморрагическом альвеолите
- Коррелирует с активностью ВН Особенно гипокомплементемия по С3
Снижение СН50 и уровня отдельных белков системы комплемента может быть обусловлено их генетически детерминированным дефицитом

Антитела к нативной ДНК (а-ДНК), С3 и С4 фракции комплемента УДД 3УУР B
- Всем пациентам
  - Для определения активности СКВ

Ревматоидный фактор (РФ), антитела к Ro/SSA и La/SSB УДД 4УУР C
- Всем пациентам с СКВ
  - При подозрении на синдром Шёгрена, интерстициальное поражение легких и при наличии лейкопении, лимфопении, тромбоцитопении, фотодерматита

Антитела к La/SSB (анти-La/SSB) часто обнаруживают вместе с анти-Ro/SSA, но их клиническое значение не ясно

Антитела к гистонам Характерны для лекарственной волчанки УДД 5УУР C
- Не желательны для диагностики идиопатической СКВ
Антител к фосфолипидам в крови (АФЛ): антитела к кардиолипину (IgG, IgM), антитела к бета-2-гликопротеину-1 (IgG, IgM), волчаночный антикоагулянт (ВА)УДД 2УУР B
- Всем пациентам с СКВ
  - При подозрении на АФС
  - Для его своевременной диагностики и снижения риска тромбообразования

Критерии АФС
- Средние или высокие титры антител
- Положительный результат в двух исследованиях с интервалом ≥ 12 недель

Исследования для оценки безопасности и эффективности терапии

Общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (общетерапевтический, липидный спектр); маркеры гепатитов В и С, ВИЧ; тест на беременностьУДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ
  - Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР)
  - Для выявления противопоказаний или осложнений фармакотерапии перед назначением противоревматических препаратов (всех групп, исключая ГК)
Внутрикожная проба (Манту / Диаскинтест) или IGRA-тесты УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ
  - С целью выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением и каждые 6 мес. на фоне ГИБП и иммуносупрессантов
Исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) УДД 5УУР C
- Женщинам фертильного возраста с СКВ перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью
Уровень иммуноглобулинов A, M, G УДД 5УУР C
- Перед назначением ритуксимаба, обинутузамаба
  - Оценка риска иммунодефицита
Мониторинг эффективности терапии УДД 3УУР B
- Общие анализы крови и мочи, обшетерапевтический биохимический анализ крови: 1 раз в 1–3 мес. (до ремиссии/низкой активности), затем 1 раз в 6 мес
- Иммунология (а-ДНК, комплемент): 1 раз в 6 мес. (до ремиссии/низкой активности), затем 1 раз в 12 мес

Динамика только лабораторных показателей не является основанием для коррекции терапии

Цитологическое/микробиологическое исследование синовиальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы УДД 3УУР C
- Всем пациентам при жалобах на боли и припухлость в суставах
  - Для диагностики СКВ, выявления осложнений терапии заболевания
  - С целью проведения дифференциального диагноза

Проводится при подозрении на сопутствующее инфекционное поражение суставов

→ Инструментальная диагностика

Рентгенография суставов. МРТ и УЗИ суставов – по показаниям УДД 3УУР C
- Всем пациентам с жалобами на боль и припухлость
  - Для диагностики СКВ, выявления осложнений терапии заболевания
  - С целью проведения дифференциального диагноза

Особенности
- Для СКВ не характерно наличие эрозий
- Выявление ранних повреждений помогает уточнить диагноз
- Выявление осложнений (остеонекроз, септический артрит)
- Характеристика повреждений суставов перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием
- Частота рентгенологического исследования суставов определяется клиническими показаниями Подозрение на септический артрит, подготовка к оперативному вмешательству и др
- МРТ и УЗИ суставов – дополнительный метод к клиническому осмотру Метод выявления синовита, теносиновита с целью подтверждения диагноза в сложных клинических ситуациях

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекцияхУДД 4УУР C
- Всем пациентам при первичном обследовании и ежегодно (или чаще по клинической ситуации)
  - Для диагностики СКВ и оценки активности
  - Для выявления плеврита, интерстициального поражения, перикардита, туберкулеза, идиопатического заболевания легких

Обязательно перед назначением ГИБП
При госпитализации, если не проводилась в последние 6 мес

КТ органов грудной полости и/или МРТ органов грудной клетки В качестве вспомогательного метода УДД 4УУР C
- Пациентам с клиническими признаками поражения легких Вне зависимости от наличия изменений, выявленных при обзорной рентгенографии органов грудной клетки
- При подозрении на ТЭЛА С ангиографией
  - Для уточнения характера поражения и дифференциальной диагностики

Вспомогательные методы используют для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на выбор терапии или увеличивать риск осложнений на фоне лечения
- При необходимости может использоваться внутривенное контрастирование

Электрокардиограмма (ЭКГ) УДД 3УУР C
- Всем пациентам не реже 1 раза в год
  - С целью исключения поражения сердца

При поступлении в стационар – не позже 1-х суток от поступления

Эхокардиография (ЭХО-КГ) УДД 4УУР C
- Всем пациентам первично и ежегодно
  - Для диагностики СКВ и оценки активности
  - Для выявления перикардита, эндокардита, легочной гипертензии
Первоначальные диагностические исследованя (аналогичные у пациентов без СКВ с такими же проявлениями). В зависимости от типа нейропсихического проявления: нейровизуализация (МРТ головного/спинного мозга); люмбальная пункция и анализ ликвора (исключение инфекции ЦНС); ЭЭГ, нейропсихологическая оценка когнитивных функций, электронейромиографияУДД 5УУР C
- Пациентам с СКВ и новыми нейропсихическими симптомами и признаками
  - Для оценки структурных и функциональных нарушений нервной системы
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) УДД 5УУР C
- Пациентам, регулярно получающим ГК/НПВП
- Пациентам при наличии анемии
  - Для исключения эрозивно-язвенных поражений
Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной костиУДД 3УУР B
- Всем пациентам каждые 12 месяцев
  - Для диагностики остеопороза

→ Иная диагностика

Консультация врача-ревматолога УДД 5УУР C
- Всем пациентам
  - Для диагностики, оценки активности и маршрутизации
Биопсия почки под УЗИ контролем почки с патолого-анатомическим исследованием (световая, иммуногистохимия, электронная микроскопия)УДД 4УУР C
- При клинико-лабораторных признаках поражения почек
  - Для уточнения диагноза СКВ

У всех пациентов с СКВ с подозрением на волчаночный нефрит
Требования к биоптату: ≥ 10 клубочков и ≥ 1 артериола
Результаты биопсийного материала почки оценивать по классификации ВН, разработанной ISN/RPS, 2003 г, пересмотр 2018 г

Оценивать индекс SLEDAI-2K или SELENA-SLEDAI не реже 1 раза в 3 месяца УДД 5УУР C

Индекс активности СКВ (SLEDAI-2К)

В колонку SLEDAI-счёт вносят баллы, если данное проявление выявлено на момент осмотра или присутствовало в течение 10 предшествующих осмотру дней

Баллы	SLEDAI-счёт	Проявления	Определение
8		Эпилептический приступ	Недавно возникший. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8		Психоз	Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами
8		Органические мозговые симптомы	Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум два признака из следующих: нарушение восприятиябессвязная речь бессонница или сонливость в дневное время снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия
8		Зрительные нарушения	Изменения на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва. Исключить случаи подобных изменений при АГ, инфекции, лекарственных воздействиях
8		Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов
8		Головная боль	Выраженная, персистирующая головная боль, может быть мигренозной, но обязательно не отвечающая на наркотические анальгетики
8		Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза
8		Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии либо данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4		Артрит	Два и более болезненных сустава с признаками воспаления (то есть отеком или выпотом и болезненных)
4		Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенной активностью КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4		Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4		Гематурия	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины
4		Протеинурия	Более 0,5 г/сут.
4		Пиурия	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
2		Высыпания на коже	Высыпания воспалительного характера
2		Алопеция	Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос
2		Язвы слизистых оболочек	Изъязвления слизистой оболочки рта, носа
2		Плеврит	Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом, или утолщение плевры
2		Перикардит	Перикардиальная боль как минимум с одним из следующих признаков: шум трения перикардавыпот подтверждение с помощью ЭКГ, ЭхоКГ
2		Низкое содержание компонентов комплемента	Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней границы нормы тестирующей лаборатории
2		Повышенное количество антител к двуспиральной ДНК	Повышение связывания ДНК по методу Фарр или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1		Лихорадка	Выше 380С, исключая инфекционные причины
1		Тромбоцитопения	<100х109/л, исключая лекарственные причины
1		Лейкопения	<3,0х109/л, исключая лекарственные причины

SLEDAI учитывает только вновь возникшие или рецидив этих признаков, а его модификации SLEDAI-2К и SELENA-SLEDAI – наличие любого варианта данных признаков (вновь возникший, рецидив, персистирующая активность). SLEDAI-2К отличается от SELENA-SLEDAI отсутствием склерита и эписклерита в зрительных нарушениях, головокружения в расстройствах черепно-мозговых нервов, количеством пораженных суставов, инструментальным подтверждением плеврита и перикардита

Ключ (интерпретация):

Нет активности / ремиссия (0 баллов)
Низкая активность (1-4 балла)
Средняя степень активности (5-10 баллов)
Высокая степень активности (более 10 баллов)

Пояснение:

Общепризнанный метод оценки эффективности терапии СКВ основан на оценке исходного значения индексов SLEDAI и динамики этого показателя на фоне терапии

Обострение СКВ расценивается при увеличении значения индексов SLEDAI-2К или SELENA-SLEDAI >3 баллов между двумя визитами, улучшение СКВ — <3 баллов между двумя визитами, изменение индекса ±3 балла – как сохраняющаяся активность. Умеренное обострение СКВ — при увеличении значения индексов на 3-12 баллов, выраженное обострение – на >12 баллов

Индекс активности СКВ (SELENA-SLEDAI)

Баллы	SLEDAI-счёт	Проявления	Определение
8		Эпилептический приступ	Недавно возникший. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8		Психоз	Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами
8		Органические мозговые симптомы	Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум два признака из следующих: нарушение восприятиябессвязная речь бессонница или сонливость в дневное время снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия
8		Зрительные нарушения	Изменения на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при АГ, инфекции, лекарственных воздействиях
8		Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов. Включая головокружение, обусловленное СКВ.
8		Головная боль	Выраженная, персистирующая головная боль, может быть мигренозной, но обязательно не отвечающая на наркотические анальгетики
8		Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза
8		Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии либо данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4		Артрит	Более двух болезненных сустава с признаками воспаления (то есть отеком или выпотом и болезненных)
4		Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенной активностью КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4		Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4		Гематурия	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины
4		Протеинурия	Вновь возникшее или недавнее начало протеинурии более 0,5 г/сут.
4		Пиурия	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
2		Высыпания на коже	Продолжающиеся высыпания воспалительного характера
2		Алопеция	Продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос
2		Язвы слизистых оболочек	Продолжающиеся изъязвления слизистой оболочки рта, носа
2		Плеврит	Классическая и тяжелая боль в грудной клетке или шум трения плевры, или выпот, или новое утолщение плевры, обусловленное СКВ
2		Перикардит	Классическая и тяжелая перикардиальная боль или шум трения, или выпот, или подтверждение с помощью ЭКГ
2		Низкое содержание компонентов комплемента	Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней границы нормы тестирующей лаборатории
2		Повышенное количество антител к двуспиральной ДНК	>25% повышение связывания ДНК по методу Фарр или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1		Лихорадка	Выше 380С, исключая инфекционные причины
1		Тромбоцитопения	<100х109/л, исключая лекарственные причины
1		Лейкопения	<3,0х109/л, исключая лекарственные причины

Ключ (интерпретация):

Нет активности / ремиссия (0 баллов)
Низкая активность (1-4 балла)
Средняя степень активности (5-10 баллов)
Высокая степень активности (более 10 баллов)

Пояснение:

- У всех пациентов с высокой и средней активностью СКВ
  - Для определения динамики активности заболевания и эффективности терапии

Оценивать индекс SLEDAI-2K или SELENA-SLEDAI не реже 1 раза в 6 месяцев УДД 5УУР C

- У всех пациентов с низкой активностью или ремиссией СКВ
  - Для определения динамики активности заболевания и эффективности терапии

Оценивать ИП по шкале SLICC/DI не реже 1 раза в 6 месяцевУДД 5УУР C

Индекс повреждения (SLICC/DI)

Необходимо наличие у пациента нижеперечисленных симптомов в течение не менее 6 месяцев

Признак	Баллы
Орган зрения (любого глаза) при клинической оценке
Катаракта в любое время	0	1
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва	0	1
Психоневрологические симптомы
Когнитивные расстройства (например, нарушение памяти, затруднение при счете, нарушение концентрации внимания, затруднение речи и письма) или психоз	0	1
Судороги, требующие лечения в течение 6 месяцев	0	1
Нарушение мозгового кровообращения в любое время (2, если >1)	0	1	2
Краниальная или периферическая нейропатия (кроме поражения зрительного нерва)	0	1
Поперечный миелит	0	1
Патология почек
Расчетная или измеренная СКФ <50%	0	1
Протеинурия>3,5 г/сут.	0	1
или терминальная почечная недостаточность (независимо от гемодиализа или трансплантации почек)			3
Патология легких
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или акцент II тона)	0	1
Легочный фиброз (по данным аускультации и рентгенографии)	0	1
Сморщивание легких (по данным рентгенографии)	0	1
Фиброз плевры (по данным рентгенографии)	0	1
Инфаркт легкого (по данным рентгенографии)	0	1
Патология сердечно-сосудистой системы
Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование	0	1
Инфаркт миокарда когда-либо в анамнезе (2 балла, если >1)	0	1	2
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)	0	1
Клапанный порок (диастолический шум или систолический шум интенсивностью>3/6)	0	1
Перикардит в течение 6 месяцев или перикардэктомия	0	1
Патология периферических сосудов
Перемежающаяся хромота в течение 6 месяцев	0	1
Небольшой дефект ткани (мягких тканей)	0	1
Значительный дефект ткани (например, потеря пальца или конечности) (2 балла, если поражено более одной области)	0	1	2
Венозный тромбоз с отеком, язвами или венозный застой	0	1
Желудочно-кишечные расстройства	0	1
Инфаркт или резекция кишечника (дистальнее двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря по любой причине (2 балла, если поражено более одной области)
Мезентериальная недостаточность	0	1
Хронический перитонит	0	1
Стриктура или операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта в анамнезе	0	1
Хронический панкреатит	0	1
Патология костно-мышечной системы
Мышечная атрофия или слабость	0	1
Деформирующий или эрозивный артрит (включая поддающиеся устранению деформации, исключая аваскулярный некроз)	0	1
Остеопороз с переломом или разрушением позвонка (исключая аваскулярный некроз)	0	1
Аваскулярный некроз (2, если >1)	0	1	2
Остеомиелит	0	1
Разрыв сухожилия	0	1
Изменения кожи
Рубцовая хроническая алопеция	0	1
Обширные рубцы или панникулит (кроме поражения волосистой части головы)	0	1
Кожные язвы (исключая тромбоз в течение>6 месяцев)	0	1
Преждевременное угасание половой функции	0	1
Сахарный диабет (независимо от лечения)	0	1
Злокачественная опухоль (исключая дисплазию) (2 балла, если поражено более одной области)	0	1	2
Общий балл

Ключ (интерпретация):

Выделяют 4 степени ИП:

Отсутствие повреждений — 0 баллов
Низкий ИП — 1 балл
Средний ИП — 2-4 балла
Высокий ИП — более 4 баллов

- У всех пациентов с высокой и средней активностью СКВ
  - Для установления наличия потенциально необратимых поражений различных органов

Оценивать ИП по шкале SLICC/DI не реже 1 раза в 12 месяцев УДД 5УУР C

- У всех пациентов с низкой активностью или ремиссией СКВ
  - Для установления наличия потенциально необратимых поражений различных органов
Консультация врача-офтальмолога: тест Ширмера, проба Норна и окрашивание роговицы препаратами УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ и подозрением на синдром Шёгрена
Консультация врача-стоматолога или врача-челюстно-лицевого хирурга: сиалометрия, контрастная рентгенография протоков слюнных желез (сиалография) и/или биопсия малой слюнной железы (патолого-анатомическое исследование биопсийного материала с применением иммуногистохимических методов) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ и подозрением на синдром Шёгрена
Мультидисциплинарное наблюдение Привлечение специалистов по показаниямУДД 5УУР C
- Пациентам с соответствующими показаниями
  - С целью диагностики или определения тактики лечения заболеваний, которые могут оказать влияние на выбор терапии и прогноз СКВ

Профильные специалисты
- Кардиолог
  - Диагностика кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб
  - Назначение или коррекция проводимой кардиопротективной терапии
  - Пациентам с признаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБП
- Невролог
  - Уточнение характера и степени поражения нервной системы
  - Подбор симптоматической терапии в случае развития неврологической симптоматики
- Нефролог
  - Коррекция хронической болезни почек, почечной недостаточности
  - Проведение гемодиализа
- Дерматовенеролог
  - Подтверждение кожной красной волчанки, исключение других заболеваний кожи
- Офтальмолог
  - Диагностика и коррекция патологии глаза, проявления побочного действия лекарственной терапии (ГК, ГХ и др.), наличие ксерофтальмии (диагностика синдрома Шёгрена)
- Стоматолог
  - Оценка поражения слизистой ротовой полости
  - Диагностика ксеростомии и поражения слюнных желез (синдрома Шёгрена)
- Психиатр
  - Назначение симптоматической терапии и решение вопроса о необходимости лечения в специализированном стационаре при наличии психотических расстройств Особенно психоза и депрессии, сопровождающейся суицидальными мыслями
- Эндокринолог
  - Диагностика заболеваний эндокринной системы (сахарного диабета)
- Фтизиатр
  - При назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции
  - Для диагностики и лечения туберкулезной инфекции различной локализации
- Гематолог
  - Диагностика и коррекция гематологических заболеваний, включая онкологические заболевания крови
- Анестезиолог-реаниматолог
  - Оказание неотложной помощи
- Пульмонолог
  - Диагностика интерстициального заболевания легких
  - Диагностика и коррекция сопутствующих поражений легких
- Травматолог-ортопед
  - Показания к хирургическому лечению, ортезированию
- Акушер-гинеколог
  - Планирование беременности
  - Подбор контрацепции
- Онколог
  - При развитии злокачественных новообразований и разработки тактики ведения пациентов
- Уролог
  - Диагностика и коррекция заболеваний мочевыводящей системы
- Оториноларинголог
  - Оценка поражения слизистой носовой полости
  - Диагностика и коррекция очагов инфекции ЛОР органов
- Медицинский психолог
  - Повышение приверженности лечению
  - Достижение психологической адаптации
  - Разработка индивидуальной программы психологической реабилитации пациента

Лечение

Принципы ведения пациентов
- Мультидисциплинарный подход (координация врачом-ревматологом)
- Индивидуализация терапии (в зависимости от проявлений, активности, повреждений, прогноза)
- Цели лечения
  - Достижение ремиссии или низкой активности болезни (альтернативная цель)
  - Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем В первую очередь почек и ЦНС
  - Снижение риска коморбидных заболеваний
  - Сохранение качества жизни и трудоспособности
- Стратегия «Лечение до достижения цели» (“Treat to target”)
  - Активное назначение терапии с момента диагноза
  - Частый контроль (каждые 1-3 мес. до ремиссии, затем каждые 6 мес.)
  - Коррекция схемы при недостаточном ответе
Лечение проводить врачом-ревматологом на протяжении всей жизни пациента УДД 5УУР C

→ Консервативное лечение

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) короткого действия: преднизолон, метилпреднизолон Доза зависит от активности заболевания и веса пациента УДД 4УУР C
- Всем пациентам с СКВ
Режимы дозирования ГК УДД 5УУР C
- Пациентам с низкой активностью (SLEDAI 1-4): преднизолон ≤7,5 мг/сут
- Пациентам со средней активностью (SLEDAI 5-10): преднизолон >7,5–30 мг/сут в течение 4 недель (с постепенным снижением до 5–7,5 мг/сут)
- Пациентам с высокой активностью (SLEDAI >10): преднизолон 0,5–1 мг/кг веса в сочетании с иммунодепрессантами

Высокие дозы (преднизолон 0,5–1 мг/кг в сутки)
- Абсолютное показание: быстро прогрессирующее поражение жизненно важных органов Почки, ЦНС, васкулит, альвеолит
- Длительность: 4–12 недель
Поддерживающая терапия
- При достижении улучшения, снижения активности болезни
- Снижение дозы постепенно (обычно по 1,25 мг в 7–10 дней)
- Целевая доза: преднизолон 5–7,5 мг/сут (принимать много лет)
- При достижении длительной ремиссии заболевания (SLEDAI 0 баллов) возможен вариант отмены ГК
Снижение дозы ГК проводить под тщательным клинико-лабораторным контролем
Мониторинг и профилактика при длительном приеме ГК
- Остеопороза, сахарного диабета, атеросклероза, гиперлипидемии, АГ, поражения ЖКТ, катаракты

Метилпреднизолон 250 мг в/в капельно в течение 30 минут или 500–1000 мг (15–20 мг/кг) в/в капельно в течение 30 минут 3 дня подрядУДД 5УУР C
- Пациентам с высокой активностью (SLEDAI >10)
  - Для достижения быстрого эффекта, а также снижения дозы пероральных ГК

Иммуносупрессанты (иммунодепрессанты)

Иммуносупрессанты (иммунодепрессанты) УДД 2УУР B
- Всем пациентам с СКВ, при наличии
  - Активного волчаночный нефрит (ВН), поражения ЦНС и/или васкулита, геморрагического альвеолита
  - Высокой активности и резистентности к ГК
  - Развития нежелательных явлений от ГК на ранних этапах лечения
  - Необходимости быстрого снижения или уменьшения поддерживающей дозы ГК, превышающую >15–20 мг/сут
Циклофосфамид, микофенолата мофетил УДД 1УУР B
- Пациентам с высокой активностью СКВ при впервые выявленном заболевании или обострении для индукционной терапии активного ВН

Циклофосфамид 500 мг каждые 2 нед. до 6 инфузий или 1000 мг в/в ежемесячно, 6 мес.)
Микофенолата мофетил перорально 2–3 г/сут, 6–12 мес
Индукционная терапия в течение 3-6 мес. в комбинации с пульс-терапией метилпреднизолоном и назначением пероральных ГК в дозе 0,25-0,5-1,0 мг/кг по преднизолону

Иммуносупрессивные препараты (иммунодепрессанты) в качестве поддерживающей терапии УДД 3УУР B
- При достижении положительного клинико-лабораторного эффекта

Микофенолата мофетил 1–2 г/сут или азатиоприн (2–3 мг/кг/сут) в течение 12 месяцев и более
Назначение циклофосфамида, микофенолата мофетила и азатиоприна должно находиться под контролем врача-ревматолога, в связи с высоким риском развития
- Бактериальных, вирусных и грибковых инфекций
- Токсического гепатита
- Угнетения костномозгового кроветворения
- Тератогенного эффекта

Метотрексат в дозе не ниже 15 мг/нед парентерально в комбинации с фолиевой кислотой, исключая день введения метотрексата УДД 1УУР B
- При рефрактерном к монотерапии ГК волчаночном артрите и поражениях кожи, при отсутствии противопоказаний

Лечение оказывает положительное влияние на алопецию, плеврит
У половины пациентов с СКВ применение метотрексата позволяет снизить дозу ГК
У пациентов, получающих метотрексат, отмечена
- Высокая частота цитопении
- Изъязвления слизистой оболочки полости рта, которые трудно мониторировать ввиду сходства с активностью самого заболевания

Азатиоприн УДД 5УУР C
- При отсутствии противопоказаний пациентам с СКВ низкой и средней степени активности
- При невозможности достигнуть целей терапии при применении ГК и гидроксихлорохина и/или невозможности снизить дозу ГК 5 мг/сут

Возможность применения азатиоприна при планировании беременности

Противомалярийные препараты (гидроксихлорохин)

Гидроксихлорохин ≤5 мг/кг (200–400 мг/сут) длительно УДД 3УУР B
- Всем пациентам с СКВ (при отсутствии противопоказаний)

Эффекты
- Профилактика обострений
- Снижение активности СКВ, кардиоваскулярных осложнений, сахарного диабета
- Способствует уменьшению дозы ГК
Разрешен при беременности и лактации
Факторы, способствующие поражению сетчатки
- Длительность приема препарата (риск увеличивается каждые 5 лет применения)
- Доза препарата
- Хроническое заболевание почек
- Ранее существовавшее заболевание сетчатки или макулы

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП)

НПВП в стандартных терапевтических дозах в течение короткого периода времениУДД 3УУР C
- Пациентам с СКВ с низкой степенью вероятности развития побочных эффектов
  - Лечение мышечно-скелетных проявлений, лихорадки и умеренно выраженного серозита
Селективные НПВП или неселективные + ИПП УДД 5УУР C
- При умеренной вероятности развития осложнений со стороны ЖКТ

Одновременное назначение 2-х и более НПВП увеличивает риск развития НЛР
Не назначать НПВП пациентам СКВ с очень высоким риском кардиоваскулярных осложнений

Парацетамол (слабая/средняя боль), Трамадол (средняя/сильная боль) УДД 5УУР C
- При неэффективности НПВП
  - Для достижения анальгетического эффекта

Генно-инженерные биологические препараты

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) УДД 5УУР C
- При отсутствии противопоказаний всем пациентам со средней и высокой активностью СКВ при
  - Невозможности достигнуть целей терапии при применении ГХ, ГК и иммунодепрессантов (иммуносупрессантов) и/или
  - Невозможности снизить ГК ≤5 мг/сут

Противопоказания
- Активные инфекции, включая кожные, сепсис, туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ
- Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора
- Иммунодефицитные состояния (например, гипогаммаглобулинемии, печеночной недостаточности (увеличении верхней границы референсных значений концентрации АЛТ, АСТ >5 раз)
- Онкологические заболевания (за исключением немеланомного рака кожи и солидных опухолей) в анамнезе в течение последних 5 лет. В определенных клинических случаях более раннее назначение ГИБП после перенесенного онкологического заболевания принимается решением врачебной комиссии

Анифролумаб (анти-IFNAR1) УДД 2УУР B
- При отсутствии противопоказаний всем пациентам со средней и высокой активностью СКВ
  - Активным поражением кожи и слизистых и/или развитием полиартрита
  - Гематологическими нарушениями (гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией) легкой и средней степени тяжести, с аутоантителами, но без поражения ЦНС и без ВН
  - Частыми обострениями
  - Неэффективностью и/или непереносимостью стандартной терапии
  - Невозможностью снизить дозу ГК ≤5 мг/сут

Продолжительность применения не менее 12 месяцев
Дозы и режим применения определяются в соответствии с инструкцией

Белимумаб (анти-BLyS) УДД 2УУР A
- При отсутствии противопоказаний всем пациентам со средней и высокой активностью СКВ
  - Активным поражением кожи, слизистых, суставов
  - Гематологическими нарушениями (гемолитической анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией) легкой и средней степени тяжести
  - Высоким уровнем а-ДНК
  - Гипокомплементемией
  - ВН III и IV класса, но без поражения ЦНС
  - Частыми обострениями и зависимостью от приема средних и высоких доз ГК
  - Высоким риском развития осложнений терапии (повреждение органов), инфекций

Может быть использован как дополнение к стандартной терапии ВН III и IV класса, как в фазе индукции, так и поддержки
- Продолжительность применения не менее 12 месяцев
- Дозы и режим применения определяются в соответствии с инструкцией

Ритуксимаб (анти-CD20)УДД 2УУР B
- При лечении ВН, поражения нервной системы и отсутствии эффекта от одной или двух схем индукционной терапии с применением циклофосфамида/микофенолата мофетила, и/или
- При отсутствии эффекта от лечения высокими дозами ГК и иммуносупрессивными препаратами (иммунодепрессантами)

Схема применения: внутривенно по 500-1000 мг еженедельно (максимальная суммарная доза – 2000 мг)
- Длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение

Тофацитиниб, Упадацитиниб УДД 2УУР B
Барицитиниб УДД 2УУР C
Тоцилизумаб, Абатацепт УДД 4УУР C
- При рефрактерной форме СКВ с суставными и/или кожными проявлениями С учетом соотношения потенциальной пользы и рисков для пациента
- При организации консилиума с последующим утверждением назначения лекарственной терапии врачебной комиссией

Режимы применения ГИБП для лечения СКВ

Противопоказания к ГИБП УДД 5УУР C
- Активные инфекции Кожные, сепсис, туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ
- Гиперчувствительность к белковому компоненту ГИБП или другим компонентам раствора
- Иммунодефициты Гипогаммаглобулинемия, низкие CD4/CD8 при планировании назначения ритуксимаба
- Печеночная недостаточность АЛТ/АСТ >5 раз
- Онкология в анамнезе в анамнезе в течение последних 5 лет За исключением немеланомного рака кожи и солидных опухолей

Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный

Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный (ВВИГ) УДД 5УУР C
- При тяжелом поражении НС, тяжелой тромбоцитопении, присоединении инфекции

Схемы применения: суммарная доза 2 г/кг массы тела, препарат вводится в течение 2-5 дней, курсы лечения повторяются ежемесячно
- Длительность лечения (количество курсов) определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа на лечение

Экстракорпоральные методы лечения

Плазмаферез УДД 3УУР B
- Показания: кома, сопор, прогрессирующий миелит, тяжелая тромбоцитопения, васкулит (криоглобулинемический и гипергаммаглобулинемический), персистирующая высокая иммунологическая активность

Может применяться дополнительно в комплексной терапии В случаях недостаточной эффективности проводимого стандартного лечения
Показано удаление плазмы от 800 до 1000 мл, с замещением или без замещения донорской свежезамороженной плазмой, или раствора альбумина человека (в зависимости от уровня общего белка сыворотки крови), с интервалами в 2-3 дня
Эффективность терапии СКВ увеличивается при комбинации плазмафереза с внутривенными инфузиями
- Метилпреднизолона от 250 до 1000 мг после каждой процедуры и/или
- Циклофосфамида от 200 до 1000 мг однократно

Дифференцированная терапия отдельных клинических проявлений СКВ

Принципы терапии
- Направлена на СКВ и отдельные ее проявления
- Проводится препаратами, воздействующими на заболевание в целом
- При полиорганном вовлечении приоритет отдается проявлениям с риском необратимого повреждения
Низкие дозы ГК (преднизолон 5–10 мг/сут), гидроксихлорохин 200–400 мг/сут УДД 3УУР B
- Пациентам с поражением кожи

Местная терапия (по назначению дерматолога)
- Топические средства, содержащие ГК
- Ингибиторы кальциневрина
Ограничения: избегать средств, содержащих соединения фтора, особенно на область лица (риск атрофии кожи)
Обязательно использовать солнцезащитные кремы
- Против α- и β-ультрафиолетовых лучей с фактором защиты не ниже SPF 50

Метотрексат 15 мг/нед, микофенолата мофетил 2 г/сут, азатиоприн 2–3 мг/кг/сут УДД 5УУР C
- При резистентности поражения кожи к комбинированной терапии низкими дозами ГК и ГХ

Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от клинической ситуации и ответа

Болюсное введение циклофосфамида (0,5–1 г/м2) в сочетании с метилпреднизолоном (1000 мг) УДД 5УУР C
- Пациентам с генерализованным кожным васкулитом или буллезным поражением
Синхронная интенсивная терапия – последовательное применение плазмафереза и ударных доз циклофосфамида и ГК УДД 4УУР C
- При неэффективности терапии генерализованного васкулита/буллезного поражения
Дополнительная гидратация (частое опорожнение мочевого пузыря), обильное питьё в течение последующих 24 часов УДД 3УУР B
- Профилактика геморрагического цистита при терапии циклофосфамидом
Низкие дозы ГК (преднизолон ≤10 мг/сут), гидроксихлорохин 200–400 мг/сут, НПВП в стандартных дозах
- Пациентам с артралгиями/артритами
Метотрексат 15–20 мг/недУДД 5УУР C
Лефлуномид (при непереносимости/неэффективности метотрексата) УДД 2УУР B
- Пациентам с артралгиями/артритами при рефрактерности к терапии ГК, ГХ и НПВП

Схема лефлуномида: нагрузочная доза 100 мг в течение 3 дней, далее 20 мг/сут
- Длительность лечения определяется индивидуально, но не менее 6 месяцев

Средние и высокие дозы ГК (преднизолон 0,25–0,5 мг/кг/сут), НПВП в стандартных дозах. При неэффективности: пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с азатиоприном УДД 5УУР C
- Пациентам с экссудативным полисерозитом (плеврит/перикардит)
Пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг, 3 дня) в сочетании с циклофосфамидом (0,75–1 г/м2) на фоне высоких доз пероральных ГК (преднизолон 1 мг/кг/сут) УДД 5УУР C
- Пациентам с пневмонитом (интерстициальным поражением легких)
Высокие дозы ГК (преднизолон 1 мг/кг/сут). При выраженном (<70 г/л) и быстропрогрессирующем снижении гемоглобина: пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг, 3 дня) УДД 5УУР C
- Пациентам с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА)
Микофенолата мофетил перорально 2 г/сут УДД 4УУР C
Азатиоприн 2–3 мг/кг/сут УДД 5УУР C
- При рефрактерности АИГА к ГК

Длительность лечения определяется индивидуально, но не менее 6 месяцев

Ритуксимаб в/в 500–1000 мг/нед (макс. 2000 мг) УДД 4УУР C
- При тяжелой быстропрогрессирующей АИГА, рефрактерной к ГК

Длительность лечения определяется индивидуально, но не менее 6 месяцев

Специальное лечение не желательно УДД 5УУР C
- Пациентам с лейкопенией
Высокие дозы ГК (преднизолон 0,5–0,7 мг/кг/сут). При быстром снижении: пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг, 3 дня) УДД 5УУР C
- Пациентам с тромбоцитопенией (< 30х10^9/л)
Пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг, 3 дня) в сочетании с
- Микофенолата мофетилом перорально 2 г/сутУДД 3УУР B
- Циклофосфамидом 0,75–1 г/м2 УДД 5УУР C
- Азатиоприном 2–2,5 мг/кг/сут УДД 5УУР C
- Циклоспорином перорально <5 мг/кг/сут УДД 5УУР C
- Ритуксимабом в/в 1000 мг/нед, макс. 2000 мг УДД 5УУР C
  - Пациентам с тяжелой тромбоцитопенией (отсутствие эффекта от ГК 1 нед.)

Выбор препарата зависит от выраженности/скорости прогрессирования и других проявлений СКВ
Длительность лечения определяется индивидуально

ВВИГ (2 г за 5 дней), ритуксимаб в/в 1000 мг/нед, макс. 2000 мг УДД 5УУР C
- Пациентам с тяжелой тромбоцитопенией (ниже 30х109/л) при неэффективности иммуносупрессивной терапии, снижении количества тромбоцитов (ниже 25×109/л) и геморрагическом синдроме

Длительность лечения определяется индивидуально

Плазмаферез + введение свежезамороженной плазмы + пульс-терапия метилпреднизолоном (500–1000 мг, 3 дня) УДД 5УУР C
- Пациентам с тромботической тромбоцитопенической пурпурой
Экстренное назначение циклофосфамида в/в 0,75–1 г/м2 + пульс-терапия метилпреднизолоном в/в 1000 мг, несколько дней с последующим назначением высоких доз ГК (преднизолон 1 мг/кг/сут) УДД 4УУР C
- Пациентам с нейропсихическими нарушениями, при развитии тяжелых, жизнеугрожающих состояний поражения ЦНС
К терапии ЦФ и ГК добавить плазмаферез 20–30 мл/кг, ежедневно/через день. ВВИГ 2 г через 2–5 дней после плазмафереза УДД 5УУР C

- Пациентам с нейропсихическими нарушениями при развитии комы, сопора, прогрессирующего миелита, наличии высокого уровня а-ДНК и/или криоглобулинемического васкулита

Длительность лечения определяется индивидуально

Ритуксимаб в/в 500–1000 мг/нед (макс. 2000 мг)УДД 4УУР C

- Пациентам с нейропсихическими нарушениями при отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней от начала интенсивной терапии

Длительность лечения определяется индивидуально

Лечение волчаночного нефрита (ВН)

Лечение ВН проводится в соответствии с морфологическим типом нефрита, степенью протеинурии и уровнем креатининаУДД 3УУР B

Цели терапии
- Уменьшение протеинурии ≥25% за первые 3 мес. с начала терапии При стабильном уровне СКФ
- Снижение протеинурии на ≥50% через 6 мес.
- Протеинурия <0,5–0,7 г/сут. через 12-24 месяца с начала терапии При стабильном уровне СКФ
- Выделяют индукционную (3–6 мес.) и поддерживающую фазы

Индукционная терапия ВН

Индукционная терапия УДД 5УУР C
- При ВН классов I или II
- При наличии внепочечных проявлений СКВ и/или при наличии массивной протеинурии

При ВН классов I или II не проводится

ГК средние/высокие дозы: преднизолон 0,25–0,5 мг/кг в день 4–6 недель (монотерапия) с последующим снижением до низких доз ГК в течение 3-х месяцев или ГК средние дозы + азатиоприн 1–2 мг/кг/сут УДД 3УУР B
- При протеинурии ≥ 0,5 г/сут и эритроцитурии при ВН I-II классов

При отсутствии эффекта в течение 3-х месяцев назначаются более интенсивные схемы

Циклофосфамид или Микофенолата мофетил в комбинации с пульс-терапией метилпреднизолоном 500–1000 мг в день, 3 дня и последующее назначение ГК перорально (преднизолон 0,3–0,5 мг/кг в день)УДД 5УУР C
- При ВН классов III или IV

Снижение ГК возможно до ≤7,5 мг/сут к 3–6 месяцу (при положительном ответе)
Микофенолата мофетил 2–3 г/сут перорально (6 месяцев)
Циклофосфамид
- «Низкие дозы»: 500 мг в/в каждые 2 недели (6 инфузий) с последующим назначением микофенолата мофетила 2 г/сут или азатиоприна 2 мг/кг/сут.
- «Высокие дозы»: 1,0 г/м2 ежемесячно (6 месяцев) в/в в комбинации с в/в инфузией метилпреднизолона по 1000 мг ежемесячно (6 месяцев) с последующим назначением микофенолата мофетила или азатиоприна

Высоких доз циклофосфамида по 1,0 г/м2 в/в в комбинации с в/в инфузией метилпреднизолона по 1000 мг ежемесячно (6 месяцев) или микофенолата мофетила перорально 2-3 г/сут. в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и ГК внутрь в высоких дозах (преднизолон не менее 1 мг/кг/сут.) УДД 2УУР B
- При ВН III/IV классов с наличием неблагоприятных прогностических факторов Снижение СКФ, гистологические изменения – фиброзные полулуния, фибриноидный некроз, атрофия канальцев или интерстициальный фиброз

Длительность лечения определяется индивидуально

Микофенолата мофетил перорально 2–3 г/сут (альтернатива: циклоспорин перорально 3-5 мг/кг в сутки или такролимус перорально 0,05-0,1 мг/кг/сут. в 2 приема) в комбинации с преднизолоном 0,5 мг/кг/сут УДД 1УУР B
- При ВН V класса с нефротическим синдромом

Длительность лечения определяется индивидуально

«Переключение» препаратов в рамках указанных выше режимов иммунодепрессантов УДД 3УУР B
- При резистентности ВН – отсутствии эффекта за 6 месяцев или обострении через 3 месяца
Ритуксимаб в/в 500–1000 мг/нед (макс. 2000 мг) УДД 3УУР B
- При отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с применением циклофосфамида/микофенолата мофетила

Высокоэффективен при прогрессирующем ВН и активных внепочечных проявлениях
Препарат выбора при критическом течении Тяжелое поражение ЦНС: коматозное состояние, судороги, психоз, миелит

Циклоспорин или такролимус (монотерапия или в комбинации ММФ)УДД 4УУР C
- При отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии в качестве альтернативного ритуксимабу метода

Длительность лечения определяется индивидуально

Белимумаб УДД 2УУР A
- Пациентам с ВН III/IV с наличием или без признаков нефрита V класса в дополнение к стандартной терапии иммунодепрессантами при недостаточной эффективности терапии
  - Для достижения стойкой ремиссии и предотвращения повторных обострений
Обинутузумаб в/в 1000 мг (0, 2, 24, 26 нед., далее каждые 6 мес.) УДД 2УУР B
- Пациентам с ВН III/IV с наличием или без признаков нефрита V класса в дополнение к стандартной терапии иммунодепрессантами при недостаточной эффективности терапии
  - Для достижения стойкой ремиссии и предотвращения повторных обострений

Обинутузумаб повышает частоту полного почечного ответа
Эффективен при активном ВН IV класса и высокой серологической активности

Поддерживающая терапия ВН

Микофенолата мофетил перорально 2 г/сут или азатиоприн 2 мг/кг/сут УДД 3УУР B
- При применении индукционной терапии ВН и достижении хорошего клинико-лабораторного эффекта
  - Для поддержания клинико-лабораторного эффекта и улучшения отдаленного прогноза

Длительность лечения определяется индивидуально

Назначение сопутствующей терапии УДД 5УУР C
- Нефропротекция: ингибиторы АПФ или АРА II
- Дислипидемия: статины
- Профилактика тромбозов (при позитивных АФЛ): низкие дозы ацетилсалициловой кислоты
- Нефротический синдром с тяжелой гипоальбуминемией (особенно у АФЛ позитивных пациентов): антикоагулянты
- Профилактика остеопороза: кальций + Витамин D
  - При активном ВН Помимо основной терапии ГК и иммуносупрессантами (иммунодепрессантами)

При назначении иммуносупрессантов высок риск развития
- Бактериальных, грибковых и вирусных инфекций
- Токсического гепатита
- Угнетения костномозгового кроветворения

Применение лекарственных препаратов при планировании и во время беременности, и в период лактации

Препараты	Возможен прием
	при планировании беременности	В I триместре	в II/III триместре	при лактации	у мужчин, планирующих отцовство
МНН Парацетамол**	да	да	да	да	да
Неселективные НПВП	да	осторожно	отменить не позднее 30-32-й недели	да	да
Селективные НПВП	нет	нет	нет	нет	нет данных
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты**	да	да	да	да	да
Преднизолон**	да	да	да	да	да
Метилпреднизолон**	да	да	да	да	да
#Гидроксихлорохин** 200-400 мг/сут.	да	да	да	да	да1
Циклофосфамид**	нет	нет2	нет2	нет	нет
Азатиоприн** <2 мг/сут.	да	да	да	да	да
#Метотрексат ≤25мг/нед. (+фолиевая кислота)	отменить за ≤1 мес.	нет	нет	нет	да1
#Лефлуномид**	нет. Отмывание холестерамином	нет	нет	нет	да1
#Микофенолата мофетил**	отменить за 1,5 мес.	нет	нет	нет	да1
#Циклоспорин**	да	да3	да3	да	да
#Такролимус**	да	да3	да3	да1	да1
#Ритуксимаб**	отменить за 6 мес.	нет4	нет	да1	да1
#Внутривенный иммуноглобулин человека нормальный**	да	да	да	да	да
#Белимумаб**	нет	нет4	нет	да1	да1
#Анифролумаб**	нет	нет4	нет	нет данных	нет данных

¹Данные ограничены; ²Возможно только в тяжелых, жизнеугрожаемых случаях заболевания матери; ³С мониторингом АД, функции почек и гликемии у матери и концентрации лекарственного препарата; ⁴Непреднамеренное лечение в I триместре, вероятно, неопасно; ⁵Вероятно безопасно

→ Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (эндопротезирование, артропластика, артродез) УДД 5УУР C
- Пациентам с выраженными структурными изменениями опорно-двигательного аппарата Наличие резистентного к терапии синовита, развитие деформаций суставов, стойкий болевой синдром и нарушение функции

Проводится в специализированных травматолого-ортопедических отделениях
Отмена метотрексата, микофенолата мофетила, ингибиторов кальциневрина, азатиоприна и циклофосфамида
- Не менее чем за 2 недели до операции
- Возобновление после полного рубцевания раны (при отсутствии осложнений)
Прием ГИБП приостанавливают
- На время, зависящее от фармакокинетики препарата и характера операции
- Возобновление при удовлетворительном заживлении и отсутствии инфекции
Лечение ГК следует продолжить в прежней дозе
Назначение заместительной терапии в день операции в/в метилпреднизолон 250–500 мг (зависит от тяжести операции)

→ Иное лечение

Образование пациентов По разнообразным аспектам СКВ, в том числе в рамках школ пациентовУДД 5УУР C

Цели образовательных программ
- Поддержание трудоспособности и функционального статуса
- Помощь в управлении болью
- Снижение инвалидизации и улучшение качества жизни
Принципы организации
- Индивидуально ориентированные программы (по потребностям пациента)
- Когнитивно-поведенческая модель
- Обучение на разных этапах заболевания (начиная с постановки диагноза)
Содержание
- Информация о заболевании, терапии, исходах
- Физическая активность
- Принципы самоуправления заболеванием
Ожидаемые эффекты
- Повышение уровня знаний и «самоэффективности»
- Улучшение социальной адаптации и самоконтроля
- Повышение приверженности к терапии

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Специальные упражнения лечебной физической культуры (ЛФК) Включая аэробные тренировки, под руководством инструктора по ЛФК, затем дома с профессиональной поддержкой УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ

ЛФК необходимое дополнение к медикаментозному лечению
При высокой активности Поражение почек, ЦНС, сердца, тяжелая тромбоцитопения
- ЛФК практически не проводится
- В ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой
При низкой активности или ремиссии – динамические, силовые и аэробные тренировки
- Улучшают силу мышц, функциональный статус, психологическое состояние
- Снижают риск коморбидных заболеваний (сердечно-сосудистой системы)
- Не вызывают усиления активности СКВ
При поражении кожи избегать плавания в бассейне
Физиотерапия Доказательной базы эффективности при СКВ недостаточно

Профилактика и ДН

Первичная профилактика не разработана
Избегание факторов, провоцирующих обострение Инсоляция, интеркуррентные инфекции, стресс, приём препаратов, содержащих эстрогены, и дрУДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ
Модификация образа жизни: отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, достижение целевых уровней АД и холестерина ЛПНП УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ

Факторы риска летальности (в т.ч. сердечно-сосудистой)
- Курение
- Избыточная масса тела
- Дислипидемия
- АГ
Факторы риска снижения эффективности лечения (метотрексат, ГХ)
- Курение
- Ожирение

Вторичная профилактика прогрессирования и коморбидной патологии Основана на подавлении аутоиммунных реакций и иммунокомплексного воспаленияУДД 5УУР C

Достижение низкой активности или ремиссии снижает смертность
Позволяет контролировать развитие необратимых органных повреждений

Прием врача-ревматолога. Оценка активности (SLEDAI-2K / SELENA-SLEDAI): каждые 1–3 мес. (до ремиссии), каждые 6–12 мес. (в ремиссии). Оценка индекса повреждения (SLICC/DI): каждые 6 месяцев (до ремиссии), каждые 6–12 месяцев (в ремиссии)

Индекс активности СКВ (SLEDAI-2К)

Баллы	SLEDAI-счёт	Проявления	Определение
8		Эпилептический приступ	Недавно возникший. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8		Психоз	Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами
8		Органические мозговые симптомы	Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум два признака из следующих: нарушение восприятиябессвязная речь бессонница или сонливость в дневное время снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия
8		Зрительные нарушения	Изменения на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва. Исключить случаи подобных изменений при АГ, инфекции, лекарственных воздействиях
8		Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов
8		Головная боль	Выраженная, персистирующая головная боль, может быть мигренозной, но обязательно не отвечающая на наркотические анальгетики
8		Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза
8		Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии либо данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4		Артрит	Два и более болезненных сустава с признаками воспаления (то есть отеком или выпотом и болезненных)
4		Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенной активностью КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4		Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4		Гематурия	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины
4		Протеинурия	Более 0,5 г/сут.
4		Пиурия	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
2		Высыпания на коже	Высыпания воспалительного характера
2		Алопеция	Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос
2		Язвы слизистых оболочек	Изъязвления слизистой оболочки рта, носа
2		Плеврит	Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом, или утолщение плевры
2		Перикардит	Перикардиальная боль как минимум с одним из следующих признаков: шум трения перикардавыпот подтверждение с помощью ЭКГ, ЭхоКГ
2		Низкое содержание компонентов комплемента	Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней границы нормы тестирующей лаборатории
2		Повышенное количество антител к двуспиральной ДНК	Повышение связывания ДНК по методу Фарр или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1		Лихорадка	Выше 380С, исключая инфекционные причины
1		Тромбоцитопения	<100х109/л, исключая лекарственные причины
1		Лейкопения	<3,0х109/л, исключая лекарственные причины

Индекс активности СКВ (SELENA-SLEDAI)

Баллы	SLEDAI-счёт	Проявления	Определение
8		Эпилептический приступ	Недавно возникший. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины
8		Психоз	Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами
8		Органические мозговые симптомы	Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум два признака из следующих: нарушение восприятиябессвязная речь бессонница или сонливость в дневное время снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия
8		Зрительные нарушения	Изменения на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при АГ, инфекции, лекарственных воздействиях
8		Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов	Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов. Включая головокружение, обусловленное СКВ.
8		Головная боль	Выраженная, персистирующая головная боль, может быть мигренозной, но обязательно не отвечающая на наркотические анальгетики
8		Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза
8		Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии либо данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит
4		Артрит	Более двух болезненных сустава с признаками воспаления (то есть отеком или выпотом и болезненных)
4		Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенной активностью КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит
4		Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры
4		Гематурия	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины
4		Протеинурия	Вновь возникшее или недавнее начало протеинурии более 0,5 г/сут.
4		Пиурия	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины
2		Высыпания на коже	Продолжающиеся высыпания воспалительного характера
2		Алопеция	Продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос
2		Язвы слизистых оболочек	Продолжающиеся изъязвления слизистой оболочки рта, носа
2		Плеврит	Классическая и тяжелая боль в грудной клетке или шум трения плевры, или выпот, или новое утолщение плевры, обусловленное СКВ
2		Перикардит	Классическая и тяжелая перикардиальная боль или шум трения, или выпот, или подтверждение с помощью ЭКГ
2		Низкое содержание компонентов комплемента	Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней границы нормы тестирующей лаборатории
2		Повышенное количество антител к двуспиральной ДНК	>25% повышение связывания ДНК по методу Фарр или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории
1		Лихорадка	Выше 380С, исключая инфекционные причины
1		Тромбоцитопения	<100х109/л, исключая лекарственные причины
1		Лейкопения	<3,0х109/л, исключая лекарственные причины

Индекс повреждения (SLICC/DI)

Признак	Баллы
Орган зрения (любого глаза) при клинической оценке
Катаракта в любое время	0	1
Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва	0	1
Психоневрологические симптомы
Когнитивные расстройства (например, нарушение памяти, затруднение при счете, нарушение концентрации внимания, затруднение речи и письма) или психоз	0	1
Судороги, требующие лечения в течение 6 месяцев	0	1
Нарушение мозгового кровообращения в любое время (2, если >1)	0	1	2
Краниальная или периферическая нейропатия (кроме поражения зрительного нерва)	0	1
Поперечный миелит	0	1
Патология почек
Расчетная или измеренная СКФ <50%	0	1
Протеинурия>3,5 г/сут.	0	1
или терминальная почечная недостаточность (независимо от гемодиализа или трансплантации почек)			3
Патология легких
Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или акцент II тона)	0	1
Легочный фиброз (по данным аускультации и рентгенографии)	0	1
Сморщивание легких (по данным рентгенографии)	0	1
Фиброз плевры (по данным рентгенографии)	0	1
Инфаркт легкого (по данным рентгенографии)	0	1
Патология сердечно-сосудистой системы
Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование	0	1
Инфаркт миокарда когда-либо в анамнезе (2 балла, если >1)	0	1	2
Кардиомиопатия (дисфункция желудочков)	0	1
Клапанный порок (диастолический шум или систолический шум интенсивностью>3/6)	0	1
Перикардит в течение 6 месяцев или перикардэктомия	0	1
Патология периферических сосудов
Перемежающаяся хромота в течение 6 месяцев	0	1
Небольшой дефект ткани (мягких тканей)	0	1
Значительный дефект ткани (например, потеря пальца или конечности) (2 балла, если поражено более одной области)	0	1	2
Венозный тромбоз с отеком, язвами или венозный застой	0	1
Желудочно-кишечные расстройства	0	1
Инфаркт или резекция кишечника (дистальнее двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря по любой причине (2 балла, если поражено более одной области)
Мезентериальная недостаточность	0	1
Хронический перитонит	0	1
Стриктура или операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта в анамнезе	0	1
Хронический панкреатит	0	1
Патология костно-мышечной системы
Мышечная атрофия или слабость	0	1
Деформирующий или эрозивный артрит (включая поддающиеся устранению деформации, исключая аваскулярный некроз)	0	1
Остеопороз с переломом или разрушением позвонка (исключая аваскулярный некроз)	0	1
Аваскулярный некроз (2, если >1)	0	1	2
Остеомиелит	0	1
Разрыв сухожилия	0	1
Изменения кожи
Рубцовая хроническая алопеция	0	1
Обширные рубцы или панникулит (кроме поражения волосистой части головы)	0	1
Кожные язвы (исключая тромбоз в течение>6 месяцев)	0	1
Преждевременное угасание половой функции	0	1
Сахарный диабет (независимо от лечения)	0	1
Злокачественная опухоль (исключая дисплазию) (2 балла, если поражено более одной области)	0	1	2
Общий балл

- У всех пациентов с СКВ

Организация медицинской помощи

Принципы организации УДД 5УУР C
- Лечение проводится врачами-ревматологами
- Врачами-терапевтами/ВОП (в виде исключения, при поддержке ревматолога)
- С привлечением других специалистов и основывается на тесном взаимодействии врача и пациента

Мультидисциплинарный подход
- Могут быть привлечены врач-травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-нефролог, врач-невролог, врач-психотерапевт, врач-офтальмолог и др

Показания к направлению к врачу-ревматологу

Прием врача-ревматолога УДД 5УУР C
- Пациента с клиническим подозрением на СКВ
  - Для уточнения диагноза и назначения терапии

Формируется врачом «первого контакта» на основании клинических/лабораторных проявлений из классификационных критериев

Классификационные критерии СКВ (SLICC 2012 г)

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:
1	Острое, активное поражение кожи:
1	Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания) Буллезные высыпания Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ Макулопапулезная сыпь Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями)
2	Хроническая кожная волчанка:
	Классическая дискоидная сыпь
	Локализованная (выше шеи)
	Генерализованная (выше и ниже шеи)
	Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
	Панникулит
	Поражение слизистых
	Отечные эритематозные бляшки на туловище
	Капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
	Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3	Язвы слизистых: (в отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета¸ инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов)
	Ротовой полости: неба, щек, языка
	Носовой полости
4	Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная)
5	Артрит:
	Синовит с участием 2-х или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом
	или болезненность 2-х или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут
6	Серозит:
	Типичный плеврит в течении более чем 1 дня
	Или плевральный выпот
	Или шум трения плевры
	Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более 1 дня
	Или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия и перикардит Дресслера)
7	Поражение почек:
	Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче более 500 мг белка за 24 часа Или эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более
8	Нейропсихические поражения:
8	Эпилептический приступ Психоз Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит) Миелит Патология черепно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета) Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных)
9	Гемолитическая анемия
10	Лейкопения (<4,0 х109/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, прием лекарств и портальная гипертензия)
10	Или Лимфопения (<1,0 х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как прием ГК, других лекарств и инфекция)
11	Тромбоцитопения (<100 х109/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как лекарства, портальная гипертензия и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)
Иммунологические критерии:
1	АНФ выше уровня диапазона референс-лаборатории
2	а-ДНК выше уровня диапазона референс-лаборатории (или >2-х кратного увеличения методом ИФА, ELISA)
3	анти-Sm выше уровня диапазона референс-лаборатории
4	АФЛ положительные, определенные любым из следующих способов:
	Положительный волчаночный антикоагулянт Ложноположительная реакция Вассермана Средний или высокий титр а-КЛ (IgA, IgG или IgM) Положительный результат теста на а-β2-ГП-1 (IgA, IgG или IgM)
5	Низкий уровень компонентов комплемента
	С3 С4 СH50
6	Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии

Диагноз устанавливается в случае наличия подтвержденного биопсией ВН с положительными АНФ или а-ДНК, или при наличии 4-х критериев: 1 из которых должен быть обязательно иммунологическим (любой из АНФ, а-ДНК, анти-Sm, АФЛ, С3, С4, СН₅₀ гипокомплементемия) и 1 – клиническим (чувствительность 97%, специфичность 84%)

Классификационные критерии СКВ (EULAR/ACR 2019 г.)

Основной классификационный критерий Антинуклеарные антитела (АНА) в титре ≥1:80 при применении метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием эпителиальных клеток человека HEP-2 или позитивные результаты эквивалентных методов. При отсутствии данного критерия заболевание не может быть классифицировано как СКВ. При обнаружении – используйте дополнительные критерии.
Дополнительные критерии Не принимайте во внимание данные критерии, если более вероятна иная, отличная от СКВ, трактовка симптомов. Достаточно хотя бы однократного обнаружения критериев. Требуется, по крайней мере, один клинический критерий. Критерии не обязательно должны присутствовать одномоментно. В пределах каждого домена в общий счет включается только критерий с максимальным значением.
Клинические домены и критерии	Значимость, баллы	Иммунологические домены и критерии	Значимость, баллы
Конституциональные		Антифосфолипидные антитела
Лихорадка >38,30С	2	Антитела к кардиолипину или антитела к β2-гликопротеину I, или волчаночный антикоагулянт	2
Кожно-слизистые		Белки комплемента
Нерубцовая алопеция	2	Снижение С3 или С4	3
Язвы в полости рта	2	Снижение С3 и С4	4
Подострая или дискоидная кожная волчанка	4	Высокоспецифичные антитела
Острая кожная волчанка	6	Антитела к двуспиральной ДНК	6
Артрит		Антитела к Smith антигену	6
Синовит, характеризующийся припухлостью ≥2 суставов или болезненностью ≥2 суставов в сочетании с утренней скованностью ≥30 мин	6
Неврологические
Делирий	2
Психоз	3
Судороги	5
Серозит
Плевральный или перикардиальный выпот	5
Острый перикардит	6
Гематологические
Лейкопения <4х109/л	3
Тромбоцитопения <100х109/л	4
Аутоиммунный гемолиз (ретикулоцитоз, снижение уровня гаптоглобина, повышение непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы и позитивная проба Кумбса)	4
Почечные
Протеинурия ≥0,5 г за 24 ч	4
Биопсия почки: класс нефрита II или V	8
Биопсия почки: класс нефрита III или IV	10

Классифицировать заболевание как СКВ необходимо при значении суммы баллов дополнительных критериев 10 или более, при обязательном наличии позитивного (≥1/80) основного классификационного критерия (АНА/АНФ) (чувствительность 89%, специфичность 97%)

Классификация ВН Международной ассоциации нефрологов/Общества патологии почек (ISN/RPS, 2003 г.)

Показания к госпитализации в специализированное отделение (ревматология)

Диагностика СКВ, дифференциальная диагностика, подбор терапии
Дебют СКВ
Высокая и средняя степень активности
Инициация, подбор или коррекция ГК и иммунодепрессантов
Решение вопроса о назначении ГИБП и их инициация
Поражение жизненно важных органов
- Почек (активный волчаночный нефрит)
- НС (острое нарушение сознания, судороги, психоз, миелит, нейропатия, неврит зрительного нерва)
- Суставов (полиартрит)
- Ккожи (> 18% поверхности тела) и слизистых тяжелой степени
- Легких (геморрагический альвеолит, интерстициальное поражение, экссудативный плеврит)
- Сердца (пери-, эндо-, миокардит)
- Тяжелые гематологические нарушения (анемия Hb ≤ 90 г/л, тромбоцитопения < 100х10^9/л, лейкопения ≤ 2,0х10^9/л)
Развитие осложнений СКВ или тяжелых НЛР у пациента, получающего ГК, иммунодепрессанты, ГИБП При необходимости коррекция терапии из-за НЛР
Программная терапия (курсовое лечение) ГИБП и иммунодепрессантами Дневной/круглосуточный стационар

Критерии выписки пациентов из стационара

Достижение улучшения ≥ 20% клинических и лабораторных показателей активности По индексам SLEDAI и мнению врача
Завершение запланированного курса программной терапии

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Пациенты в ремиссии / с низкой активностью
- Условия
  - Без угрозы полиорганной недостаточности
  - Без прогрессирования ВН
  - Без тяжелых гематологических нарушений
  - Без интерстициального поражения легких и/или поражения ЦНС
- Мониторинг
  - Осуществляются врачом-ревматологом в зависимости от активности заболевания и поражения жизненно-важных органов
  - Не реже 1 раза в 6–12 месяцев
Пациенты со средней активностью
- Условия: аналогично вышеуказанным
- Мониторинг
  - Осуществляются врачом-ревматологом
  - Не реже 1 раза в 3–6 месяцев
После выписки при сохранении высокой/средней активности и/или вовлечения жизненно-важных органов
- Мониторинг: не реже 1 раза в месяц
При достижении цели (ремиссия / низкая активность)
- Мониторинг: 1 раз в 6 месяцев
  - Оценка активности
  - Выявление риска развития необратимых органных повреждений
  - Выявление токсичности лечения

Постановка диагноза

Сроки диагностики
- Желательно в течение первых 1–3 месяцев от появления симптомов
Критерии
- SLICC 2012 (Приложение A3.1) и/или EULAR/ACR 2019 (Приложение A3.2)
Факторы постановки диагноза
- Выявление хотя бы одного клинического проявления (критериального)
- Положительный АНФ (> 1/160)
- Набор необходимого количества баллов/критериев
- Исключение других заболеваний
Для диагностики СКВ недостаточно одного симптома или лабораторного изменения
- Диагноз устанавливают на основании
  - Клинических проявлений заболевания
  - Данных лабораторных, инструментальных методов исследования, входящих в классификационные критерии
- Основное значение имеют результаты иммунологического исследования при положительном АНФ НЕр-2 – определение концентрации а-ДНК, анти-Sm, АФЛ, С3 и С4 компонентов комплемента

Примеры формулировки диагнозов

М32.1 Системная красная волчанка хронического по началу течения, активность средняя (SLEDAI 10 баллов), ИП 2 балла
- С поражением кожи (эритема лица в форме «бабочки», эритематозные высыпания на коже голеней, зоны декольте, грудной клетки и спины), суставов (полиартрит), гематологическими (лейкопения) и иммунологическими нарушениями (повышение а-ДНК, гипокомплементемия по C3, C4, изолированный положительный Кумбс-тест), АНФ+
- Осложнения: Н26.2 Двусторонняя осложненная катаракта. M87 Остеонекроз головки правой бедренной кости
М32.1 Системная красная волчанка острого по началу течения, активность высокая (SLEDAI 22 баллов), ИП 0 баллов
- С поражением почек (фокальный пролиферативный волчаночный нефрит, III класс, индекс активности 3, индекс хронизации 2 по данным нефробиопсии от 02.03.2023 г.), серозных оболочек (двусторонний экссудативный плеврит), гематологическими (тромбоцитопения), конституциональными (лихорадка, лимфаденопатия, потеря веса) и иммунологическими нарушениями (повышение а-ДНК, анти-Sm, гипокомплементемия по C3, C4), АНФ+
- Осложнения: N18.2 Хроническая болезнь почек С2 (СКФ по CKD-EPI 75 мл/мин.). Дыхательная недостаточность, обусловленная плевритом, 1 степени
М32.9 Системная красная волчанка неуточненная
- Поражение суставов (мигрирующие артралгии), гематологические нарушения (лейкопения), АНФ+

Дополнительная информация

Коморбидность

Определение содержания антител к фосфолипидам в крови УДД 3УУР B
- Всем пациентам с СКВ

АФЛ ассоциированы с тромбозами, акушерской патологией, повреждением органов

Гидроксихлорохин + антиагреганты (кроме гепарина) Особенно при наличии атеросклеротических/тромбофилических факторов риска УДД 5УУР C
- Пациентам с СКВ, имеющим носительство АФЛ высокого риска тромбозов, при исключении риска кровотечений Позитивность по трем классам АФЛ, наличие ВА, персистирующий средний/высокий титр а-КЛ

У всех пациентов с профилем АФЛ высокого риска контролировать кардиоваскулярные факторы риска, независимо от наличия предшествующих тромбозов
- Гипертензия
- Курение
- Гиперхолестеринемия
- Приём оральных контрацептивов

Терапия препаратами гепарина (нефракционированный/низкомолекулярный) УДД 5УУР C
- Пациентам с СКВ и АФЛ в периоды высокого риска тромботических осложнений Хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, беременность и послеродовый период
Терапевтический подход в том же объеме, что и при первичном АФС УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ в сочетании с АФС для вторичной профилактики Тромбозы, осложнение/потеря беременности
Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СКВ может быть обусловлено
- Традиционными кардиоваскулярными факторами риска (ТФР)
- Факторами, связанными с самим заболеванием Активностью болезни, ВН, присутствием АФЛ и использованием ГК
Регулярная оценка и коррекция кардиоваскулярных факторов риска УДД 5УУР C
- Пациентам с СКВ

При постановке диагноза СКВ, затем периодически в последующие визиты для взрослых пациентов с СКВ оценивать ТФР сердечно-сосудистых осложнений
- Возраст
- Индекс массы тела и/или окружность талии
- Статус курения
- Наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям У близких родственником мужского пола в возрасте <55 лет, женского <65 лет
- Артериальную гипертензию
- Сахарный диабет
- Дислипидемию
С учетом индивидуального профиля кардиоваскулярного риска (КВР) пациентам с СКВ проводить профилактические мероприятия по его снижению Согласно рекомендациям для общей популяции
У пациентов с СКВ
- Повышен риск злокачественных новообразований легких, щитовидной железы, печени, шейки матки
- Снижен в отношении рака молочной и предстательной желез
- Риск развития лимфом превышен в 3 раза, ассоциирован с активностью многочисленных цитокинов и вирусными инфекциями

Ежегодный скрининг рака шейки матки УДД 5УУР C
- Всем взрослым пациентам с СКВ женского пола, которые вели или ведут активную половую жизнь, независимо от сексуальной ориентации
  - Для выявления рака шейки матки
Лечение иммунодепрессантами (за исключением гидроксихлорохина) и ГИБП приостановить на время проведения химиотерапии и радиотерапии, в последующем проводить при консультативной поддержке врача-онкологаУДД 5УУР C
- Пациентам с СКВ, страдающим любыми злокачественными новообразованиями

Беременность и контрацепция

Женщин с СКВ консультировать по использованию эффективных мер контрацепции (оральные контрацептивы, подкожные имплантаты, внутриматочная спираль), исходя из активности их заболевания и риска тромбообразования (особенно статуса АФЛ)
Лекарственная терапия у пациенток с СКВ на этапе планирования и вынашивания беременности, после родоразрешения (на фоне лактации) (см. Приложение А3.4) должна быть необходимой и достаточной для подавления активности СКВ и обеспечения успешного наступления, и протекания беременности, родов и послеродового периода
- Применяемые ЛП должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка
- Лечение препаратами с не уточненным действием на беременность и плод следует избегать
Внутриматочная спираль (ВМС) УДД 5УУР C
- Всем пациенткам с СКВ и/или АФС, не имеющим каких-либо гинекологических противопоказаний
КОК УДД 5УУР C
- Пациентам с ремиссией или низкой активностью СКВ и отрицательным уровнем АФЛ

Назначение гормональных контрацептивов, особенно эстрогенов, пациенткам с СКВ и положительными уровнем АФЛ и/или сопутствующим АФС ассоциировано с повышенным риском тромбозов

Заместительная гормональная терапия УДД 5УУР C
- Пациенткам в менопаузе, с ремиссией или низкой степенью активности СКВ и отрицательными АФЛ
  - Для лечения тяжелых вазомоторных менопаузальных проявлений

Использование заместительной гормональной терапии у пациенток в менопаузе и положительными уровнем АФЛ ассоциировано с повышенным риском тромбозов

Планирование беременности не менее 6 месяцев после обострения болезни Поскольку течение СКВ на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью заболевания и проводимой терапией УДД 3УУР B
- Пациенток с СКВ в стадии ремиссии или низкой активности заболевания и стабильности состояния
Курация: ревматолог + акушер-гинеколог (мультидисциплинарно) УДД 5УУР C
Динамическое наблюдение с обязательным обследованием в каждом триместре беременности УДД 5УУР C
- Более часто – при наличии признаков обострения СКВ и у пациенток группы повышенного риска осложненного течения СКВ и/или беременности Пациенты с ВН, сопутствующим АФС или стойко высоко-/умеренно позитивными АФЛ, анти-Ro/SSA и/или анти-La-/SSB

Госпитализация для родоразрешения плановая
- Способ родоразрешения определяется коллегиально курирующими врачами
Лактация и естественное вскармливание ребенка допускается при отсутствии
- Активного заболевания у матери (и приема ею разрешенной лекарственной терапии)
- Противопоказаний по состоянию здоровья новорожденного
Рассмотреть вопрос о досрочном родоразрешении, которое обсуждается коллегиально консилиумом В составе врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога, врача-ревматолога, врача-нефролога и других специалистов
- При обострении СКВ, персистирующей высокой активности СКВ Включая персистирующий активный ВН, с поражением жизненно важных органов
- При резистентности к проводимой терапии

Оценить активность болезни и соотношение между пользой от лечения для матери и возможным риском неблагоприятного влияния ЛП на плод УДД 5УУР C
- Беременным пациенткам с СКВ перед назначением лечения

Оценка активности должна проводиться по шкале SLEPDAI

Индекс активности СКВ при беременности (SLEPDAI)

В колонку SLEPDAI-счёт вносят баллы, если данное проявление выявлено на момент осмотра или присутствовало в течение 10 предшествующих осмотру дней

Признак	SLEDAI	SLEPDAI
	Уточнения	Поправка
Эпиприступ	Недавно возникший, за исключением метаболических, инфекционных и лекарственных причин	Исключить эклампсию
Психоз	Исключить любые состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами	—
Органические мозговые синдромы	Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия	—
Зрительные нарушения	Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействий	—
Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов		Исключить парез Белла
Головная боль	Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики	Исключить пре- и эклампсию
Нарушение мозгового кровообращения	Впервые возникшее, исключая такое вследствие атеросклероза	Исключить эклампсию
Васкулит	Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии /или данные биопсии или ангиографии, подтверждающие васкулит	Обсуждать пальмарную эритему беременных
Артрит	≥2 болезненных суставов с признаками воспаления (отек или выпот)	Обсуждать слабую экссудацию в коленных суставах
Миозит	Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит	—
Цилиндрурия	Зернистые или эритроцитарные цилиндры	—
Гематурия	>5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины	Исключить цистит и/или вагинальные эритроциты при проблемах плаценты
Протеинурия	>0,5 г/сут	Исключить эклампсию
Лейкоцитурия	>5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины	—
Высыпания на коже	Высыпания воспалительного характера	Исключить хлоазму
Алопеция		Исключить выпадение волос у лактирующих
Язвы слизистых оболочек		—
Плеврит		Исключить вторичную гипервентиляцию и одышку за счет увеличения матки
Перикардит		—
Низкий комплемент		Учитывать нормальное повышение комплемента в течение беременности
Повышение а-ДНК		—
Тромбоцитопения	<100х109/л, исключая лекарственные причины	Исключить преэклампсию, HELLP-синдром и идиопатическую тромбоцитопению беременных
Лейкопения	<3х109/л, исключая лекарственные причины	Учитывать нормальное повышение уровня лейкоцитов в течение беременности
Лихорадка	>38оС, исключая инфекционные причины	—

Ключ (интерпретация):

Нет активности / ремиссия (0 баллов)
Низкая активность (1-4 балла)
Средняя степень активности (5-10 баллов),
Высокая степень активности (более 10 баллов).

- Поправка предусматривает оценку симптома с учетом физиологических изменений в организме беременной и возможной патологии беременности

Запрещенные препараты: циклофосфамид, микофенолата мофетил, метотрексат, лефлуномид УДД 5УУР C
НПВП (неселективные ингибиторы циклооксигеназы) принимать в I-ом (с осторожностью) и II-ом триместрах беременности. Все НПВП отменить не позднее 30 недели беременности УДД 5УУР C
НПВП (селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) при беременности не желательны УДД 5УУР C
ГК низкие дозы (преднизолон ≤7,5 мг/сут) УДД 5УУР C
- Для профилактики обострения СКВ и минимизации возможных негативных воздействий
Гидроксихлорохин перорально 200–400 мг/сут УДД 4УУР C
- На этапе планирования и вынашивания беременности, после родоразрешения и при лактации

Способствует уменьшению частоты и выраженности обострений СКВ
Не сопровождается неблагоприятным воздействием на беременную и плод

ГК низкие дозы (преднизолон ≤7,5 мг/сут) и гидроксихлорохин перорально 200–400 мг/сут УДД 5УУР C
- При низкой степени активности
ГК средние дозы (преднизолон 7,5-30 мг/сут) и гидроксихлорохин перорально 200–400 мг/сут УДД 5УУР C
- При средней степени активности
Терапия при высокой степени активности При обязательном контроле уровня АД, функции почек, гликемии и концентрации ингибиторов кальциневрина в крови
- Высокие дозы ГК (преднизолон 0,5-1 мг/кг веса в день), при необходимости проведение пульс-терапии ГК УДД 5УУР C
- В/в введение иммуноглобулина человека нормального в суммарной дозе 2 г/кг в течение 2-5 днейУДД 3УУР B
- Азатиоприн в течение всей беременности в дозе, не превышающей 2 мг/кг в сутки перорально УДД 5УУР C
- Циклоспорин 3-5 мг/кг в сутки перорально УДД 5УУР C
- Такролимус в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/сут. перорально УДД 3УУР B

Циклофосфамид 500 мг 1 раз в 2 недели (всего 2-5 циклов) УДД 4УУР C
- При высокой степени активности в случаях жизнеугрожающих состояний для беременной в конце II-ого и в III-ем триместре гестации
ГИБП отменять при зачатии. В отдельных случаях продолжение терапии белимумабом или ритуксимабомУДД 4УУР C
- Во время беременности в случаях тяжелого течения СКВ
- Невозможности назначения других ЛП, совместимых с беременностью

Белимумаб: 10 мг/кг в/в или 400 мг п/к ежемесячно
Ритуксимаб: 1000 мг в/в еженедельно (макс. 2000 мг)
- Длительность определяется индивидуально

Беременность у женщин с волчаночным нефритом (ВН) УДД 5УУР C
- При отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений: дополнительная терапия не требуется
- При низкой активности ВН: ГХ 200–400 мг/сут перорально
- При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлениях болезни: ГК (в необходимых дозах, позволяющих контролировать течение болезни), при необходимости в комбинации с азатиоприном (≤2 мг/кг/сут перорально)
Дополнительное в/в введение ГК при оперативных родах УДД 5УУР C
- У пациентов, длительно получающих ГК в средних/высоких дозах
Фторсодержащие ГК: бетаметазон или дексаметазон (4 мг/сут перорально) УДД 5УУР C
- Беременным с позитивными анти-Ro/SSA и/или анти-La/SSB при необходимости антенатальной терапии плода Развитие неонатальной волчанки с блокадой сердца первой или второй степени, выявленной при эхокардиографии

Риски высоких доз ГК: АГ, сахарный диабет, остеопения, инфекционные и неонатальные осложнения
Лечение должно быть ограничено несколькими неделями, в зависимости от ответа Из-за риска необратимой токсичности для плода и матери
Решается вопрос о досрочном родоразрешении и установке ЭКС новорожденному

Внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального (ВВИГ) в суммарной дозе 2 г/кг за 2-4 дня УДД 5УУР C
- При выраженной тромбоцитопении, рефрактерной к ГК
Обследование в послеродовом периоде (при неосложненных родах) УДД 3УУР B
- Обязательно: общий анализ крови и мочи, иммунологический анализ (а-ДНК, С3, С4, АНФ)
- Пациентам с поражением почек: суточная протеинурия, СКФ
- Пациенткам с лактацией: динамическое наблюдение до завершения вскармливания (1, 3, 6, 12 месяцев после родов)

Вакцинация

Вакцинация инактивированными вакцинами (грипп, пневмококковая инфекция) УДД 5УУР C
- Всем пациентам с СКВ при отсутствии противопоказаний, получающим ГИБП и иммунодепрессанты
Вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса УДД 5УУР C
- Пациентам старше 18 лет, получающим иммунодепрессанты
Вакцинация против папилломавирусной инфекции (инактивированными вакцинами) УДД 5УУР C
- Пациентам до 45 лет при отсутствии противопоказаний и не вакцинированным ранее

Тактика при постановке неживых аттенуированных вакцин
- Следует отложить введение метотрексата и ритуксимаба на 2 недели после вакцинации
- Прием других иммунодепрессантов прерывать не следует

Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит ротавирусы, желтая лихорадка и др.) не желательнаУДД 5УУР C
- Пациентам на фоне лечения ГИБП
Назначение живых аттенуированных вакцин детям не желательно в течение первых 6 месяцев жизни УДД 5УУР C
- Детям, рожденным от матерей, получавших ГИБП во второй половине беременности

Информация для пациента

Системная красная волчанка (СКВ) – это сложное заболевание, причины которого до конца не изучены
- Развитие СКВ обусловлено сочетанием факторов
  - Генетических (наследственных)
  - Гормональных Половое созревание, прием гормональных контрацептивов системного действия, беременность, аборт, менопауза
  - Окружающей среды: ультрафиолетовое облучение (пребывание на солнце, солярий и т.п.), психологический стресс и травма, инфекции (на первом месте вирусы), курение и другие
- Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии заболевания, однако специфический «ген СКВ» до сих пор не найден
Иммунная система здорового человека производит антитела (белковые молекулы), которые помогают организму бороться и разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества, попадающие в него
При СКВ наблюдаются нарушения в иммунной системе, в результате чего образуются аутоантитела («ауто» значит «свои, собственные») против здоровых клеток и тканей собственного организма, которые способствуют воспалению различных органов
- Некоторые аутоантитела, соединяясь с частицами разрушенных клеток организма (особенно частями ядер клеток), формируют компоненты, называемые иммунными комплексами
- У пациентов с СКВ образование этих иммунных комплексов приводит к воспалению и повреждению различных органов и тканей
Большинство заболевших СКВ – это молодые женщины от 18 до 35 лет, редко болезнь впервые проявляется у пациентов старше 45 лет
- На одного заболевшего мужчину приходится от 9 до 11 заболевших женщин. СКВ встречается во всех странах и среди всех национальностей, населяющих земной шар
- В России распространенность СКВ — 9,0-20,6 случаев на 100 тысяч населения в зависимости от региона
Болезнь проявляется в различных вариантах
- Может протекать агрессивно, когда за короткий период времени поражаются жизненно важные органы
- Может иметь и более длительный период развития, когда симптомы общей слабости, повышение температуры тела, изменения в анализах крови появляются в течение нескольких лет
При СКВ повреждаются различные органы и системы: кожа, почки, суставы, легкие, сердце, мозг
- Заболевание может сопровождаться
  - Высыпаниями на коже
  - Длительной лихорадкой (повышением температуры тела)
  - Болями в суставах или их припухлостью
  - Увеличением лимфатических узлов
  - Поражением серозных оболочек Плевритом — серозная оболочка легкого, и перикардитом — серозная оболочка сердца
  - Поражением почек (нефритом), нервной системы, внутренних слоев сердца (миокарда и эндокарда)
- В настоящее время СКВ относится к заболеванию, симптомы которого поддаются лечению, и большинство людей с этим недугом ведут активную, здоровую жизнь
Болезнь протекает волнообразно: периоды хорошего самочувствия (ремиссия) и относительно низкой активности заболевания могут чередоваться обострениями
- Обострение болезни характеризуется появлением воспаления различных органов и требует более активного лечения
- Ремиссия – состояние, при котором нет симптомов СКВ
- Случаи полной или длительной ремиссии болезни встречаются довольно часто и являются результатом правильного лечения и выполнения пациентом всех рекомендаций, назначенных врачом

Клинические и лабораторные признаки СКВ

Несмотря на наличие определенных признаков заболевания каждый случай пациента с СКВ индивидуален
- Болезнь может начинаться с одного или двух симптомов, в дальнейшем появляются новые симптомы и различные признаки болезни

Клинические признаки

Кожа
- «Бабочка» на лице, или стойкие высыпания красного цвета, которые появляются на коже в области переносицы, крыльев носа, щек, и по форме напоминают распластанную бабочку
- Высыпания могут появляться на любой части тела: на лице или ушных раковинах, плечах и кистях, груди, спине
- Часто эти изменения на коже появляются после пребывания на солнце, особенно в весенне-летний период, и называется избыточной чувствительностью кожи к солнцу, или фотосенсибилизацией
- Нередко наблюдается выпадение волос или алопеция («очаговая» или «распространенная»)
Суставы
- Боли в суставах возникают практически у всех пациентов
- Поражение суставов носит мигрирующий, или «летучий» характер Боль в одном или нескольких суставах может возникать и исчезать
- Вовлекаются как мелкие (например, кисть, стопа), так и крупные (например, колени, тазобедренный сустав) суставы
Почки
- Поражение почек при СКВ (волчаночный нефрит) — одно из самых серьезных проявлений болезни
  - Для предотвращения необратимых повреждений требует усиленного медикаментозного лечения
- Воспаление в почках ухудшает их функции, что приводит к нарушению выведения из организма ненужных продуктов, в том числе токсинов
- Некоторые пациенты могут заметить, что на нижних конечностях и/или вокруг глаз появилась отечность
- Показатели поражения почек при СКВ
  - Изменение в анализах мочи
  - Уменьшение количества мочи
  - Повышение уровня артериального давления
Нервная система
- У некоторых пациентов наблюдается поражение центральной (головной и спинной мозг) или периферической (нервы) нервной системы
- Проявления поражения центральной нервной системы
  - Головные боли
  - Головокружение
  - Нарушение памяти
  - Трудность в концентрации внимания
  - Проблемы со зрением
  - Параличи или изменения в поведении (психозы)
  - Бессонница
  - Судороги
- Поражения периферической нервной системы
  - Полиневриты
  - Нарушение работы различных нервов
Сердце
- Воспаление может наблюдаться в
  - Сосудах сердца (коронарные артерии)
  - Сердечной мышце (миокардит с нарушением ритма сердечных сокращений)
  - Клапанах сердца (эндокардит)
  - Перикарде – серозной оболочке, которая окружает сердце (перикардит), вызывая боли в груди или другие симптомы
Легкие
- У некоторых пациентов наблюдается воспаление серозной оболочки легких с образованием воспалительной жидкости в ней (плеврит)
  - Вызывает боли в грудной клетке при дыхании, одышку и кашель
- Воспаление ткани легких, вызванное аутоиммунным заболеванием – пневмонит
Полисерозит
- В воспалительный процесс могут вовлекаться другие серозные оболочки, вызывая болезненность в соответствующем месте расположения этих органов Например, брюшина, покрывающая печень и селезенку
Кровеносные сосуды
- При СКВ наблюдаются васкулиты (воспаления сосудов)
- Проявления васкулита – кожные язвы или капилляриты (покраснение кончиков пальцев и ладоней, стоп)

Лабораторные признаки

Кровь
- Может развиться Увеличивают риск повышенной утомляемости, инфекций и кровотечения
  - Анемия Снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов
  - Лейкопения Снижение количества лейкоцитов
  - Тромбоцитопения Уменьшение числа тромбоцитов
Иммунологические тесты
- Для диагностики и мониторинга СКВ используются различные иммунологические тесты, которые назначает врач
- Определение аутоантител, направленных против компонентов ядра клетки, – наиболее ценный первоначальный тест в диагностике СКВ
  - Он положителен у 95-99% пациентов с СКВ
  - Его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ
- Некоторые антитела могут вызывать ложноположительную реакцию Вассермана (реакцию на сифилис), однако положительный анализ не означает, что пациент болен сифилисом
Другие лабораторные показатели
- Биохимический анализ крови и общий анализ мочи – имеют значение в диагностике заболевания
- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) – показатели воспаления в организме, которые позволяют выявить инфекционные осложнения, ухудшающие не только состояние пациента, но и создающие проблемы при лечении СКВ

Диагностика СКВ

Для установления диагноза СКВ врач учитывает жалобы и симптомы, данные иммунологических и других лабораторных исследований
- Симптомы, или признаки, заболевания могут развиваться как за короткий промежуток времени, так и в течение длительного периода, поэтому не всегда удается быстро установить правильный диагноз
Врачу необходимо рассказать полную и точную историю Вашего заболевания Например, то, какие проблемы со здоровьем у Вас были, что спровоцировало проявление болезни
- Эта информация, наряду с объективным обследованием и результатами иммунологических и других лабораторных тестов, помогает врачу своевременно поставить диагноз СКВ
- Нередко для этого требуется время, и диагноз болезни может быть установлен не сразу, а только при появлении новых симптомов
- Имеется ряд обязательных признаков СКВ
  - Обязательное наличие антинуклеарных антител (АНФ)
  - Лихорадка
  - Проявления на коже и слизистых оболочках
  - Поражение суставов
  - Проявления со стороны нервной системы
  - Воспаление серозных оболочек
  - Изменение клеточного состава крови Пониженные лейкоциты, тромбоциты в крови и др.
  - Иммунологические проявления Наличие антифосфолипидных антител, антител к компонентам клеточного ядра, снижение уровня белков системы комплемента
- По наличию этих признаков врач может отличить СКВ от других заболеваний, причем каждому проявлению присваивается определенное количество «баллов»
  - Для постановки диагноза необходимо наличие АНФ и не менее 10 баллов
- Кроме основных признаков СКВ, пациенты могут иметь дополнительные симптомы заболевания
  - Снижение веса
  - Усиленное выпадение волос до появления очагов облысения или полного облысения
  - «Неясная лихорадка»
  - Мышечная слабость
  - Снижение или потеря аппетита
- Для постановки диагноза СКВ врач опирается на классификационные критерии СКВ SLICC 2012 г. и/или классификационные критерии СКВ EULAR/ACR 2019 г., подсчитывая наличие необходимого количества баллов по данным критериям

Беременность и СКВ

При низкой активности заболевания или во время ремиссии беременность разрешается благополучно рождением здорового ребенка и сохранением хорошего самочувствия роженицы
- Однако у 20-25% пациенток с СКВ беременность может закончиться выкидышем либо рождением ребенка с различными нарушениями и пороками развития
- Важно до наступления беременности запланировать и обсудить вопрос рождения ребенка с Вашим лечащим врачом
- Беременность должна быть планируемой, наступление ее возможно
  - В период ремиссии болезни (обязательно отсутствие белка в моче) или
  - При низкой активности заболевания и стабильности состояния не менее 6 месяцев после обострения болезни
- Незапланированная беременность в период обострения СКВ может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и создать проблемы с вынашиванием
- Некоторые женщины во время или после беременности могут испытывать возвращение некоторых симптомов СКВ
- В период беременности у них могут отмечаться токсикозы первой и второй половин беременности, а также преждевременные роды
- Во время беременности необходима постоянная забота о своем здоровье и хорошее питание
- При планировании беременности важно учитывать выбор лекарственных средств: врач и пациентка должны взвесить возможный риск для матери и будущего ребенка в случае назначения тех или иных препаратов
- У некоторых пациентов возможно обострение СКВ или другие проблемы, связанные с вынашиванием беременности, особенно при наличии антифосфолипидных антител
  - Эти антитела — причина тромбозов (закупорки просвета сосуда тромбом) плаценты, что может приводить к внутриутробной гибели плода или выкидышам
  - «Раннее» определение этих антител во время беременности помогает врачу определить тактику ведения пациентки, при которой риск выкидыша уменьшается
  - Некоторые лекарства, использующиеся для лечения СКВ, не должны применяться во время беременности, потому что они могут навредить ребенку или вызвать выкидыш
  - Беременная женщина с СКВ нуждается в тесном сотрудничестве с врачом-акушером-гинекологом и врачом-ревматологом

Медикаментозное лечение

Основная цель лечения
- Замедлить и, возможно, остановить развитие болезни
- Улучшить качество жизни пациента
- Необходимо подавить воспалительный процесс, предупредить обострения и осложнения
Медикаментозная терапия – главный метод лечения СКВ
- Выбор необходимых для лечения препаратов зависит от результатов обследования пациента и тяжести заболевания
- Для лечения СКВ используют
  - Глюкокортикоиды
  - Противомалярийные препараты
  - Препараты, замедляющие рост клеток
  - Препараты, снижающие активность иммунной системы
  - Генно-инженерные биологические препараты
Основное и самое эффективное лекарство для лечения СКВ – ГК
- ГК – синтетические формы гормонов, которые в норме образуются в надпочечниках и быстро подавляют воспаление
- ГК применяются в виде таблеток, кожного крема или инъекций
- Для длительного применения используют ГК короткого действия
- С учетом клинических проявлений для наибольшего эффекта и наибольшей безопасности врач подбирает пациенту самую низкую из возможных дозу этих препаратов
- Прерывать прием ГК или быстро снижать/повышать дозу нельзя, поэтому при изменении дозы необходимо тесное сотрудничество врача и пациента
  - Важно, чтобы пациент вел дневник приема лекарственных препаратов, где должна быть отмечена первоначальная доза, начало их снижения и темпы снижения
  - Это поможет врачу в оценке результатов терапии и дальнейшей скорости снижения препарата
- Нежелательные явления ГК
  - Неравномерное распределение жира Лунообразное лицо, отложение жировой ткани на животе, спине в виде «горбика»
  - Увеличение аппетита
  - Повышение веса
  - Эмоциональная неуравновешенность
  - Стрии Полосы растяжения на коже багрового цвета
  - Чрезмерный рост волос
  - Повышенное артериальное давление
  - Нарушения в обмене липидов (повышение уровня холестерина) и глюкозы (повышение сахара в крови)
  - Раннее развитие атеросклероза
  - Легкое присоединение инфекций
  - Остеопороз
  - Раннее развитие катаракты
Уменьшить неблагоприятные эффекты ГК на сердечно-сосудистую систему позволяют
- Поддержание нормального веса тела
- Отказ от курения
- Физическая активность
ГК усиливают аппетит и приводят к неправильному распределению и накоплению жировой ткани
- Если пациент будет придерживаться определенной диеты, ограничив мучное, сладкое, некоторые фрукты, удовлетворять чувство голода овощами, молочными продуктами с низким содержанием жира, то прибавка в весе будет небольшой – около 3-5 кг в период назначения максимальной дозы ГК
- Снижение дозы ГК до низких терапевтических (5-7,5 мг преднизолона в сутки) в период ремиссии или низкой активности болезни сопровождается нормализацией аппетита и внешнего вида пациента Большинство пациентов возвращаются в свой прежний вес, который был до болезни
Пациентам с СКВ с высокой степенью активности (вовлечением почек или центральной нервной системы, поражением многих органов и систем), назначают лекарственные препараты – иммунодепрессанты
- Эти препараты подавляют «сверхактивную» иммунную систему, блокируя выработку одних иммунных клеток и уменьшая действие других
- Иммунодепрессанты следует принимать длительно (до нескольких лет)
- При этом регулярное наблюдение и индивидуальный подбор дозы позволяют значительно уменьшить количество нежелательных явлений и осложнений
- Эти лекарства применяются в виде таблеток, подкожного или внутривенного капельного введения

Наблюдение за состоянием пациента и контроль безопасности лечения

Лечение СКВ медикаментозными препаратами может давать очень хорошие результаты, но требует регулярного контроля со стороны квалифицированного ревматолога
- Для получения наилучших результатов терапии врачом-ревматолог осуществляет периодическую оценку ее эффективности
  - Пациент с СКВ должен посещать врача не реже, чем 1 раз в 1-3 месяца в начале лечения В зависимости от степени активности заболевания
  - Сдает анализы крови и мочи
  - Проходит дополнительные диагностические исследования в зависимости от поражения того или иного органа
  - Ежегодно проходит эхокардиографию, денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, осмотр врачом-офтальмологом
- В зависимости от активности воспалительного процесса и других показателей схема лечения по решению ревматолога может корректироваться Снижается или повышается доза лекарств, добавляются или меняются препараты и т.д.
  - После достижения хорошего эффекта от терапии (ремиссии или низкой активности заболевания) на фоне поддерживающих доз препаратов – показываться ревматологу не реже, чем 1 раз в 6-12 месяцев
Другая сторона контроля – оценка показателей, позволяющих обеспечить безопасность лечения
- При приеме метотрексата, лефлуномида, азатиоприна, циклофосфамида, микофенолата мофетила контролируют
  - Функцию печени
  - Число кровяных клеток
- Дополнительно для циклоспорина и такролимуса
  - Уровень креатинина и артериального давления
- При назначении ГИБП их внутривенное введение проводится в условиях специально оборудованного процедурного кабинета под наблюдением врача
  - Все ГИБП и иммунодепрессанты могут снижать сопротивляемость к инфекциям
Существует ряд методов, улучшающих переносимость некоторых лекарств
- Для улучшения переносимости метотрексата – применение фолиевой кислоты не менее 5 мг в неделю, не ранее чем через сутки после приема метотрексата
- При назначении ГК параллельно прописывают препараты кальция и витамина D для профилактики остеопороза – ослабления костной ткани, которое может возникать при длительной гормональной терапии
- При одновременном назначении ГК и НПВП для уменьшения негативного влияния на желудок могут назначаться ингибиторы протонной помпы, но их прием требует контроля со стороны врача
- Для защиты от инфекций применяются специальные вакцины
К сожалению, во многих случаях пациенты с излишней опаской относятся к лекарственной терапии, считая, что «химия одно лечит, другое калечит»
- Во-первых, несмотря на возможное возникновение нежелательных явлений от применения препаратов, вероятность их развития относительно невелика
- Во-вторых, для большинства медикаментозных препаратов система контроля хорошо разработана (она описана детально в справочниках и вкладышах в упаковке) и позволяет активно выявлять нежелательные явления еще до того, как они становятся опасными для здоровья
- В-третьих, риск развития осложнений самого заболевания гораздо серьезнее риска развития нежелательных явлений терапии

Экстракорпоральные методы лечения

Плазмаферез – метод, который используется для лечения наиболее тяжелых пациентов с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов (почек с почечной недостаточностью, центральной нервной системы, легких) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК

Нефармакологические методы лечения

Помимо медикаментозного лечения, пациентам желательно
- Следить за питанием
- Выполнять лечебные упражнения
- Отказаться от курения
- Избегать воздействия ультрафиолетовых лучей
Загорать, пользоваться солярием, лечиться ультрафиолетовыми лучами пациентам с СКВ нельзя
- Необходимо помнить, что инсоляция (пребывание на солнце или использование ультрафиолетового облучения) для пациента с СКВ не только вредна, но и опасна
- Пребывание на солнце даже в течение короткого промежутка времени (не больше 30 минут) или процедуры с ультрафиолетовым излучением (солярий, фотоэпиляция и др.) вызывают появление различных высыпаний на коже у 60 — 80% пациентов с СКВ
- Фотозащита исключает пребывание на солнце в полдень, требует регулярного применения солнцезащитных кремов высокой степени защиты (SPF 50 и выше) и ношение защитной одежды
- Специальные защитные и люминесцентные экраны на окнах уменьшают воздействие ультрафиолетового облучения и снижают риск обострений СКВ при наличии фотосенсибилизации
Питание пациентов с СКВ должно быть не только полноценным, но и сбалансированным
- В пищевом рационе основными являются следующие группы веществ
  - Белки
  - Жиры
  - Углеводы
  - Витамины
  - Минеральные вещества
  - Вода
Полноценное питание, с достаточным содержанием витамина D и кальция – профилактика остеопороза Нарушения структуры костной ткани
- Предпочтение отдается белкам животного происхождения – это молоко, кисломолочные продукты, сыр, яйца, мясо, рыба
- Предпочтительнее молочный и рыбный белок, так как он переваривается легче, чем мясной и лучше усваивается, а также содержит оптимальный аминокислотный набор
- Избегать острых блюд
- Блюда из мяса и рыбы лучше варить, готовить на пару, тушить или запекать
Обеспечить рацион растительными маслами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты – это может способствовать более благоприятному течению воспалительного процесса
Включать достаточное количество овощей, несладких фруктов и ягод
Физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы
- Важно тренироваться правильно, чрезмерная нагрузка или неправильное выполнение упражнений может навредить суставам
Настоятельно рекомендуется участие в специальных школах для пациентов с СКВ
- В рамках таких школ эксперты рассказывают о лечении, упражнениях, профилактике, о психологических аспектах заболевания, о защите прав пациентов, об их насущных проблемах и главных вопросах, которые беспокоят большинство пациентов
- Информация о заболевании и понимание того, как его можно контролировать, играют важную роль в успешном лечении и сохранении качества жизни

Критерии оценки качества

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнен прием (осмотр-консультация) врача-ревматолога первичный	Да/нет
2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	Да/нет
3.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи, определение скорости клубочковой фильтрации, определение количества белка в суточной моче	Да/нет
4.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование общего белка в крови, исследование креатинина в крови, исследование активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование общего билирубина в крови, исследование глюкозы в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический	Да/нет
5.	Выполнено исследование уровня С-реактивного белка (количественным методом) в сыворотке крови	Да/нет
6.	Выполнено определение содержания в крови антинуклеарного фактора, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену (при установлении диагноза)	Да/нет
7.	Выполнено определение содержания антител к ДНК нативной доступным методом, исследование уровней С3 и С4 фракции комплемента (кроме госпитализаций для циклического введения ГИБП)	Да/нет
8.	Выполнена регистрация электрокардиограммы	Да/нет
9.	Выполнена обзорная прицельная рентгенография органов грудной клетки	Да/нет
10.	Выполнена эхокардиография (кроме госпитализаций для циклического введения ГИБП)	Да/нет
11.	Выполнена рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости не реже 1 раза в 12 мес.	Да/нет
12.	Выполнено количественное определение содержания антител к фосфолипидам в крови: определение содержания антител к кардиолипину в крови (IgG, IgM), содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови (IgG, IgM), волчаночного антикоагулянта (тест с ядом гадюки Рассела или тайпана) (при подозрении на антифосфолипидный синдром)	Да/нет
13.	Выполнена оценка активности болезни с использованием индекса SLEDAI-2К или SELENA-SLEDAI	Да/нет
14.	Выполнена оценка индекса повреждения жизненно-важных органов с использованием индекса SLICC/DI	Да/нет
15.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы глюкокортикостероиды и/или иммунодепрессанты и/или метотрексат и/или циклофосфамид и/или гидроксихлорохин и/или моноклональные антитела (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
16.	Проведена терапия генно-инженерными биологическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/нет

О рекомендации

Оригинальная версия — Системная красная волчанка
Кодирование по МКБ: M32
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация ревматологов России

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
а-ДНК – антитела к нативной двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте
а-β2-ГП-1 – антитела к β2-гликопротеину 1
а-КЛ – антитела к кардиолипину
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АНА – антиядерные антитела
Анти-С1q – антитела к С1q компоненту комплемента
Анти-La/SSB – антитела к La антигену
Анти-Ro/SSA – антитела к Ro антигену
Анти-Sm – антитела к антигену Smith
АНФ – антинуклеарный фактор
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АФЛ – антифосфолипидные антитела
АФС – антифосфолипидный синдром
#ВВИГ** – внутривенный иммуноглобулин человека нормальный**
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВН – волчаночный нефрит
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ГК – глюкокортикоиды
ГХ** – гидроксихлорохин**
ИП – индекс повреждения
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФН типа I – интерферон типа I
КТ – компьютерная томография
ЛП – лекарственные препараты
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛР – нежелательные лекарственные реакции
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
ППТ – площадь поверхности тела
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СКВ – системная красная волчанка
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭХО-КГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
ACR – American College of Rheumatology (Американская коллегия ревматологов)
С3, С4, С1q – фракции комплемента
ELISA – Enzyme-linked Immunosorbent Assay (иммуноферментный анализ)
EULAR – European League Against Rheumatism (Европейская антиревматическая лига)
IgA – иммуноглобулин А
IgG – иммуноглобулин G
IgM – иммуноглобулин М
ISN/RPS – International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (Международное общество нефрологов/Общество патологии почек)
KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes (заболевания почек: улучшение глобальных исходов)
SELENA-SLEDAI – Safety of Estrogen in Lupus National Assessment — Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки в модификации SELENA)
SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки)
SLEDAI-2K – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки в модификации 2К)
SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics (Международное содружество клиник системной красной волчанки)
SLICC/DI – Systemic Lupus International Collaborating Clinics/Damage Index (индекс повреждения при системной красной волчанке)
SPF– Sun Protection Factor (фактор защиты от ультрафиолетового излучения)

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Системная красная волчанка

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Дифференцированная терапия отдельных клинических проявлений СКВ

Лечение волчаночного нефрита (ВН)

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациента

Критерии оценки качества

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план