Сквозной макулярный разрыв.Витреомакулярный тракционный синдром

• Сквозной макулярный разрыв / полное макулярное отверстие
• • Приобретенное заболевание, представляющее собой дефект фовеолярной части сетчатой оболочки глаза по всей толщине от внутренней пограничной мембраны до уровня пигментного эпителия сетчатки

• Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС)
  • Хроническое состояние, связанное c неполной ЗОСТ и преретинальной пролиферацией, которые вызывают тракционную деформацию макулы, механическое натяжение и повреждение макулярной сетчатки

• С середины XX века предполагалось, что

• • ВМТС
    • Причина формирования СМР До появления ОКТ достоверность этой гипотезы было сложно доказать, поскольку отсутствовала возможность прижизненной визуализации морфологических структур витреомакулярного интерфейса

• В 1952 году были опубликованы результаты исследования

• • Демонстрирующие существование такого элемента патогенеза как патологическая адгезия ЗГМ к ВПМ в фовеальной зоне сетчатки

• В дальнейшем было проведено множество исследований

• • Подтвердивших первостепенную и наиважнейшую роль ВМТС в формировании СМР На сегодняшний день, из-за широкого внедрения в офтальмологическую практику ОКТ, патогенез и биомеханика формирования СМР стали понятными благодаря возможности визуализации морфологических особенностей витреоретинального интерфейса и динамики их изменений

Патогенез

• Патогенез СМР

• • Патологическая адгезия ЗГМ к ВПМ в фовеальной и парафовеальной зонах макулы
  • Вследствие активной ЗОСТ происходит тракционное воздействие на поверхность сетчатки в зонах адгезии ЗГМ
  • Формируются интрафовеальные микроструктурные изменения
    • Впоследствии трансформируется в тракционную кистозную полость сетчатки в зоне натяжения
  • При более слабых адгезивных свойствах ЗГМ
    • Ее самопроизвольное отделение с сохранением анатомической целостности сетчатки
  • При плотном прикреплении ЗГМ к ВПМ
    • Высока вероятность формирования СМР
  • СМР представляет собой терминальную стадию ВМТС

• Частота встречаемости МР

• • 3,3 на 1000 человек в возрастной группе старше 65 лет

• В 19% случаев

• • Двусторонний

• Распространённость СМР в США

• • 7,8 человек на 100 000 населения в год

• Соотношение женщин к мужчинам

• • 3,3:1

• Факторы риска развития СМР

• • Женский пол
  • Возраст старше 65 лет

• Н 35.3 — Дегенерация макулы и заднего полюса

• По этиологии СМР

• • Первичные (идиопатические)
    • Образуются в результате тракционного воздействия на фовеолярную зону со стороны стекловидного тела
  • Вторичные
    • Травматические
    • На фоне осложненной миопии высокой степени
    • Эпиретинальной мембраны
    • Неоваскулярной мембраны

• По величине СМР Размер разрыва (отверстия) может влиять на вероятность закрытия СМР после хирургического лечения и определяет функциональный прогноз

• • Малые
    • До 250 мкм

• • Средние
    • 250-400 мкм
  • Большие
    • Более 400 мкм

Первичные «идиопатические» СМР

• Основные методы диагностики МР

• • Офтальмоскопия
  • ОКТ

• В 1988 г. R.N. Johnson, J.D. Gass предложили классификацию СМР

• • Отражающую их эволюцию в процессе развития, основанную на данных офтальмоскопии
    • Предполагая, что ведущая роль в формировании идиопатических МР принадлежит витреоретинальным тракциям
  • Доработана в 1995 г.
    • С учетом данных, полученных при помощи ОКТ

• Классификация стадий развития идиопатических СМР по J.D. Gass

• • Стадия 1А
    • Центральное желтое пятно (серозная отслойка фовеолы)
  • Стадия 1B
    • Желтое кольцо, потеря фовеолярного рефлекса
  • Стадия 2
    • Эксцентричный дефект сетчатки внутри желтого кольца (формирование псевдокрышечки)
  • Стадия 3
    • Кольцо непрозрачной фовеальной сетчатки (отверстие с псевдокрышечкой, без отслойки стекловидного тела)
  • Стадия 4
    • Центральный круглый дефект, кольцо Weiss (отверстие с псевдокрышечкой, полная ЗОСТ)
• В 2013 г. на основании картины ОКТ была разработана, группой исследователей IVTS International Vitreomacular Traction Study Classification System – классификационная система международного исследования витреомакулярных тракций
  • Классификация заболеваний макулярной области сетчатки, вызванных тракционным воздействием со стороны стекловидного тела
    • Позволяет определить прогноз течения заболевания и результатов хирургического вмешательства
  • Были выделены
    • Витреомакулярная адгезия (ВМА)
    • Витреомакулярный тракционный синдром (ВМТС)
    • СМР

• ВМА и ВМТС подразделяются на

• • Фокальный
    • Ширина адгезии <1500 мкм
  • Протяженный
    • Ширина адгезии >1500 мкм
  • Изолированный
  • С сопутствующей глазной патологией
    • ВМД
    • ДМО
    • Окклюзия вен сетчатки

Вторичные СМР

• Травматические СМР

• • Возникают из-за внезапного осевого сжатия глаза, в результате механического воздействия
    • Приводящего к экваториальному расширению и формированию СМР
  • Может сочетаться с другими поражениями глазного дна
    • Разрыв хориоидеи или мембраны Бруха
    • Отслойка сетчатки
    • Склопетария
    • Периферические разрывы
  • Визуальный прогноз зависит от
    • Закрытия СМР
    • Топографии других поражений
  • Визуальный прогноз будет плохим при
    • Разрыве хориоидеи проходящем через область центральной ямки
    • Постконтузионной атрофии ПЭС с вовлещением области фовеа
  • ЗОСТ не происходит
  • Хирургическое вмешательство
    • Обычно эффективно
  • Может иногда самопроизвольно закрываться
    • В течение первых недель после его возникновения
• СМР одно из осложнений миопии высокой степени Наряду с задней стафиломой и атрофией хориоидеи
  • Патогенез может отличаться от патогенеза СМР немиопических глаз
    • Поскольку ЗГМ часто остается фиксированной к поверхности сетчатки
  • Могут возникать после прогрессирующего фовеошизиса
  • Могут протекать бессимптомно и выявляться только при ОКТ-исследовании глазного дна
  • Анатомический и визуальный послеоперационный прогноз
    • Менее благоприятный, чем для идиопатических СМР
    • Несмотря на хирургическое лечение с удалением ЗГМ и ВПМ

• Причины вторичных СМР

• • Синдром Альпорта
  • Болезнь Бехчета
  • Макулярная дистрофия Беста
  • Болезнь кошачьих царапин
  • Окклюзия центральной артерии сетчатки
  • Друзы
  • Поражение электрическим током
  • Грибковый эндофтальмит
  • Идиопатические парафовеальные телеангиэктазии
  • Воздействие лазерной указкой
  • Nd:YAG лазерная травма
  • Nd:YAG задняя капсулотомия
  • Макроаневризмы артерий сетчатки
  • Пигментный ретинит
  • Болезнь Штаргардта
  • Хориоретиниты (сифилитической или токсоплазматической этиологии)
  • Ретинопатия Вальсальвы
  • Витреоэктомия
  • Болезнь Фогта–Коянаги–Харада
  • Х-сцепленный ювенильный ретиношизис

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026