Сотрясение головного мозга

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) –

• Повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и/или черепно-мозговых нервов 
• Сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями
• Крайне важно наличие четкого травматического анамнеза

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) –

• Остро развившееся нарушение функции мозга
• Являющееся следствием травматического воздействия
• При котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов)
• Включает в себя две нозологии: сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени тяжести

Сотрясение головного мозга (СГМ) – 

• Наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга
• В основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление
• Характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ)

• Сотрясение головного мозга возникает преимущественно при инерционных травмах головы, но может возникать и при ударном ускорении
• При ударной травме механическая энергия воздействует на голову прямо, при инерционной травме — опосредованно
• Сотрясение головного мозга возникает при определённых параметрах ускорения: углового и трансляционного. Ускорение, которое передается в момент травмы — важнейший компонент патогенеза сотрясения головного мозга
• На субклеточном уровне:

• • Происходит перинуклеарный тигролиз
  • Возникает обводнение
  • Ядра нейронов, элементы хроматолиза располагаются эксцентрично

• • Нейрофибриллы набухают

• На внутриклеточном уровне:

• • Повреждаются мембраны клеток, митохондрий и других органелл 

• При сотрясении мозга повреждается синаптический аппарат и перераспределяется тканевая жидкость, может нарушиться ультраструктура осевых цилиндров аксонов. Асинапсия лежит в основе клинических проявлений сотрясения головного мозга
• При ушибе обнаруживаются маркоструктурные изменения повреждения мозгового вещества, при сотрясении — нет
• Патоморфология ушиба мозга легкой степени:

• • Участки локального отека вещества мозга
  • Точечные диапедезные кровоизлияниями, ограниченные разрывами мелких пиальных сосудов

• ЧМТ – лидирующая причина смертности среди лиц моложе 45 лет
• Число госпитализированных с ЧМТ пациентов в Москве 13000-15000 в год в год
• Преимущественно страдают мужчины
• Средний возраст до 43 лет
• У 15-25% пациентов — сочетанные повреждения
• Доля лёгкой ЧМТ в структуре черепно-мозгового травматизма – 60-95%
• Соотношение лёгкой ЧМТ и тяжелой ЧМТ — 22:1
• Соотношение сотрясения головного мозга и ушиба лёгкой степени тяжести примерно 4:1
• Смертность при легкой ЧМТ — 0,04-0,29% и практически исключительно вызвана внутричерепными гематомами
• Причины легких ЧМТ:

• • Дорожно-транспортные происшествия
  • Бытовые травмы
  • Криминальные травмы
  • Спортивные травмы
  • Производственные травмы 

• ЧМТ чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов
• Преимущественно ЧМТ получают мужчины
• Доля мужчин с ЧМТ — 70-81%
• Соотношение мужчин и женщин с ЧМТ:

• • 2:1 в Швеции
  • 7:1 в Испании
  • 8:1 в развивающихся странах 

• S06.0 – сотрясение головного мозга

Классификация ЧМТ

По биомеханике:

• Ударно-противоударная 
• Ускорения-замедления
• Сочетанная 

По виду повреждения:

• Очаговая
• Диффузная
• Сочетанная

По клиническим формам:

• Сотрясение мозга
• Ушиб мозга

• • Легкой степени
  • Средней степени
  • Тяжелой степени

• Диффузное аксональное повреждение
• Сдавление мозга
• Сдавление головы

По характеру:

• Закрытая или открытая
• Проникающая или непроникающая
• Изолированная, сочетанная или комбинированная

По наличию повреждений мягких тканей:

• Закрытая тяжелая ЧМТ — с повреждением мягких тканей до апоневроза
• Открытая тяжелая ЧМТ — с повреждением мягких тканей глубже апоневроза

По наличию повреждений твердой мозговой оболочки:

• Проникающая тяжелая ЧМТ – твердая мозговая оболочка повреждена
• Непроникающую тяжелая ЧМТ – твердая мозговая оболочка не повреждена

По типу:

• Изолированная — отсутствуют внечерепные повреждения
• Сочетанная — механическая энергия одновременно вызывает внечерепные повреждения)
• Комбинированная — одновременно воздействуют различные виды энергии— механическая и термическая или лучевая, или химическая

По генезу повреждения мозга при ЧМТ дифференцируют:

• Первичные повреждения. Возникают из-за непосредственного воздействия травмирующих факторов:

• • Очаговые ушибы и размозжения мозга
  • Диффузные аксональные повреждения
  • Первичные внутричерепные гематомы
  • Их сочетание 

• Вторичные повреждения

• • Интракраниальные факторы вторичных повреждений:

• • • Нарушение проницаемости ГЭБ
    • Увеличения объема мозга
    • Набухание мозга из-за отека, гиперемии или венозного полнокровия
    • Повышение интракраниального давления
    • Смещения и деформации мозга
    • Отсроченные гематомы (эпи-субдуральных, внутримозговых)
    • Нарушения гемо- и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, внутричерепной инфекции и др.

• • Экстракраниальные факторы вторичных повреждений: 

• • • Артериальная гипотензия
    • Гипоксемия
    • Гиперкапния
    • Анемия и др.

• Вторичные факторы можно предупредить или излечить. Это зависит от своевременной и правильной диагностики, организации и качества нейрохирургической помощи

По течению травматической болезни головного мозга различают периоды:

• Острый период – это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на головной мозг с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и локальных функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Временная протяженность острого периода 2-10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ:

• • При сотрясении мозга – до 2 недель
  • Легком ушибе мозга – до 3 недель
  • Средне- тяжелом ушибе мозга – 4 – 5 недель
  • Тяжелом ушибе мозга – 6 – 8 недель
  • Диффузном аксональном повреждении – 8 –10 недель
  • Сдавлении мозга – 3-10 недель (в зависимости от фона)

• Промежуточный период – это промежуток времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Временная протяженность промежуточного периода:

• • При легкой ЧМТ – до 2 месяцев
  • При среднетяжелой ЧМТ – до 4 месяцев
  • При тяжелой ЧМТ – до 6 месяцев

• Отдаленный период – это период клинического выздоровления, либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. Временная протяженность отдаленного периода: 

• • При клиническом выздоровлении – до 2 лет
  • При проградиентном течении – не ограничена

По субстрату повреждения различают:

• Диффузное аксональное повреждение
• Ушиб
• Оболочечные гематомы
• Повреждения костных структур
• Субарахноидальные кровоизлияния
• Дополнительно: повреждение мягких тканей и экстракраниальных структур (грудная или брюшная полость, шейный отдел позвоночника, скелетная травма, таз)

• Нарушение сознания после травмы от нескольких секунд до нескольких минут (90% случаев)
• Амнезия ретро-, кон-антероградная от нескольких минут до 1 часа (30-50%)
• Головная боль (до 90%),
• Головокружение несистемного характера (около 70-75%)
• Тошнота, рвота (преимущественно однократная, около 35%)
• Общая слабость (около 75%)
• Быстрая утомляемость (30%)
• Шум в ушах (10%)
• Светобоязнь (10%)
• Вегетативные симптомы:

• • Бледность (60%) или гиперемия (5%) кожных покровов и слизистых
  • Гипергидроз ладоней и стоп (30%)
  • Нарушение дермографизма (20%)
  • Артериальная гипертензия (25%)
  • Артериальная гипотензия (20%)
  • Тахикардия (40%)
  • Брадикардия (10%)

• Нарушение сна (до 30%)
• Боли придвижении глазных яблок
• Нарушение конвергенции (25%)
• Эмоциональная лабильность
• Восстановление после легкой ЧМТ происходит в течение 1-2 недель Здесь и далее приблизительные цифры
• У 5-30% пострадавших возникает постконтузионный синдром — физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые длятся несколько месяцев
• Постконтузионный синдром чаще возникает у:

• • Женщин
  • Пожилых людей 
  • Пациентов с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний 

• Сотрясение незначительно увеличивает риск развития эпи- синдрома
• Ушиб мозга, кровоизлияния и переломы черепа увеличивают риск развития эпи- синдрома более, чем в 2 раза
• Судорожный приступ, который возник сразу после травматического события возникает в 1-2% случаев — результат нарушения ингибиторных процессов в коре. Он не влияет на исход ЧМТ и вероятность дальнейшего развития посттравматической эпилепсии
• После сотрясения головного мозга:

• • Клиническая симптоматика регрессирует за 4-5 суток
  • Сроки временной нетрудоспособности — не больше 2 недель
  • Если симптомы и жалобы сохраняются более 7 суток, провести дополнительное обследование и выяснить причины

• После ушиба мозга лёгкой степени при неотягощённом анамнезе:

• • Неврологическая симптоматика регрессирует за 7-14 суток
  • Сроки временной нетрудоспособности — до 3 недель

Критерии установления диагноза:

• Анамнестические данные: травма с потерей/нарушением сознания со слов пострадавшего или очевидцев
• Физикальное обследование: раны и ссадины на волосистой или лицевой части головы, признаки перелома костей черепа, неврологический осмотр при поступлении и в динамике
• Инструментальное обследование: КТ головного мозга по показаниям

Консервативное

• Покой первые 24-48 часов после травмы
• Можно лечить на дому
• При ухудшении состояния обратиться к врачу
• Особенно тщательно избегать повторных травм до полного выздоровления — синдрома повторного повреждения (Second Impact Syndrome). Синдром повторного повреждения может привести к внезапному диффузному отеку мозга
• Не назначаться противоэпилептические препараты для профилактики

• Не назначать производные бензодиазепина при нарушениях сна

При головной боли:

• Неопиоидные анальгетики, комбинированные анальгетики
• Нормализация сна
• Регулярное питание
• Постаточный питьевой режим
• Исключение стрессовых факторов
• Умеренная физическая нагрузка

При мигренозной боли:

• Триптаны

Хирургическое

• При повреждениях мягких тканей см. клинические рекомендации «Ушибленная рана головы», «Открытая рана головы»

Медицинская реабилитация

• Реабилитация требуется:
  • При осложненном течении
  • При наличии коморбидной патологии, которая усугубляет проявления органического поражения головного мозга

Профилактика и диспансерное наблюдение

• Прогноз благоприятный. Субъективная и объективная симптоматика сравнительно быстро исчезает. Функциональные возможности полностью восстанавливаются
• Через год после легкой ЧМТ клинически значимые последствия встречаются в 10-15% случаев
• Врач-невролог оценивает общее состояние, неврологический и психический статус через 1, 3 и 6 месяцев после сотрясения головного мозга

• Пациентов с сотрясением головного мозга транспортировать в ближайший многопрофильный стационар, в котором можно круглосуточно принимать и лечить пациентов с черепно-мозговой травмой. Стационар должен иметь аппарат КТ, нейрохирургическое, травматологическое или неврологическое отделение
• Пациентам с сотрясением головного мозга выполнить КТ и вести амбулаторно у врача-невролога
• Пациентов с сотрясением головного мозга и ушибленными ранами головы с кровопотерей, выраженной общемозговой симптоматикой госпитализировать в нейрохирургическое отделение
• При отсутствии нейрохирургического отделения госпитализировать в травматологическое или неврологическое отделение
• Критерий выписки – клиническое улучшение

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация нейрохирургов России

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024