Специфические расстройства развития речи у детей

• Общая характеристика специфического расстройства развития речи (СРРР)
  • Распространённость среди детской популяции составляет 5–8% 
  • СРРР попадают в сферу деятельности нескольких врачебных дисциплин (психиатрия, неврология, педиатрия)
  • Цель клинических рекомендаций – достижение национального медицинского консенсуса в отношении данной патологии
• Состояния из группы СРРР, рассматриваемые в рекомендациях
  • Перечень расстройств:
    • Специфическое расстройство речевой артикуляции (дислалия) – F80.0
    • Расстройство экспрессивной речи (дисфазия развития по экспрессивному типу) – F80.1
    • Расстройство рецептивной речи (дисфазия развития по импрессивному типу) – F80.2
    • Также кодируются в подрубрике G96.8
  • Общие характеристики:
    • Первичные нарушения развития речи
    • Соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух, нормальные условия для овладения речью
    • Задержка проявляется без предшествующего периода нормального развития 
    • Нормальное речевое развитие нарушено с ранних этапов
    • Не являются следствием черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, эпилепсии, нейродегенеративных заболеваний, аутизма, задержки психического развития, умственной отсталости, тугоухости и других заболеваний ЦНС 
  • Характеристика отдельных расстройств:
    • При F80.0 (дислалия) – трудности только с произношением отдельных речевых звуков
    • При F80.1 и F80.2 – трудности при понимании речи и/или произношении слов, предложений
• Отношение научного и профессионального сообщества к диагностике речевых нарушений
  • Осторожная позиция (опасения стигматизации, риск смещения фокуса на медицинские аспекты с недооценкой роли индивидуальных особенностей, социума, семьи и образования)
  • Противоположное мнение:
    • Использование общепринятых нозологических единиц и выверенных критериев необходимо для определения категории пациентов, нуждающихся в комплексной лечебно-педагогической помощи
    • Закрепляет за ними право на специальные условия образования, профильное лечение и реабилитацию
    • Унифицированные подходы позволяют обеспечить корректный учёт заболеваемости и улучшить качество научных исследований
• Представления в отечественной литературе и практике
  • В отечественной психиатрической литературе утвердилось деление на парциальные задержки речевого развития и общие формы речевого недоразвития (алалии) 
  • В российских руководствах по детской и подростковой психиатрии речевые задержки рассматриваются в рамках нарушений психического развития (пограничной интеллектуальной недостаточности)
  • Авторы Национального руководства по психиатрии указывают на противоречие между термином «алалия» и СРРР
  • В современной российской медицинской литературе часто встречается термин «дисфазия развития» (developmental dysphasia), активно используемый в детской неврологии
  • Диагностика и лечение представлены в федеральном руководстве по детской неврологии 
  • На практике данные состояния кодируются в подрубрике МКБ-10 G96.8 «Другие уточнённые поражения центральной нервной системы»
• Зарубежные определения, соответствующие критериям СРРР
  • Инфантильная речь (infantile speech) 
  • Отставание в развитии речи (delayed speech) 
  • Расстройство языка (language disorder) 
  • Нарушение коммуникации (communication impairment) 
  • Нарушение развития речи (developmental language impairment) 
  • Расстройство развития речи (developmental language disorder) (Laasonen M. et al., 2018)
• Проблема смешения понятий «язык», «речь», «коммуникация»
  • Авторы мультинационального исследования методом «Дельфи» (CATALISE) считают разделение этих понятий имеющим практическое значение 
  • Определения:
    • Языковая функция – восприятие и воспроизведение слов и предложений для обмена мыслями и информацией (устная, письменная, знаковая модальности)
    • Речь – способность к корректному воспроизведению звуков для языкового общения
    • Коммуникация – широкое понятие, включающее вербальные и невербальные способы передачи информации
    • Язык – система знаков и набор правил для построения высказываний
    • Речь – форма реализации этих правил посредством порождения высказываний в звуковой форме
• Критика термина «задержка» (по результатам консенсусного исследования CATALISE)
  • Термин «задержка» предполагает отставание параметров на определённое число стандартных отклонений и постепенное выравнивание темпов по мере созревания ЦНС
  • СРРР, как и иные нарушения нейроразвития, предполагают сохранение остаточных проявлений не только в детстве, но и на более поздних этапах онтогенеза (данные катамнестических исследований)
• Раннее выявление речевых нарушений
  • У детей с замедленным темпом речевого развития («late talkers»: ограниченный активный словарь в 18–24 месяцев) речевые функции часто восстанавливаются без коррекционного вмешательства, что подчёркивает: темповая задержка не всегда коррелирует с СРРР 
  • По мнению Ньокиктьен Ч., диагноз задержки речи может быть поставлен до двух с половиной лет 
  • Многие авторы акцентируют важность раннего скрининга нарушений речи и других параметров психики с установлением для каждого возрастного этапа «красных флагов» – сигналов для родителей, врачей, педагогов, определяющих необходимость углублённого обследования
• Термин «специфический» в диагнозе СРРР
  • Термин подчёркивает первичный (идиопатический) характер речевых нарушений, противопоставляя их вторичным речевым расстройствам (возникающим в структуре иных психоневрологических нарушений или вследствие дефекта слухового анализатора) 
  • Данная группа расстройств имеет полиморфную этиологию с весомой ролью биологических факторов 

Общие вопросы этиологии и патогенеза СРРР

• Единство мнений по вопросу об этиологии (причинах) СРРР и её патогенезе (мозговых механизмах) отсутствует
• В настоящее время СРРР, как и прочие нарушения нейроразвития, рассматривается как патология с полиморфной этиологией
• Основные этиологические факторы:
  • Наследственные
  • Церебрально-органические
  • Социально-средовые 
• Ввиду полиморфизма этиопатогенетических факторов и клинических особенностей на сегодняшний день не существует надёжных рутинных лабораторных и инструментальных методов, позволяющих с высокой достоверностью диагностировать СРРР

Этиология

• Наследственность
  • Результаты изучения семейного анамнеза указывают на наследственную природу СРРР
  • Встречаемость детей с СРРР в семьях с отягощённым анамнезом составляет около 20–30%
  • В общей популяции СРРР отмечаются в 40–60% случаев у одного из близких родственников («семьи FH+»)
  • Риск развития СРРР у детей из семей FH+ повышен до 28%, что в 4 раза выше, чем у детей из семей, где у родственников не было нарушений речевого развития (семьи «FH-»)
  • От 50% до 70% детей с СРРР имеют в близком окружении не менее одного члена семьи с подобным нарушением
  • Монозиготные близнецы мужского пола демонстрируют более высокий риск развития речевых нарушений (70%) по сравнению с дизиготными близнецами (46%)
  • Данные о генах, ответственных за речевые нарушения:
    • Опубликованы исследования с попыткой установить участки хромосом, содержащие гены: FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP
    • Локус в хромосоме 16 предположительно ассоциирован с низкой способностью выполнения теста на повторение набора слогов
    • Локус в хромосоме 19 – с низкой способностью выполнять тесты на экспрессивную речь
  • Более ранняя теория правостороннего смещения Аннетт: предпосылка для отклонений обычного левополушарного паттерна латерализации в отношении речи и сопутствующего мануального предпочтения – отсутствие гена «правого сдвига» (RS-гена)
• Церебрально-органические факторы
  • Резидуально-органические церебральные нарушения являются факторами риска СРРР
  • Анамнестические указания на наличие вредностей антенатального, перинатального и раннего постнатального периодов у детей с СРРР встречаются, по данным ряда авторов, в 75–85% случаев
  • Осложнения представлены:
    • Токсикозами беременности
    • Угрожающими выкидышами вследствие резус-конфликта
    • Соматическими заболеваниями у матери в стадии декомпенсации
    • Недоношенностью
    • Инфекциями
    • Гипоксически-ишемическим поражением и травмами ЦНС в перинатальном периоде
  • Катамнестические исследования недоношенных детей выявили задержку речевого развития, а в школьном возрасте – трудности обучения, проблемы с чтением и письмом, концентрацией внимания и контролем поведения
  • У детей, родившихся в тяжёлой асфиксии, сроки проявления первого лепета и первых слов запаздывают на 3–6 месяцев
  • Мета-анализ: оценка по шкале Апгар ниже 5 баллов рассматривается как достоверный фактор риска развития СРРР
• Социально-средовые факторы
  • Негативное влияние на речевое развитие могут оказывать:
    • Социально-педагогическая запущенность
    • Сенсорная депривация
    • Воспитание в семье с низкой речевой составляющей коммуникации
    • Недостаточный контакт и игры со сверстниками
    • Воспитание в билингвальных семьях 
  • Наибольшая чувствительность к депривационным воздействиям наблюдается в сенситивном периоде для развития речевых способностей 
  • Преципитирующие экзогенные факторы задержки когнитивного развития (соматические заболевания):
    • Гипотиреоз 
    • Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) 
  • Учёт этих факторов необходим для корректной верификации СРРР при диагностике и построении комплексной программы лечения

Патогенез

• При обычном неврологическом обследовании и использовании традиционных лабораторных методов (электроэнцефалография, нейровизуализация) по меньшей мере у половины детей с речевыми нарушениями не выявляется каких-либо отклонений, что, однако, не даёт оснований отрицать их нейробиологическую природу
• Динамические изменения системы мозговых структур, обеспечивающих функции устной речи, в процессе онтогенеза:
  • Ретракция аксонов и образование синаптических связей
  • Утверждение к 4–5 годам доминантности левого полушария
  • Формирование адекватных межполушарных связей посредством мозолистого тела и др
• Негативное влияние на нейроразвитие могут оказывать:
  • Различные нарушения пренатального развития (например, процессы клеточной миграции, физиологической эмбриональной гибели клеток)
  • Поражения мозговых структур в пре- и постнатальном периоде 
• Данные инструментальных методов диагностики (полезный материал для исследований):
  • Электроэнцефалографические исследования фиксировали проявления морфофункциональной незрелости биоэлектрической активности мозга у детей с СРРР, однако их нельзя рассматривать как специфический феномен
  • Исследования методом акустических вызванных потенциалов выявили у пациентов атипичный электрофизиологический ответ на аудиторные стимулы 
  • МРТ с оптимизированной морфометрической оценкой на основе вокселей показало у детей с СРРР меньший объём серого вещества по сравнению с контролем в правой постцентральной теменной извилине, а также увеличение объёмов спинномозговой жидкости
  • Данные функциональной МРТ выявили у пациентов с СРРР атипичную латерализацию и функционирование основных языковых областей головного мозга

• Частота встречаемости СРРР у детей
  • Показатели варьируются в пределах 4–8%
  • У детей дошкольного возраста показатель чуть выше – 5–10% 
  • СРРР чаще отмечается у мальчиков
    • Преобладание мальчиков, по данным литературы, характеризуется величинами от 1,3:1 до 5,9:1
• Распространённость дислалий (специфическое расстройство речевой артикуляции)
  • Дислалии относятся к наименее сложным и сравнительно легко устранимым вариантам СРРР
  • Тренд к росту распространённости:
    • В 1950‑е годы – 8–17%
    • К концу XX века – 52,5%
      
• Проблемы, затрудняющие адекватную оценку заболеваемости
  • Вариабельность используемых при определении речевых нарушений терминов
  • Низкий уровень обращаемости с речевыми нарушениями к медицинским специалистам
  • Использование номенклатуры речевых диагнозов в тех случаях, когда речевая патология представлена в структуре иных заболеваний и состояний и носит вторичный характер
• Современное состояние эпидемиологического анализа СРРР в Российской Федерации
  • Эпидемиологический анализ затруднён
  • Причина – отсутствие статистических данных о распространённости нарушений речи у детей в Российской Федерации

• Место СРРР в МКБ-10
  • СРРР включены в рубрику F80–F89
  • Общие признаки расстройств данной рубрики:
    • Начало обязательно в младенчестве или детстве
    • Повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы
    • Постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств
• Рубрика F80 «Специфические расстройства развития речи и языка»
  • Характеристика:
    • Нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах
    • Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами
    • Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определённых, хорошо известных ситуациях, но речевая способность всегда повреждена
  • Формально в раздел F80.x включены диагностические категории, описывающие вторичные речевые расстройства (должны учитываться для дифференциальной диагностики; лечебная стратегия определяется основным заболеванием; в данных клинических рекомендациях подробно не разбираются)
• Вторичные речевые расстройства (для дифференциальной диагностики)
  • F80.3 Приобретённая афазия с эпилепсией (синдром Ландау–Клефнера)
    • Ребёнок с предшествующим нормальным развитием речи теряет навыки рецептивной и экспрессивной речи; общий интеллект сохраняется
    • Начало расстройства сопровождается пароксизмальной патологией на ЭЭГ (почти всегда в области височных долей, обычно билатерально, но часто с более широкими нарушениями) и в большинстве случаев эпилептическими приступами
    • Этиология неизвестна; клинические данные предполагают возможность воспалительного энцефалитического процесса
    • Речевые расстройства носят вторичный характер; лечебная стратегия должна включать мероприятия с первичной эпилептической энцефалопатией
  • F80.81 Задержки речевого развития, обусловленные социальной депривацией
    • Речевые нарушения, задержка формирования высших психических функций, обусловленные социальной депривацией или педагогической запущенностью
    • Клиническая картина: ограниченность словарного запаса, несформированность фразовой речи и др
    • Лечебная стратегия должна включать мероприятия по ликвидации социальной депривации
  • F80.82 Задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков
    • Диагностическая категория для характеристики речевых расстройств у детей с умственной отсталостью или нарушениями школьных навыков
    • Необходимо использовать второй код из рубрик F70.хх–F79.хх или F81.х
• Общие рекомендации по кодированию
  • Когда задержка речи является частью общего отставания умственного развития или общей задержки развития, состояние нельзя кодировать как F80.-; должно использоваться кодирование умственной отсталости F70–F79
  • Если речевые нарушения более серьёзны, чем задержка невербальных навыков, и определяют расстройства социального функционирования, то специфическое нарушение развития речи кодируется дополнительно к рубрике умственной отсталости (F70–F79)
  • Вторичные речевые расстройства при нарушениях слуха:
    • Исключаются из F80–F89, если тяжесть поражения слуха существенно объясняет задержку речи
    • Включаются, если парциальная потеря слуха – только осложняющий фактор, но не прямая причина
    • Строго определённое разграничение провести невозможно
  • Аналогичный принцип для неврологической патологии и анатомических дефектов:
    • Патология артикуляции, обусловленная расщелиной нёба, или дизартрия вследствие церебрального паралича должны быть исключены из этого раздела
    • Наличие лёгкой неврологической симптоматики, которая не могла бы вызвать задержку речи, не является основанием для исключения
• F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции
  • Включаются:
    • Связанное с развитием физиологическое расстройство
    • Расстройство развития артикуляции
    • Функциональное расстройство артикуляции
    • Лепет (детская форма речи)
    • Дислалия (косноязычие)
    • Расстройство фонологического развития
  • Исключаются:
    • Афазия БДУ (R47.0)
    • Дизартрия (R47.1)
    • Апраксия (R48.2)
    • Нарушения артикуляции, сочетающиеся с расстройством развития экспрессивной речи (F80.1)
    • Нарушения артикуляции, сочетающиеся с расстройством развития рецептивной речи (F80.2)
    • Расщепления нёба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании (Q35–Q38)
    • Расстройство артикуляции вследствие потери слуха (H90–H91)
    • Расстройство артикуляции вследствие умственной отсталости (F70–F79)
• F80.1 Расстройство экспрессивной речи
  • Включаются:
    • Моторная алалия
    • Задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи (ОНР) I–IV уровня
    • Связанная с развитием дисфазия экспрессивного типа
    • Связанная с развитием афазия экспрессивного типа
  • Исключаются:
    • Связанная с развитием дисфазия, рецептивный тип (F80.2)
    • Связанная с развитием афазия, рецептивный тип (F80.2)
    • Первазивные нарушения, связанные с развитием (F84.-)
    • Общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-)
    • Приобретённая афазия с эпилепсией (синдром Ландау–Клефнера) (F80.3х)
    • Элективный мутизм (F94.0)
    • Умственная отсталость (F70–F79)
    • Органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0)
    • Дисфазия и афазия БДУ (R47.0)
• F80.2 Расстройство рецептивной речи
  • Включаются:
    • Дисфазия рецептивного типа, связанная с развитием
    • Афазия рецептивного типа, связанная с развитием
    • Невосприятие слов
    • Словесная глухота
    • Сенсорная агнозия
    • Сенсорная алалия
    • Врождённая слуховая невосприимчивость
    • Афазия Вернике, связанная с развитием
  • Исключаются:
    • Приобретённая афазия с эпилепсией (синдром Ландау–Клефнера) (F80.3х)
    • Аутизм (F84.0х, F84.1х)
    • Элективный мутизм (F94.0)
    • Умственная отсталость (F70–F79)
    • Задержка речи вследствие глухоты (H90–H91)
    • Дисфазия и афазия экспрессивного типа (F80.1)
    • Органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0)
    • Органически обусловленные речевые расстройства рецептивного типа у взрослых
• F80.88 Другие расстройства развития речи и языка
  • Включаются:
    • Сюсюканье
    • Лепетная речь

• История изучения речевых расстройств и проблема классификаций
  • Расстройства речевой функции находились в поле внимания представителей различных специальностей: психиатров, неврологов, психологов, логопедов, лингвистов 
  • Рассмотрение отклонений речевого функционирования с различных научно-практических ракурсов повлекло за собой возникновение различных классификационных подходов и специфических терминов, прочно закрепившихся в практике отдельных специалистов
  • Это вызывает затруднения при попытках формирования общего понятийного аппарата
• Выделение первичных и вторичных нарушений речи (исходя из практических соображений)
  • Первичные нарушения речи:
    • Возникают вследствие непосредственного повреждения (включая отклонения от вариантов нормативного развития) отделов головного мозга, обеспечивающих речевое функционирование
  • Вторичные нарушения речи:
    • Возникают вследствие преимущественного поражения других органов и систем
    • Основные причины: тугоухость, первичное интеллектуальное недоразвитие, состояния социально-педагогической запущенности, иные психические расстройства и нарушения психического развития (РАС и проч.), эпилепсии, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, острые нарушения мозгового кровообращения, нейродегенеративные состояния
  • Разделение речевых расстройств с этих позиций является принципиальным в связи с различиями:
    • В проспективно-прогностической оценке
    • В выборе терапевтических стратегий первой линии
• Прогностические и терапевтические следствия
  • Для первичных речевых расстройств:
    • Оптимистичный прогноз исхода зависит от наиболее ранних сроков вмешательства и адекватного использования терапии (см. главу «Лечение»)
  • Для вторичных речевых расстройств:
    • Успех преодоления ограничений речевого функционирования зависит от прогноза основного заболевания
    • В случаях, обусловленных заболеваниями, влекущими необратимые повреждения либо аберрации развития определённых отделов головного мозга (приводящими к комплексу стабильного психического дефицита), достижение нормативного уровня речевого функционирования становится маловероятным исходом
    • Лечебные стратегии определяются ведущим заболеванием
• Термины для характеристики степени тотальности повреждения (недостаточного развития) различных сторон речи
  • «Системные» нарушения речи
  • «Парциальные» нарушения речи
  • Описываемые стороны речи: понимание, порождение, произношение, лексико-грамматическое оформление
• Соотнесение классификаций с МКБ-10 и место СРРР
  • Для понимания места СРРР среди других речевых расстройств, а также связи классификаций, применяемых в психолого-педагогической и логопедической практике (клинико-педагогическая классификация, психолого-педагогическая классификация), с медицинской систематизацией (МКБ-10), ниже приводятся условные схемы (Рисунок 1 и Рисунок 2)
  • На этих схемах жирным шрифтом выделены классификационные единицы (термины), соответствующие рассматриваемой патологии (СРРР)

Рисунок 1

Место СРРР в клинико-педагогической классификации

Рисунок 2

Место СРРР в психолого-педагогической классификации

Специфическое расстройство речевой артикуляции (F80.0)

• Общая характеристика
  • Парциальное первичное речевое расстройство
  • Клиническая картина исчерпывается нарушением артикуляции (звукопроизношения), не затрагивает лексико-грамматическую сторону речи
  • Наблюдается при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата
  • В неврологической практике используется термин «дислалия»
  • В заключениях медицинского логопеда обозначается терминами: «дислалия», «фонетическое нарушение», «фонетико-фонематическое недоразвитие»
• Варианты по механизмам возникновения
  • Механический – вследствие дефектов строения артикуляционного аппарата:
    • Аномалии прикуса (дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, прямой)
    • Аномалии зубного ряда
    • Особенности строения твёрдого и мягкого нёба, губ, языка, подъязычной связки
  • Функциональный – вследствие биологических и социальных причин
• Связь с другими расстройствами и риски
  • Симптомы дислалии могут входить в состав клинической картины расстройства экспрессивной речи (F80.1) и расстройств рецептивной речи (F80.2) – в таких случаях не квалифицируются отдельным кодом
  • При несвоевременном устранении дислалии высок риск формирования специфического расстройства чтения (F81.0) (дислексии) и специфического расстройства письма/спеллингования (F81.1) (дисграфии)
• Основные симптомы
  • Изолированное мономорфное или полиморфное качественное нарушение звукопроизношения:
    • Элизии
    • Субституции
    • Смешения
    • Искажённое произнесение звука/звуков (сигматизм, ротацизм, ламбдацизм, каппацизм, гаммацизм, хитизм, йотацизм, дефекты озвончения, смягчения и проч)
• Диагностические критерии
  • Наличие специфических качественных нарушений звукопроизношения
  • Отсутствие признаков нарушения лексико-грамматической стороны речи
  • Отсутствие признаков интеллектуального снижения
  • Отсутствие признаков других психических и неврологических заболеваний, которые могут сопровождаться речевыми расстройствами
• Дифференциальная диагностика
  • С возрастными особенностями звукопроизношения
  • С дизартрией
  • С акцентом и диалектом

Расстройство экспрессивной речи (F80.1), дисфазия развития по экспрессивному типу

• Общая характеристика
  • Системное первичное нарушение речи
  • Сопровождается признаками несформированности всех структурных компонентов языковой системы (фонетико-фонематического, лексико-грамматического, семантического) вследствие нарушения функции речедвигательного анализатора
  • В заключениях медицинского логопеда обозначается терминами: «общее недоразвитие речи», «системное нарушение речи», «задержка речевого развития», «моторная алалия»

Расстройство рецептивной речи (F80.2), дисфазия развития по импрессивному типу

• Общая характеристика
  • Системное первичное нарушение речи
  • Сопровождается признаками несформированности всех структурных компонентов языковой системы (фонетико-фонематического, лексико-грамматического, семантического) вследствие нарушения функции речеслухового анализатора при сохранном физическом слухе
  • В заключениях медицинского логопеда обозначается терминами: «общее недоразвитие речи», «системное нарушение речи», «задержка речевого развития», «сенсорная алалия»
• Общие черты клинической картины расстройств экспрессивной и рецептивной речи
  • Клиническая картина схожа для обеих форм
  • Характерно несоответствие уровня развития разговорной речи возрастной норме и умственному возрасту
  • В основе расстройств экспрессивной речи – несформированность языковых операций процесса порождения речевого высказывания при относительной первичной сохранности смысловых и сенсомоторных операций (осложняет овладение системой языковых знаков и использование речи как средства коммуникации)
  • В основе расстройств рецептивной речи – недостаточность работы центрального (мозгового) отдела речеслухового анализатора, приводящая к несформированности смысловых и сенсомоторных операций (нарушается процесс порождения речевого высказывания)
  • Клинически при рецептивном расстройстве: нарушение фонематического слуха и восприятия речи (от практически полного непонимания речи до сложностей в понимании сложных грамматических конструкций)
• Основные симптомы (для обеих форм)
  • Отсутствие или позднее появление речи
  • Разнообразные нарушения звукопроизношения, нарушения слоговой структуры
  • Вербальные и литеральные парафазии
  • Недостаточность пассивного и активного словаря
  • Снижение фонематического слуха и восприятия (при расстройстве рецептивной речи)
  • Нарушенное использование и понимание грамматических категорий
  • Трудности словообразования
• Дополнительные симптомы
  • Моторная неловкость, нарушение мелкой (ручной) моторики (ручная диспраксия), дискоординация движений
  • Гипер- или гипоактивность
  • Задержка в формировании высших психических функций (память, мышление, восприятие, внимание)
  • Транзиторные, нестойкие эмоциональные и поведенческие расстройства (тревожность, сензитивность, эмоциональная неустойчивость), нередко укладывающиеся в церебрастенический симптомокомплекс (повышенная утомляемость, истощаемость психической и физической активности, сонливость, снижение концентрации внимания, раздражительность, головная боль)
  • Избегание речи и патохарактерологические реакции, коммуникативные самоограничения, вызванные реакцией ребёнка на непонимание речи окружающими
• Степень выраженности
  • Варьирует от тяжёлой до лёгкой
  • Устанавливается на основании соответствия актуального состояния речи ребёнка уровням речевого развития (Приложение «Описание уровней речевого развития по Р.Е. Левиной, Т.Б.Филичевой»)
• Диагностические критерии (для экспрессивной и рецептивной речи)
  • Несоответствие уровня развития речи возрастной норме (Приложение «Характеристика основных этапов нормативного раннего психоречевого развития») и уровню когнитивного функционирования
  • Отсутствие признаков интеллектуального снижения
  • Отсутствие признаков снижения слуха
  • Отсутствие признаков других психических и неврологических заболеваний, которые могут сопровождаться речевыми расстройствами
• Дифференциальная диагностика
  • С нарушениями слуха
  • С аутизмом
  • С умственной отсталостью
  • С афазиями
  • С мутизмом

Особые состояния, связанные с расстройством экспрессивной/рецептивной речи (дисфазией развития), и коморбидная патология

• Вторичная задержка психического развития
  • Вследствие стойкого выраженного речевого дефекта (особенно рецептивного компонента) могут формироваться нарушение мышления, обеднение игровых и познавательных интересов, что приводит к вторичной задержке психического развития на исходно неизменённом психическом фоне
  • Вторичная задержка на этапе зарождения и формирования зависит от состояния первичного речевого расстройства, но по мере взросления трансформируется в самостоятельное труднокорригируемое состояние, утяжеляющее исход вплоть до формирования умственной отсталости
  • Формирование вторичной задержки психического развития требует особых лечебных подходов – целесообразно указание данного сопутствующего состояния после основного диагноза, например: «Расстройство рецептивной речи (F80.2), вторичная задержка психического развития»
  • В случае формирования вторичной задержки психического развития допустимо указание данного нарушения без шифра МКБ-10
  • При сформированной вторичной задержке психического развития предложено относить данное состояние к диагностической рубрике F80.82 (см. ниже)
  • В отдельных случаях возникают трудности в дифференциальной диагностике между вторичной задержкой психического развития вследствие речевого расстройства и первичной задержкой психического развития – требуется углублённое исследование вербального и невербального интеллекта
• Эмоционально-поведенческие расстройства
  • Клиническая картина всех видов СРРР часто сопровождается нарушениями межперсональных связей, эмоциональными и поведенческими расстройствами 
  • Эти нарушения не носят стойкого и тотального характера, существенно не влияют на социальную адаптацию, проявляются избирательно в стрессовых ситуациях (например, при проведении коррекционных занятий с ребёнком, у которого закрепился стереотип безречевого общения) 
  • Непонятность речи ребёнка окружающим способствует формированию стратегии избегания общения, замыканию в себе
  • Неспособность полностью выразить мысли может быть причиной негативного эмоционального фона
  • Негативное влияние СРРР на эмоциональную сферу дошкольников отражается в повышении уровня тревожности, агрессии или, наоборот, апатии, а также низкой степени адаптации в обществе 
  • В подобных случаях оснований для дополнительного психиатрического диагноза нет, так как именно речевая патология определяет сопутствующие нарушения поведения и эмоций
  • Допускается указание данного сопутствующего состояния после основного диагноза, например: «Расстройство рецептивной речи, патохарактерологические агрессивные реакции»
  • Для диагностики этих состояний обязательна консультация медицинского психолога
• Нейродинамические, церебрастенические, парциальные когнитивные нарушения
  • У пациентов с указаниями в анамнезе на церебрально-органическую патологию могут наблюдаться парциальные нарушения психических функций: нейродинамические нарушения, высокий уровень истощаемости нервных процессов, которые существенно не влияют на показатели интеллекта и не подпадают под критерии психиатрического диагноза 
  • Эти состояния могут расцениваться как:
    • Церебрастенический синдром (при преобладании истощаемости)
    • Парциальное когнитивное расстройство (при преобладании замедления нейродинамики, флюктуации внимания без проявлений СДВГ)
  • Допустимо указание данного сопутствующего состояния после основного диагноза (например: «Расстройство рецептивной речи, парциальное когнитивное расстройство»)
  • В случае яркой выраженности гиперактивности симптоматика может быть квалифицирована отдельным диагнозом (F90.х) как сопутствующее коморбидное расстройство

Дифференциальная диагностика СРРР с другими заболеваниями и состояниями

• Общие задержки развития и умственная отсталость
  • Дифференциальная диагностика строится на оценке клинической картины и результатов исследования развития ребёнка (интеллектуальной сферы) с использованием валидизированных в РФ психометрических методик и тест-опросников
  • Для детей с тяжёлыми речевыми нарушениями показатели выполнения вербальных субтестов могут быть ниже нормативных – предпочтительно использование методов оценки невербального интеллекта
• Расстройство аутистического спектра (РАС)
  • У детей с тяжёлыми формами СРРР (особенно затрагивающими рецептивную речь) могут наблюдаться сближающие их с РАС нарушения социального взаимодействия: изоляция от сверстников, подражательная речь с непониманием её смысла, ограниченность и стереотипность интересов 
  • У детей с РАС, наряду с характерными нарушениями речевой коммуникации, могут наблюдаться и характерные для СРРР симптомы (особенно при высокофункциональном аутизме / синдроме Аспергера)
  • Диагноз аутизма ставится на основе симптомов, отвечающих критериям МКБ-10 (F84.0–F84.9), с использованием психометрических методик и тест-опросников 
  • Нарушения речевой коммуникации при РАС варьируют: от отсутствия целенаправленной речи, обилия штампов и эхолалий до нарушений семантико-прагматической стороны речи (формально развитая речь не несёт коммуникативной направленности, увлечение речевыми формами, игра звуками, рифмование)
  • Для детей с РАС характерны необычные темп, ритм, мелодика речи
• Расстройства речи вследствие дефекта слухового анализатора
  • Нарушения слуха у детей раннего возраста (1–2 года) неспецифичны и могут проявляться: отсутствием лепета, отсутствием реакции на звуки/речь, минимальным уровнем (или отсутствием) стремления к социальному взаимодействию 
  • Клинические особенности для разграничения с сенсорными нарушениями:
    • У слабослышащих – устойчивый порог восприятия, ниже которого восприятие речи невозможно; при сенсорных нарушениях – мерцающее непостоянство слуховой функции
    • Увеличение громкости речи улучшает понимание у слабослышащих, но приводит к обратному эффекту у детей с сенсорными нарушениями (тихую спокойную речь они воспринимают лучше)
    • Восприятие речи у детей с сенсорными нарушениями зависит от темпа подачи стимулов, качества звуков, эмоциональной подачи, ситуации (тишина успокаивает, делает более восприимчивыми к звуку)
    • У детей с сенсорными нарушениями часто имеется гиперакузия (повышенная чувствительность к звукам, безразличным для окружающих, с болезненной реакцией, возбуждением, поведенческими реакциями)
  • Диагноз нарушения слуха подтверждается врачом-сурдологом-оториноларингологом с использованием инструментальных методов
• Расстройства речи вследствие приобретённых соматических и неврологических заболеваний – синдром Ландау–Клефнера (F80.3)
  • Синдром Ландау–Клефнера (СЛК) – редкая форма эпилептической энцефалопатии детского возраста (приобретённая эпилептическая афазия)
  • В течение нескольких недель–месяцев (редко дней) на фоне появления продолженной диффузной эпилептиформной активности во сне происходит нарастающий регресс речевых функций, нарушается поведение
  • Возраст дебюта – от 3 до 7 лет
  • ЭЭГ бодрствования: высокоамплитудные острые волны или комплексы острая–медленная волна, преимущественно в задневисочных или теменно-височных областях (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства – ДЭПД)
  • ЭЭГ сна: эпилептиформная активность распространяется диффузно, вытесняя физиологические паттерны сна, занимая до 100% записи
  • У 20–25% пациентов эпилептические приступы отсутствуют на фоне ухудшения речи
  • Эпилептические приступы при СЛК: полиморфные (фокальные моторные – фарингооральные и гемифациальные, атипичные абсансы, атонические, билатеральные тонико-клонические, миоклонические) 
  • Связь между началом приступов и потерей речи: от нескольких месяцев до 2 лет
  • В тяжёлых случаях – утрата способности говорить; при лёгком дефиците – страдает плавность речи, артикуляция; в небольшом числе случаев – нарушение качества голоса
  • В пубертате – самостоятельное купирование приступов и эпилептиформной активности (даже без противоэпилептических препаратов), но речевые нарушения могут быть необратимыми при отсутствии своевременного купирования продолженной эпилептиформной активности во сне 
  • Дифференциальная диагностика: изучение анамнеза (наличие регресса с утратой речевых навыков), оценка клинической картины (эпилептические приступы, дефекты речи, эмоциональные и поведенческие нарушения) и ЭЭГ (включая сон)
• Другие расстройства развития речи и языка (F80.8)
  • Включают:
    • F80.81 – задержка речевого развития, обусловленная социальной депривацией (в том числе вследствие социально-педагогической запущенности и физиологическая задержка развития речи)
    • F80.82 – задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков
  • В заключениях медицинского логопеда обозначается терминами: «задержка речевого развития», «задержка психоречевого развития», «трудности овладения школьными навыками вследствие задержки речевого развития»
• Клиническая картина F80.81 (социальная депривация)
  • Ограниченность лексического запаса (активного и пассивного)
  • Аграмматизмы в устной речи
  • Несоответствие уровня развития фразовой речи возрасту и когнитивному статусу
  • Отчётливые признаки снижения или отсутствия доступа к развивающей речевой среде
• Клиническая картина F80.82 (сочетание с задержкой интеллектуального развития и расстройствами учебных навыков)
  • Не ограничивается собственно речевой симптоматикой
  • Дополняется когнитивными расстройствами: нарушения абстрактно-логического мышления, низкий уровень познавательной активности, недостаточная обучаемость, нарушения внимания, памяти, умственной работоспособности
  • Речевые расстройства сопровождаются пограничными отклонениями от нормативных значений развития интеллекта, не достигающими степени умственной отсталости
• Элективный мутизм (F94.0)
  • Расстройство из раздела «Расстройство социального функционирования с началом в детском и подростковом возрасте»
  • Характеризуется выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью вербального контакта: ребёнок нормально говорит в одних ситуациях (чаще дома), но не может (отказывается) говорить в других (чаще с незнакомыми, в детском саду, школе)
  • Чаще впервые проявляется в раннем детстве, второй пик – начало обучения в школе
  • Длительность: от нескольких месяцев до 2 лет
  • Частота в популяции детей и молодёжи – 0,02%; чаще болеют девочки (1,9:1)
  • Типично сочетание с социальной тревожностью, отгороженностью, чувствительностью, склонностью к сопротивлению и пассивному протесту и др
  • Диагностические критерии:
    • Экспрессивная и рецептивная речь в пределах нормы (в пределах двух стандартных отклонений относительно нормативного уровня по тестовым данным)
    • Постоянная объективированная неспособность говорить в определённых социальных ситуациях (где от ребёнка ожидают речь), в других ситуациях речь возможна
    • Длительность расстройства свыше 4 недель
    • Неспособность говорить постоянна во времени, ситуации, в которых речь появляется или отсутствует, постоянны и предсказуемы
    • Отсутствуют общие расстройства развития (F84)
    • Расстройство не вызвано незнанием ребёнком языка, на котором ожидается речь
  • Для оценки речи, доказательства сохранности речевой функции и исключения иных нарушений могут использоваться методы аудио- и видеофиксации в моменты, когда ребёнок использует речь в общении
• Афазии (R47)
  • Следует отличать СРРР от афазий, представляющих собой частичную или полную утрату уже сформировавшейся речи вследствие поражения ЦНС (инсульт, ЧМТ, опухоль головного мозга и т.п) 
  • Критерии диагноза афазии в детском возрасте:
    • Предшествующий распаду период нормального речевого развития
    • Частичный или полный распад речевых функций, связанный с подтверждённым заболеванием ЦНС
    • Характерный возраст для детских афазий – 3–7 лет

Приложение «Описание уровней речевого развития по Р.Е. Левиной, Т.Б. Филичевой»

I уровень речевого развития

• Общая характеристика: 
  • Отсутствие общеупотребительной речи
• Фразовая речь:
  • Отсутствует или представлена лепетными элементами, которые последовательно воспроизводят обозначаемую ими ситуацию с привлечением поясняющих жестов
  • Каждый используемый в такой «фразе» элемент может иметь разное значение и вне конкретной ситуации не может быть понят
  • Лепетные образования в зависимости от ситуации можно расценить как однословные предложения

• Понимание речи:
  • Отсутствует или имеется ограниченное понимание значений грамматических изменений слова
  • Если исключить ситуационно ориентирующие признаки, дети оказываются не в состоянии различить формы единственного и множественного числа существительных, прошедшего времени глагола, формы мужского и женского рода, не понимают значения предлогов
  • При восприятии обращённой речи доминирующим оказывается лексическое значение, а не грамматическая форма

• Лексический запас:
  • Активный состоит из ограниченного набора нечётко произносимых обиходных слов, звукоподражаний и звуковых комплексов
  • Дифференцированное обозначение предметов и действий практически отсутствует
  • Характерна многозначность употребляемых слов. Используются одни и те же комплексы для обозначения предметов, действий, качеств
  • Названия действий заменяются названиями предметов, и наоборот
  • Пассивный словарь обычно шире активного

• Грамматический строй речи:
  • Не используются морфологические элементы для передачи грамматических отношений
  • Преобладают корневые слова, лишённые флексий (окончаний)

• Фонетические и фонематические функции:
  • Звукопроизношение отсутствует или характеризуется полиморфными нарушениями

• Связная речь:
  • Отсутствует
  • В коммуникации активно используются указательные жесты, мимика

II уровень речевого развития

• Общая характеристика: 
  • Начатки общеупотребительной речи
• Фразовая речь:
  • Представлена только простыми предложениями, состоящими из 2–3 (реже – 4) слов
• Понимание речи:
  • Повышается за счёт различения некоторых грамматических форм (в отличие от I уровня). Дети могут ориентироваться на морфологические элементы, которые приобретают для них смыслоразличительное значение
  • Отмечается различение форм единственного и множественного числа существительных и глаголов (особенно с ударными окончаниями), форм мужского и женского рода глаголов прошедшего времени
  • Затруднения остаются при понимании форм числа и рода прилагательных

• Лексический запас:
  • Значительно отстаёт от возрастной нормы
  • Выявляется незнание многих слов, обозначающих части тела, животных и их детёнышей, одежды, мебели, профессий
  • Отмечаются ограниченные возможности использования предметного словаря, словаря действий, признаков
  • Не знают названий цвета предмета, его формы, размера, заменяют слова близкими по смыслу

• Грамматический строй речи:
  • Фиксируются грубые ошибки в употреблении грамматических конструкций
  • Отмечается смешение падежных форм, употребление существительных в именительном падеже, а глаголов – в инфинитиве или форме 3-го лица единственного и множественного числа настоящего времени
  • Ошибки в употреблении числа и рода глаголов, при изменении существительных по числам
  • Отсутствие согласования прилагательных с существительными, числительных с существительными

• Фонетические и фонематические функции:
  • Звукопроизношение характеризуется наличием многочисленных специфических искажений звуков, замен и смешений
  • Нарушено произношение мягких и твёрдых звуков, шипящих, свистящих, аффрикат, звонких и глухих
  • Проявляется диссоциация между способностью правильно произносить звуки в изолированном положении и их употреблением в спонтанной речи

• Связная речь:
  • Дифференцированно обозначаются названия предметов, действий, отдельных признаков
  • Возможно пользование местоимениями, а иногда союзами, простыми предлогами в элементарных значениях
  • Доступны ответы на вопросы по картине, связанные с семьёй и/или знакомыми событиями окружающей жизни

III уровень речевого развития

• Общая характеристика:
  • Обиходная фразовая речь с проблемами лексико-грамматического и фонетического строя

• Фразовая речь:
  • Развёрнутая фразовая речь с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития

• Понимание речи:
  • Приближается к норме
  • Отмечается недостаточное понимание изменений значения слов, выражаемых приставками, суффиксами
  • Наблюдаются трудности в различении морфологических элементов, выражающих значение числа и рода, понимание логико-грамматических структур, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения
  • Неточно понимают значение низкочастотных слов, переносный смысл пословиц и метафор

• Лексический запас:
  • В активном словаре преобладают существительные и глаголы
  • Недостаточно слов, обозначающих качества, признаки, состояния предметов и действий
  • Неумение пользоваться способами словообразования создаёт трудности в использовании вариантов слов, не всегда доступен подбор однокоренных слов, образование новых слов с помощью суффиксов и приставок, подбор синонимов и антонимов
  • Нередко заменяют название части предмета названием целого предмета, нужное слово – сходным по значению

• Грамматический строй речи:
  • Аграмматизмы представлены ошибками в согласовании числительных с существительными, прилагательных с существительными в роде, числе, падеже
  • Значительные трудности возникают при использовании как простых, так и сложных предлогов

• Фонетические и фонематические функции:
  • Характерным является недифференцированное произнесение звуков (особенно свистящих, шипящих, аффрикат, вибрантов и соноров), при котором один звук заменяет одновременно два или несколько звуков данной или близкой фонетической группы
  • Отмечаются нестойкие замены, смешения фонем: изолированно звук произносится нормативно, в словах и предложениях подвергается взаимозаменам

• Связная речь:
  • Преобладают простые распространённые предложения, крайне ограничено употребляются сложные конструкции
  • Присутствуют трудности при планировании своих высказываний и отборе соответствующих языковых средств

IV уровень речевого развития

• Общая характеристика: 
  • Обиходная фразовая речь с остаточными проявлениями лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития
• Фразовая речь:
  • Развёрнутая фразовая речь с отдельными элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития

• Понимание речи:
  • Недостаточный уровень лексических средств языка на уровне слов и фраз с переносным значением

• Лексический запас:
  • При достаточно разнообразном предметном словаре отсутствуют слова, обозначающие некоторых животных и птиц, людей разных профессий, частей тела
  • При ответах смешиваются родовые и видовые понятия
  • При обозначении действий и признаков предметов используются типовые названия и названия приблизительного значения
  • Имея определённый запас слов, обозначающих разные профессии, дети испытывают значительные трудности при дифференцированном обозначении для лиц мужского и женского рода
  • Отмечаются единичные парафазии, перестановки звуков, реже слогов; незначительный процент – персеверации и добавления слогов и звуков

• Грамматический строй речи:
  • Ошибки в употреблении существительных родительного и винительного падежей множественного числа, сложных предлогов
  • В отдельных случаях отмечаются нарушения согласования прилагательных с существительными, числительных с существительными

• Фонетические и фонематические функции:
  • Звукопроизношение приближено к нормативному
  • Изолированно звуки произносятся нормативно, в речевом потоке могут подвергаться искажениям и заменам, создавая эффект некоторой «смазанности» звучания

• Связная речь:
  • В беседе, при составлении рассказа могут быть нарушения логической последовательности, «застревание» на второстепенных деталях, пропуски главных событий, повтор отдельных эпизодов
  • Повествуя о жизненных событиях и составляя рассказ с элементами творчества, дети пользуются простыми малоинформативными предложениями
  • Сохраняются трудности при планировании своих высказываний и отборе соответствующих языковых средств

Приложение «Характеристика основных этапов нормативного раннего психоречевого развития»

(Материалы CDC (Centers for Disease Control and Prevention) https://www.cdc.gov)

• Особенности диагностики СРРР с учётом возрастного онтогенеза
  • Ключевая особенность детского возраста – непрерывный и неравномерный процесс онтогенетического развития структур и функций, обуславливающий адаптацию систем и функциональных возможностей детского организма к условиям внешней среды
• Речевой дизонтогенез как часть общего психического дизонтогенеза
  • Речевой дизонтогенез, лежащий в основе СРРР, является частью общего психического дизонтогенеза
  • Формы течения психического дизонтогенеза:
    • Ретардация (отставание)
    • Асинхрония (сочетание ускорения развития одних функций, систем или компонентов личности и задержки развития других)
    • Регресс (оживление форм реагирования и функционирования, нормальных для более раннего возраста, но архаичных для настоящего возраста ребёнка)
• Раннее выявление признаков дизонтогенеза
  • Выявление признаков дизонтогенеза, являющихся «зарницами» речевых расстройств, позволяющих отнести ребёнка к группе риска по формированию СРРР, должно осуществляться, начиная со второго полугодия 1-го года жизни
  • Диагностические мероприятия, связанные с этим, изложены в разделе 5 данных клинических рекомендаций
• Критерии установления диагноза/состояния
  • Диагноз устанавливается на основании:
    • Анамнестических данных
    • Оценки психического статуса
    • Физикального обследования
    • Оценки неврологического статуса
    • Лабораторных исследований
    • Инструментальных обследований
    • Медико-логопедического обследования
    • Психологического/нейропсихологического обследования

• Общий консенсус ведущих исследователей и экспертов (подтверждаемый разработчиками данных клинических рекомендаций):
  • Наиболее эффективным методом лечения СРРР являются логопедические и психологические способы воздействия
• Базовый метод лечения СРРР:
  • Специализированные логопедические и психологические тренинги в сочетании с семейно-педагогическими приёмами и подходами
• Дополнительные методы лечения:
  • Медикаментозную терапию возможно использовать лишь в качестве дополнительного метода
  • Терапию путём аппаратного воздействия физическими факторами возможно использовать лишь в качестве дополнительного метода
• Наиболее эффективная форма реабилитации:
  • Комплексная реабилитация детей с СРРР, которая включает:
    • Специализированные логопедические и психологические интервенции
    • Семейно-педагогическую работу

• Статус метода:
  • Относится к вспомогательным компонентам реабилитационно-реабилитационных программ для детей с установленным диагнозом СРРР
  • Основано на использовании естественных и преформированных природных ресурсов
• Потенциальные эффекты:
  • Терапия факторами внешней среды позволяет повысить общие адаптационные способности организма и саногенез
• Доказательная база:
  • Эффективность проводимых методик реабилитации в рамках санаторно-курортного лечения на данный момент не имеет достаточной доказательной базы
• Совет по применению:
  • Санаторно-курортное лечение может рассматриваться лишь как способ обогащения среды для отдыха и физического развития ребёнка

• Общая характеристика
  • СРРР является распространённым среди детей дошкольного и школьного возраста расстройством развития
  • Специфических мер профилактики на данный момент не существует
• Раннее выявление речевых расстройств
  • Раннее выявление признаков речевых расстройств, их возможной причины, сопутствующих заболеваний и состояний является необходимым условием для организации ранней комплексной помощи ребёнку, улучшающей прогноз
  • Для этих целей служат скрининговые методики, позволяющие определить группу риска детей, нуждающихся в углублённой диагностике и лечении у профильных специалистов
• Нормативно-правовое регулирование скрининга в РФ
  • Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 июня 2019 г. №396н «О внесении изменений в Порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. №514н» внесены дополнения:
    • В рамках профилактического медосмотра проводится скрининг на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития путём анкетирования родителей детям в возрасте 2 лет
    • Врач-психиатр осматривает только тех детей, которые включены в указанную группу риска 
• Профилактика вторичных осложнений (вторичная и третичная профилактика)
  • Всем пациентам с СРРР целесообразно применение методик терапии и абилитации, описанных в разделе 3.2 клинических рекомендаций
  • Важными компонентами являются построенные на принципах комплексности и преемственности логопедическая и нейропсихологическая коррекционная работа
  • Работа с родителями и близким окружением ребёнка:
    • Консультирование и психообразование родителей (законных представителей) по заболеванию, особенностям течения, лечения и абилитации, основываясь на современных научных данных и доказательствах эффективности
    • Оказание психологической поддержки семье
• Роль участкового педиатра в выявлении детей с нарушениями развития
  • Центральную роль в выявлении детей с нарушениями развития, включая СРРР, играет участковый педиатр
  • Подробно собранный анамнез, осмотр и физикальное обследование с оценкой нервно-психического (в том числе речевого и языкового) развития и использованием специальных скрининговых и стандартизированных тестов, проведение необходимых лабораторно-инструментальных исследований позволяют своевременно выявить имеющиеся проблемы
  • Дети, у которых выявляются генетические, неврологические или психические расстройства, направляются к профильным специалистам (медицинскому логопеду, врачу-неврологу, врачу-психиатру, врачу-сурдологу-оториноларингологу, врачу-генетику, врачу-челюстно-лицевому хирургу и др.) для обследования и лечения основного заболевания
  • Периодичность осмотров врачом-педиатром участковым:
    • Ребёнка до 11 месяцев жизни – 14 раз (из них 3 патронажа новорождённого на дому)
    • От 1 года до 2,5 лет – 6 раз
    • От 3 лет до 17 лет – ежегодно 
  • Для выделения «групп специфического риска СРРР» врачу-педиатру может помочь использование «Адаптированного диагностического алгоритма раннего выявления нарушений психического развития» (Приложение «Описание уровней речевого развития по Р.Е. Левиной, Т.Б.Филичевой»)
  • Специалист должен быть осведомлён о нормах онтогенеза (Приложение «Характеристика основных этапов нормативного раннего психоречевого развития»)
• Диспансерное обследование врачом-неврологом
  • Проводится 2 раза на первом году жизни (в 1 месяц и в 12 месяцев) 
  • В ходе приёма может использоваться «Адаптированный диагностический алгоритм раннего выявления нарушений психического развития» (Приложение «Описание уровней речевого развития по Р.Е. Левиной, Т.Б.Филичевой»)
  • Специалист должен быть осведомлён о нормах онтогенеза (Приложение «Характеристика основных этапов нормативного раннего психоречевого развития»)
• Профилактический медицинский осмотр врача-психиатра
  • Проводится в следующие возрастные периоды: 2, 4, 14, 15, 16, 17 лет 
  • Психиатрическое обследование ребёнка имеет ключевое значение для:
    • Постановки диагноза СРРР
    • Проведения дифференциальной диагностики с иными психическими заболеваниями и состояниями
    • Выявления коморбидных расстройств психики
    • Определения дальнейшей тактики ведения пациентов (включая назначение дополнительных исследований, определение программы лечебных и абилитационных мероприятий)
• Логопедическое обследование
  • Для детальной диагностики структуры речевого дефекта необходимо проведение логопедического обследования медицинским логопедом с использованием протокола Карты речевого профиля
  • Балльная оценка предназначена для количественной фиксации актуального уровня развития речевой функции с целью дальнейшего динамического сравнения

• Формы обслуживания и программы:
  • Амбулаторно-поликлиническое медицинское обслуживание
  • Стационарное медицинское обслуживание
  • Специальные коррекционные программы для детей с тяжёлыми нарушениями речи в образовательных учреждениях

• Характеристика ведения пациентов:
  • Как правило, включает в себя этапы, реализуемые на различных уровнях
  • Каждому этапу характерны:
    • Организационные формы, зависящие от тяжести речевой патологии и сопутствующих нарушений
    • Перечень задействованных специалистов
    • Перечень реализуемых диагностических, коррекционных и лечебных мероприятий

Уровни оказания помощи детям с СРРР

I уровень: амбулаторно-поликлиническая помощь

II уровень: стационарная помощь

III уровень: система образования

Модели пациентов и необходимые для них объёмы лечебно-коррекционной помощи 

М1 — Дети, имеющие не соответствующие возрастным нормативам  изолированные лёгкие, преимущественно артикуляторные, речевые нарушения

М2 — Дети с лёгкими, средне-лёгкими проявлениями СРРР, без грубых сопутствующих психоневрологических нарушений

М3 — Дети с тяжёлыми, средне-тяжёлыми формами СРРР, без грубых сопутствующих психоневрологических нарушений

М4 — Дети с различной тяжестью СРРР, имеющие тяжёлые сопутствующие психоневрологические нарушения

М5 — Дети с различной тяжестью СРРР, имевшие тяжёлые сопутствующие психоневрологические нарушения, но достигшие качественно компенсации состояния/ремиссии

Матрица требуемых объемов помощи

Пояснения:

+  Обязательная рекомендация

+- Факультативная (условная) рекомендация

– Не советуется (нет показаний или противопоказано)

К специалистам 2 линии пациенты попадают по направлению специалистов 1 линии

• Не предусмотрено

• Разъяснение природы расстройства
  • Родителям или законным представителям необходимо в доступной форме объяснить природу, проявления, способы диагностики и методы вмешательств для данной группы расстройств
  • Нарушения речи многообразны, они проявляются в нарушении произношения, грамматического строя речи, ограниченности словарного запаса
• Значение полноценной речи и последствия её нарушений
  • Полноценная речь ребёнка является одним из основных условий его развития
  • Тяжёлые нарушения устной речи могут стать причиной:
    • Отставания в развитии познавательной сферы
    • Трудностей овладения навыками письменной речи (чтением и письмом)
    • Влиять на социализацию ребёнка
• Необходимость междисциплинарной помощи
  • Во многих случаях детям с нарушениями речи необходима помощь не только логопеда, но и других специалистов – медицинского психолога, психиатра, невролога
  • Необходимо создать систему коррекционно-развивающих занятий, направленных на:
    • Устранение симптомов речевого расстройства
    • Формирование способности к полноценному речевому общению
    • Развитие познавательной сферы, основных психических процессов, навыков самоконтроля, общей и мелкой моторики
• Диагностика и медикаментозное лечение
  • Диагностика СРРР включает в себя сбор анамнестических данных, а также оценку текущего психиатрического статуса и уровня развития речи
  • Для уточнения диагноза и повышения точности клинической диагностики возможно использование количественных тестов, однако их применение полезно не столько для оценки состояния речевой функции, сколько для отслеживания динамических изменений, возникающих в результате комплексной терапии
  • Медикаментозного лечения данной группы заболеваний на данный момент не существует, а существующее медикаментозное лечение направлено на решение различных неспецифических проблем, таких как нарушения поведения, снижение волевых побуждений, утомляемость и др
• Методы с доказанной эффективностью
  • Методы с доказанной эффективностью и безопасностью описаны в настоящих клинических рекомендациях
  • Эти вмешательства эффективны для большинства детей с СРРР и ассоциированы с лучшими результатами
• Важность раннего начала терапии
  • Использование интенсивной речевой терапии на ранних этапах развития речи (в возрасте 1,5–2 года и ранее) приводит к оптимальному исходу, то есть нормализации развития
  • Чем раньше начинает оказываться помощь, тем лучше прогноз развития ребёнка
• Предостережения от неоправданных ожиданий и методов с недоказанной эффективностью
  • Важно предостеречь родителей от неоправданных ожиданий, связанных с использованием методов лечения, не имеющих исследований, подтверждающих их эффективность
  • Важно предостеречь от выжидательной позиции, при которой они рассчитывают на самопроизвольное исчезновение симптоматики и не обращаются к специалистам до достижения ребёнком определённого возраста (чаще – старшего дошкольного)
  • К методам с недоказанной эффективностью относятся:
    • Иппотерапия и дельфинотерапия
    • Медикаментозное лечение, не сочетающееся с целенаправленными коррекционно-развивающими занятиями
    • Метод биоакустической коррекции головного мозга (БАК)
    • Нейросенсорная слуховая стимуляция по методу Томатиса (Méthode Tomatis)
    • Метод сенсорной стимуляции Forbrain («Форбрейн»)
    • Другие
  • Если родители настаивают на продолжении применения данных методов, важно подчеркнуть, что они не должны использоваться вместо основной программы абилитации, включающей методы и подходы с научно доказанной эффективностью
• Роль родителей в абилитационном процессе
  • Важно убедить родителей или законных представителей в том, что от их активного участия в абилитационном процессе зависит его успешность
  • Устранение речевой патологии требует систематических продолжительных занятий не только в условиях кабинета специалиста, но и дома
  • Родители обязательно должны следовать всем рекомендациям, организовать дома условия, способствующие речевому развитию ребёнка
  • Не следует ограждать ребёнка от общения со сверстниками, имеющими нормативно развивающуюся речь
  • Важно поддерживать мотивацию ребёнка к речевому общению
  • С учётом того, что у детей с СРРР нередко отмечается недоразвитие всей познавательной деятельности (восприятие, память, внимание, мышление, речь), необходимо создавать ребёнку такую среду, которая стимулировала бы развитие

• Оригинальная версия — Специфические расстройства развития речи у детей 
• Кодирование по МКБ: F80.0, F80.1, F80.2, F80.8
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»

• ДЭПД — доброкачественные эпилептиформные паттерны детства
• ЗРР – задержка речевого развития
• МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10) — версия классификатора МКБ, разработанная в 1989 году, принятая ВОЗ в 1990 году
• ОНР- общее недоразвитие речи
• ПМПК – психолого-медико-педагогическая комиссия
• РАС – расстройства аутистического спектра
• СРРР — специфическое расстройство развития речи, расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах речевого онтогенеза
• СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности
• Семья «FH+» — наличие специфических нарушений речевого развития у близких родственников ребенка
• Семья «FH-» семья, в которой у родственников не было нарушений речевого развития
• СЛК — Синдром Ландау-Клеффнера
• СМА — сенсомоторная алалия
• ПП ЦНС – перинатальное поражение центральной нервной системы
• ТКМП — транскраниальная микрополяризация
• ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция
• ФН — фонетические нарушения
• ФФН — фонетико-фонематическое недоразвитие
• ЭЭГ – электро-энцефалография
• SLI — Specific language impairment — специфическое нарушение развития речи