5
5
Войти
Войти
Зарегистрироваться
Клинические рекомендации - Неврология

Старческая астения

Год утверждения 2024
Вся информация Добавить в избранное В избранном
Калькуляторы
Гайды
Гайды
Определение Этиология и патогенез Эпидемиология МКБ Классификация Клиническая картина Диагностика Лечение Медицинская реабилитация Профилактика и ДН Организация медицинской помощи Риски, ассоциированные с госпитализацией Критерии оценки качества О рекомендации

Определение

  • Пожилой возраст — 60 – 74 года
  • Старческий возраст – 75-89 лет
  • Долгожители – лица в возрасте 90 лет и старше
  • Автономность – независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения
  • Базовая функциональная активность — способность самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию 
    • Персональная гигиена
    • Прием пищи, одевание
    • Прием ванны
    • Посещение туалета
    • Перемещение на небольшие расстояния
    • Подъем по лестнице
    • Контролирование мочеиспускания и дефекации
  • Инструментальная функциональная активность — способность самостоятельно выполнять действия сложнее базовой функциональной активности Пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов
  • Гериатрический синдром — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений
  • Гериатрические синдромы
    • Старческая астения
    • Деменция
    • Делирий
    • Депрессия
    • Синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией Остеопороз
    • Саркопения
    • Функциональные нарушения
    • Снижение мобильности
    • Нарушение равновесия
    • Головокружение
    • Ортостатический синдром Ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без
    • Сенсорные дефициты Снижение зрения, снижение слуха
    • Недержание мочи / кала
    • Констипационный синдром
    • Недостаточность питания 
    • Дегидратация
    • Хронический болевой синдром
  • Старческая астения — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти
    • Связан с другими гериатрическими синдромами и полиморбидностью Наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний 
    • Потенциально обратим 
    • Влияет на тактику ведения
  • Критерии фенотипической модели старческой астении
    • Непреднамеренная потеря веса
    • Низкая сила пожатия
    • Повышенная утомляемость
    • Снижение скорости ходьбы 
    • Низкий уровень физической активности
  • Модель накопления дефицитов старческой астении
    • Оценка от 40 до 70 дефицитов 
    • Расчет индекса старческой астении

Этиология и патогенез

  • Предложена в начале 2000-х годов
  • Основа концепции — понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста. Не только возраст и/или наличие хронических заболеваний определяют прогноз для жизни и здоровья пациента пожилого возраста и выбор оптимальной тактики его ведения
  • Развитие старческой астения сопровождается 
    • Снижением физической и функциональной активности
    • Снижением адаптационного и восстановительного резерва организма
    • Повышением риска развития неблагоприятных исходов 
      • Госпитализаций в 1,2-1,8 раза
      • Развития функциональных дефицитов в 1,6-2,0 раза
      • Смерти в 1,8-2,3 раза
      • Физических ограничений в 1,5-2,6 раз
      • Падений и переломов в 1,2-2,8 раз
  • Факторы риска развития старческой астении Кроме возраста
    • Низкий уровень физической активности
    • Плохое питание
    • Депрессия
    • Полипрагмазия Одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении
    • Социальные факторы Низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования
  • Ассоциация старческой астении с заболеваниями Большая часть пациентов
    • Суставов
    • Сердечно-сосудистыми
    • Нижних отделов дыхательных путей
    • Онкологическими
    • СД
    • ХБП 
  • При старческой астении
    • Развитие постепенно
    • Может быть быстрое снижение уровня функциональной активности 
    • В стрессовой ситуации высокая вероятность зависимости от посторонней помощи
    • Выздоровление и восстановление медленнее
    • Нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню
    • Нередко предшествует преастения Наличие отдельных признаков старческой астении, количественно не достаточных для установления диагноза

Эпидемиология

  • По данным зарубежных исследований
    • Чаще у женщин, чем у мужчин
    • СА среди людей 65 лет и старше -10,7 %
    • Преастения — 41,6 % 
    • 85 лет и старше СА — 26,1 %. 
    • В домах престарелых — 52,3 %
  • По данным российских исследований
    •  Среди населения г. Санкт-Петербурга (Колпино)
      • 65 лет и старше СА 21,1 — 43,9 %
      • Преастения — от 24,7 до 65,5% 
    • Среди населения Москвы
      •  65 лет и старше СА — 4,2 — 8,9%
      • Преастения — 45,8 —  61,3%

МКБ

  • R54 — Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость
    • СА указывается в качестве первого сопутствующего состояния
    • В диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы
    • СА не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом

Классификация

Категория Внешний вид Описание Функциональная категория
Отличное состояние здоровья Пациенты активны, энергичны, высокий уровень мотивации, нет ограничений физической
активности.		 Независимы от посторонней помощи
Хорошее состояние здоровья Имеются заболевания в неактивной фазе. Уровень физической активности несколько ниже, чем у пациентов из категории 1. Нередко выполняют физические упражнения, высокая сезонная активность (например, летом). Независимы от посторонней помощи
Удовлетворительное состояние здоровья Имеются хронические заболевания, которые хорошо контролируются лечением. Нерегулярная активность помимо рутинной ходьбы. Независимы от посторонней помощи
Преастения Несмотря на независимость от посторонней помощи,
физическая активность ограничена. Типичны жалобы
на медлительность, повышенную утомляемость.		 В основном независимы от посторонней помощи. Может
потребоваться помощь при необходимости добраться до мест,
расположенных вне привычной дистанции.БФА сохранена (индекс Бартел 100/100 баллов). ИФА сохранена или незначительно снижена (индекс Лоутона 7-8/8 баллов)
Легкая старческая астения Значительно более медлительны, нуждаются в помощи
при выполнении мероприятий из категории инструментальной
функциональной активности (финансовые вопросы,
транспорт, работа по дому, прием препаратов).Возникают
проблемы самостоятельным совершением покупок и прогулками,
приготовлением пищи и выполнением работы по дому		 Зависимы от посторонней помощи. БФА сохранена
(индекс Бартел 100/100 баллов).
ИФА умеренно снижена (индекс Лоутона 3-6/8 баллов)
Умеренная старческая астения Нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной
функциональной активности и ведении домашнего хозяйства.
Проблемы с подъемом по лестнице, нуждаются
в помощи при выполнении гигиенических мероприятий.Минимальная
потребность в помощи с одеванием.		 Зависимы от посторонней помощи. БФА умеренно снижена
(индекс Бартел >60 баллов).
ИФА значительно снижена (индекс Лоутона 1-2/8 баллов)
Тяжелая старческая астения Полностью зависят от посторонней помощи -физически или
когнитивно. В целом состояние относительно стабильное.
Не высокий риск смерти в течение ближайших 6-ти месяцев.		 Зависимы от посторонней помощи. БФА значительно снижена
(индекс Бартел <60 баллов).
ИФА практически отсутствует (индекс Лоутона 0-1/8 баллов)
Очень тяжелая старческая астения Полностью зависимы от посторонней помощи,
приближаются к концу жизни.
Не могут восстановиться даже после легкой болезни.		 Полностью зависимы от посторонней помощи (индекс
Бартел < 20 баллов, индекс Лоутона -1/8 баллов).
Терминальное состояние Приближаются к концу жизни.Ожидаемая продолжительность жизни
менее 6 месяцев		 Уровень зависимости от посторонней помощи может
быть различным.

Клиническая картина

  • Наиболее значимые признаки СА
    • Непреднамеренное снижение веса на > 5% за период менее полугода и/или > 10% за полгода и более
    • Падения
    • Недержание мочи
    • Делирий
    • Деменция
    • Зависимость от посторонней помощи
    • Значительное ограничение мобильности
Клинические признаки и симптомы
  • Непреднамеренная потеря веса (особенно на > 5% за период менее полугода и/или > 10% за полгода и более)
  • Недержание мочи 
  • Потеря аппетита
  • Потеря мышечной массы / силы (саркопения)
  • Остеопороз
  • Снижение зрения / слуха
  • Хроническая боль
  • Повторные вызовы скорой медицинской помощи / госпитализации
Психо-эмоциональные признаки и симптомы
  • Делирий 
  • Когнитивные нарушения / деменция 
  • Депрессия
  • Поведенческие нарушения
  • Нарушенный режим сон/бодрствование
Функциональные признаки и симптомы
  • Зависимость от посторонней помощи
  • Значительное ограничение мобильности
  • Недавнее (ие) падение (я) , страх падения
  • Нарушение равновесия
  • Повышенная утомляемость
  • Снижение физической активности / выносливости
Лекарства и алкоголь
  • Наличие у пациента факторов, предрасполагающих к развитию нежелательных лекарственных реакций
  • Полипрагмазия
  • Увеличение потребления алкоголя
Социальные факторы
  • Социальная изоляция
  • Изменение жизненных обстоятельств
  • Изменение в поддержке семьи / опекуна
  • Пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса

Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования

  • Факторы, предрасполагающие к развитию нежелательных лекарственных реакций 
    • ≥4 хронических заболеваний
    • ХСН
    • Заболевания печени
    • Полипрагмазия
    • Анамнез нежелательных побочных реакций 
  • Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов

Диагностика

Этапы

  1. Скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше)
Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? Да/Нет
Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения веса? Да/Нет
Были ли у вас в течение последнего года травмы, свяязанные с падением, или падения без травм? Да/Нет
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Да/Нет
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/Нет
Страдаете ли Вы недержанием мочи? Да/Нет
Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) Да/Нет
Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно — за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается.

2. Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности

  • Выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды
  • Длительность- 1,5 — 2 часа
  • Визиты к медицинской сестре и к врачу-гериатру могут быть в разные дни с интервалом 2-3 дня
  • Выполняется перед проведением диагностических и иных мероприятий по подозреваемому/ранее диагностированному заболеванию (если это заболевание/состояние не является острым и/или жизнеугрожающим) у пациентов с высоковероятной старческой астенией 
  • Выполняется перед плановым хирургическим вмешательствам, принятием решения о тактике лечения онкологических и других заболеваний Определение отношения польза/риск вмешательства, прогнозирования возможных изменений функционального статуса пациента и его потребностей в посторонней помощи и уходе, планирование объема реабилитационных мероприятий 
  • Повторное проведение КГО
    • Плановое не реже 1 раза в 12 месяцев
    • Внеплановое — при возникновении ситуаций, значимо влияющих на функциональное состояние пациента Переломы, острое нарушение мозгового кровообращения, онкологическое заболевание, острое заболевание с длительным периодом реконвалесценции, хирургическое лечение
  • У пациентов с остро возникшими функциональными нарушениями Снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней 
    • Анализ клинической и социальной ситуации
    • Исключить
      • Острые/обострение хронических заболеваний
      • Переломы бедренной кости, грудного/поясничного отдела позвоночника 
      • Депрессию
  • Основные задачами КГО
    • Определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни пациента
    • Определение степени тяжести СА 
    • Разработка плана мероприятий, направленных на разрешение/устранение этих проблем
Кому проводится КГО? Только пациентам в стабильном состоянии, отобранным на основании скрининга. КГО не проводится на фоне острых заболеваний / декомпенсации хронических состояний.
Где проводится КГО? В гериатрическом кабинете, в гериатрическом отделении, на дому.
В период госпитализации КГО проводится однократно. Некоторые шкалы могут быть использованы для оценки динамика состояния
Кто проводит КГО? Мультидисциплинарная команда: врач – гериатр, медицинская сестра, имеющая подготовку по гериатрии, специалист по социальной работе, при необходимости – инструктор-методист по лечебной физкультуре, другие специалисты (например, врач-диетолог, врач-невролог, медицинский психолог).
До осмотра врачом-гериатром ряд тестов, измерений и оценок по шкалам выполняется подготовленной медицинской сестрой.
Что оценивают при КГО? Домены КГО

  • Физическое здоровье (жалобы и анамнез, включая лекарственный, физическое исследование и исследование по органам и системам)
  • Функциональный статус (физическое функционирование, риск падений, инструментальная и базовая функциональная активность)
  • Когнитивные функции и эмоциональное состояния (выполняется в первую очередь, так как утомление пациента может повлиять на их результаты)
  • Социальный статус и потребность в социальной помощи

Учитываются результаты лабораторных и инструментальных исследований
Присутствие членов семьи/опекунов при КГО Рекомендуется присутствие члена семьи/опекуна или человека, ухаживающего за пациентом с целью получения необходимых данных анамнеза, более достоверной оценки проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения дальнейшего плана ведения.

Ключевые моменты проведения КГО

 

Домен Компоненты домена Инструменты оценки Комментарии
Физическое здоровье
 Хронические заболевания Данные анамнеза и медицинской документации Оценивает врач
Лекарственная терапия STOPP/START-критерии и др. шкалы согласно МР 103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста» Оценивает врач
Антропометрия Измерение роста
Измерение массы тела		 Проводит медицинская сестра
Ортостатическая гипотония Ортостатическая проба Проводит медицинская сестра
Зрение и слух Таблица Розенбаума Тональная аудиометрия Проводит медицинская сестра
Хронический болевой синдром Числовая рейтинговая шкала боли, шкала PAINAD, нейропатический компонент боли (приложение Г12, Приложение Г13, Приложение Г14) Проводит медицинская сестра или врач
Состояние питания
 Индекс массы тела Рассчитывает медицинская сестра
Краткая шкала оценки питания Заполняет медицинская сестра
Наличие необходимых вакцинаций Данные медицинской документации Может оценивать врач или медицинская сестра
Функциональная активность
 Базовая функциональная активность Индекс Бартел Заполняет медицинская сестра
Инструментальная функциональная активность Шкала Лоутона Заполняет медицинская сестра
Мобильность Тест «Встань и иди»
Краткая батарея тестов физического функционирования		 Проводит медицинская сестра
Мышечная сила Кистевая динамометрия Проводит медицинская сестра
Психоэмоциальная сфера
 Когнитивные функции Тест рисования часов
Мини-Ког
Краткая шкала оценки психического статуса или Монреальская шкала оценки когнитивных функций
Батарея тестов лобной дисфункции		 Проводит врач или
медицинская сестра, имеющая подготовку для проведения данных тестов.
Набор тестов может меняться в зависимости от конкретной ситуации.
Эмоциональное состояние Гериатрическая шкала депрессии
Шкала оценки здоровья
Корнельская шкала депрессии		 Проводит врач или предварительно проинструктированная медицинская сестра
Социальный статус
  • Семейный статус, наличие супруга/супруги или партнера
  • Круг общения и социальных контактов
  • Жилищные условия
  • Финансовые возможности
  • Рабочая активность, профессия
  • Образование
  • Возможность заниматься привычной деятельностью — уборка дома, приготовление пищи, покупка продуктов и т.д.
  • Потребность в уходе и предпочтения пациентов, связанные с уходом
  • Потеря близких, стрессы, случившиеся в жизни, психологические проблемы, умение справляться с ними и с психологическими проблемами
  • Злоупотребление алкоголем, наркомания у близких, окружающих пациента людей
  • Религиозность
  • Жестокое обращение
  • Безопасность быта
 Может проводить медицинская сестра.

Детальную оценку проводит специалист по социальной работе, участвующий в КГО

Компоненты КГО и участие медицинской сестры в ее проведении

 

  • Индивидуальный план ведения (разрабатывает врач-гериатр), который включает следующие позиции
    • Физическая активность
    • Питание
    • Клинико-психологический тренинг
    • Дополнительные лабораторные и инструментальные обследования
    • Консультации специалистов в соответствии с выявленными гериатрическими синдромами и состояниями, оказывающим влияние на течение старческой астении,
    • Коррекция выявленных гериатрических синдромов и цель-ориентированное лечение хронических заболеваний
    • Состав мультидисциплинарной команды
      • Врачи-неврологи
      • Врачи-кардиологи
      • Врачи-эндокринологи
      • Врачи-клинические фармакологи
      • Врачи-диетологи врачи-ревматологи
      • Врачи-урологи
      • Врачи-акушеры-гинекологи
      • Врачи-оторинолярингологи
      • Врачи-сурдологи-оториноларингологи
      • Врачи-офтальмологи
      • Врачи-травматологи-ортопеды
      • Врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации и др.
  • Оптимизация лекарственной терапии с учетом STOPP/START-критериев, помощь в приеме лекарств Помощь в приобретении лекарств, использование таблетниц, непосредственный контроль приема лекарств и т.д.
  • Использование средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и/или функциональные возможности пациента к окружающей среде Средства передвижения, трость, ходунки, протезирование и ортезирование суставов, очки, слуховой аппарат и др.
  • Организация безопасного быта
  • Направление для реабилитационных мероприятий
  • Уровень потребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе Может быть предоставлен социальной службами
  • Оценка потребности в медицинском патронаже и паллиативной помощи
  • Индивидуальный план ведения пациента 
    • Обсуждается с пациентом и/или родственниками/опекунами
    • Передается врачу, непосредственно наблюдающему пациента (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу) С целью обеспечения совместного преемственного долгосрочного наблюдения
    • Выполняется врачом, непосредственно наблюдающим пациента, совместно с врачом-гериатром
    • Может быть пересмотрен по результатам мониторирования функционального статуса пациента

→ Жалобы и анамнез

  • Основные жалобы
    • Повышенная утомляемость
    • Снижение активности
    • Нарастание затруднений при ходьбе
    • Изменение походки
  • Не предъявляют жалоб
    • Считают закономерными проявлениями старения
    • Пациенты с когнитивными нарушениями или с депрессией 
    • За помощью к врачу могут обращаться родственники пациентов
  • Особое внимание на 
    • Снижение массы тела
    • Повторные падения
    • Нарушения ходьбы
    • Уменьшение физической активности 
    • Отказ от еды
    • Неопрятность в одежде
    • Снижение способности к самообслуживанию
  • Скрининг старческой астении — опросник «Возраст не помеха»  у пациентов 60 лет и старше
    • Проводится в рамках ежегодной диспансеризации/профилактического осмотра Вопросы шкалы «Возраст не помеха» включены в анкету диспансеризации граждан 65 лет и старше
    • В гериатрический кабинет направляют с результатом 5 баллов и более для выполнения КГО и разработки индивидуального плана ведения
    • 1-4 балла или 5 баллов и более (при невозможности направить к гериатру)
      • Коррекция врачом-терапевтом/врачом общей практики выявленных гериатрических синдромов 
      • При необходимости консультация других врачей-специалистов

  • Сбор и анализ лекарственного анамнеза у всех пациентов 60 лет и старше с использованием STOPP/START – критериев (Методические рекомендации МР103 «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста»)  С целью выявления полипрагмазии и нерационального назначения лекарственных средств

→ Физикальное обследование

1. Рост, масса тела, ИМТ

  • Снижение веса
    • Осмотр ротовой полости, при необходимости к стоматологу 
    • Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с двойным контрастированием При необходимости с целью исключения заболеваний пищевода, желудка, 12-перстной кишки  
    • Консультация врача-диетолога 
    • Организация социальной помощи Покупка продуктов, приготовление пищи, кормление
  • Снижение роста 
    • Клинические признаки остеопороза
      • Уменьшение роста на 2 см и более за 1-3 года
      • На 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет
      • Выраженный грудной кифоз
      • Расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости до ширины 2 пальцев и менее
    • Компрессионный перелом тела позвонков
      • Снижении роста на 2 см и более за 1-3 года
      • Снижение роста на 4 см и более за жизнь 

 

2. Измерение АД, ЧСС

 

3. Ортостатическая проба 

  • 7-минутный отдых в горизонтальном положении 
  • В горизонтальном положении измерить АД 3 раза с интервалом 1 минута, ЧСС
  • В вертикальном (при невозможности – сидячем) положении измерить АД и ЧСС через 1, 2 и 3 минуты
  • Ортостатическая гипотония –  при переходе в вертикальное положение снижение САД на 20 мм рт.ст. и более и/или ДАД на 10 мм рт.ст. и более); при переходе в сидячее положение – на 15 и 7 мм рт.ст.

 

4. Выявление факторов риска падения

 

5. Оценить 10-летний риск остеопоротических переломов с использованием инструмента FRAX 

  • Остеопороз —  антиостеопоротическая терапии без переоценки FRAX. Клинические рекомендации «Остеопороз»
  • FRAX в желтой (оранжевой) зоне — двухабсорбционная рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости
  • FRAX в красной зоне — назначении антиостеопоротической терапии
  • Радиочастотная эхографическая мультиспектрометрия -для диагностики остеопороза и динамического наблюдения у пациентов пожилого и старческого возраста Возможно использовать у постели пациента

Возраст Модель работает для возраста от 40 до 90 лет. Если вводятся меньшие или большие значения, программа рассчитает вероятность для 40 или 90 лет соответственно.
Пол Мужской или женский. Отметьте соответствующий.
Вес Должен быть введен в кг.
Рост Должен быть введен в см.
Предшествующий перелом Предшествующий перелом означает ранее имевший место перелом у взрослого, произошедший самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло. Ответьте «да» или «нет» (см. также примечания о факторах риска).
Перелом бедра у родителей Запрос анамнеза переломов бедра у отца или матери. Ответьте «да» или «нет».
Курение в настоящее время Ответьте «да» или «нет» в зависимости от того, является ли сейчас пациент курильщиком (см. также примечания о факторах риска).
Глюкокортикоиды Введите «да», если пациент принимает глюкокортикоиды per os в настоящее время либо принимал глюкокортикоиды per os более 3 мес. в дозе 5 мг по преднизолону** и больше (или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов) (см. также описание факторов риска).
Ревматоидный артрит Ответьте «да», если у пациента есть подтвержденный диагноз «ревматоидный артрит». В противном случае ответьте «нет» (см. также примечания о факторах риска).
Вторичный остеопороз Введите «да», если пациент имеет заболевание с доказанной ассоциацией с остеопорозом. Это могут быть сахарный диабет I типа (инсулин-зависимый сахарный диабет), несовершенный остеогенез у взрослого, длительно нелеченный гипертиреоз, гипогонадизм или ранняя менопауза (<45 лет), хроническое недоедание или мальабсорбция и хроническое заболевание печени
Алкоголь от 3 единиц и более в день Ответьте «да», если пациент употребляет в день 3 или более единицы алкоголя. Единица алкоголя незначительно варьируется в разных странах от 8 до 10 г алкоголя. Это соответствует стандартному бокалу пива (285 мл), одной стандартной порции крепкого спиртного (30 мл), бокалу вина средних размеров (120 мл) или одной порции аперитива (60 мл) (см. также примечания о факторах риска).
Минеральная плотность кости (МПК) Выберите марку DXA денситометра, после чего введите МПК шейки бедра в г/см2. Если МПК не исследовалась, поле надо оставить пустым

Примечания о факторах риска

 

6. Оценка зрения и слуха (с использованием тональной аудиометрии) при выполнении КГО

  •  Оценка зрения
1.Трудно ли Вам из-за плохого зрения (даже в очках, если Вы ими пользуетесь)
— принимать пищу
— узнавать Ваши лекарства и читать этикетки
— одеваться и не пропускать петельки на застежках и пуговицах
— причесываться, бриться и умываться
— пересчитывать деньги
— узнавать людей на другой стороне улицы или поблизости
— не натыкаться на вещи, когда Вы ходите по улице
— находить дорогу домой, когда Вы идете из магазина или из почты
— читать обычный газетный шрифт
2. Отметьте пожалуйста, какие приспособления для улучшения зрения Вы используете
— очки
— контактные линзы
— увеличительное стекло или лупа
— карманный фонарик
— специальные книги с крупным шрифтом
— трафареты для слабовидящих

  • Таблица Розенбаума
    • Используется при хорошем освещении на расстоянии 36 см от глаз
    • Результат отдельно для каждого глаза с очками и без
    • Люди с дальнозоркостью должны читать с очками для близи
    • Близорукие только в очках

 

7. Оценить нарушения походки при выполнении КГО

 

8. Оценить наличие  хронического болевого синдрома всем пациентам, направленным на КГО 

  • Интенсивность боли
Числовая рейтинговая шкала боли

 

Шкала лиц для оценки интенсивности боли

 

  • Оценить нейропатический компонент боли
    • Электричество, жжение, парестезии, онемение
    • Тест касания- при прикосновении к I, III, V пальцам на ногах с двух сторон отсутствует чувствительности более, чем в 2 местах
  • У пациентов с деменцией — шкала оценки боли при тяжелой деменции 
    • 1 – 3 балла – слабая боль
    • 4 – 6 баллов – боль средней тяжести
    • 7 – 10 баллов – сильная боль
Поведение 0 1 2
Дыхание Нормальное Иногда затрудненное дыхание, краткий период гипервентиляции Громкое затрудненное дыхание, длинный период гипервентиляции, Чейн-Стокса
Негативная вокализация Нет Одиночный вздох или стон; Тихий голос, негативное или неодобрительное содержание речи Повторяющиеся крики, громкие вздохи или стоны, плач
Выражение лица Улыбка или ничего не выражающее Печальное, испуганное, хмурое Морщится
Язык тела Расслаблен Напряжен, ерзает, малоподвижен Скован, сжатые кулаки, согнутые колени, отталкивает проверяющего, дерётся
Возможность утешить Не требует утешения Отвлекается или успокаивается на голос или прикосновение Невозможно успокоить, отвлечь или ободрить

Шкала  оценки боли при тяжелой деменции

 

 

9. Оценить статус питания всем пациентам, направленным на КГО

  • >23,5 баллов – нормальный пищевой статус
  •  17-23,5 баллов – риск недостаточности питания (мальнутриции)      
  • <17 баллов – недостаточность питания (мальнутриция)
Скрининговая часть (пункты А-Е)
А. Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое Вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании? серьезное уменьшение количества съедаемой пищи – 0 баллов
умеренное уменьшение – 1 балл
нет уменьшения количества съедаемой пищи – 2 балла
Б. Потеря массы тела за последние 3 месяца потеря массы тела более, чем на 3 кг – 0 баллов
не знаю – 1 балл
потеря массы тела от 1 до 3 кг – 2 балла
нет потери массы тела – 3 балла
В. Подвижность прикован к кровати/стулу – 0 баллов
способен вставать с кровати /стула, но не выходит из дома – 1 балл
выходит из дома – 2 балла
Г. Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца да – 0 баллов
нет – 2 балла
Д. Психоневрологические проблемы серьезное нарушение памяти или депрессия – 0 баллов
умеренное нарушение памяти – 1 балл
нет нейропсихологических проблем – 2 балла
Е. Индекс массы тела меньше 19 кг/м2 – 0 баллов
19-20 кг/м2 – 1 балл
21-22 кг/м2– 2 балла
23 кг/м2 и выше– 3 балла
Сумма баллов за скрининговую часть:_____/14
Интерпретация:
Если сумма баллов за скрининговую часть составила 12-14 баллов — нормальный пищевой статус.
Если сумма баллов по скрининговой части составила менее 12 баллов — продолжить опрос далее.
Ж. Живет независимо (не в доме престарелых или больнице) нет – 0 баллов
да – 1 балл
З. Принимает более трех лекарств в день да – 0 баллов
нет – 1 балл
И. Пролежни и язвы кожи да – 0 баллов
нет – 1 балл
К. Сколько раз в день пациент полноценно питается 1 раз – 0 баллов
2 раза – 1 балл
3 раза – 2 балла
Л.
 Маркеры потребления белковой пищи:
если 0-1 ответ «да» — 0 баллов
если 2 ответа «да» — 0,5 балла
если 3 ответа «да» — 1 балл
одна порция молочных продуктов (1 порция = 1 стакан молока, 60 г творога, 30 г сыра, 3/4 стакана йогурта) в день (да /нет)
две или более порции бобовых и яиц в неделю (1 порция = 200 г бобовых, 1 яйцо) (да /нет)
мясо, рыба или птица каждый день (да /нет)
M. Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера) нет – 0 баллов
да – 1 балл
Н. Сколько жидкости выпивает в день меньше 3 стаканов – 0 баллов
3-5 стаканов – 0,5 балла
больше 5 стаканов – 1 балл
О. Способ питания не способен есть без помощи – 0 баллов
ест самостоятельно с небольшими трудностями – 1 балл
ест самостоятельно – 2 балла
П. Самооценка состояния питания оценивает себя как плохо питающегося – 0 баллов
оценивает свое состояние питания неопределенно – 1 балл
оценивает себя как не имеющего проблем с питанием – 2 балла
Р. Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста не такое хорошее – 0 баллов
не знает – 0,5 балла
такое же хорошее – 1 балл
лучше – 2 балла
С. Окружность по середине плеча 20 см и меньше — 0 баллов
21-22 см — 0,5 балла
23 см и больше — 1 балл
Т. Окружность голени меньше 31 см – 0 баллов
31см и больше – 1 балл

Краткая шкала оценки питания

 

10. Оценка физического функционирования по краткой батарее тестов физического функционирования пациентам, направленным на КГО

 

11. Тест «Встань и иди» у пациентов, направленных на КГО Для оценки риска падений и выявления нарушений походки

  • Необходимо: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер
  • От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить маркером
  • Пациент должен быть проинструктирован, что тест выполняется на время. 
  • Обут в свою привычную обувь 
  • Может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется
  • Результаты
    • Норма-10 и менее секунд
    • Риск падений -более 14 секунд, признаки нарушения походки и равновесия 

 

12. Кистевая динамометрия при проведении КГО

Пол Индекс массы тела, кг/м² Сила пожатия, кг
Мужчины
 ≤24 ≤29
24,1-26 ≤30
26,1-28 ≤30
>28 ≤32
Женщины
 ≤23 ≤17
23,1-26 ≤17,3
26,1-29 ≤18
>29 ≤21

Критерии низкой силы пожатия в зависимости от пола и индекса массы тела

 

13. Оценка функционального статуса пациента при проведении КГО

  • Базовая  функциональная активность
    • 0 – 20 баллов: полная зависимость
    • 25 – 60 баллов: выраженная зависимость
    • 65 – 90 баллов: умеренная зависимость
    • 95 баллов: легкая зависимость
    • 100 баллов: полная независимость
Прием пищи 10 — не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;
5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи;
0 — полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)
Личная гигиена 5 — не нуждаюсь в помощи (умывание, чистка зубов, бритье)
0 — нуждаюсь в помощи
Одевание 10 — не нуждаюсь в посторонней помощи;
5 — частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц;
0 — полностью нуждаюсь в посторонней помощи
Прием ванны 5 — принимаю ванну без посторонней помощи;
0 — нуждаюсь в посторонней помощи
Контроль мочеиспускания 10 — контроль над мочеиспусканием
5 – случайные инциденты недержания мочи
0 – недержание мочи или катетеризация
Контроль дефекации 10 — контроль над дефекацией;
5 – случайные инциденты
0 – недержание кала (или необходимость постановки клизм)
Посещение туалета 10 — не нуждаюсь в помощи;
5 — частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и надевание брюк и т.д.);
0 — нуждаюсь в использовании судна, утки
Вставание с постели (перемещение с кровати на стул и обратно) 15 — не нуждаюсь в помощи;
10 — нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке;
5 — могу сесть в постели, но чтобы встать, нужна физическая поддержка 1 или 2-х людей
0 — не способен встать с постели даже с посторонней помощью, не удерживает баланс в положении сидя
Передвижение (на ровной поверхности) 15 — могу без посторонней помощи передвигаться на расстояние более 50 метров;
10 — могу передвигаться с посторонней помощью (вербальной или физической) на расстояние более 50 метров;
5 — могу передвигаться с помощью инвалидной коляски на расстояние более 50 метров;
0 — не способен к передвижению или передвигается на расстояние менее 50 метров;
Подъем по лестнице 10 — не нуждаюсь в помощи;
5 — нуждаюсь в наблюдении или поддержке;
0 — не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой
Общий балл:________/100

Шкала оценки базовой функциональной активности  (шкала Бартел)

 

  • Инструментальная функциональная активность
    • От 0 баллов — зависимость от посторонней помощи
    • 8 баллов — независимость пациента от посторонней помощи
Шаблон
Телефонные звонки 1
Пользуется телефоном по собственной инициативе, набирает номера
1
Набирает несколько известных номеров
1
Отвечает на телефонные звонки, но сам номера не набирает
0
Не пользуется телефоном вообще
Покупки 1
Совершает самостоятельно все необходимые покупки
0
Совершает самостоятельно небольшие покупки
0
Требуется сопровождение при любом посещении магазина
0
Полностью не в состоянии делать покупки
Приготовление пищи 1
Планирует, готовит и подает необходимую пищу самостоятельно
0
Готовит необходимую пищу, если ингредиенты были предоставлены
0
Подогревает и подает пищу или готовит пищу, но не соблюдает необходимую диету
0
Нуждается, чтобы кто-то приготовил и подал пищу
Ведение домашнего быта 1
Поддерживает дом в одиночку за исключением редкой помощи при необходимости выполнения тяжелой работы
1
Выполняет простые повседневные дела, такие как мытье посуды или заправка кровати
1
Выполняет простые повседневные дела, но не в состоянии поддерживать необходимый уровень чистоты в доме
1
Нужна помощь при выполнении всех домашних дел
0
Не участвует ни в каких хозяйственных делах
Стирка 1
Самостоятельно стирает все необходимые вещи
1
Стирает мелкие вещи, такие как носки, чулки
0
Вся стирка должна осуществляться кем-то другим
Пользование транспортом 1
Самостоятельно пользуется общественным транспортом или водит машину
1
Организует собственную поездку на такси, но не пользуется общественным транспортом
1
Пользуется общественным транспортом если кто-то при этом помогает или сопровождает
0
Перемещается на такси или машине в сопровождении другого лица
0
Не перемещается
Прием лекарств 1
Самостоятельно принимает необходимые лекарства в правильных дозировках и в правильное время
0
Принимает лекарство, если оно было кем-то приготовлено для приема в необходимой дозе
0
Не способен самостоятельно принимать лекарства
Финансовые операции 1
Самостоятельно контролирует финансовые вопросы (бюджет, оплата за жилье, посещение банка), контролирует доходы
1
Занимается ежедневными покупками, но нуждается в помощи с банковскими операциями и при осуществлении крупных покупок
0
Не способен самостоятельно распоряжаться деньгами

Шкала оценки инструментальной функциональной активности в повседневной жизни  (шкала Лоутона)

 

14. Оценка когнитивных функций при проведении  КГО — клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста»

  • Скрининговая оценка наличия выраженных когнитивных нарушений
    • Менее 3 баллов —  предположить деменцию
    • Менее 4 баллов — необходимость  глубокого обследования когнитивных функций
Шаг Действия Баллы
1 Скажите пациенту: «Слушайте меня внимательно. Сейчас я назову 3 слова, а Вам нужно будет повторить их за мной и запомнить». Позже я у Вас их спрошу».
Четко произнесите 3 слова: ключ, лимон, флаг.
Если пациент не повторил всех 3-х слов, повторите слова еще раз. Если пациент не может повторить всех 3-х слов после 3-х попыток, перейдите к Шагу 2.		 Не начисляются
2 Скажите пациенту: «Далее я хочу, чтобы вы нарисовали круглые часы. Расставьте все цифры, которые должны быть на циферблате». После завершения попросите пациента настроить часы так, чтобы они показывали время 11 часов 10 минут. Правильно нарисованные часы – 2 балла (Правильно нарисованные часы содержат все необходимые цифры в правильной последовательности без дублирования. Цифры 12,3,6,9 расположены в соответствующих местах. Стрелки указывают на цифры 11 и 2 (11:10). Длина стрелок не учитывается.
Неспособность правильно нарисовать часы или отказ = 0 баллов
3 Попросите пациента вспомнить 3 слова из Шага 1. За каждое воспроизведенное слово в Шаге 3 пациент получает по 1 баллу. Если не вспомнил ни 1 слова – 0 баллов

Тест Мини-ког

 

  • Краткая шкала оценки психического статуса 
    • 28-30 баллов –  норма
    • 27-25 баллов – недементные когнитивные расстройства,
    • 24 балла и менее – деменция 
      • 20 — 24 балла — деменция легкой степени выраженности
      • 11 — 19 баллов — деменция умеренной степени выраженности
      • 0 — 10 баллов  — тяжелая деменция

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

 

  • Монреальская шкала оценки когнитивных функций
    • Время — 10 минут
    • 26 баллов и более — норма
    • 25 и менее — когнитивные нарушения
Монреальская шкала оценки когнитивных функций. Вариант 1
Монреальская шкала оценки когнитивных функций. Вариант 2
Монреальская шкала оценки когнитивных функций. Вариант 3
  • Батарея тестов для оценки лобной дисфункции 
    • Максимальный балл – 18
    • 16-18 баллов соответствуют нормальной лобной функции
    • 12-15 баллов — умеренная лобная дисфункция
    • 11 баллов и меньше — признаки деменции
1. Концептуализация (функция обобщения)
Спрашивают: «Что общего между яблоком и грушей?» Правильный ответ, содержит категориальное обобщение («Это фрукты»). Больной затрудняется или дает иной ответ, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: «Что общего между столом и стулом?», «Что общего между пальто и курткой?» Каждое правильное категориальное обобщение 1 балл.
2. Беглость речи
Закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву «с». При этом имена собственные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту — 3 балла, от 6 до 9 — 2 балла, от 3 до 5 — 1 балл, менее 3 — 0 баллов.
3. Динамический праксис
Повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак — ребро — ладонь. При первых трех предъявлениях серии больной только следит за врачом, при вторых трех предъявлениях — повторяет движения врача, последующие два раза по три серии делает самостоятельно. Результат: правильное самостоятельное выполнение шести серий движений — 3 балла, трех серий — 2 балла; если сам пациент не справляется, но выполняет три серии совместно с врачом — 1 балл.
4. Простая реакция выбора
Дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз».
Ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Оценка результата: правильное выполнение — 3 балла, не более 2 ошибок — 2 балла, много ошибок — 1 балл, персеверативное повторение ритма за врачом — 0 баллов.
5. Усложненная реакция выбора
Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы тоже один раз. Если я ударю два раза подряд, Вы ничего не должны делать». Выстукивается ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
6. Исследование хватательных рефлексов
Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса 3 балла.
Если больной спрашивает, должен ли он схватить -оценка 2.
Если больной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хватательный рефлекс проверяется повторно.
Если при повторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае — 0 баллов.

 

15. Скрининг депрессии пациентам, направленным на КГО

  • Гериатрическая шкала депрессии 
    • 1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15
    • 0 — 4 баллов – отсутствие депрессии
    • 5 и более баллов — вероятная депрессия
1 В целом, удовлетворены ли Вы своей жизнью? ДА НЕТ
2 Вы забросили большую часть своих занятий и интересов? ДА НЕТ
3 Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста? ДА НЕТ
4 Вам часто становится скучно? ДА НЕТ
5 У вас хорошее настроение большую часть времени? ДА НЕТ
6 Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое? ДА НЕТ
7 Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени? ДА НЕТ
8 Вы чувствуете себя беспомощным? ДА НЕТ
9 Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу и заняться чем-нибудь новым? ДА НЕТ
10 Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других? ДА НЕТ
11 Считаете ли Вы, что жить — это прекрасно? ДА НЕТ
12 Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным? ДА НЕТ
13 Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой? ДА НЕТ
14 Ощущаете ли вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время? ДА НЕТ
15 Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами? ДА НЕТ
  • Шкала оценки здоровья (оценка последних 2х недель)
    • 0-4 — нет депрессии
    • 5-9 – низкий риск наличия депрессии
    • 10-14 — умеренный риск наличия депрессии
    • 15-19 — высокий риск наличия депрессии
    • 20-27 — крайне высокий риск наличия депрессии 
    • Опросник PHQ-2 включает в себя первые 2 вопроса опросника PHQ-9
      • 0-2 балла – риск депрессии низкий
      • 3 и более баллов — существует риск депрессии, выполнить PHQ-9
Не беспокоили Несколько дней Более половины всех дней Почти ежедневно
1.Вас мало интересовали дела или ничто не доставляло удовольствие 0 1 2 3
2.Вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности 0 1 2 3
3.У вас были проблемы с засыпанием или со сном, или вы слишком много спали 0 1 2 3
4.Вы чувствовали усталость или испытывали недостаток энергии 0 1 2 3
5.Плохой аппетит или переедание 0 1 2 3
6.Вы испытывали чувство неудовлетворенности собой. Или думали о том. Что вы неудачник, или что подводите себя или свою семью 0 1 2 3
7.Трудности с концентрацией внимания, например, когда читаете газету или смотрите телевизор 0 1 2 3
8.Вы делаете все или говорите так медленно, что другие люди начинают это замечать. Или наоборот — вам не сидится на месте или вы так неутомимы, что делаете гораздо больше, чем обычно 0 1 2 3
9.Вам приходят мысли, что лучше всего было бы умереть или вы пытались поранить себя каким-то образом 0 1 2 3

Шкала оценки здоровья пациента (PHQ-2, PHQ-9)

 

  • Корнельская шкала депрессии — у пациентов с умеренной и тяжёлой деменцией
    • 0 – при отсутствии признаков
    • 1 – при эпизодическом или незначительном их проявлении
    • 2 – при регулярном проявлении
    • Более 10 баллов — вероятная депрессия
    •  Более 18 баллов — выраженная депрессия
А. Аффективные симптомы
1. Тревога, озабоченность за последнюю неделю.
2. Печаль, слезливость за последнюю неделю.
3. Отсутствие реакции на позитивные события.
4. Раздражительность.
Б. Поведенческие расстройства
5. Возбуждение, беспокойство. Проявлял ли больной беспокойство, выражающееся в неспособности сидеть спокойно по меньшей мере один час? Отмечались ли такие признаки беспокойства, как заламывание рук, кусание губ, перебор волос.
6. Заторможенность (движений, речи, реакций).
7. Жалобы на физическое состояние. Жаловался ли больной чаще, чем обычно, на нарушенное пищеварение, запоры, диарею, мышечную боль, учащенное мочеиспускание, потливость, головные боли или другие проблемы? Если проблемы затрагивают исключительно пищеварительный тракт, баллы не начисляются.
8. Потеря интереса, отказ от привычных повседневных занятий за последнюю неделю. Если интерес к повседневным делам утрачен давно, баллы не начисляются.
В. Физические симптомы
9. Снижение аппетита за последнюю неделю. Приходилось ли убеждать больного поесть (если да, то ставится 2 балла)?
10. Потеря веса. При потере больше двух килограммов ставится 2 балла.
11. Упадок сил, быстрая утомляемость. Оценивается только в случае заметных изменений, прошедших за последний месяц.
Г. Циклические функции
12. Суточные колебания настроения. Оценивается только ухудшение настроения в утренние часы.
13. Проблемы засыпания, отход ко сну в более позднее время. 1 балл — эпизодически, 2 — каждый вечер
14. Ночные пробуждения. Не оценивается, если больной просыпался, чтобы сходить в туалет. 1 балл за нерегулярные и незначительные проявления, 2 балла за регулярное возникновение проблем.
15. Преждевременные утренние пробуждения. 1 балл, если больной просыпался раньше времени, но потом снова засыпал. 2 балла за ранний подъем из-за невозможности уснуть.
Д. Идеаторные нарушения
16. Суицидальные настроения. 1 балл за пассивную склонность к суицидальным настроениям, 2 за активные проявления.
17. Снижение самооценки, ощущение вины, самобичевание. 1 балл за снижение самооценки и самокритику. 2 балла за чувство провала, неудачи и ощущение собственной никчемности
18. Пессимизм. 1 балл за пессимизм, 2 за чувство безнадежности и неспособность принимать поддержку со стороны
19. Бред ущерба, болезни или нищеты

16. Оценка социального статуса, жилищных условий, потребности в социальном обслуживании и долговременном уходе Информацию передают в социальную службу

 

17. Разработать индивидуальный план ведения пациентов со старческой астенией

→ Лабораторная диагностика

  • Креатинин в крови с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI
  • Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта
  • Общий (клинический) анализ крови
    • При анемии определение
      • Железа сыворотки крови 
      • Ферритина в крови
      • Витамина В12 (цианкоболамин) в крови 
      • Фолиевой кислоты в сыворотке крови
  • ТТГ
  • Общий белок и альбумин С целью выявления синдрома недостаточности питания
  • Витамин В12 в крови (при когнитивных нарушениях)
  • 25-OH витамина Д в крови ( при диагностированной СА)

→ Инструментальная диагностика

  • Исследования, направленных на выявление причин падений
    • Транзиторная гипоперфузия головного мозга 
    • Остеопороз
    • Патология костно-мышечной системы
    • Патология центральной и периферической нервной системы
  • Исследования, направленные на выявление
    • Хронической сосудистой мозговой недостаточности  
    • Перенесенных нарушений мозгового кровообращения
    • Атрофических процессов в головном мозге 
    • Опухолей/метастазов головного мозга
    • Нормотензивной гидроцефалии
  • Консультации врача-невролога (с когнитивными нарушениями)
  • Медицинский психолог / врач-психотерапевт / врач-психиатр пациентам (при депрессии)
  • Врач-уролог (женщины – врач-уролог и врач-акушер-гинеколог) — с выявленным синдромом недержания мочи  45,3% пациентов старше 65 лет, 60,8% в возрасте 85 лет и старше
    • «Да» на вопросы 1-5, 9 — консультация врача-уролога (при ответе «да» на вопрос 5 для женщин возможно консультация врача-акушера-гинеколога)
    • «Да» на вопросы 6-8 — УЗИ с определением объема остаточной мочи 
    • Консультация врача-уролога- при наличии остаточной мочи более 50 мл
    • При отсутствии остаточной мочи врач-терапевт участковый, врач-гериатр, врач общей практики (семейный врач) медикаментозное лечение учащенного мочеиспускания и недержания мочи с последующим направлением к врачу-урологу в плановом порядке
1. Бывает ли у Вас ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?
2. Имеется ли у Вас прерывистое мочеиспускание?
3. Бывает ли у Вас слабая струя мочи?
4. Бывает ли, что Вам приходится натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?
5. Бывает ли у Вас потеря мочи при физическом напряжении?
6. Бывает ли у Вас потребность мочиться раньше, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?
7. Бывает ли Вам трудно временно воздерживаться от мочеиспускания?
8. Встаете ли Вы с постели чаще одного раза, чтобы помочиться, после того, как легли спать, до момента, когда вам приходится вставать утром?
9. Имеет ли место постоянное недержание (упускание, подтекание) мочи между мочеиспусканиями?
  • Гериатрический делирий — анализ клинической ситуации и причины его возникновения Боль, запор, острая задержка мочи, кровотечение, острое инфекционное заболевание, острое почечное повреждение, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.

→ Иная диагностика

  • Диагностические исследования выполняются в соответствии с актуальным клиническими рекомендациями
    • «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста»
    • «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста»
    • «Недержание мочи»
    • «Недостаточность питания (мальнутриция) у пациентов пожилого и старческого возраста»
    • «Падения у пациентов пожилого и старческого возраста»
    • «Остеопороз»

Лечение

  • Основные принципы
    • Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни
    • Цель — ориентированный подход
    • Пациент — ориентированный и индивидуальный подход к тактике ведения
    • Выявление потребности в гериатрической помощи
    • Преодоление барьеров общения с пациентом
    • Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде
    • Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами
    • Преемственность  между разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия
  • Выбор приоритетного направления лечения
    • Лечение потенциально жизнеугрожающих заболеваний и состояний
    • Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в данный момент
    • Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной перспективе с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента

→ Немедикаментозное лечение

1. Физическая активность, ЛФК — программа тренировок регулярно пересматривается и корректируется

  • Упражнения на сопротивление 
  • Силовые упражнения 
  • Аэробные тренировки
  • Упражнения на поддержание равновесия
  • Упражнения, в которых моделируется повседневная деятельность: 
    • «Встать-сесть»
    • Тандемная ходьба
    • Подъем по ступенькам
    • Перенос веса тела с одной ноги на другую
    • Ходьба по прямой линии
    • Балансирование на одной ноге

 

2. Рациональное питание  с акцентом на достаточное потребление белка с пищей и водно-питьевой режимПри необходимости к врачу-диетологу

  • Мясные и рыбные блюда
  • Молочные продукты (предпочтительны творог, сыр, йогурт)
  • Общий водный режим  не менее 1,5 литров (с учетом блюд и продуктов рациона)
  • Жидкость в чистом виде не менее 800 мл. 
  • «Сложные» углеводы 
  • Свежие овощи и фрукты
  • Поваренная соль не более 5,0 г в сутки Если ранее не придерживался такого уровня потребления соли, не следует резко ограничивать

 

3.Белок до 1,0-1,5 г / кг массы тела в сутки с целью лечения и профилактики саркопении  при условии СКФ не ниже 30 мл / мин/1,73 м² Прогрессирующее генерализованное потеря силы, массы и функции скелетных мышц вследствие старения без других причин

 

4. Нутриционная поддержка у пациентов с синдромом СА и недостаточностью питания

  • Абсолютные показания для  активной нутриционной поддержки в виде сипинга Употребление питательных смесей самостоятельно через трубочку маленькими глотками
    • Быстрая и значимая потеря массы тела более
      •  2% за неделю
      • 5% за месяц 
      • 10% за квартал 
      •  20% за 6 месяцев
    • Исходные признаки гипотрофии
      •  ИМТ менее 19 кг/м²
      • Объем плеча < менее 26 см у мужчин и 25 см у женщин
      • Гипопротеинемия (< 60 г/л)
      • Гипоальбуминемия (< 30 г/л)
      • Абсолютная лимфопения (< 1,2* 109/л)

 

5.Не рекомендуется снижение веса пациентам старческого возраста с избыточной массой тела и ожирением I степени (ИМТ 25-35,9 кг/м2) Увеличение риска развития гериатрических синдромов и неблагоприятных исходов

  • Последствии потери веса
    • Саркопения
    • Мальнутриция
    • Потеря костной массы
    • Повышения смертности

 

6. Организации безопасных условий проживания Снижение риска падений

  • Подбор удобной высоты мебели 
  • Обеспечение устойчивости мебели установка поручней, особенно в санузле Использование нескользящих напольных покрытий
  • Подбор напольного атравматичного покрытия  
  • Устранение порогов 
  • Достаточное, но не слишком яркое освещение
  • Контрастные маркировки на лестницах и ступенях

 

7. Подбор обуви Снижение риска падений

  • Неправильно подобранная обувь 
    • Каблук выше 4,5 см
    • Обувь без задника 
    • Обувь с задником, который может быть сжат более чем на 45°
    • Полностью изношенная  
    • На абсолютно плоской подошве

 

8. Клинико-психологический тренинг Профилактика когнитивного снижения и замедления прогрессирования СА

 

9. Направлять в центры социального обслуживания Для повышения социальной активности и предоставления социальной помощи при необходимости

→ Медикаментозная терапия

  • При выборе тактики учитывать 
    • Наличие хронических и/ или острых заболеваний
    • СА и другие ГС
    • Когнитивные и эмоциональные нарушения
    • Результаты оценки функционального статуса
    • Наличие социальных проблем у пациентов
  • Мониторировать появление/усугубление ГС — альтернативные препараты и схем лечения, включая нефармакологические методы
  • Оценка антихолинергической нагрузки Снижение когнитивных функций, снижение зрения, повышение риска падений и т.д.
    • Шкалы для оценки антихолинергической нагрузки в Методическом руководстве MР103 «Фармакотерапия пациентов пожилого и старческого возраста»
  • Регулярный пересмотр лекарственной терапии с использованием STOPP/START критериев
  • Прием витамина D и его аналогов пациентам с синдромом СА и дефицитом/недостатком витамина D 
    • Дефицит витамина D соответствует концентрации 25(ОН)D3 <20 нг/мл (50 нмоль/л)
    • Недостаток от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л)
    • Адекватный уровень — > 30 нг/мл (75 нмоль/л)
    • Целевой уровень 25(ОН)D3 — 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л)  
    • Профилактика дефицита витамина D — не менее 800-1000 МЕ витамина D
    •  Для поддержания 25(ОН)D > 30 нг/мл не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки.
    • Рекомендуемый препарат — колекальциферол (начинать с суммарной насыщающей дозы 400 000 МЕ (Приложение А3-7) с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы 
Коррекция дефицита витамина D (при уровне 25(OH)D менее 20 нг/мл)
колекальциферол** 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель внутрь
Коррекция недостатка витамина D (при уровне 25(OH)D 20-29 нг/мл)
колекальциферол** 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель внутрь или
Поддержание уровня витамина D > 30 нг/мл
колекальциферол** 1000-2000 МЕ ежедневно внутрь

Дозы колекальциферола для коррекции дефицита и недостатка витамина D

 

  • СА +остеопороз
    • Комбинация витамина D и кальция 
    • Антиостеопоротическая антирезорбтивная  терапия (алендроновой кислотой, золедроновой кислотой, деносумабом) 
    • Костно-анаболическая терапия терипаратидом на 24 мес с последующим переходом на антирезорбтивную терапию — пациентам с анамнезом переломов вследствие остеопороза,  не получавшим ранее антирезорбтивную терапию
    • Терипаратид — тяжелый остеопороз с неэффективностью антирезорбтивной терапии + наличием предшествующих низкоэнергетических переломов 

→ Особенности лечения сопутствующих заболеваний

Артериальная гипертензия

  • Целевой уровень систолического артериального давления 140-150 мм рт. ст. 
  • Контроль на предмет появления
    • Ортостатической гипотонии
    • Состояния когнитивных функций
    • Падений
    • Динамики синдрома старческой астении
  • Оценивать наличие ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении 
  • При снижении сАД <130 мм рт.ст. или ортостатической гипотонии — уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии вплоть до отмены
  • Начинать терапию с одного препарата в низкой дозе
  • Комбинированная терапия при неэффективности монотерапии 
  • Не более 3 гипотензивных препаратов 
  • Для лечения АГ 
    • Производные дигидропиридина
    • Диуретики в низких дозах
    • Антагонисты рецепторов ангиотензина II
    • Ингибиторы АПФ
    • Бета-адреноблокаторы при наличии показаний 

 

 

Фибрилляция предсердий

  • Антитромботические средства (апиксабан, ривароксабан, дабигатрана этексилат или варфарин) пациентам с синдромом СА и неклапанной фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний
    • КК >30 мл/мин —  предпочтительно апиксабан, ривароксабан или дабигатрана этексилат
    • КК <30 мл/мин — не рекомендован дабигатран этексилат
    • КК <15 мл/мин
    • При нарушении функции почек (КК <30 мл/мин) препаратом выбора является варфарин
      • Более низкие дозы варфарина  для достижения целевых значений МНО 
      • Более частый контроль МНО

 

 

Антитромботическая терапия

  • Длительный приём низких (75-100 мг/сут) доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) для вторичной профилактики ССЗ
    • При непереносимости АСК — монотерапия клопидогрелом (75 мг/сут) 
  • АСК с целью первичной профилактики ССЗ не рекомендуется
  • ДАТТ (АСК 75-100 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут) в течение 12 мес пациентам пожилого  с ОКС и/или после ЧКВ
    • У пациентов со стабильной ИБС при плановом ЧКВ  от типа имплантируемого стента 1-6 месяцев
    • При ОКС и высоком риске кровотечения  предпочтительнее клопидогрел
    • Нагрузочная доза клопидогрела при проведении тромболитической терапии не рекомендована у пациентов ≥75 лет
  • Гепарин натрия — препарат выбора среди антитромботических средств у пожилых пациентов со синдромом СА и с КК <15 мл/мин 

 

 

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

  • Назначение  с целью вторичной профилактики ССЗ при условии отсутствия противопоказаний и хорошей индивидуальной переносимости 
  • Не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам старше 75 лет

 

 

Сердечная недостаточность

  • Мониторировании  параметров клинической (АД, ГС) и лабораторной безопасности (СКФ, уровень калия, натрия, хлора в крови)
  • Активное выявление и коррекция синдрома недостаточности питания (мальнутриции) 
  • Физические упражнения С целью улучшения качества жизни, повышения аэробной выносливости и функции сердца

 

 

Сахарный диабет

 

Характеристики пациентов Функционально независимые Функционально зависимые
Без СА и без деменции СА и/или деменция Завершающий этап жизни
Нет АССЗ и/или риска тяжелой гипогликемии <7,5%
8,00%
8,50%
Избегать гипогликемии и симптомов гипергликемии
Есть АССЗ и/или риск тяжелой гипогликемии <8,0%

Индивидуализированный выбор целевого уровня HbA1c при СД у пациентов пожилого и старческого возраста (при низкой ожидаемой продолжительности жизни <5 лет цели лечения могут быть менее строгими)

  • Наиболее безопасные в отношении развития гипогликемии
    • Метформин
    • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (DDP-4) Алоглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин
    • Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) Инсулин гларгин + ликсисенатид
  • Инсулинотерапия 
    • Начинать  с инсулинов длительного действия и их аналогов для инъекционного введения  
    • Инсулины длительного действия в комбинации с инсулинами короткого действия
    • Интенсифицированная инсулинотерапия только при сохранении когнитивных функций пациента, после обучения правилам инсулинотерапии и самоконтроля уровня гликемии

 

 

Додементные когнитивные нарушения и деменция

  • Препараты для лечения деменции на длительный срок
    • Мемантин
    • Донепезил
    • Ривастигмин
    • Галантамин 
  • Динамическое наблюдение врача-невролога, врача-гериатра в кабинете нарушений памяти и/или врача-психиатра
  • Комбинированная терапия (сочетанный приём мемантина и антихолинэстеразных средств) при уменьшении эффективности монотерапии, а также при умеренной и тяжёлой деменции

 

 

Депрессия

  • Индивидуальные программы физической активности и немедикаментозные меры
  • Уменьшение социальной изоляции и повышение социальной активности
  • Препараты первой линии — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
  • Рекомендуемые антидепрессанты 
    • Сертралин
    • Циталопрам
    • Эсциталопрам
    • Венлафаксин
    • Дулоксетин
    • Миртазапин
  • Начинать лечение с очень низких доз
  • Не  сочетать с неселективными ингибиторами моноаминооксидазы и ингибиторами моноаминооксидазы тип А — перерыв перед назначением должен составлять не менее  2 недель
  • Не рекомендуютсяВыраженные побочные эффекты: развитие закрытоугольной глаукомы, задержка мочи, нарушения ритма сердца, делирий, ухудшение когнитивных функций и т.д.
    • Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов
    • Неселективные ингибиторы моноаминооксидазы
    • Ингибиторы моноаминооксидазы типа А

 

 

Хронический болевой синдром

  • Использовать наименее инвазивный способ введения анальгетиков
    • Широкое применение топических форм 
  • Избегать назначения НПВП и противоревматических препаратов 
  • Ежедневно  лечебные физические упражнения и достаточная физическая активность 
  • Ортопедические приспособления в качестве базисной терапии ХБС, связанного с заболеваниями костно-мышечной системы.
  • Антиостеопоротическая терапия  при болевом синдроме в спине, связанного с компрессионными переломами тел позвонков

 

 

Анемия

 

  • Антианемические препараты при  анемии и старческой астенией
  • Подтвержденный дефицит железа — предпочтительно парентеральные препараты трехвалентного железа

Медицинская реабилитация

  • Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательств —  более длительная реабилитация 
  • Реабилитация в условиях реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделений после получения специализированной или высокотехнолог­ичной медицинской помощи
  • Цель реабилитационных программ – максимально восстановить БФА 
  • Комплексные реабилитационные программы разрабатываются на основании КГО 
  • В программу реабилитации включают мероприятия
    • По физической активности
    • Поддержанию пищевого статуса
    • Социальной адаптации
    • Подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента, и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде

Профилактика и ДН

→ Профилактика

  • Групповые и индивидуальные образовательные программы 
  • Рекомендации по
    • Регулярной физической активности
    • Питанию
    • Клинико-психологическому тренингу
    • Организации безопасного быта
    • Правила приема лекарств
  • Профилактические прививки (особенно против пневмококковой инфекции и гриппа) 

→ Диспансерное наблюдение

  • С учетом выявленных заболеваний
  • При наличии СА – во взаимодействии с врачом-гериатром и с учетом индивидуального плана ведения, разработанного на основании КГО
  • Выполнение КГО не реже 1 раз в год
  • КГО раньше при развитии острого функционального снижения

Организация медицинской помощи

  • Консультация  врача-гериатра — не менее 1 раз в год
  • Показания для госпитализации
    • Трудности,  связанные с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях — госпитализация пациента с синдромом СА в гериатрическое отделение
    • При необходимости оказания специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи пациент с синдромом СА госпитализация  в отделение соответствующего профиля
  • Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение
    • Заболевания терапевтического профиля и некоторые заболевания неврологического профиля 
      • Постинсультные расстройства (не ранее, чем через 6 мес после инсульта)
      • Дисцирк­уляторная энцефалопатия
      • Головокружения
      • Нарушения сна
      • Нервно-мышечные заболевания
      • Хронический болевой синдром
      • Лёгкая и умеренная депрессия
      • Болезнь Альцгеймера и когнитивные расстройства другого происхождения на стадии додементных нарушений
      • Деменция легкой и средней степени  тяжести  при отсутствии аффективно-поведенческих расстройств
    • Восстановление утраченной способности к самообслуживанию после ортопедических, хирургических вмешательств, а также после госпитализации в отделения терапевтического профиля пациентов с синдромом СА
    • Проведения обследования пациентов с синдромом СА и зависимостью от посторонней помощи при отсутствии возможности обследования в амбулаторных условиях
  • Задачи ведения пациентов в гериатрическом отделении
    • Обследование, лечение и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации
    • Поддержание и восстановление уровня функциональной активности пациента 
    • Предупреждение осложнений, связанных с госпитализацией Падения, делирий, пролежни и т.д.
      • Стремиться к минимальной длительности госпитализации — длительность госпитализации индивидуально до 2 недель
      • Вести карты сестринского наблюдения — динамика основных ГС Риск падений, делирий, хроническая боль (если выявлена), хронические раны/пролежни и др.
      • Протоколы по профилактике и ведению основных ГС и осложнений 
  • Показания для выписки пациента из гериатрического отделения
    • Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации
    • Улучшение уровня функциональной активности пациента с синдромом СА или обоснование невозможности улучшения
  • Планирование выписки должно начинаться с момента поступления пациента в гериатрическое отделение
  • В ряде случаев вопросы выписки пациента должны обсуждаться с членами его семьи
  • Определяется потребность пациента в социальном обслуживании При обязательном участии специалиста по социальной работе
  • Консультация врача-гериатра после  выписки — в индивидуальном порядке, при необходимости указывается в индивидуальном плане ведения пациента в выписке

Риски, ассоциированные с госпитализацией

  • Неблагоприятные последствия, ассоциированные с госпитализацией
    • Снижение уровня функциональной активности
    • Потеря мышечной массы и мышечной силы
    • Иммобилизация и повышение риска венозных тромбоэмболических осложнений 
    • Падения
    • Делирий
    • Госпитальные инфекции
    • Пролежни
    • Мальнутриция
    • Функциональное недержание мочи
    • Сенсорная депривация
    • Нарушение цикла сон-бодрствование
  • Предрасполагающие факторы для развития осложнений
    • Изменение окружающей обстановки
    • Постельный режим
    • Новые лекарственные препараты
    • Катетеризация
    • Сенсорная депривация
    • Нарушение привычного режима сна и бодрствования
    • Изменение питания
    • Функциональный, физический и когнитивный спад
  • Внедряют сестринские протоколы по профилактике падений, снижения функциональной активности, развития делирия, болевого синдрома, пролежней

 

 

Делирий

  • Факторы, которые повышают риск развития делирия
    • Сенсорная депривация Нет доступа к очкам или слуховому аппарату
    • Боль
    • Прерывание сна
    • Инфекционные заболевания
    • Лекарственные препараты, обладающие психотропными и антихолинергическими эффектами
    • Обширные хирургические вмешательств Частота делирия 48–65% в практике абдоминальной, торакальной, ортопедической и сердечно-сосудистой хирургии
1 этап Острота и волнообразность изменений психического статуса
Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня?
ИЛИ
Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов?		 Если на оба вопроса ответ «нет» →ДЕЛИРИЯ НЕТ
Если на один из вопросов ответ «Да» → 2 этап
2 этап Нарушение внимания
“Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А”
Прочитайте следующую последовательность букв
«Л А М П А А Л А Д Д И Н А»
ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы		 Если 0-2 ошибки →
ДЕЛИРИЯ НЕТЕсли ≥2 ошибки → 3 этап
3 этап Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущий момент (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS — см. ниже) Если RASS отличен от 0→ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ
Если RASS = 0 → 4 этап
4 этап Дезорганизованное мышление
1. Камень будет держаться на воде?
2. Рыба живет в море?
3. Один килограмм весит больше двух?
4. Молотком можно забить гвоздь?
Команда: “Покажите столько же пальцев” (покажите 2 пальца) “Теперь сделайте тоже другой рукой” (не демонстрируйте) ИЛИ “Добавьте еще один палец” (если пациент не может двигать обеими руками)		 Если ≥ 2 ошибка → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ

Если 0-1 ошибка →
ДЕЛИРИЯ НЕТ
Заключение: ДЕЛИРИЙ / делирия нет

Шкала оценки спутанности сознания

 

  • Мероприятия по профилактике и лечению делирия — коррекция
    • Болевого синдрома
    • Обезвоживания
    • Задержка стула и мочи
    • Сенсорных дефицитов 
    • Мобилизация пациента
    • Создание «дружественной среды» с обеспечением возможности для сна
    • Контакт с близкими людьми
    • Ориентация в месте и времени
    • Оценивать наличие делирия ежедневно в период госпитализации 
  • Немедикаментозные меры
    • Ориентация пациента во времени и пространстве В поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой
    • Контакт с пациентом
    • Обеспечение доступа дневного света в период бодрствования
    • Соблюдение периодов бодрствования и сна
    • Благоприятная обстановки для ночного сна
    • Коррекция сенсорного дефицита Обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом
    • Возможность общения с родственниками После предварительного разъяснения им особенностей состояния пациента
    • Ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства
    • Адекватный питьевой режим
    • Комфортные психологические условия Избежание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение
  • Медикаментозное лечение 
    • В исключительных случаях в минимальных терапевтических дозах 
    • Только в случаях агрессивного поведения пациента и активного препятствия лечению

 

 

Иммобилизация и использование катетеров

  • Ограничение подвижности ассоциировано с риском
    • Падений
    • Развитием делирия
    • Пролежней
    • Венозных тромбоэмболических осложнений 
  • Высаживать маломобильных пациентов не реже 2-х раз в день для приема пищи
  • Побуждать пациентов ходить
  • Катетеризация  в случае  значительной пользы при отсутствии альтернативы
  • Прекращать внутривенное введение лекарственных препаратов и использование катетеров у пациентов со старческой астенией как можно раньше

 

 

Падения

  • Факторы риска падений
    • Немодифицируемые факторы (возраст, падения в анамнезе)
    • Когнитивные нарушения
    • Проблемы с балансом и мобильностью
    • Мышечная слабость
    • Полипрагмазия 
    • Препараты с седативным действием
    • Снижение зрения
    • Недержание мочи
    • Головокружение
    • Дегидратация
  • Поощрять проведение пациентом времени вне кровати 
  • Высокий риск падений- наблюдении при передвижении
  • Занятия с инструктором ЛФК 
  • Внедрить программы профилактики падений во всех медицинских учреждениях
  • Определение риска падений у госпитализированных пациентов  
    • 0-24 балла — нет риска падений
    • 25-50 – низкий риск падений
    • 51 балл и более – высокий риск падений
ВОПРОС БАЛЛ
1. Падал ли в последние 3 мес? Нет — 0 Да — 25
2. Есть ли сопутствующее заболевание? См. медицинскую карту Нет — 0 Да — 15
3. Самостоятельность при ходьбе:
— Ходит сам (даже если при помощи кого-то), или строгий постельный режим, неподвижен
— Костыли/ ходунки/ трость
— Опирается о мебель или стены для поддержки при ходьбе		 ———— 0

———— 15
———— 30
4. Назначены внутривенные вливание/установлены внутривенных катетер Нет — 0 Да — 20
5. Походка
— Нормальная (ходит свободно)
— Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой)
— Нарушена (не может встать, ходит опираясь, смотрит вниз)		 ———— 0
————10
———— 20
6. Психическое состояние
— знает свою способность двигаться
— не знает или забывает, что нужна помощь при движении		 ———— 0
————15

Шкала Морсе

 

 

Сон

  • Факторы, нарушающие сон во время госпитализации
    • Незнакомая обстановка
    • Симптомы заболевания
    • Факторы окружающей среды (шум, свет)
  • Мероприятия по улучшению сна
    • Низкая освещенность в палате 
    • Тишина
    • Режим и планирование приема лекарственных препаратов, проведения диагностических и лечебных процедур
  • Оценка тяжести инсомнии
    • 0 – 7 баллов — норма
    • 8 – 14 баллов — легкие нарушения сна
    • 15 – 21 баллов – умеренные нарушения сна
    • 22 – 28 баллов – выраженные нарушения сна
Проблемы со сном Нет Легкие Умеренные Тяжелые Очень тяжелые
0 1 2 3 4

Индекс тяжести инсомнии

 

 

1. Проблема с засыпанием: 0 1 2 3 4
2. Проблема прерывистого сна: 0 1 2 3 4
3. Проблема слишком раннего пробуждения: 0 1 2 3 4
4. Насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ (или не удовлетворены) процессом своего сна?
Очень удовлетворён 0
Удовлетворён относительно 1
Удовлетворён 2
Не удовлетворён 3
Крайне не удовлетворён 4
5. Насколько, как Вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ Ваши проблемы со сном в плане нарушения качества Вашей жизни?
Совсем незаметны 0
Чуть 1
Немного 2
Сильно 3
Очень сильно заметны 4
6. В какой степени Вас БЕСПОКОЯТ (заботят) текущие проблемы со сном?
Совсем не беспокоят 0
Чуть 1
Немного 2
Сильно 3
Очень сильно беспокоят 4
7. В какой степени, по-Вашему, Ваши проблемы со сном МЕШАЮТ Вашему повседневному функционированию (сказываются, например, в виде дневной усталости, на способности выполнять рабочие /ежедневные обязанности, на концентрации внимания, памяти, настроении и т.д.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
Совсем не мешают 0
Чуть 1
Немного 2
Сильно 3
Очень сильно мешают 4
  • Направление по результатам скрининга на консультацию к врачу-сомнологу (при возможности) и/или предоставление рекомендаций по улучшению сна

 

 

Недостаточность питания

  • Недостаточность питания может быть результатом многих факторов 
    • Нарушение когнитивных функций и развитие делирия
    • Снижение аппетита
    • Тошнота
    • Запор
    • Плохая гигиена полости рта
    • Отсутствие зубных протезов
    • Нежелательные явления лекарственной терапии 
    • Снижение двигательной активности
    • Проблемы с функцией кисти
    • Сложности с самообслуживанием
    • Предписанные диетические ограничения
  • Мобилизация во время кормления и предоставление помощи при кормлении 
  • Консультация врача-диетолога  использование продуктов питания с повышенным содержанием белка и калорий. ­
  • Предпочтительно использование перорального питания

 

 

Пролежни

  • Факторы риска
    • Ограничение физической активности
    • Недостаточность питания
    • Недержание мочи
    • Неврологические нарушения
  • Предотвращение пролежней
    • Оптимизация питания
    • Ограничение времени нахождения в одном положении
    • Положение менять  не реже, чем один раз в два часа 

Критерии оценки качества

№ Критерии качества Да Нет
Оказание первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом)
1 Пациенту 60 лет и старше, обратившемуся за медицинской помощью в учреждение амбулаторного или стационарного типа, проведен скрининг старческой астении и других гериатрических синдромов с использованием опросника «Возраст не помеха»
2 Пациент с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» направлен в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения
3 Пациенту с результатом 1-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха», также пациенту с результатом 5 баллов и более при отсутствии возможности направления к врачу-гериатру, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) проводится коррекция выявленных гериатрических синдромов
Оказание медицинской помощи в условиях гериатрического кабинета/гериатрического отделения
1 Выполнена комплексная гериатрическая оценка с оценкой физического, функционального, когнитивного, эмоционального и социального статусов, результатов лабораторных и инструментальных исследований
2 Собран лекарственный анамнез, оценено наличие полипрагмазии и проведен анализ принимаемых пациентов лекарственных средств с использованием STOPP/START – критериев
3 Выполнено измерение роста, измерение массы тела, рассчитан индекс массы тела
4 Измерено артериальное давление на периферических артериях, измерена частота сердцебиения
5 Выполнена ортостатическая проба
6 Выполнена оценка зрения
7 Выполнена оценка слуха с использованием тональной аудиометрии
8 Выполнена оценка питания с использованием Краткой шкалы оценки питания
9 Выполнена оценка 10-летнего риска остеопоротических переломов с использованием шкалы FRAX
10 Выполнена краткая батарея тестов физического функционирования
11 Выполнена кистевая динамометрия
12 Оценен риск падений, риск падений отражен в диагностическом заключении
13 Оценена базовая функциональная активность по шкале Бартел
14 Оценена инструментальная активность по шкале Лоутона
15 Оценены когнитивные функции
16 Выполнен скрининг депрессии
17 Проведена оценка хронической боли
18 Выполнен общий (клинический) анализ крови
19 Выполнено исследование уровня креатинина в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI
20 Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
21 Выполнено исследование концентрации общего белка и альбумина в кровп
22 У пациента с диагностированной старческой астенией выполнено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови
23 Определена потребность пациента в социальном обслуживании и долговременном уходе. Информация передана в социальную службу
24 Врачом-гериатром разработан индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией с учетом выявленных
при КГО гериатрических синдромов, изменений физического, когнитивного, эмоционального, функционального и социального статуса, данных лабораторно-инструментального обследования, особенностей лечения заболеваний в зависимости от тяжести старческой астении
25 Пациенту со старческой астенией и дефицитом/недостатком витамина 25(ОН) D3 назначен колекальциферол**
26 Пациенту со старческой астенией и остеопорозом назначена комбинация витамина D или его аналогов и препаратов кальция всем
27 Пациенту со старческой астенией и остеопорозом назначена
антиостеопоротическая антирезорбтивная терапия (алендроновой кислотой, золедроновой кислотой, деносумабом)
28 Пациенту со старческой астенией и тяжелым остеопорозом и тяжелым остеопорозом с неэффективностью антирезорбтивной терапии и наличием предшествующих низкоэнергетических переломов вследствие остеопороза назначена костно-анаболическая терапия терипаратидом
29 Пациенту со старческой астенией и деменцией назначены препараты для лечения деменции (мемантин, донепезил, ривастигмин, галантамин)
30 При лечении артериальной гипертонии производится оценка наличия ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении
31 У пациента со старческой астенией и сердечной недостаточностью оценено наличие синдрома недостаточности питания и проводится его коррекция
32 Пациенту со старческой астенией и с неклапанной фибрилляцией предсердий назначено антитромботическое средство (апиксабана, ривароксабана, дабигатрана этексилата или варфарина) при отсутствии противопоказаний
33 При госпитализации в гериатрическое отделении ежедневно проводится оценка наличия делирия по Шкале оценки спутанности сознания

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

  • Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку Оформить подписку

Лекарственные препараты

+

Связаться с нами

    Нажимая «Связаться» вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных
    Вход

    Нет аккаунта?

    Зарегистрироваться

    Уже есть аккаунт?

    Войти

    Введите e-mail

    Туда мы отправим письмо с новым паролем

    Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты

    Вы не ввели адрес электронной почты

    Вы не ввели имя

    Вы не ввели фамилию

    Вы не ввели пароль

    Вы не ввели пароль еще раз

    Забыли пароль?

    Вы должны согласиться с условиями

    Вы не подтвердили что вы не робот

    Или зарегистрируйтесь с помощью

    Яндекс ID ВКонтакте
    Картинка
    Ваш заголовок

    Ваш текст содержимого