Свищ заднего прохода и прямой кишки

Определение

Свищ заднего прохода (СЗП)
- Патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей
Внутреннее отверстие свища (ВОС)
- Воспаленная анальная крипта
Наружное свищевое отверстие (НСО)
- Отверстие на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, редко во влагалище, мочеиспускательном канале, ОМТ
Неполный внутренний свищ заднего прохода
- Свищ заднего прохода, заканчивающийся слепо в мягких тканях

Свищи заднего прохода. Источник: https://www.healthdirect.gov.au/surgery/surgery-for-anal-fistula

Соотношение свищей анального прохода со сфинктерами. Источник: https://next.amboss.com/us/article/b30HSf?q=fistulotomy&m=MFYMiI

Этиология и патогенез

Этиология

Острый парапроктит

Патогенез

Поражение анальной крипты
Образование ВОС
Хронический воспалительный процесс
Образование фиброзной ткани снаружи
Формирование свищевого хода
Образование инфильтратов, затеков, гнойных полостей в клетчатке по ходу свища

Эпидемиология

СЗП возникает в 30-50% в результате острого парапроктита

МКБ

К60.3 — Свищ заднего прохода

Классификация

Свищ заднего прохода

Полный Есть внутреннее и наружное свищевое отверстие
Неполный внутренний Наружного отверстия нет, есть только внутреннее

Локализация внутреннего отверстия СЗП в анальном канале

Задний (c 4 до 8 часов условного циферблата)
Передний (с 10 до 2 часов условного циферблата)
Боковой (с 8 до 10 часов условного циферблата и с 2 до 4 часов условного циферблата)

Расположение свищевого хода относительно наружного сфинктера заднего прохода

Интрасфинктерный

Интрасфинктерный свищ заднего прохода. Источник: https://koloproktolog.ru/stati-o-zabolevaniyakh/svishchi-pryamoj-kishki

Транссфинктерный

Транссфинктерный свищ заднего прохода. Источник: https://koloproktolog.ru/stati-o-zabolevaniyakh/svishchi-pryamoj-kishki

Экстрасфинктерный

Экстрасфинктерный свищ заднего прохода. Источник: https://koloproktolog.ru/stati-o-zabolevaniyakh/svishchi-pryamoj-kishki

Типы свищей заднего прохода. Источник: https://www.perthgeneralsurgery.com.au/services/anal-rectal/anal-fistula/anal-fistula.php

Степени сложности экстрасфинктерных свищей

1 — внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке по ходу свища
2 — в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке
3 — внутреннее отверстие узкое без рубцовых изменений вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс
4 — внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в окружающих свищ тканях имеются воспалительные инфильтраты/гнойные полости

Клиническая картина

ВОС в области анальной крипты
НСО на коже перианальной области, промежности или ягодичной области
Серозные, гнойные или сукровичные выделения из НСО
Периодически болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности
Дискомфорт, боли в области заднего прохода
Лихорадка

Диагностика

Цели диагностики

Определение этиопатогенеза свища
Локализация внутреннего и наружного свищевых отверстий
Анатомические характеристики свища
- Направление его хода
- Расположение хода по отношению к наружному сфинктеру
- Наличие затеков
Оценка выраженности и распространённости воспалительного процесса
- Наличие инфильтратов, гнойных полостей
- Вовлечение соседних органов
Оценка функции запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК)

Дифференциальный диагноз

ВЗК, сопровождающийся перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит)
Свищи травматического происхождения
Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз)
Свищи, дренирующие гнойные полости таза, вызванные другими заболеваниями (осложненные опухоли, перфоративный дивертикулит)
Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода
Свищи, дренирующие каудальные тератомы
Хронический остеомиелит костей таза

→ Жалобы и анамнез

Жалобы

Серозные, гнойные или сукровичные выделения из НСО и/или заднего прохода
Дискомфорт, боли в области заднего прохода
Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

В анамнезе

Однократное/многократное вскрытие острого парапроктита
Переохлаждение, травма перианальной области
Боли в области заднего прохода и прямой кишки
Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода
Гнойные выделения из заднего прохода

→ Физикальное обследование

Осмотр перианальной области
- Воспаление (выраженность и распространенность)
- Проверка анального рефлекса

Свищ заднего прохода при осмотре перианальной области. Источник: https://www.researchgate.net/figure/The-second-external-opening-of-an-anal-fistula-was-noted-behind-the-anus-b-After-NAC_fig4_286653416

ПРИ

Структуры, исследуемые при ПРИ. Источник: https://www.hpvworld.com/articles/digital-anal-rectal-examination-dare-for-anal-cancer-prevention/

- ВОС
  - Локализация
  - Ширина и форма
  - Наличие воспаления и рубцов
- Сопутствующие заболевания анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки
  - Геморрой

Геморрой. Источник: https://geekymedics.com/rectal-examination-pr/

- - Анальная трещина

Хроническая анальная трещина. Источник: https://www.researchgate.net/figure/Chronic-anal-fissure-presenting-with-bleeding_fig1_358968824

- - Опухолевый процесс

Пролапс прямой кишки с новообразованием. Источник: https://www.researchgate.net/figure/The-photo-of-rectal-prolapse-tumor_fig3_381363020

Зондирование свищевого хода
- Оценка анатомии свищевого хода

Зондирование при свище заднего прохода, визуализируемого на 6 часах. Источник: https://next.amboss.com/us/article/b30HSf?q=fistulotomy&m=8rYOQq

Проба с красителем
- Верификация сообщения наружного свищевого отверстия с просветом анального канала
- Прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей

→ Лабораторная диагностика

Специфическая диагностика отсутствует, только в целях предоперационной подготовки

→ Инструментальная диагностика

Аноскопия
- Цели
  - Определение локализации
  - Оценка ширины и формы внутреннего свищевого отверстия
  - Наличие/отсутствие рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки
  - Оценка сопутствующих заболеваний анального канала

Свищ заднего прохода при проведении аноскопии. Источник: https://koloproktolog.ru/stati-o-zabolevaniyakh/svishchi-pryamoj-kishki

Ректороманоскопия
- Диагностика сопутствующих заболеваний прямой кишки и дистальной трети сигмовидной кишки
ФКС
- При возрасте >40 лет, подозрение ВЗК

Слева — ФКС (стрелкой обозначен свищевой ход). Справа — фистулография (стрелкой обозначает полость, идущую от свища). Источник: https://www.researchgate.net/figure/a-Colonoscopy-shows-a-fistula-arrow-b-Enema-examination-shows-a-cavity-arrow_fig2_333250393

ФКС (свищ в боковой стенке прямой кишки). Источник: https://www.researchgate.net/figure/A-Colonoscopy-image-showing-a-fistula-in-the-lateral-rectal-wall-B-Contrast-enema_fig2_375599053

ТРУЗИ/МРТ ОМТ
- Цели
  - Оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру
  - Уточнение локализации внутреннего свищевого отверстия
  - Диагностика гнойных затеков
  - Выявление дополнительных свищевых ходов
Сфинктерометрия
- Показания
  - Изначальные нарушения функции анального сфинктера
  - В анамнезе операции по поводу свища заднего прохода
  - Перед операцией по поводу транссфинктерного свища(> 30% сфинктера)
  - Экстрасфинктерные свищи

Сфинктерометр. Источник: https://gastroscan.ru/gastroscan/gastroscan-sf/primenenie-sf/

Фистулография и КТ ОМТ — не рекомендуется

→ Иная диагностика

Подозрение на туберкулёз, грибковую инфекцию
- Микробиологическое исследование гнойного отделяемого на Mycobacterium spp., Mycobacterium tuberculosis complex, Actinomyces
Подозрение на опухолевый процесс
- Цитологическое исследование соскобов свищей
- Биопсия стенки свищевого хода/параректального инфильтрата с гистологическим исследованием+ИГХИ

Лечение

→ Общие принципы лечения СЗП

Основной метод лечения — хирургический

Факторы, от которых зависит выбор метода лечения

Расположение свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру
Выраженность и распространённость воспалительного процесса
Наличие дополнительных свищевых ходов, затеков и полостей
Локализация и размеры ВОС
Выраженность и распространённость рубцового процесса стенок анального канала и прямой кишки, зоне расположения ВОС
Состояние ЗАПК и функции держания кишечного содержимого

Цель хирургического лечения — ликвидация свищевого хода с максимальным сохранением структур ЗАПК и функции держания

Противопоказание к хирургическому лечению — декомпенсация тяжёлых сопутствующих заболеваний

Сроки оперативного вмешательства

В плановом порядке
В неотложном порядке — при обострении хронического парапроктита с абсцессом

→ Лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих <30% наружного сфинктера

Рассечение/иссечение свища в просвет кишки

Показания
- Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную 1/3 наружного сфинктера
Заживление п/о раны
- Для ускорения заживления — подшивание краев раны ко дну после иссечения транссфинктерного свища
- Среднее время заживления — 5 дней

Частичная фистулотомия. Источник: https://www.semanticscholar.org/paper/Partial-Fistulotomy-and-Modified-Cutting-Seton-in-Durgun-Perek/fce7c97e175a78c55ec8a7360416c5c155859f12/figure/0

Введение в свищевой ход фибринового клея

Показания
- Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную 1/3 наружного сфинктера
- Отсутствие затеков и выраженных рубцовых изменений в области ВОС
- Высокий риск анальной инконтиненции
- Недостаточность анального сфинктера
Преимущества
- Простота
- Малотравматичность
- Отсутствие повреждения ЗАПК
- Короче п/о реабилитация

Введение фибринового клея в свищевой ход и появление фибриновых пробок (справа). Источник: https://abdominalkey.com/fibrin-sealant/

Применение биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты)

Показания
- Транссфинктерный свищ, захватывающий дистальную 1/3 наружного сфинктера
- Для использования имплантов: длина свищевого хода >3 см, отсутствие затёков

1 — имплантация в свищевой ход человеческой амниотической мембраны. Источник: https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2022.869923/full

2 — вид через 7 месяцев после операции. Источник: https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2022.869923/full

Иссечение свища с ушиванием сфинктера

Показание
- Транссфинктерные свищи

→ Лечение транссфинктерных свищей, захватывающих >30% сфинктера, экстрасфинктерных свищей

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки

Показания
- Транссфинктерные свищи, захватывающие >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи
Варианты лоскута стенки прямой кишки
- Слизисто-подслизистый
- Слизисто-мышечный
- Полностенный
Противопоказания
- Рубцово-воспалительные изменения в стенке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, препятствующие мобилизации и низведению лоскута

Лазерная термокоагуляция свищевого хода

Показания
- Транссфиктерные свищи
Преимущества
- Быстрая реабилитация
- Снижение уровня болевого синдрома в п/о периоде
- Отсутствие/минимальное повреждающее воздействия на ЗАПК — профилактика анальной инконтиненции

Перевязка и пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Показания
- Транссфинктерные свищи
- Экстрасфинктерные свищи
Заживление происходит быстрее, чем при низведении лоскута стенки прямой кишки

Иссечение свища с ушиванием сфинктера

Показания
- Высокие рецидивные транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи
- Рубцовое замещение сфинктера в зоне расположения свища
- Невозможность других сфинктеросберегающих операций

Иссечение свища с проведением лигатуры

Показания
- Рецидивные транссфинктерные свищи, захватывающие >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи
  - При рубцовом замещении сфинктера в зоне расположения свища
  - При невозможности сфинктеросберегающих вмешательств/иссечения свища с ушиванием сфинктера
  - При отказе пациента от повторного выполнения сложных пластических вмешательств
Цели наложения лигатуры
- Дренирование свищевого хода
- Профилактика гнойно-воспалительного процесса
- Постепенное этапное пересечение свищевого хода

Введение в свищевой ход фибринового клея, биопластических материалов

Показания
- Транссфинктерные свищи, захватывающие >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи

→ Лечение СЗП, связанных с болезнью Крона

Начинаем с консервативной терапии относительно болезни Крона (БК)
- Иммунодепрессанты
- Ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб)
Поверхностный и глубокий свищевой ход не иссекаем при отсутствии клинической картины
Рассечение/иссечение поверхностного свища
- Показания
  - Интрасфинктерные свищи
  - Транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную 1/3 наружного сфинктера
1 этап — установка дренирующей лигатуры на ≥6 недель
- Цели
  - Адекватное дренирование полости абсцесса (затека)
  - Предотвращение закрытия НСО
- Показания
  - Транссфинктерные свищи, захватывающими >1/3 наружного сфинктера
  - Экстрасфинктерные свищи заднего прохода
2 этап — иссечение транссфинктерного и экстрасфинктерного свищевого хода
- Показания
  - Транссфинктерные свищи, захватывающими >1/3 наружного сфинктера
  - Экстрасфинктерные свищи заднего прохода

Использование мезенхимальных стволовых клеток (МСК)

Показания
- Транссфинктерные свищи
- Экстрасфинктерные свищи
Подготовка к процедуре
- Приём ингибиторов ФНО-альфа для достижения отсутствия активного воспалительного процесса в толстой кишке
- Кюретаж свища с установкой в свищевой ход дренирующей латексной лигатуры за ≤2 недели до манипуляции

→ Обезболивание

Используется при остром/хроническом болевом синдроме
Могут применяться наркотические ЛС

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Перевязки, очищение п/о ран растворами антисептиков
Наблюдение колопроктолога/хирурга на период заживления раны после выписки из стационара
Контроль стула (диета, слабительные) в п/о периоде

Профилактика и ДН

Своевременное хирургическое лечение острого парапроктита, адекватное дренирование гнойной полости, контроль заживления раны Предотвращение образования свищей
АБТ в периоперационном периоде
- Показания
  - Распространенность воспаления
  - Сепсис
  - ИД
  - Нейтропения
  - ВЗК
Наблюдение колопроктологом в течение первого года 1р/6 мес

Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации

Необходимость коррекции лечения или невозможность лечения амбулаторно
Невозможность диагностики или лечения амбулаторно
Неэффективность амбулаторного лечения
Необходимость проведения хирургического лечения

Показания к выписке

Неосложнённое течение раннего п/о периода
Отсутствие гнойно-септических осложнений
Контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях
Возможность самостоятельной дефекации
Возможность самостоятельно амбулаторно продолжить курс консервативной терапии под наблюдением колопроктолога

Дополнительная информация

Отрицательно влияют на исход лечения

Инфекционные осложнения
Нарушение стула (диарея или запор)
Несоблюдение ограничений двигательной активности и физических нагрузок

Критерии оценки качества

ПМСП взрослым при свище заднего прохода

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1	Выполнен прием колопроктолога	Да/Нет
2	Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза)	Да/Нет

Специализированная МП взрослым при свище заднего прохода

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1	Выполнен прием колопроктолога	Да/Нет
2	Выполнено визуальное исследование при патологии сигмовидной и прямой кишки (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях)	Да/Нет
3	Выполнена МРТ ОМТ и/или ТРУЗИ	Да/Нет
4	Выполнена сфинктерометрия	Да/Нет
5	Выполнено хирургическое вмешательство (при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
6	Проведены перевязки в п/о периоде не <1 раза в день до выписки из стационара (при хирургическом вмешательстве)	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026