Свищ заднего прохода и прямой кишки






Определение
- Свищ заднего прохода (СЗП)
- Патологический ход между анальным каналом и окружающими его тканями и/или органами и/или перианальной кожей
- Внутреннее отверстие свища (ВОС)
- Воспаленная анальная крипта
- Наружное свищевое отверстие (НСО)
- Отверстие на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, редко во влагалище, мочеиспускательном канале, ОМТ
- Неполный внутренний свищ заднего прохода
- Свищ заднего прохода, заканчивающийся слепо в мягких тканях


Этиология и патогенез
Этиология
- Острый парапроктит
Патогенез
- Поражение анальной крипты
- Образование ВОС
- Хронический воспалительный процесс
- Образование фиброзной ткани снаружи
- Формирование свищевого хода
- Образование инфильтратов, затеков, гнойных полостей в клетчатке по ходу свища
Эпидемиология
СЗП возникает в 30-50% в результате острого парапроктита
МКБ
К60.3 — Свищ заднего прохода
Классификация
Свищ заднего прохода
- Полный Есть внутреннее и наружное свищевое отверстие
- Неполный внутренний Наружного отверстия нет, есть только внутреннее
Локализация внутреннего отверстия СЗП в анальном канале
- Задний (c 4 до 8 часов условного циферблата)
- Передний (с 10 до 2 часов условного циферблата)
- Боковой (с 8 до 10 часов условного циферблата и с 2 до 4 часов условного циферблата)
Расположение свищевого хода относительно наружного сфинктера заднего прохода
- Интрасфинктерный

- Транссфинктерный

- Экстрасфинктерный


Степени сложности экстрасфинктерных свищей
- 1 — внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке по ходу свища
- 2 — в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке
- 3 — внутреннее отверстие узкое без рубцовых изменений вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс
- 4 — внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в окружающих свищ тканях имеются воспалительные инфильтраты/гнойные полости
Клиническая картина
- ВОС в области анальной крипты
- НСО на коже перианальной области, промежности или ягодичной области
- Серозные, гнойные или сукровичные выделения из НСО
- Периодически болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности
- Дискомфорт, боли в области заднего прохода
- Лихорадка
Диагностика
Цели диагностики
- Определение этиопатогенеза свища
- Локализация внутреннего и наружного свищевых отверстий
- Анатомические характеристики свища
- Направление его хода
- Расположение хода по отношению к наружному сфинктеру
- Наличие затеков
- Оценка выраженности и распространённости воспалительного процесса
- Наличие инфильтратов, гнойных полостей
- Вовлечение соседних органов
- Оценка функции запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК)
Дифференциальный диагноз
- ВЗК, сопровождающийся перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит)
- Свищи травматического происхождения
- Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз)
- Свищи, дренирующие гнойные полости таза, вызванные другими заболеваниями (осложненные опухоли, перфоративный дивертикулит)
- Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода
- Свищи, дренирующие каудальные тератомы
- Хронический остеомиелит костей таза
→ Жалобы и анамнез
Жалобы
- Серозные, гнойные или сукровичные выделения из НСО и/или заднего прохода
- Дискомфорт, боли в области заднего прохода
- Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области
В анамнезе
- Однократное/многократное вскрытие острого парапроктита
- Переохлаждение, травма перианальной области
- Боли в области заднего прохода и прямой кишки
- Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода
- Гнойные выделения из заднего прохода
→ Физикальное обследование
- Осмотр перианальной области
- Воспаление (выраженность и распространенность)
- Проверка анального рефлекса

- ПРИ

-
- ВОС
- Локализация
- Ширина и форма
- Наличие воспаления и рубцов
- Сопутствующие заболевания анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки
- Геморрой
- ВОС

-
-
- Анальная трещина
-

-
-
- Опухолевый процесс
-

- Зондирование свищевого хода
- Оценка анатомии свищевого хода

- Проба с красителем
- Верификация сообщения наружного свищевого отверстия с просветом анального канала
- Прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей
→ Лабораторная диагностика
Специфическая диагностика отсутствует, только в целях предоперационной подготовки
→ Инструментальная диагностика
- Аноскопия
- Цели
- Определение локализации
- Оценка ширины и формы внутреннего свищевого отверстия
- Наличие/отсутствие рубцовых изменений стенок анального канала и прямой кишки
- Оценка сопутствующих заболеваний анального канала
- Цели

- Ректороманоскопия
- Диагностика сопутствующих заболеваний прямой кишки и дистальной трети сигмовидной кишки
- ФКС
- При возрасте >40 лет, подозрение ВЗК


- ТРУЗИ/МРТ ОМТ
- Цели
- Оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру
- Уточнение локализации внутреннего свищевого отверстия
- Диагностика гнойных затеков
- Выявление дополнительных свищевых ходов
- Цели
- Сфинктерометрия
- Показания
- Изначальные нарушения функции анального сфинктера
- В анамнезе операции по поводу свища заднего прохода
- Перед операцией по поводу транссфинктерного свища(> 30% сфинктера)
- Экстрасфинктерные свищи
- Показания

- Фистулография и КТ ОМТ — не рекомендуется
→ Иная диагностика
- Подозрение на туберкулёз, грибковую инфекцию
- Микробиологическое исследование гнойного отделяемого на Mycobacterium spp., Mycobacterium tuberculosis complex, Actinomyces
- Подозрение на опухолевый процесс
- Цитологическое исследование соскобов свищей
- Биопсия стенки свищевого хода/параректального инфильтрата с гистологическим исследованием+ИГХИ
Лечение
→ Общие принципы лечения СЗП
Основной метод лечения — хирургический
Факторы, от которых зависит выбор метода лечения
- Расположение свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру
- Выраженность и распространённость воспалительного процесса
- Наличие дополнительных свищевых ходов, затеков и полостей
- Локализация и размеры ВОС
- Выраженность и распространённость рубцового процесса стенок анального канала и прямой кишки, зоне расположения ВОС
- Состояние ЗАПК и функции держания кишечного содержимого
Цель хирургического лечения — ликвидация свищевого хода с максимальным сохранением структур ЗАПК и функции держания
Противопоказание к хирургическому лечению — декомпенсация тяжёлых сопутствующих заболеваний
Сроки оперативного вмешательства
- В плановом порядке
- В неотложном порядке — при обострении хронического парапроктита с абсцессом
→ Лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих <30% наружного сфинктера
Рассечение/иссечение свища в просвет кишки
- Показания
- Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную 1/3 наружного сфинктера
- Заживление п/о раны
- Для ускорения заживления — подшивание краев раны ко дну после иссечения транссфинктерного свища
- Среднее время заживления — 5 дней

Введение в свищевой ход фибринового клея
- Показания
- Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную 1/3 наружного сфинктера
- Отсутствие затеков и выраженных рубцовых изменений в области ВОС
- Высокий риск анальной инконтиненции
- Недостаточность анального сфинктера
- Преимущества
- Простота
- Малотравматичность
- Отсутствие повреждения ЗАПК
- Короче п/о реабилитация


Применение биопластического материала (биопластические герметизирующие тампоны, биопластические импланты)
- Показания
- Транссфинктерный свищ, захватывающий дистальную 1/3 наружного сфинктера
- Для использования имплантов: длина свищевого хода >3 см, отсутствие затёков


Иссечение свища с ушиванием сфинктера
- Показание
- Транссфинктерные свищи
→ Лечение транссфинктерных свищей, захватывающих >30% сфинктера, экстрасфинктерных свищей
Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки
- Показания
- Транссфинктерные свищи, захватывающие >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи
- Варианты лоскута стенки прямой кишки
- Слизисто-подслизистый
- Слизисто-мышечный
- Полностенный
- Противопоказания
- Рубцово-воспалительные изменения в стенке анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, препятствующие мобилизации и низведению лоскута
Лазерная термокоагуляция свищевого хода
- Показания
- Транссфиктерные свищи
- Преимущества
- Быстрая реабилитация
- Снижение уровня болевого синдрома в п/о периоде
- Отсутствие/минимальное повреждающее воздействия на ЗАПК — профилактика анальной инконтиненции
Перевязка и пересечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве (LIFT)
- Показания
- Транссфинктерные свищи
- Экстрасфинктерные свищи
- Заживление происходит быстрее, чем при низведении лоскута стенки прямой кишки
Иссечение свища с ушиванием сфинктера
- Показания
- Высокие рецидивные транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи
- Рубцовое замещение сфинктера в зоне расположения свища
- Невозможность других сфинктеросберегающих операций
Иссечение свища с проведением лигатуры
- Показания
- Рецидивные транссфинктерные свищи, захватывающие >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи
- При рубцовом замещении сфинктера в зоне расположения свища
- При невозможности сфинктеросберегающих вмешательств/иссечения свища с ушиванием сфинктера
- При отказе пациента от повторного выполнения сложных пластических вмешательств
- Цели наложения лигатуры
- Дренирование свищевого хода
- Профилактика гнойно-воспалительного процесса
- Постепенное этапное пересечение свищевого хода
Введение в свищевой ход фибринового клея, биопластических материалов
- Показания
- Транссфинктерные свищи, захватывающие >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи
→ Лечение СЗП, связанных с болезнью Крона
- Начинаем с консервативной терапии относительно болезни Крона (БК)
- Иммунодепрессанты
- Ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб)
- Поверхностный и глубокий свищевой ход не иссекаем при отсутствии клинической картины
- Рассечение/иссечение поверхностного свища
- Показания
- Интрасфинктерные свищи
- Транссфинктерные свищи, захватывающие дистальную 1/3 наружного сфинктера
- Показания
- 1 этап — установка дренирующей лигатуры на ≥6 недель
- Цели
- Адекватное дренирование полости абсцесса (затека)
- Предотвращение закрытия НСО
- Показания
- Транссфинктерные свищи, захватывающими >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи заднего прохода
- Цели
- 2 этап — иссечение транссфинктерного и экстрасфинктерного свищевого хода
- Показания
- Транссфинктерные свищи, захватывающими >1/3 наружного сфинктера
- Экстрасфинктерные свищи заднего прохода
- Показания
Использование мезенхимальных стволовых клеток (МСК)
- Показания
- Транссфинктерные свищи
- Экстрасфинктерные свищи
- Подготовка к процедуре
- Приём ингибиторов ФНО-альфа для достижения отсутствия активного воспалительного процесса в толстой кишке
- Кюретаж свища с установкой в свищевой ход дренирующей латексной лигатуры за ≤2 недели до манипуляции
→ Обезболивание
- Используется при остром/хроническом болевом синдроме
- Могут применяться наркотические ЛС
Медицинская реабилитация
- Перевязки, очищение п/о ран растворами антисептиков
- Наблюдение колопроктолога/хирурга на период заживления раны после выписки из стационара
- Контроль стула (диета, слабительные) в п/о периоде
Профилактика и ДН
- Своевременное хирургическое лечение острого парапроктита, адекватное дренирование гнойной полости, контроль заживления раны Предотвращение образования свищей
- АБТ в периоперационном периоде
- Показания
- Распространенность воспаления
- Сепсис
- ИД
- Нейтропения
- ВЗК
- Показания
- Наблюдение колопроктологом в течение первого года 1р/6 мес
Организация медицинской помощи
Показания для плановой госпитализации
- Необходимость коррекции лечения или невозможность лечения амбулаторно
- Невозможность диагностики или лечения амбулаторно
- Неэффективность амбулаторного лечения
- Необходимость проведения хирургического лечения
Показания к выписке
- Неосложнённое течение раннего п/о периода
- Отсутствие гнойно-септических осложнений
- Контролируемый болевой синдром с возможностью его купирования пероральными препаратами в амбулаторных условиях
- Возможность самостоятельной дефекации
- Возможность самостоятельно амбулаторно продолжить курс консервативной терапии под наблюдением колопроктолога
Дополнительная информация
Отрицательно влияют на исход лечения
- Инфекционные осложнения
- Нарушение стула (диарея или запор)
- Несоблюдение ограничений двигательной активности и физических нагрузок
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026