Тиреоидиты у детей

Определение

Тиреоидиты
- Заболевания щитовидной железы, различные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, сопровождающиеся повреждением паренхимы органа

Этиология и патогенез

Тиреоидиты — воспалительные заболевания, для них не характерны За исключением острого тиреоидита классические признаки воспаления
- Боль
- Эритема
- Температура
- Отек
В большинстве случаев у детей и подростков встречается неинфекционная форма тиреоидита

Аутоиммунный лимфоцитарный тиреоидит

Острый тиреоидит

Острый гнойный тиреоидит
- Встречается у детей редко
- На фоне инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты)
  - Распространяется гематогенным, лимфогенным путем
- В результате прямого попадания инфекции в щитовидную железу
  - При травме и ранении
  - В результате инвазивных медицинских манипуляцийПункционная биопсия, склеротерапия этанолом, лазерная фотокоагуляция, радиочастотная термоаблация
  - Из прилегающих тканей при образовании свища
- Бактериальные инфекции, вызванные
  - Стаффилококком
  - Стрептококком
  - Пневмококком
  - Кишечной палочкой
  - Гематогенное или лимфогенное обсеменение
- Преимущественно поражается одна доля ЩЖ
- Причина рецидивирующего тиреоидита Чаще встречается в детском возрасте
  - Наличие сообщения (фистулы) доли ЩЖ с грушевидным синусом
- Отличительной особенностью этой детской патологии является поражение только левой доли ЩЖ

Острый негнойный тиреоидит
- Диагностируется в детском возрасте исключительно редко
- Заболевание протекает по типу асептического воспаления возникает
  - Вследствие травм
  - Небольших кровоизлияний в щитовидную железу

Подострый тиреоидит (ПТ)

Заболевание вирусной этиологии
Имеется отчетливая сезонность в его течении (осень – зима)
Часто возникает на фоне
- Эпидемии вирусных заболеваний
  - Кори
  - Гриппа
  - Аденовирусной инфекции
  - Коксаки-вирусной инфекции
  - Инфекционного мононуклеоза
- Саркоидоза
- Q-лихорадки
- Малярии
- Стрептококковой инфекции
- Инвазивных врачебных манипуляций
- Антибиотикотерапии
- Эмоционального стресса

Внедрение вируса в тиреоцит вызывает его разрушение с попаданием фолликулярного содержимого в кровеносное русло Тиреотоксикоз без гиперфункции ЩЖ
- Доказана генетическая предрасположенность к развитию заболевания
  - Лица, у которых обнаружен ген HLA-Bw35, в 30 раз чаще подвержены заражению
  - Данный ген ассоциирован и с другими заболеваниями предположительно вирусной этиологии Балканская нефропатия, болезнь Шенлейн-Геноха, болезнь Ходжкина, инфекционный мононуклеоз
- Увеличение частоты генов HLA-DR5 у пациентов с подострым тиреоидитом
  - Позволяет предположить наличие генного комплекса и антигенного маркера, обусловливающего восприимчивость к вирусам

Хронический тиреоидит

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ, тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит)
- Хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза
  - При котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз
  - На протяжении длительного времени у пациентов сохраняется эутиреоз
В случае
- Постепенного прогрессирования процесса
- Усиления лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее фолликулярного эпителия
  - Постепенно снижается синтез тиреоидных гормонов
- В результате повышается уровень ТТГ, приводящий к гиперстимуляции ЩЖ
  - За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени может сохраняться продукция Т4 на нормальном уровне – фаза субклинического гипотиреоза
  - При дальнейшем разрушении ЩЖ число функционирующих тиреоцитов снижается ниже критического уровня, и концентрация Т4 в крови также снижается Фаза явного гипотиреоза
ХАИТ является основной причинойВ отсутствие йодного дефицита приобретенного первичного гипотиреоза у детей

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

Чрезвычайно редкое заболевание щитовидной железы неясной этиологии
- Характеризующееся замещением ткани щитовидной железы фиброзной тканью с инвазией в окружающие ткани
В настоящее время ряд авторов рассматривают это заболевание в рамках системного фиброзирующего синдрома Ормонда, включающего сочетание
- Фиброзного тиреоидита с ретроперитонеальным или медиастинальным фиброзом
- Склерозирующим холангитом
- Ретробульбарным фиброзом

Специфические тиреоидиты

Хронические специфические тиреоидиты
- Воспалительные заболевания щитовидной железы, возникновение которых обусловлено воздействием специфических этиологических инфекционных факторов
Причины специфического тиреоидита
- Туберкулез
- Сифилис
- Актиномикоз
- Саркоидоз
- Гистиоцитоз-Х
  - Вызывая деструктивные изменения в щитовидной железе, могут приводить к развитию гипотиреоза
- Пневмоцистный тиреоидит, вызванный Pneumocystis carinii П. Сингер, 1999
  - Риск развития этой формы тиреоидита у пациентов со СПИДом

Эпидемиология

Острый тиреоидит
- Редкое заболевание
- Распространенность 0,1 – 0,7%
- В возрасте 20 – 40 лет заболевание встречается в 8%, остальных 92% — у детей

Подострый тиреоидит
- Относительно редкое заболевание, 1-2% всех заболеваний ЩЖ
- Больше распространено в регионах
  - С холодным климатом в Финляндии, Швеции, Канаде, северных районах США
  - Также в Израиле, Ираке, Австралии, Аргентине, Японии
- ПТ поражает преимущественно женщин среднего возраста, у детей и подростков возникает редко – пациенты моложе 20 лет составляют от 2 до 7%

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ)
- Среди детского населения различных стран распространенность ХАИТ достигает 3%
- Пик приходится на подростковый возраст
- Согласно данным А.В. Кияева, возрастные закономерности распространенности ХАИТ
  - Частота среди детей до наступления пубертата крайне низка До 0,5%
  - На фоне полового созревания отмечается закономерный рост заболеваемости До 2%, который происходит за счет лиц женского пола
  - Гипотиреоз в исходе ХАИТ встречается достаточно редко и составляет примерно 1–2 случая на 1000 подростков, а подавляющее большинство случаев в этом возрасте выявляется без клинически значимых нарушений функции ЩЖ
  - Заболевание в 2 раза чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков
  - Крайне редко дебют заболевания наблюдается в возрасте до 4 лет, однако описаны случаи приобретенного тиреоидита у новорожденных
  - Среди детей, страдающих СД 1 типа, частота встречаемости хронического лимфмоцитарного тиреоидита составляет 30-40%
  - ХАИТ наблюдается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя
- Частота этой патологии составляет 1,06 на 100 000 населения
- Женщины заболевают в 3-6 раз чаще мужчин

Специфические тиреоидиты
- Туберкулезный
- Сифилитический
- Актиномикотический

МКБ

E06.0 Острый тиреоидит

- Абсцесс щитовидной железы

- Тиреоидит:

- - Пиогенный

- - Гнойный

- При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95B98)

E06.1 Подострый тиреоидит

- Тиреоидит:

- - Де-Кервена

- - Гигантоклеточный

- - Гранулематозный

- - Негнойный

- Исключен: аутоиммунный тиреоидит (E06.3)

E06.3 Аутоиммунный тиреоидит

- Тиреодит Хасимото

- Хаситоксикоз (переходящий)

- Лимфоаденоматозный зоб

- Лимфоцитарный тиреоидит

- Лимфоматозная струма

E06.5 Другой хронический тиреоидит

- Тиреодит хронический

- - БДУ

- - Фиброзный

- - Деревянистый

- - Риделя

E06.9 Тиреоидит неуточненный

Классификация

Тиреоидиты классифицируют в зависимости от
- Остроты процесса
  - Острый
  - Подострый
  - Хронический
- Характера воспаления
  - Гнойный
  - Аутоиммунный

В настоящее время у детей выделяют
- Острый
- Подострый
- Хронический тиреоидит
- Специфические тиреоидиты

Классификация тиреоидитов

- Острый тиреоидит

- - Гнойный

- - Негнойный тиреоидит

- Подострый тиреоидит

- - Вирусный

- - Де Кервена

- Хронический тиреоидит

- - Аутоиммунный тиреоидит (гипертрофический (зоб Хашимото), атрофический (первичная микседема)

- - Инвазивный фиброзный тиреоидит (зоб Риделя)

- Специфические тиреоидиты

- - Специфические тиреоидиты При туберкулезе, лимфогранулематозе и др

Клиническая картина

Острый тиреоидит

Начинается с
- Внезапного появления болезненности и припухлости в области щитовидной железы
  - Часто болезненность более выражена с одной стороны и иррадиирует в нижнюю челюсть, ухо или затылок
- Лихорадки, озноба
- Боли в горле, охриплость голоса и нередко дисфагии
  - Сгибание шеи приводит к уменьшению болезненности, тогда как разгибание усугубляет болевой синдром и вызывает дисфагию
- Иногда симптомы возникают за несколько недель до обострения заболевания
При обследовании наблюдается
- Повышение температуры до 38-40˚С
- Увеличение частоты сердечных сокращений
- Часто ребенок не позволяет провести пальпацию ЩЖ из-за сильной болезненности
В дебюте заболевания при обследовании часто не удается обнаружить ничего, кроме припухлости в области железы
- Позже возникает
  - Эритема в области ЩЖ
  - Регионарная лимфоаденопатия
  - Редко обнаруживается флюктуация
- Возможно поражение одной доли и/или всей железы
У детей чаще вовлечена левая доля, у взрослых пациентов – правая
Частые рецидивы заболевания и вовлечение в процесс левой доли железы
- При аномалиях третьей жаберной дуги инфекция проникает через фистулу пириформного (грушевидного) синуса между носоглоткой и щитовидной железой
Подключичные и шейные лимфатические узлы увеличены
- Отмечается отек мягких тканей шеи
При отсутствии адекватной антибактериальной терапии могут развиться
- Гнойный медиастинит
- Сепсис
- Абсцесс
- Флегмона шеи
- Аспирационная пневмония
У пациентов с ОТ ЩЖ нарушается редко
- Только при массивном поражении, захватывающим всю долю ЩЖ, могут появляться симптомы тиреотоксикоза деструктивного генеза

Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена)

Заболевание начинается с
- Общей воспалительной реакции
- Локальной болезненности
- Припухлости и болезненности при пальпации в области ЩЖ
- Возможно бессимптомное течение, сопровождающееся
  - Тиреомегалией
  - Небольшой общей воспалительной реакцией
- В большинстве случаев клиническая картина ПТ характеризуется
  - Локальной болью в области ЩЖ
  - Синдромом тиреотоксикоза
- Общая симптоматика выражается в
  - Недомогании
  - Слабости
  - Утомляемости
  - Субфебрильной температуре
  - Боль в области ЩЖ усиливается при разгибании шеи и глотании

Длительность течения от нескольких недель до нескольких месяцев
Острая фаза
- Длится от 2 до 6 недель
- Характеризуется
  - Повышением уровня тиреоидных гормонов
  - Снижением уровня ТТГ и йодированных протеинов
  - Снижением уровня захвата радиоактивного йода
- Наблюдаются клинические проявления
  - Гипертиреоза
  - Болезненность при пальпации щитовидной железы
- Симптомы исчезают по мере нормализации уровня тиреоидных гормонов
- Увеличение и уплотнение ЩЖ может сохраняться
Фаза восстановления
- Может наблюдаться лабораторная картина гипотиреоза
  - С повышением уровня ТТГ
  - Снижением уровня Т4
  - Увеличивается захват железой радиоактивного йода
- Гипотиреоз может сохраняться от 2 до 7 месяцев
  - Размеры и консистенция ЩЖ приходят в норму

Клинические фазы подострого тиреоидита

Фаза ПТ	Уровень гормонов	Захват йода ЩЖ	Клиническая картина
1	СТ4 повышен, СТ3 повышен, ТТГ снижен	низкий	тиреотоксикоз
2	норма	низкий	эутиреоз
3	СТ4 снижен, СТ3 снижен, ТТГ повышен	высокий	гипотиреоз
4	норма	нормальный	эутиреоз

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ)

У детей в большинстве случаев наблюдается увеличение ЩЖ при отсутствии клинических симптомов нарушения ее функции
- На момент установления диагноза
  - 52,1 % детей находятся в состоянии эутиреоза
  - У 22,5% гипотиреоз
  - В 19,2% субклинический гипотиреоз
- Другие изменения тиреоидной функции 6,5% Субклинический и манифестный гипертиреоз (хашитоксикоз)
  - Могут быть не зафиксированы педиатром
- У 3-4 % детей с болезнью Грейвса (БГ) манифестации тиреотоксикоза предшествует ХАИТ
  - Указывает на существование непрерывного процесса между АИТ и БГ в пределах широкого спектра аутоиммунных нарушений ЩЖ
Хашитоксикоз проявляется
- Субклиническим тиреотоксикозом Изолированное подавление уровня ТТГ при нормальном Т4 и Т3
- Пациенты жалуются на
  - Слабость
  - Недомогание
  - Раздражительность
- Очень редко заболевание в начальной стадии проявляется
  - Дисфагией
  - Болью в горле
  - Охриплостью
  - Чувством давления в области шеи
- При гипертрофической форме определяется зоб, при пальпации
  - Железа мягкая
  - Эластичной консистенции с зернистой поверхностью
- На поздних стадиях
  - Ткань железы становится плотной
  - Поверхность – бугристой, имитируя узловые образования
- Иногда можно пальпировать несколько узловых образований
  - Становятся более выраженными при заместительной терапии левотироксином, когда происходит регрессия гиперплазированной ткани на фоне угнетения ТТГ
  - Эти узлы представлены лимфоидными фолликулами на фоне диффузной лимфатической инфильтрации ткани железы

Когда заболевание дебютирует с выраженными симптомами гипотиреоза
- Предполагается наличие атрофической формы аутоиммунного тиреоидита ЩЖ при пальпации
  - Не увеличена
  - Пальпируется в виде плотного, небольшого по объему образования
Особенности клинической картины при аутоиммунном тиреоидите в детском и подростковом возрасте
- Непродолжительность течения заболевания
- Минимальные морфофункциональные изменения ЩЖ на начальных стадиях иммунопатологического процесса
- Манифестирует преимущественно гипотиреозом

- С течением заболевания отмечается нарастание частоты явного гипотиреоза, наиболее значимо — в первые 3 года заболевания

Выявлена возможность транзиторных нарушений функции ЩЖ при АИТ
- При субклиническом гипотиреозе и гипертиреозе в половине случаев заболевания функция ЩЖ способна к спонтанному восстановлению
Отсутствуют различия основных клинико-инструментальных и биохимических показателей у пациентов с АИТ
- В эутиреоидном состоянии
- При субклиническом гипотиреозе

Отдаленный прогноз состояния тиреоидной функции у детей и подростков с ХАИТ достоверно отличается у пациентов
- С эутиреоидной функцией ЩЖ
- Субклиническим гипотиреозом на момент установления диагноза
  - От тех, у кого был манифестный гипотиреоз или субклинический гипертиреоз
- Отдаленный 5-летний прогноз состояния тиреоидной функции представлен в исследовании Aversa с соавторами

При эутиреоидном начале ХАИТ
- 57,1% пациентов остаются эутиреодными через 5 лет с момента манифестации
- В 30,6% случаев развивается субклинический гипотиреоз
- В 12,3% — развернутый гипотиреоз
  - Наличие зоба и повышенный уровень антител к тиреоглобулину могут служить предикторами развития гипотиреоза в будущем

При наличии субклинического гипотиреоза в момент установления диагноза ХАИТ через 5 лет
- У 30,5% пациентов развился манифестный гипотиреоз
- У 40,6% спонтанно нормализовались уровни ТТГ и СТ4 к концу периода наблюдения

При наличии клинико-лабораторной картины тиреотоксикоза (хашитоксикоза) в момент установления диагноза ХАИТ показано
- Динамическое наблюдение
- Тиреостатическая терапия проводится только в отдельных случаях
- Спонтанное разрешение гипертиреоза при ХАИТ отмечается в среднем через 5 месяцев с момента манифестации ХАИТ
  - Хотя отмечается значительная индивидуальная вариабельность

Субклинический тиреотоксикоз (Хашитоксикоз) в момент установления диагноза ХАИТ
- Концентрация ТТГ в крови менее нижней границы нормы
- СТ4 в пределах референсных значений
По результатам проспективных исследований
- Субклинический гипертиреоз вследствие АИТ спонтанно разрешается в течение 1-24 месяцев с момента выявления АИТ

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

Щитовидная железа увеличена
«Каменистой» плотности
С неровной поверхностью
Не смещается при глотании
Возможно
- Затруднение дыхания
- Кашель
- Осиплость голоса
- Дисфагия
В некоторых случаях увеличение зоба сопровождается прогрессирующим гипотиреозом
Значительно реже отмечаются явления гипопаратиреоза (судорожный синдром)
- Как следствие распространения фиброзного процесса на околощитовидные железы
При поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм

Специфические тиреоидиты

Клиническая картина определяется основным заболеванием
Щитовидная железа
- Плотная
- Безболезненная
- Подвижная

Диагностика

→ Жалобы и анамнез

Острый тиреоидит

Диагноз устанавливается на основании
- Анамнестических данных
  - Предшествующие манифестации острого тиреоидита воспалительные заболевания верхних дыхательных путей
- Физикального обследования
  - Болевой синдром с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения
  - Локальные признаки воспаления (покраснение, отек) и абсцедирования в ЩЖ
- Лабораторного исследования
  - Результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ
- Инструментальных исследований
  - Характерная эхографическая и сцинтиграфическая картина ЩЖ — гипоэхогенный при УЗИ
  - «Холодный» при сцинтиграфии участок воспаления

При пункционной аспирационной биопсии очага воспаления с флюктуацией
- Гнойное отделяемое
При проведении патолого-анатомического исследования биопсийного материала
- Инфильтрация ткани ЩЖ полиморфно-нуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами
- Наличие эпителиальных клеток с разной степенью повреждения (дистрофия и некроз)

Диагностика острого тиреоидита УДД 4УУР C
- Всем пациентам в соответствии с предложенными выше критериями для постановки диагноза

Тщательный сбор анамнеза УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на острый тиреоидит
  - С целью выявления предшествующих перенесенных острых инфекционных заболеваний ЛОР-органов Тонзиллита, синусита, отита; жалоб на наличие болевого синдрома, локализации и иррадиации боли

Подострый тиреоидит

Диагноз устанавливается на основании

- Анамнестических данных
  - Предшествующие манифестации ПТ эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза
- На фоне
  - Саркоидоза
  - Q-лихорадки
  - Малярии
  - Стрептококковой инфекции
  - Инвазивных врачебных манипуляций
  - После антибиотикотерапии
  - Эмоционального стресса
- Физикального обследования
  - Припухлость и болезненность при пальпации в области щитовидной железы, увеличение размеров ЩЖ
  - Боль в области щитовидной железы усиливается при разгибании шеи и глотании
- Лабораторного исследования
  - Результатов общего (клинического) анализа крови развернутого: нормальная формула крови при повышенной СОЭ
- Исследований уровней ТТГ и тиреоидных гормонов
  - В зависимости от фазы заболевания
  - Изменение уровней ТТГ и тиреоидных гормонов
- Инструментальных исследований характерная
  - Эхографическая картина ЩЖ Увеличение ЩЖ, диффузная гетерогенность или очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях
  - Сцинтиграфическая картина ЩЖ Снижение захвата йода ЩЖ в острую фазу

Диагностика подострого тиреоидита УДД 5УУР C
- Всем пациентам в соответствии с предложенными выше критериями для постановки диагноза
Тщательный сбор анамнеза УДД 4УУР C
- Всем пациентам с подозрением на подострый тиреоидит, с целью выявления
  - Предшествующей манифестации ПТ эпидемии вирусных заболеваний: кори, гриппа, аденовирусной инфекции, коксаки-вирусной инфекции, инфекционного мононуклеоза
  - Наличия сопутствующих ПТ саркоидоза, Q-лихорадки, малярии, стрептококковой инфекции, инвазивных врачебных манипуляций, антибиотикотерапии, эмоционального стресса
  - Жалоб на недомогание, повышение температуры тела до субфебрильных значений, утомляемость
  - Жалоб на боли в горле, умеренную или сильную боль в ЩЖ, часто иррадиирующая в ухо и челюсть

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Диагноз устанавливается на основании
- Наличия антител к тиреоидной пероксидазе (ТП)
- Характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы

Диагностика подострого тиреоидита УДД 5УУР C
- Всем пациентам в соответствии с предложенными выше критериями для постановки диагноза

Диагностическими критериями
- Наличие зоба
- Повышенный уровень антитиреоидных антител в крови
- Наличие характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ
На современном этапе присутствие зоба больше не считается обязательным диагностическим признаком
- Так как обследование на ХАИТ может быть проведено в отсутствие клинических симптомов
  - Если у пациента есть другие аутоиммунные заболевания, с тем чтобы исключить возможность сопутствующего поражения ЩЖ
УЗИ ЩЖ является наиболее надежным способом диагностики
- Нормальная картина УЗИ крайне редко встречается при повышенном уровне антитиреоидных антител

Тщательный сбор анамнеза УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на хронический аутоиммунный тиреоидит
  - С целью выявления патологии ЩЖ у родителей и сибсов
  - Наличия других аутоиммунных заболеваний
  - Жалоб на увеличение размеров шеи
  - Чувство сдавления в области шеи

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

Диагноз устанавливается на основании
- Жалоб на
  - Дисфагию
  - Кашель
  - Огрубение голоса
  - Нарушение дыхания
- Физикального обследования
  - Щитовидная железа обычно увеличена, при пальпации безболезненна, деревянистой плотности, с гладкой поверхностью
  - Подвижность щитовидной железы ограничена или полностью утрачена вследствие спаек с окружающими тканями
  - Кожа над щитовидной железой не спаяна с ней, легко собирается в складку
  - Лимфатические узлы не увеличены
- Лабораторного исследования
  - Результаты общего (клинического) анализа крови развернутого — изменений периферической крови нет; иногда наблюдается увеличение СОЭ
  - Исследования уровня ТТГ, СТ4: уровень СТ4 в норме или понижен, уровень ТТГ в норме, или повышен
- Инструментальных исследований
  - Эхографическая картина при УЗИ ЩЖ и данных сцинтиграфии ЩЖ
- Пункционной биопсии ЩЖ
  - При рентгенографии пищевода или компьютерной томографии пищевода с пероральным контрастированием часто выявляется смещение или сужение пищевода или трахеи

Тщательный сбор анамнеза УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на хронический фиброзный тиреоидит
  - С целью выявления жалоб на затруднение дыхания; боль при глотании; сухой кашель; осиплость голоса вплоть до афонии

Специфические тиреоидиты

Диагноз устанавливается на основании
- Анамнестических данных о наличии основного заболевания (туберкулеза, сифилиса, актиномикоза, саркоидоза и тд)
- Визуального и пальпаторного обследования ЩЖ
  - С оценкой размеров, консистенции, наличия узловых образований
- Характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы
- Изменений при сцинтиграфии ЩЖ
- Пункционной биопсии ЩЖ
  - С последующим посевом содержимого

Диагностика специфических тиреоидитов УДД 5УУР C
- Всем пациентам в соответствии с предложенными выше критериями

Тщательный сбор анамнеза УДД 5УУР C
- Всем пациентам с целью выявления
  - Сопутствующей патологии (туберкулеза, сифилиса, актиномикоза, саркоидоза и т.д.)
  - Жалоб на увеличение размеров шеи; чувство сдавления в области шеи

→ Физикальное обследование

Внешний осмотр области шеи с окружающими тканями на наличие покраснения, отека, деформации области шеи, пальпация области шеи с окружающими тканями на наличие участков уплотнения и флюктуацииУДД 5УУР C
- Всем пациентам при подозрении на острый тиреоидит
  - С целью визуализации области воспаления и определения локализации боли и ее интенсивности

Внешний осмотр и пальпация области шеи с окружающими тканямиУДД 4УУР C
- Всем пациентам при подозрении на подострый тиреоидит
  - С целью визуализации области воспаления и определения локализации боли и ее интенсивности

Внешний осмотр и пальпация области шеи пациентаУДД 5УУР C
- Всем пациентам при подозрении на хронический аутоиммунный тиреоидит
  - С целью оценки размеров , определения плотности ЩЖ и наличия узловых образований

Внешний осмотр и пальпация области шеи с окружающими тканями, регистрация обструктивных симптомов: одышки (подсчет ЧДД), дисфагии, хрипоты из-за поражения структур вокруг ЩЖ, оценка присутствия экзофтальма, симптомов Хвостека и ТруссоУДД 5УУР C

- Пациентам при подозрении на фиброзный тиреоидит Риделя
  - С целью визуализации размеров ЩЖ и ее подвижности при глотании
  - С целью определения плотности ЩЖ

Одышка возникает из-за поражения трахеи
Дисфагия связана с вовлечением пищевода
Стридорозное дыхание развивается при поражении возвратного гортанного нерва
Тромбоз венозного синуса из-за вовлечения сосудистой сети
При поражении мышц глазного яблока и ретробульбарных тканей возникает вторичный экзофтальм
Положительные симптомы Хвостека и Труссо указывают на развитие вторичного гипопаратиреоза

Внешний осмотр области шеи пациента, пальпация области шеи пациентаУУР C
- Пациентам при подозрении на специфический тиреоидит
  - С целью оценки увеличения размеров ЩЖ, определение плотности ЩЖ и ее подвижности

Щитовидная железа плотная, безболезненная, подвижная

→ Лабораторная диагностика

Общий (клинический) анализ крови развернутый с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ)УДД 5УУР C
- Всем пациентам при подозрении на острый тиреоидит
  - Для подтверждения воспалительных изменений в крови

В общем (клиническом) анализе крови
- Лейкоцитоз
- Нейтрофильный сдвиг влево
- Увеличение СОЭ
Исследование гормональной функции ЩЖ (исследование уровня ТТГ в крови)
- Проводится при наличии клинических признаков тиреотоксикоза

Общий(клинический) анализ крови развернутый с определением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), исследование уровня ТТГ в крови, уровней СT4 и СТ3 в сыворотке кровиУДД 4УУР C
- Всем пациентам при подозрении на подострый тиреоидит
  - В целях установления диагноза

Отмечается ускорение СОЭ>50 мм/час
- При этом уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула не изменены
Около 50% пациентов с ПТ имеют начальную тиреотоксическую фазу
- Из-за нерегулируемого высвобождения тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов тиреоцитов
При тиреотоксикозе выявляется пониженный уровень ТТГ в сочетании с повышенными уровнями СТ3 и СТ4
В начальной стадии заболевания уровень ТТГ может быть нормальным

Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови, исследование уровня ТТГ в крови и уровня СT4 в сыворотке крови УДД 5УУР C

- Всем пациентам при подозрении на хронический аутоиммунный тиреоидит
  - Для оценки функционального состояния ЩЖ
  - С целью верификации диагноза

Исследование уровня ТТГ в крови, уровней СT4 в сыворотке крови, уровня кальцитонина в крови при наличии узловых образований УДД 5УУР C
- Пациентам при установленном диагнозе фиброзного тиреоидита Риделя

- - Для оценки функционального состояния ЩЖ
  - С целью исключения медуллярной карциномы ЩЖ

Исследование уровня ТТГ в крови и уровня CT4 в сыворотке кровиУДД 5УУР C
- Пациентам с установленным диагнозом специфического тиреоидита
  - Для оценки функции ЩЖ

→ Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на острый тиреоидит
  - С целью визуализации структурных изменений в ЩЖ, наличие абсцессов

В начальной стадии заболевания выявляется снижение эхогенности ткани и размытость контуров доли ЩЖ
- За счет локального отека
В более поздних стадиях — картина абсцесса
- Гипоэхогенное образование с жидкостным содержимым

Сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] УДД 5УУР C
- При остром тиреоидите только при подтвержденном тиреотоксикозе
  - С целью дифференциальной диагностики

Отмечается снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на стороне поражения — «холодный участок»

Спиральная компьютерная томография шеи УДД 5УУР C
- Пациентам с острым тиреоидитом в редких случаях при массивном поражении
  - С целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей

МРТ-шеи УДД 5УУР C
- Пациентам с острым тиреоидитом
  - С целью дифференциальной диагностики только при наличии противопоказаний к лучевым методам диагностики

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез УДД 4УУР C
- Всем пациентам с подозрением на подострый тиреоидит
- С целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы и паращитовидных желез можно обнаружить
- Увеличение ЩЖ
- Диффузную гетерогенность
- Очаговые «облаковидные» зоны пониженной эхогенности в одной или обеих долях
  - Описана миграция этих зон
При допплерографии отмечается
- Снижение или нормальный уровень кровотока
  - В отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса

Сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] УДД 4УУР C
- При подостром тиреоидите в сомнительных случаях диагностики
  - С целью оценки индекса захвата РФП и подтверждения деструктивного характера тиреотоксикоза

Отмечается снижение, а иногда и отсутствие захвата РФП во время тиреотоксической фазы ПТ

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез УДД 3УУР B
- Всем пациентам с подозрением на АИТ
  - С целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ

УЗ-изменения, характерные для АИТ, могут появляться раньше, чем выявляется в крови повышение уровня АТ к ткани ЩЖ
Классические признаки АИТ определяются при УЗИ на стадии развернутой клинической картины
Поздние УЗ-признаки формируют диагностическую триаду:
- Тиромегалия (чаще) или гипоплазия щитовидной железы (значительно реже)
- Эхогенность тиреоидной ткани: умеренно или незначительно диффузно снижена
- На этом фоне в разном соотношении и с различной интенсивностью, в зависимости от давности и активности процесса, обнаруживаются участки неправильной формы с размытыми неровными контурами, изменяющими свое направление и контрастность при перемене положения датчика и направления УЗ-пучка в исследуемой области, и имеющие одни — более резкое снижение плотности (максимальная выраженность аутоагрессии), другие — изоэхогенные к ткани слюнных желез (пока не вовлеченных в воспаление), остальные — гиперэхогенные округлые фокусы или линейные тяжи соединительной ткани (замещающее фиброзирование)
Такие изменения соответствуют
- Неоднородной ткани щитовидной железы
- Гетерогенному характеру эхографической структуры
Прочие признаки заболевания следует описывать, придавая им лишь факультативное значение
- Бугристые контуры долей, размытый неровный и прерывистый характер утолщенной и отечной капсулы
Разнообразные словоформы визуально-образного типа, нередко упоминаемые как признаки аутоиммунного тиреоидита («пчелиные соты», «клочья ваты на мокром асфальте», «вспаханное поле», «булыжная мостовая», «полярное сияние», «черная дыра»), неприемлемы из-за субъективизма и невоспроизводимости даже при повторном пересмотре одним и тем же специалистом
При допплерографии отмечается
- Снижение или нормальный уровень кровотока
  - В отличии от усиления васкуляризации при болезни Грейвса

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на тиреоидит Риделя
  - С целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ

Сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] УДД 5УУР C
- Для фиксации структурных изменений в ткани ЩЖ и окружающих ее тканях

При УЗИ определяется гипоэхогенная, гиповаскулярная ткань, вовлекающая соседние ткани и иногда сонные артерии
При сцинтиграфии данные образования, чаще всего, выявляются в виде «холодных» узлов ЩЖ

КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием УДД 5УУР C
- Пациентам с тиреоидитом Риделя
  - При подозрении на вовлечение в патологический процесс окружающих тканей

При КТ определяется гиподенсная масса, не накапливающая контрастное вещество
- Часто выявляется сужение пищевода или трахеи

УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез УДД 5УУР C
- Всем пациентам с подозрением на специфический тиреоидит
  - С целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЩЖ

→ Иная диагностика

Пункция щитовидной или паращитовидной железы УДД 4УУР C
- Пациентам с острым тиреоидитом
  - Для дифференциальной диагностики
  - Метод пункционного дренирования при малых очагах поражения

Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы УДД 4УУР C
- Пациентам с острым тиреоидитом
  - Для дифференциальной диагностики

При остром тиреоидите отмечается
- Инфильтрация ткани ЩЖ полиморфно-нуклеарными лейкоцитами и лимфоцитами
- Наличие эпителиальных клеток с разной степенью повреждения (дистрофия и некроз)

Фистулография УДД 4УУР C
- Пациентам с острым тиреоидитом и наличием бранхиогенной кисты шеи при предоперационном обследовании
  - С целью определения объема оперативного вмешательства

Лечение бранхиогенной кисты шеи обычно хирургическое
- Включает удаление кисты и ее ножки вплоть до грушевидного синуса
  - Позволяет исключить возможность рецидива бранхиогенной кисты шеи

Не показана пункция щитовидной или паращитовидной железы УДД 5УУР C
- Пациентам с подозрением на АИТ
  - Для подтверждения диагноза

ТАБ преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе

Пункция щитовидной или паращитовидной железы и патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы УДД 5УУР C
- Пациентам с целью диагностики тиреоидита Риделя

При пункционной биопсии ЩЖ визуализируются участки фиброза с элементами лимфоцитарной инфильтрации
- В связи возникающей трудностью при взятии пункционного материала (значительная плотность щитовидной железы) и затруднением интерпретации полученных данных (схожая гистологическая картина с раком щитовидной железы)
  - Целесообразно проводить открытую биопсию и взятия ad oculos определенного количества ткани для гистологического исследования

Пункция щитовидной или паращитовидной железы УДД 5УУР C
- Пациентам с подозрением на специфический тиреоидит
  - Для подтверждения диагноза

После выполнения пункции проводится
- Цитологическое исследование микропрепарата тканей щитовидной железы
- Микробиологическое(культуральное) исследование пунктата
Диагноз пневмоцистного тиреоидита может быть подтвержден
- Тонкоигольной биопсией щитовидной железы с окрашиванием полученного материала на возбудителя по Гомори-Грокотту
  - Так как пневмоцистный тиреоидит сходен с типичным подострым гранулематозным тиреоидитом по клиническим проявлениям и изменениям лабораторных показателей

Лечение

→ Острый тиреоидит

Консервативное лечение

Введение высоких доз антибактериальных препаратов системного действия (АТХ – J01) УДД 4УУР C
- Всем пациентам с острым тиреоидитом парентерально
  - С целью воздействия на возбудитель инфекции и предотвращение абсцедирования

Антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра действия
- Цефалоспорины третьего, цефалоспорины четвертого, цефалоспорины пятого поколения
- Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз
- Макролиды

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ — М01А) на этапе консервативного лечения УДД 5УУР C
- Всем пациентам с острым тиреоидитом
  - С целью достижения противовоспалительного эффекта

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение УДД 4УУР C
- Пациентам с острым тиреоидитом при абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит)
  - С целью ликвидации очага инфекции, объём хирургического лечения определяется распространенностью поражения

Когда процесс локализован в одной из долей, методом выбора является лобэктомия
- При распространении инфекции за пределы капсулы в прилежащие ткани требуется дренирование
Пункционное дренирование в сочетании с антибактериальной терапией проводится при абсцедировании
Следует внимательно обследовать пациента на предмет выявления грушевидного свища в полость глотки (гипофаринкс)
- Для этого проводят фистулографию с бария сульфатом
  - В случае образования такого свища необходимо его иссечение и проведение адекватной антимикробной терапии во избежание рецидива заболевания

Иное лечение

Нейромониторинг во время оперативного вмешательства УДД 5УУР C
- У пациентов с острым тиреоидитом
  - С целью профилактики осложнений

Поиск и идентификация возвратно-гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией
Использование постоянного нейромониторинга позволяет снизить вероятность пареза возвратно-гортанного нерва

→ Подострый тиреоидит (вирусный, гранулематозный, тиреоидит де Кервена)

Симптоматическая терапия
- Подострый тиреоидит у детей характеризуется мягким течением с самопроизвольным обратным развитием

Консервативное лечение

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты Ибупрофен может применяться с 3-месячного возраста, Напроксен детям с 15 летУДД 5УУР C
- В острой фазе пациентам с ПТ
  - Для купирования болевого синдрома и лихорадки
Глюкокортикоиды — Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в таблетках внутрь в течение 1 недели с дальнейшим снижением дозы в течение 3 недельУДД 5УУР C

- В острой фазе пациентам с ПТ при неэффективности НПВС

Левотироксин натрия, доза подбирается по уровню ТТГ Оптимальная концентрация 1-2 МЕд/л, средняя адекватная доза 25-50 мкг/сут у детей дошкольного возраста и 50-100 мкг/сут у детей школьного возрастаУДД 5УУР C

- Пациентам с ПТ при наличии гипотиреоза назначение в фазе восстановления

- - Назначается в течение 3-6 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены, когда наступает восстановление нормальной функции ЩЖ, что подтверждается лабораторными тестами или остается пожизненная терапия в случае, если гипотиреоз сохраняется

Не показана тиреостатическая терапияУДД 5УУР C
- Пациентам с ПТ
  - С целью коррекции тиреотоксикоза

Характер тиреотоксикоза при ПТ – деструктивный
- Назначение тиреостатической терапии не обосновано
  - Требуется тщательный контроль

Не показана антибиотикотерапия УДД 5УУР C
- Пациентам с ПТ
  - С лечебной целью

Антибиотикотерапия неэффективна
- Так как этиология заболевания, предположительно, вирусная

→ Хронический аутоиммунный тиреоидит

Консервативное лечение

Снижение функции ЩЖ у детей и подростков с АИТ не является облигатным симптомом заболевания
- Наличие приобретенного первичного гипотиреоза следует расценивать как результат АИТ
  - Вследствие чего возникает необходимость в заместительной терапии препаратами левотироксина натрия

Левотироксин натрия при явном снижении функции ЩЖ Повышение уровня ТТГ и снижение уровня СТ4УДД 5УУР C
- Пациентам с АИТ при явном снижении функции ЩЖ
  - В адекватной дозе 100 мкг/м2
  - В возрасте от 1 до 5 лет в дозе 4-6 мкг/кг/сут
  - В возрасте от 6 до 10 лет в дозе 3-4 мкг/кг/сут
  - В возрасте 11 лет и старше в дозе 2-3 мкг/кг/сут

У пациентов с зобом доза левотироксина натрия может быть несколько выше
- Для поддержания низко нормального уровня ТТГ от 0,3 до 1,0 МЕ/л, минимизируя его зобогенный эффект
Исследование уровней ТТГ и СТ4 должно проводиться каждые 6-8 недель с момента начала терапии
По достижении эутиреоидного состояния – каждые 6-12 месяцев

Подтвердить, что АИТ действительно имеет местоУДД 5УУР C
Перепроверить уровень ТТГ в крови, чтобы исключить лабораторную ошибку и влияние иных факторов (стресс, переохлаждение итп)
Пациентам моложе 3-х летнего возраста -лечение левотироксином натрия при уровне ТТГ от 5 до 10 МЕ/л при нормальном СТ4
Пациентам старше 3-х лет / при уровне ТТГ от 5 до 10 МЕ л при нормальном СТ4 — наблюдение
Пациентам при уровне ТТГ выше 10 МЕ/л — лечение левотироксином натрия, если оно не было начато ранее

- Пациентам с АИТ при наличии субклинического гипотиреоза (повышение уровня ТТГ до 10 МЕ/л и нормальный уровень СТ4)
  - В связи с отсутствием данных относительно оптимального лечения

→ Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

Консервативное лечение

Глюкокортикоиды УДД 5УУР C
- Всем пациентам с тиреоидитом Риделя
  - С противовоспалительной целью

ГК рассматривают как основу консервативной терапии, противовоспалительное действие которых наиболее эффективно при использовании на ранних стадиях заболевания
- Эффективной дозы в настоящее время не существует

Препараты кальция и альфакальцидола УДД 5УУР C
- Пациентам с ТР при развитии симптомов гипопаратиреоза
  - С целью их ликвидации

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство в минимальном объёме УДД 5УУР C
- Пациентам с ТР при признаках компрессионного синдрома

Из-за отсутствия границы между фиброзной и нормальной тканью ЩЖ риск периоперационных осложнений высокий
- Даже при ограниченных хирургических вмешательствах достигает 39%
Предусмотрено минимальное хирургическое вмешательство для облегчения симптомов компрессии

→ Специфические тиреоидиты

Лечение хронических специфических тиреоидитов не должно ограничиваться заместительной терапией гипотиреоза
- Необходимо лечение основного заболевания

Консервативное лечение

Антимикробная терапия УДД 5УУР C
- Пациентам со специфическим тиреоидитом
  - С целью воздействия на возбудитель основного заболевания В зависимости от возбудителя используются противотуберкулезные препараты, пенициллины, чувствительные к беталактамазам и др

Левотироксин натрия УДД 5УУР C
- Пациентам со специфическим тиреоидитом при возникновении гипотиреоза

Хирургическое лечение

Частичная резекция ЩЖУДД 5УУР C
- При неэффективности консервативной терапии
  - С целью ликвидации очага поражения

Когда процесс локализован в одной из долей, методом выбора является лобэктомия
При распространении инфекции за пределы капсулы в прилежащие ткани требуется дренирование
При хирургическом удалении пораженного очага имеется риск развития послеоперационного гипотиреоза

Иное лечение

Нейромониторинг во время оперативного вмешательства
- С целью профилактики осложнений

Поиск и идентификация возвратно-гортанного нерва со стороны поражения может быть осложнен воспалительной инфильтрацией
Использование постоянного нейромониторинга, позволяет снизить вероятность пареза возвратно-гортанного нерва

→ Лекарственные препараты

Группа препаратов	МНН	Торговые названия (аналоги)	Формы выпуска	Дозировки	Способы применения	Рецепты
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен	Ибупрофен Максиколд® для детей	Суспензии для приема внутрь Суппозитории ректальные Таблетки	7,5 мг/кг	Каждые 6-8 ч (максимально 30 мг/кг/сут)	Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30 D.S. по 1 таб. 3 р/д, проглатывать, запивая водой, лучше во время или после еды
Нестероидные противовоспалительные препараты	Напроксен	НОВЕМА® Нексемезин® Тералив® 275	Таблетки	275, 550 мг	Обычно суточная доза, применяемая для облегчения боли, составляет 2-3 таблетки (550-825 мг) Максимальная суточная доза – 3 таблетки (825 мг) Длительность применения– не более 5 дней	Rp.: Tab. Naproxeni 0,275 № 30. D. S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Глюкокортикостероиды	Преднизолон	Преднизолон	Таблетки	1, 5 мг	В дозе 0,5-1 мг/кг/сутки в таблетках внутрь в течение 1 недели с дальнейшим снижением дозы в течение 3 недель	Rp.: Prednisoloni 0,005 D.t.d. №30 in tab. S.: Внутрь, 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч., независимо от приёма пищи
Гормоны щитовидной железы	Левотироксин натрия	Эутирокс® L-Тироксин 50/75/100/125 Берлин-Хеми	Таблетки	50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 мкг	Доза подбирается по уровню ТТГ (оптимальная концентрация 1-2МЕд/л) Средняя адекватная доза составляет 25-50 мкг/сут у детей дошкольного возраста, 50-100 мкг/сут у детей школьного возрастаВ адекватной дозе 100 мкг/м От 1 до 5 лет в дозе 4-6 мкг/кг/сут От 6 до 10 лет в дозе 3-4 мкг/кг/сут 11 лет и старше в дозе 2-3 мкг/кг/сут В течение 3-6 месяцев с постепенным снижением дозы до полной отмены У пациентов с зобом доза может быть несколько выше	Rp.: Levothyroxini natrii 50 mkg D.t.d. №50 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день, до еды
Витамины и витаминоподобные средства	Альфакальцидол	Оксидевит® Альфадол	Капли для приема внутрь	—	Начинать лечение необходимо с минимальных доз, контролируя 1 раз в неделю уровень кальция и фосфора в крови Детям — в зависимости от возраста и массы тела Масса тела менее 20 кг: препарат назначают из расчета 0,01–0,05 мкг/кг/сут Масса тела 20 кг и более: 1 мкг/сут (кроме случаев почечной остеодистрофии) Продолжительность лечения определяется индивидуально и зависит от характера заболевания и эффективности терапии	Rp.: Caps. «Alphacalcidolum» 0,25 mkg №30 D.S. Внутрь, по 1 капсуле в день, независимо от приема пищи

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Реабилитация

Для ОТ медицинская реабилитация отсутствует
- В большинстве случаев исходом заболевания является полное выздоровление
- Функция ЩЖ не страдает

Для ПТ медицинская реабилитация отсутствует
- В большинстве случаев исходом заболевания является полное выздоровление
Для специфических тиреоидитов подходы к медицинской реабилитации определяются характером основного заболевания, ставшего причиной специфического тиреоидита
Социальная адаптация с участием специалистов и социальных работниковУДД 5УУР C
- Пациентам с ТР
  - Реабилитационные мероприятия могут осуществляться в специализированных санаториях

Профилактика и ДН

Острый тиреоидит

Своевременное лечение первичных очагов инфекцииУДД 5УУР C
- С целью профилактики ОТ

Подострый тиреоидит

Профилактика ОРВИ УДД 5УУР C
- Всем лицам
- С целью профилактики ПТ

Рекомендация обусловлена этиопатогенезом ПТ

Диспансерное наблюдение зависит
- От тяжести состояния пациента
- Длительности определённой фазы заболевания

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Профилактических мероприятий для АИТ не разработано

Диспансерное наблюдение

- Детям с ХАИТ
  - С целью наблюдения за ростом и развитием ребенка
  - Контроля за функциональным состоянием и наличием структурных изменений ЩЖ

Диспансерное наблюдение детей с хроническим аутоиммунным тиреоидитом

	Сроки проведения	Возможные выявляемые дефекты
Осмотр врача-детского эндокринолога (врача-педиатра)	после установления диагноза: -в эутиреоидной фазе — 1 раз в год; — при наличии субклинического гипотиреоза – 1 раз в 6 месяцев; — в гипотиреоидной фазе при подборе терапии 1 раз в 6-8 недель; далее 1 раз в 6 месяцев
Гормональные исследования (исследование уровня ТТГ в крови, СT4 в сыворотке крови)	после установления диагноза: -в эутиреоидной фазе — 1 раз в год; — при наличии субклинического гипотиреоза – 1 раз в 6 месяцев; — в гипотиреоидной фазе при подборе терапии 1 раз в 6-8 недель; далее 1 раз в 6 месяцев	— При первичном гипотиреозе уровень ТТГ значительно повышен, уровень свободного T4 снижен. — При субклиническом гипотиреозе уровень ТТГ в повышен, уровень свободного T4 в норме
Определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови	Только в момент установления диагноза	Значительно повышены при АИТ
УЗИ ЩЖ	▪ непосредственно после установления диагноза, ▪ контроль – 1 раз в год	— Характерная УЗ-картина АИТ — Изменение объема ЩЖ — Наличие узловых образований

Тиреоидит Риделя

Профилактики ТР в настоящее время нет
- Обратить внимание на провоцирующие факторы и условия, усугубляющие симптомы обструкции Курение, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, загрязненность окружающего воздуха, климатические условия

Диспансерное наблюдение зависит от
- Тяжести состояния пациента
- Вовлечения в патологический процесс окружающих органов и тканей
  - Частота контрольных исследований и консультации специалистов определяется индивидуально

Организация медицинской помощи

Острый тиреоидит

Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при остром тиреоидите
- Во всех случаях
Показания к выписке пациента из медицинской организации при ОТ
- После оперативного лечения с радикальным устранением очага поражения
- При консервативном лечении после проведенной антибактериальной терапии с положительным результатом лечения и устранением угрозы рецидива и персистенции заболевания

Подострый тиреоидит

Показания для госпитализации (экстренной) в медицинскую организацию (стационар) при ПТ имеются при наличии у пациента
- Выраженного болевого синдрома
- Выраженных симптомов тиреотоксикоза
Показания к выписке пациента из медицинской организации при ПТ
- Купирование болевого синдрома
- Устранение выраженных симптомов тиреотоксикоза

Хронический аутоиммунный тиреоидит

В большинстве случаев госпитализация не требуется
Показания для плановой госпитализации
- Нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе
- Наличие узловых образований в ЩЖ, требующих обследования в условиях стационара

Тиреоидит Риделя

Показания для плановой госпитализации
- Нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе
Показания для экстренной госпитализации
- Развитие синдрома компрессии трахеи и пищевода
Показания к выписке пациента из стационара
- Улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях

Общие для всех заболеваний

При необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения
Грубое нарушение госпитального режима
По письменному требованию пациента либо его законного представителя, если выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих
- Выписка может быть произведена только с разрешения главного врача медицинской организации или его заместителя по лечебной работе

Критерии оценки качества

Острый тиреоидит

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой СОЭ	А	1
2	Выполнено исследование уровня ТТГ в крови при наличии клинической картины тиреотоксикоза	С	2
3	Выполнено УЗИ ЩЖ	А	1
4	Выполнена сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] * в сомнительных случаях	В	2
5	Проведена КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием при массивном поражении с целью диагностики осложнений: медиастинита, флегмоны шеи и свищей с трахеей	В	2
6	Проведена антибактериальная терапия	А	1
7	Выполнено пункционное дренирование в сочетании с антибактериальной терапией при абсцедировании	В	2
8	Выполнено оперативное вмешательство на ЩЖ при абсцедировании или распространенном процессе с целью ликвидации воспаления	А	1

Подострый тиреоидит

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с оценкой СОЭ	А	1
2	Выполнено исследование уровня ТТГ в крови при наличии клинической картины тиреотоксикоза	А	3
3	Выполнено УЗИ ЩЖ	А	3
4	Выполнена сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] * в сомнительных случаях	А	3
5	Назначены бета-адреноблокаторы, НПВС или ГКС, при необходимости, в указанных дозах	С	5

Хронический аутоиммунный тиреоидит

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Проведено УЗИ ЩЖ	А	1
2	Выполнено определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови	А	1
3	Выполнен исследование уровня ТТГ в крови, СТ3, СТ4 в сыворотке крови	В	2
4	Назначен левотироксин натрия**, СТ4 при необходимости, в указанных дозах	А	1

Тиреоидит Риделя

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнено исследование уровня ТТГ в крови, СТ3, СТ4 в сыворотке крови	2	А
2	Выполнено исследование уровня кальцитонина в крови при наличии узловых образований	2	А
3	Проведено УЗИ ЩЖ	2	А
4	Проведена КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированием пациентам, при необходимости	4	В
5	Проведено лечение в необходимом объеме: консервативное или хирургическое (при наличии синдрома компрессии)	5	С
6	Проведено патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала тканей щитовидной железы	2	А

Информация для пациента

Острый тиреоидит
- Воспаление щитовидной железы, которое возникает по причине бактериальной инфекции – гнойный тиреоидит и негнойный тиреиодит – вызванный травмой
  - Оба состояния возникают крайне редко
  - Имеют благоприятный прогноз
  - В первом случае необходимо лечения антибактериальными препаратами в стационаре, во втором случае возможно лечение дома под наблюдением врача

Подострый тиреоидит
- Возникает крайне редко, заболевание имеет вирусную природу и характеризуется мягким течением в детском возрасте
- Возможно лечение дома под контролем врача
  - Противоспалительные препараты назначаются только по рекомендации врача

Хронический аутоимунный тиреоидит
- Самое частое заболевание щитовидной железы детского возраста
- Может быть две формы заболевания
  - С увеличением размеров щитовидной железы выше верхней границы нормы
  - С уменьшением (атрофией) железы
- Причина заболевания неизвестна
- Маркер заболевания
  - Аутоантитела к ткани щитовидной железы, которые разрушают саму железу
- В первой фазе заболевания возможны признаки повышения функции щитовидной железы Учащение частоты сердечных сокращений, повышение аппетита на фоне снижения веса, раздражительность
- Длительное время у детей заболевание может
  - Не приносить дискомфорта
  - Сопровождаться нормальными значениями ТТГ и свободного Т4
  - Выявляться только при обследовании По наличию антител к ТПО и характерной ультразвуковой картины
  - В этом случае лечение не требуется, необходимо регулярно посещать детского эндокринолога В среднем 1 раз в 6 месяцев
- Врач детский эндокринолог будет назначать
  - Регулярный контроль ТТГ, свободного Т4 в крови
  - Ультразвуковое исследование щитовидной железы
- При возникновении гипотиреоза врач назначит эффективное лечение и будет регулярно проводить динамическое обследование

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя
- Редкое заболевание щитовидной железы
- В этот период щитовидная железа
  - Увеличена в размерах
  - Малоподвижна при глотании поскольку спаяна с окружающими тканями
  - Возникают трудности глотания
- Необходимо хирургическое лечение

О рекомендации

Оригинальная версия — Тиреоидиты у детей
Кодирование по МКБ:E03.8, E06.0, E06.1, E06.3, E06.5, E06.9
Год утверждения (частота пересмотра):2024
Пересмотр не позднее:2026
Возрастная категория: Дети
Разработчик клинической рекомендации:Российская ассоциация эндокринологов

Список сокращений

АТ – антитела
АТ-ТГ – антитела к тиреоглобулину
АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе
БГ – болезнь Грейвса
ГК — глюкокортикоиды
КТ – компьютерная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК – общий (клинический) анализ крови
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОТ – острый тиреоидит
ПТ – подострый тиреоидит
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СТ3 – свободный трийодтиронин
СТ4 – свободный тироксин
ТТГ – тиреотропный гормон
ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия
ТР – тиреоидит Риделя
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХАИТ – хронический аутоиммунный тиреоидит
ЩЖ – щитовидная железа

Тиреоидиты у детей

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Острый тиреоидит

Подострый тиреоидит

Хронический аутоиммунный тиреоидит

Хронический фиброзный тиреоидит Риделя

Специфические тиреоидиты

Лечение

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Иное лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Иное лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

Информация для пациента

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план