Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом

• Тиреотоксикоз

• • Синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани

• Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) 

• • Органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рТТГ, клинически проявляющееся диффузным поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия)

• Узловой/многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом; УТЗ) 

• • Заболевание ЩЖ, клинически проявляющееся узловым поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза вследствие автономного, независимого от тиреотропного гормона (ТТГ) функционирования узловых образований ЩЖ

• Эндокринная офтальмопатия (ЭОП)

• • Самостоятельное аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ

• Причины эндогенного гипертиреоза
  • Болезнь Грейвса
  • Узловой/многоузловой токсический зоб

• Экстратиреоидные факторы, вызывающие тиреотоксикоз
  • Эндогенные
    • Струма оварии
    • Метастатический вариант дифференцированного рака щитовидной железы 
  • Экзогенные 
    • Передозировка левотироксина

• Болезнь Грейвса

• • Вызвана гиперсекрецией гормонов ЩЖ под влиянием антител к рТТГ

• • Патогенез:
    • Образование антител к рТТГ → взаимодействие с рецепторами инсулиноподобного фактора роста (рИРФ1) на поверхности тиреоцитов и орбитальных фибробластов → циркулирующие АТ к рТТГ связываются с рТТГ →  усиливается выработка цАМФ →  высвобождение тиреоидных гормонов и рост тиреоцитов
  • Существуют ассоциации между аллелями основного комплекса гистосовместимости с БГ, восприимчивость переносится с гаплотипами HLA-DR3 и HLA-DR4 К другим локусам восприимчивости относятся локусы цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4, нерецепторный белок тирозинфосфатазы-22, основной лейциновый фактор транскрипции 2 и CD40
  • Имеется генетическая предрасположенность Около 30% пациентов с БГ имеют членов семьи, которые также имеют БГ или тиреоидит Хашимото

• • Предрасполагающие факторы окружающей среды
    • Курение 
    • Стресс
    • Беременность
  • Является наиболее частым заболеванием в регионах с нормальным потреблением йода

• Функциональная автономия узлов ЩЖ

• • Функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза
  • Патогенез
    • Клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза → синтез тиреоидных гормонов в избыточном количестве →  превышение физиологической потребности →  тиреотоксикоз
  • Причины развития функциональной автономии:
    • Естественное течение узлового зоба
    • Поступление в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе препаратов йода
  • Наиболее частая причина в йододефицитных районах 
  • Процесс длится годами и встречается у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет)

• Наиболее частые причины тиреотоксикоза:
  • Болезнь Грейвса 
    • Встречается в богатых йодом географических районах Ежегодно регистрируется 20-30 случаев на 100 000 человек

• • • Распространенность в РФ (2001 г): 18,4 случая на 100 000 населения
    • Распространенность по данным Американской тиреоидной ассоциации (2011 г): тиреотоксикоза — 1,2-1,6%, явного тиреотоксикоза — 0,5-0,6%, субклинического — 0,7-1,0%
    • Чаще встречается у женщин Имеет популяционную распространенность 1-1,5%. Примерно у 3% женщин и 0,5% мужчин БГ развивается в течение жизни

• • • Пик заболеваемости — 30-60 лет
    • Чаще встречается у афроамериканцев

• • Узловой/многоузловой токсический зоб

• Е05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
• Е05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
• Е05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
• E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
• E05.4 Тиреотоксикоз искусственный
• E05.5 Тиреотоксический криз или кома
• E05.8 Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона

Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений

• Оригинальная версия — Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса),узловым/многоузловым зобом
• Кодирование по МКБ: E05.0, E05.1, E05.2, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов

• АИТ — аутоиммунный тиреоидит
• БГ — болезнь Грейвса
• ДТ3 — диффузный токсический зоб
• ИБС — ишемическая болезнь сердца
• KT — компьютерная томография
• MPT —  магнитно-резонансная томография
• MT3 — многоузловой токсический зоб
• РЙТ — радиойодтерапия: терапия натрия йодидом [1311]
• рТТГ — рецептор тиреотропного гормона (Определение содержания антител к
• рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови)
• рИРФ 1 — рецептор инсулиноподобного фактора роста 1
• ДРФС — диагностические радиофармацевтические средства
• СТ3 — свободный трийодтиронин (Исследование уровня свободного
• трийодтиронина (Т3) в крови)
• CТ4 — свободный тироксин (Исследование уровня свободного тироксина (СТ4)
• сыворотки крови)
• ТГ — тиреоглобулин
• TK — тиреотоксический криз
• ТПО — тиреопероксидаза
• ТТГ — тиреотропный гормон гипофиза (Исследование уровня тиреотропного
• гормона (ТТГ) в крови)
• УЗИ —  ультразвуковое исследование (Ультразвуковое исследование
• щитовидной железы и паращитовидных желез )
• УТЗ — узловой токсический зоб
• ЧСС — частота сердечных сокращений
• ЩЖ — щитовидная железа
• ЭОП — эндокринная офтальмопатия
• CAS — Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии [Clinical Activity Score]
• EUGOGO — Европейская группа по изучению эндокринной офтальмопатии
• ATA — Американская тиреоидная ассоциация
• ETA — Европейская тиреоидная ассоциация
• ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения
• * * * —  входит в перечень медицинских изделий при оказании медицинской
• помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного
• оказания гражданам медицинской помощи