Токсические и метаболические поражения нервной системы

• Токсическое и метаболическое поражение нервной системы
  • Разнородно по причине развития, уровню поражения и клиническим проявлениям
  • Выделяют поражение ЦНС и ПНС

Токсическое поражение нервной системы

Токсическое поражение центральной нервной системы

• Состав поражения ЦНС
  • Алкогольная энцефалопатия
  • Токсическая энцефалопатия
  • Обратимые синдромы
    • Синдром задней обратимой энцефалопатии
    • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
• Алкогольная энцефалопатия
  • Поражение головного мозга, вызванное употреблением алкоголя, проявляющееся церебральным симптомокомплексом в виде психических, неврологических и вегетативных расстройств различной степени тяжести, иногда сочетающегося с признаками миелопатии и полиневропатии
    • Острая (результат резкого нарушения метаболических процессов)
    • Хроническая (следствие нейродегенерации при хронической интоксикации)
• Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике)
  • Угрожающее жизни заболевание, вызванное острым или хроническим дефицитом тиамина
  • Сопровождается отеком ствола головного мозга
  • Развитие общемозговых и/или очаговых симптомов повреждения ЦНС
  • Требует незамедлительного лечения для предотвращения инвалидизации и смерти
• Токсическая энцефалопатия
  • Термин, объединяющий структурно-функциональные церебральные нарушения вследствие воздействия различных токсикантов, характеризующиеся комплексом психоневрологических и соматовегетативных расстройств
  • Виды в зависимости от нейротоксиканта
    • Вызванная лекарственными препаратами
    • Вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами
    • Вызванная металлами
    • Вызванная растворителями и промышленными токсинами
• Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)
  • Клинико-радиологический синдром с острым или подострым развитием неврологических симптомов, связанных с преимущественным поражением белого вещества задних отделов головного мозга
  • Симптоматика
    • Головная боль
    • Нарушение зрения
    • Судороги и нарушение сознания
• Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS)
  • Собирательный термин для описания патологических состояний со схожей клинико-радиологической картиной
  • Характеристики
    • Остро возникающая громоподобная головная боль
    • Обратимая сегментарная (мультифокальная) констрикция церебральных артерий

Токсическое поражение периферической нервной системы

• Токсические полинейропатии (ПНП)
  • Преобладающие формы
    • Алкогольная
    • Лекарственная
    • Вызванная другими токсичными веществами
  • Характеристика поражения
    • Являются вторичными аксональными
    • По скорости нарастания: острые, подострые или хронические
• Полинейропатия (полиневропатия)
  • Термин, объединяющий отравления разными токсикантами
  • Характеризуется множественным поражением периферических нервов

Метаболическое поражение нервной системы

Метаболическое поражение центральной нервной системы

• Причины поражения ЦНС
  • Электролитные нарушения
    • Гипо- и гипернатриемия
    • Гипо- и гиперкальциемия
  • Эндокринные нарушения
    • Гипо- и гипергликемия
    • Гипо- и гипертиреоз, гипо- и гиперкортицизм
  • Нарушения функции внутренних органов
    • Печеночная, уремическая, гиперкапническая энцефалопатии
  • Дефицит витаминов
    • Неалкогольная энцефалопатия Вернике
  • Септические и аноксически-ишемические состояния
    • Сепсис, септический шок, остановка сердца
• Формы протекания
  • Синдром задней обратимой энцефалопатии
  • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

Метаболическое поражение периферической нервной системы

• Метаболические полинейропатии (ПНП)
  • Основные виды
    • Диабетическая
    • При других эндокринных болезнях и нарушениях обмена веществ
  • Характеристика процесса
    • Вторичные аксональные поражения
    • Течение: острое, подострое или хроническое
• Диабетическая нейропатия
  • Наиболее распространенное хроническое осложнение сахарного диабета
  • Гетерогенная группа состояний, поражающих различные части нервной системы
• Диабетическая полинейропатия (полиневропатия)
  • Комплекс клинических и субклинических синдромов
  • Диффузное или очаговое поражение периферических и/или автономных нервных волокон вследствие сахарного диабета

Этиология токсического поражения нервной системы

• Нейротоксичность
  • Свойство химических веществ или физических агентов повреждать структуру и / или функцию ЦНС / ПНС
  • Характер воздействия
    • Прямое (непосредственное воздействие вещества)
    • Опосредованное (повреждение других органов и систем)
  • Течение и пути попадания
    • Острое и хроническое
    • Через рот, ингаляционно, через кожу, инъекционно, при укусе

Токсическое поражение центральной нервной системы

Алкогольная энцефалопатия

• Кинетика этанола
  • Максимальная концентрация в крови через 40-80 минут при приеме натощак
  • Полная резорбция от 45 минут до 3 часов
  • Фаза элиминации составляет 5-12 часов
• Токсические дозы чистого этанола в крови
  • Заметные проявления: 1,5 г/л
  • Выраженные проявления: 3,5 г/л
  • Средняя смертельная доза: 4-8 г/л (максимально до 12 г/л)
• Механизмы прямого токсического действия
  • Влияние продуктов биотрансформации (в первую очередь ацетальдегида)
  • Нарушение обмена катехоламинов, серотонина, ацетилхолина, ГАМК
  • Ангиотоксическое действие
• Отягощающие факторы
  • Гипоксия, метаболический ацидоз и электролитные сдвиги
  • Накопление свободного аммиака при поражении печени
• Патогенез при хронической алкогольной интоксикации (ХАИ)
  • Снижение ионов цинка и магния, рост концентрации кортизола
  • Активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ)
  • Дисбаланс медиаторных систем и изменение содержания внутриклеточного кальция
  • Последствия: апоптоз нейронов, демиелинизация, атрофия коры мозга
  • Влияние дефицита нутриентов, в первую очередь тиамина
• Энцефалопатия Вернике (Гайе-Вернике)
  • Самая высокая распространенность зафиксирована среди пациентов с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА)
  • Причины развития
    • Дефицит тиамина
    • Недоедание

Токсическая энцефалопатия

• Острая токсическая энцефалопатия
  • Механизмы развития
    • Нарушение микроциркуляции
    • Гипоксия
    • Отек головного мозга
• Токсическая энцефалопатия, вызванная лекарственными препаратами

Лекарственные препараты, обладающие нейротоксичностью

Токсическая энцефалопатия, вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами

• Токсическая энцефалопатия, вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами
  • Состояние, вызванное веществами из Перечня, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681
• Механизмы нейротоксичности
  • Окислительный стресс, митохондриальная дисфункция и апоптоз клетки
• Интоксикация опиоидами
  • Токсико-гипоксическая энцефалопатия
    • Снижение уровня бодрствования и угнетение дыхательного центра
• Интоксикация героином
  • Вакуольная дегенерация белого вещества
    • Поражение мозжечка, затылочных долей, внутренней капсулы и мозолистого тела
• Интоксикация метадоном
  • Некроз вследствие нарушения структуры и функции митохондрий
    • Поражение белого вещества полушарий, мозжечка, теменно-затылочной коры, гиппокампа и бледного шара
• Действие амфетамина
  • Высвобождение катехоламинов из пресинаптических окончаний
    • Избыток дофамина, норадреналина и серотонина
  • Гиперадренергическое состояние
    • Образование свободных радикалов и токсичных метаболитов, разрушение нейронов
• Действие метамфетамина
  • Стимулирующее влияние на ЦНС в два раза сильнее амфетамина
    • Обусловлено наличием дополнительной метильной группы
• Действие катинонов
  • Нарушение обмена норэпинефрина, дофамина и серотонина
    • Рост концентрации медиаторов в синаптической щели
  • Психостимулирующее и галлюциногенное действие
• Синтетические катиноны («соли»: α-пирролидиновалерофенон, мефедрон, клефедрон)
  • Мощные ингибиторы обратного захвата моноаминов
    • Блокада захвата серотонина, дофамина и норадреналина
• Прекурсоры ГОМК (1,4-бутандиол, γ-бутиролактон)
  • Угнетающее действие на ЦНС
    • Эйфорический и снотворный эффекты
  • Прямое действие ГОМК
    • Зависит от концентрации в плазме крови
  • Опосредованное действие
    • Через превращение ГОМК в ГАМК и влияние на дофамин-, серотонин-, ацетилхолин- и норадреналинергическую системы

Токсическая энцефалопатия, вызванная металлами

• Металлы, обладающие нейротоксичностью (более 20 видов)
  • Эссенциальные (жизненно необходимые)
    • Железо, кобальт, марганец, медь, цинк
  • Условно эссенциальные
    • Ванадий, литий, никель, фтор
  • Токсичные
    • Алюминий, кадмий, метилртуть, мышьяк, ртуть, свинец, таллий, уран, сурьма, барий
• Механизмы нейротоксичности металлов
  • Окислительный стресс и митохондриальная дисфункция
  • Отложение патологических белков
    • Происходит при хроническом отравлении с последующей нейродегенерацией

Токсическая энцефалопатия, вызванная растворителями и промышленными токсинами

• Органические растворители и спирты
  • Пути попадания в организм
    • Вдыхание паров, через кожу и слизистые оболочки
  • Повреждение структур головного мозга
    • Разрушение миелиновой оболочки нейронов (липофильность веществ)
  • Последствия воздействия
    • Диффузное повреждение белого вещества в перивентрикулярных и подкорковых областях
    • Легкая атрофия коры головного мозга при длительном воздействии
• Пестициды (включая фосфорорганические соединения)
  • Механизм нейротоксичности
    • Митохондриальная дисфункция и окислительный стресс

Обратимые синдромы

• Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)
  • Вазогенный отек белого вещества головного мозга
    • Симметричное поражение теменных, затылочных и височных долей
  • Патогенетические факторы
    • Нарушение проницаемости ГЭБ и артериальная гипертензия
    • Превышение пределов ауторегуляции церебрального кровотока
    • Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции
• Этиология PRES (20–60% случаев — прием средств)
  • Иммунодепрессанты
    • Циклоспорин, такролимус, метотрексат, сиролимус
  • Противоопухолевые препараты
    • Цитарабин, цисплатин, гемцитабин, оксалиплатин
    • Бевацизумаб, ипилимумаб
  • Ингибиторы протеинкиназы
    • Сорафениб, сунитиниб
  • Прочие средства
    • Эпоэтин бета, индинавир, ивабрадин, иммуноглобулины
    • Метилпреднизолон в высоких дозах
    • Контрастные средства для ангиографии
  • Наркотические средства
    • Амфетамин, кокаин, синтетические катиноны, мефедрон
  • Сопутствующие клинические состояния
    • Гипертонический криз, преэклампсия, эклампсия
    • Сепсис, шок, системные аутоиммунные заболевания
    • Состояния после химиотерапии или трансплантации (костный мозг, стволовые клетки)
• Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS)
  • Ведущие механизмы развития
    • Нарушение сосудистого тонуса и эндотелиальная дисфункция
  • Факторы патогенеза
    • Симпатическая гиперактивность и оксидантный стресс
    • Повреждение ГЭБ и генетическая предрасположенность
• Этиология RCVS
  • Лекарственные средства (60% случаев)
    • Глюкокортикоиды, варениклин, микофеноловая кислота
    • Арипипразол, тразодон, лейпрорелин, анастрозол
    • Ингибиторы интерлейкина (эренумаб, устекинумаб, тоцилизумаб)
    • Триптаны и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
  • Наркотические средства
    • Синтетические катиноны, каннабимиметики, кокаин, никотин
  • Клинические состояния и триггеры
    • Эклампсия, преэклампсия, мигрень, феохромоцитома
    • Операции на сосудах мозга (каротидная эндартерэктомия)
    • Гиперкальциемия, порфирия, переливание эритроцитов

Токсическое поражение периферической нервной системы

Алкогольная полиневропатия

• Симметричная сенсорная ПНП, моторная ПНП развивается на более поздних этапах заболевания
  • В основе – аксональная дегенерация, в меньшей степени страдает миелиновая оболочка
    • Непосредственное воздействие токсичных метаболитов алкоголя на нервное волокно
    • Дефицит витаминов группы В (в первую очередь тиамина)
  • Влияние сопутствующих факторов
    • Нарушение резорбции витамина В1 вследствие гастроэнтерита
    • Генетические, аутоиммунные и возрастные факторы

Лекарственная полиневропатия

• Лекарственная ПНП – поражение ПНС в результате действия химического вещества, применяемого для профилактики, лечения или диагностики определенных заболеваний
  • Патогенетические механизмы
    • Аксональная дегенерация, сегментарная демиелинизация и нейронопатия
    • Ковалентная модификация ДНК нейронов и повреждение органелл
    • Внутриклеточное воспаление, нарушение аксонального транспорта и каналопатии
• Нейротоксичные препараты
  • Перечень представлен в таблице 1 раздела 1.2.1.1

Полиневропатия, вызванная другими токсичными веществами

Полиневропатия, вызванная наркотическими средствами и психотропными веществами

• Поражение ПНС при наркомании на фоне в/в употребления опиоидов
  • Многофакторный характер поражения
  • Механизм нейротоксичности
    • Отсроченная демиелинизация вследствие гипоксии и воспаления

Полиневропатия, вызванная металлами

• Общие механизмы нейротоксичности
  • Высокая нейротропность мышьяка, марганца, ртути и свинца
    • Накопление в нервной ткани и нарушение метаболизма мозга
  • Подробное описание механизмов
    • См. раздел 1.2.1.1. Токсическое поражение ЦНС
• Марганец и ртуть
  • Угнетение холинэстеразы
  • Значительные сдвиги в обмене катехоламинов и серотонина
• Свинец
  • Циркуляция в крови в виде коллоидов фосфата и альбумината
  • Депонирование в костях, печени, почках, селезенке и головном мозге
  • Сдвиги в метаболизме порфиринов (цитотоксическое действие)
• Соединения мышьяка
  • Взаимодействие с сульфгидрильными группами тиоктовой кислоты
    • Нарушение обмена пировиноградной кислоты
  • Проникновение в соединительнотканные оболочки периферических нервов

Полиневропатия, вызванная растворителями и промышленными токсинами

• Органические растворители и спирты
  • Нарушение пластического и энергетического обмена
  • Нарушение генерирования, проведения и передачи нервного импульса
• Пестициды (включая фосфорорганические соединения — ФОС)
  • Ингибирование ацетилхолинэстеразы
    • Накопление ацетилхолина
    • Беспорядочная передача импульсов (возбуждение, судороги, паралич)
  • Классификация опасности пестицидов
    • I класс — чрезвычайно опасные (Дихлордифенилтрихлорэтан)
    • II класс — высокотоксичные (Децис, Базудин, Би-58)
    • III класс — умеренноопасные (Ротенон, Дикват, Тетраметилтиурамдисульфид)
    • IV класс — малоопасные (Бордосская смесь, биопрепараты)

Полиневропатия, вызванная животными и растительными ядами

• Яды рептилий, членистоногих и кишечнополостных
  • Нарушение нервно-мышечной передачи
    • Укусы пауков и контакт с медузами
  • Нарушение свертывающей системы крови
    • Укус скорпиона
• Алиментарные пути попадания нейротоксинов
  • Употребление рыбы, морепродуктов или птицы
  • Употребление различных растений и продуктов консервации
  • Токсичные грибы, выросшие в экологически неблагоприятных зонах

Этиология метаболического поражения нервной системы

• Метаболическая энцефалопатия
  • Церебральные последствия дисфункции органов, т.е. вторичный процесс по отношению к метаболическому нарушению, часто – многофакторный по этиологии

Метаболическое поражение центральной нервной системы

Электролитные нарушения

• Возникают вследствие дисбаланса между поступлением, выведением и регуляцией ионов
  • Комплексное поражение ЦНС через осмотические и мембранные механизмы
  • Нарушение нейротрансмиссии и метаболизма
• Натрий (Na⁺)
  • Гипонатриемия
    • Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона (синдром Пархона)
    • Психогенная полидипсия и надпочечниковая недостаточность
    • Гипотиреоз, рвота, диарея, прием диуретиков
  • Гипернатриемия
    • Дегидратация и несахарный диабет (центральный или нефрогенный)
    • Декомпенсация сахарного диабета и избыток соли
• Калий (K⁺)
  • Гипокалиемия
    • Диарея, злоупотребление диуретиками и слабительными
    • Гиперальдостеронизм и гиперкортицизм
    • Периодический мышечный гипокалиемический паралич
  • Гиперкалиемия
    • Почечная недостаточность и рабдомиолиз
    • Болезнь Аддисона и метаболический ацидоз
    • Абсолютная инсулиновая недостаточность и декомпенсация СД 1 типа
• Кальций (Ca²⁺)
  • Гипокальциемия
    • Гипопаратиреоз и синдром «голодных костей»
    • Дефицит или резистентность к витамину D
    • Гипомагниемия
  • Гиперкальциемия
    • Гиперпаратиреоз и злокачественные опухоли
    • Саркоидоз и прием тиазидных диуретиков
• Магний (Mg²⁺)
  • Гипомагниемия
    • Синдром зависимости от алкоголя (СЗА) и мальабсорбция
    • Диарея и острый панкреатит
  • Гипермагниемия
    • Почечная недостаточность
    • Передозировка препаратов магния

Эндокринные нарушения

• К нарушениям, повреждающим нервную систему, относят
  • Гипо- и гипергликемию
  • Гипо- и гипертиреоз
  • Гипо- и гиперкортицизм
• Гипергликемия
  • Повышение концентрации глюкозы в крови выше 5,5 ммоль/л
  • Основные виды
    • Алиментарная (постпрандиальная, физиологическая) и стрессовая
    • Патологическая гиперпродукция контринсулярных гормонов
    • Сахарный диабет (абсолютная или относительная недостаточность инсулина)
• Сахарный диабет 1 типа (СД 1)
  • Полигенное заболевание, в основе которого лежит деструкция ß-клеток поджелудочной железы
  • Приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности
    • Генетическая предрасположенность
    • Внешние триггеры (инфекционные и неинфекционные факторы)
• Сахарный диабет 2 типа (СД 2)
  • Многофакторное заболевание
    • Нарушение секреции инсулина
    • Инсулинорезистентность
• Гипогликемия
  • Развитие симптомов у здоровых лиц при концентрации глюкозы менее 3 ммоль/л
  • Этиологические факторы
    • Передозировка сахароснижающих препаратов или инсулинома
    • Дефицит гормона роста или надпочечниковая недостаточность
    • Фульминантный гепатит или терминальная стадия ХБП
  • Патогенез повреждения ЦНС
    • Энергетический коллапс, эксайтотоксичность и окислительный стресс
    • Наибольшая чувствительность коры полушарий, гиппокампа, базальных ганглиев и ствола мозга
• Дисфункция щитовидной железы – влияние на ЦНС через дисбаланс тиреоидных гормонов (Т3 и Т4)
  • Гипертиреоз
    • Избыток Т3 и Т4 вследствие болезни Грейвса
    • Увеличение потребления кислорода и продукции активных форм кислорода
    • Дисбаланс антиоксидантной защиты, ПОЛ и повреждение белков нейронов
    • Снижение нейрогенеза и атрофия гиппокампа при хроническом течении
  • Врожденный гипотиреоз
    • Дефицит гормонов во внутриутробном периоде или раннем детстве
    • Нарушение нейрогенеза, миграции нейронов, синаптогенеза и миелинизации
    • Задержка умственного и моторного развития
• Гиперкортицизм
  • Причины: кортикотропиномы (болезнь Иценко-Кушинга), АКТГ-секретирующие опухоли, кортикостеромы
  • Патогенез поражения ЦНС
    • Атрофия гиппокампа, префронтальной коры и миндалевидного тела
    • Оксидативный стресс и митохондриальная дисфункция
    • Эксайтотоксичность и нейровоспаление
• Гипокортицизм (надпочечниковая недостаточность)
  • Развивается вследствие болезни Аддисона из-за дефицита кортизола
  • Иммунологические и нейрохимические механизмы
    • Усиление выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α) в мозге
    • Потеря метаболической поддержки астроцитов и активация микроглии
    • Хроническое нейровоспаление и повреждение нейронов

Недостаточность функции внутренних органов

• Печеночная энцефалопатия
  • Развивается при острой или хронической печеночной недостаточности
• Уремическая энцефалопатия
  • Обусловлена почечной недостаточностью
• Гиперкапническая энцефалопатия
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Терминальная стадия ХОБЛ или дисфункция диафрагмы

Энцефалопатия, связанная с дефицитом витаминов

• Тиамин (витамин B1)
  • Энцефалопатия Вернике
• Ниацин (витамин B3 или PP)
  • Пеллагрическая энцефалопатия
• Пиридоксин (витамин B6)
  • Полинейропатия, спутанность сознания, судороги
• Цианокобаламин (витамин B12)
  • Фуникулярный миелоз
• Аскорбиновая кислота (витамин C)
  • Цинга
• Токоферол (витамин E)
  • Мозжечковые нарушения, миодистрофии

Энцефалопатия Вернике

• Наиболее распространенное дефицитарное состояние
  • Может иметь неалкогольную этиологию
• Факторы риска дефицита витамина В1
  • Бариатрические операции (шунтирование желудка по Ру)
  • Алиментарная недостаточность и нарушение всасывания в ЖКТ
  • Неукротимая рвота и хронический гемодиализ
  • Заболевания печени (уменьшение депонирования) и щитовидной железы

Септическая энцефалопатия

• Сепсис-ассоциированная энцефалопатия
  • Развивается при сепсисе и септическом шоке
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Острый панкреатит
• Менингит / энцефалит
  • Возникают на фоне системного инфекционного процесса

Аноксически-ишемическая энцефалопатия

• Гипоксически-ишемическое повреждение мозга
  • Развивается при острой сердечной недостаточности
  • Состояния после остановки сердца и развитие шока
• Отсроченная постгипоксическая лейкоэнцефалопатия
  • Поздние проявления перенесенной гипоксии

Метаболическое поражение периферической нервной системы

Диабетическая полиневропатия

• Основные этиологические факторы
  • Оксидативный стресс и микроангиопатия
  • Метаболические нарушения, связанные с гипергликемией
  • Разрушение структуры и функции нервных клеток (демиелинизация и повреждение)
• Полиоловый путь метаболизма глюкозы
  • Превращение избытка глюкозы в сорбит под действием альдозоредуктазы
  • Снижение активности натрий-калиевой (Na-K) АТФазы
  • Истощение запасов НАДФ и образование активных форм кислорода
• Гексозаминовый путь и активация протеинкиназы С
  • Образование побочных продуктов воспаления
  • Усиление инсулинорезистентности
  • Нарушение активности факторов роста и изменение тонуса сосудов
• Конечные продукты гликирования (КПГ) и их рецепторы (рКПГ)
  • Активация рКПГ приводит к воспалению и накоплению активных форм кислорода
  • Накопление КПГ в нейрофиламентах и микротрубочках
    • Препятствует аксональному транспорту
  • Образование КПГ на миелиновой оболочке
    • Приводит к локальной демиелинизации
  • Воздействие КПГ на артериолы
    • Увеличение проницаемости и выработка провоспалительных цитокинов
    • Ишемия нервов из-за дисфункции перицитов и образования артериовенозных шунтов
• Роль инсулина и метаболизма жиров
  • Дефицит инсулина (СД 1 типа)
    • Нарушение функции Na+/K+-АТФазы
    • Отек аксонов, оксидативный стресс и апоптоз
  • Инсулинорезистентность (СД 2 типа)
    • Снижение антиоксидантной активности и митохондриальная дисфункция
  • Дислипидемия и β-окисление свободных жирных кислот
    • Увеличение содержания ацилкарнитинов
    • Прямое токсическое действие на нейроны и шванновские клетки

Полинейропатии при других эндокринных болезнях и нарушениях обмена веществ

Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы

• Этиология
  • См. раздел Гипогликемия 
• Патогенез поражения ПНС при гипогликемии
  • Энергетическое голодание нейронов
    • Нарушение работы Na+/K+-АТФазы
    • Дисфункция мембранного потенциала и аксонального транспорта
  • Метаболические и сосудистые изменения
    • Накопление свободных радикалов и оксидативный стресс
    • Ишемические и сосудистые нарушения
  • Прямое нейротоксическое действие
    • Нарушение синтеза миелина
    • Демиелинизация и аксональная дегенерация

Болезни щитовидной железы

• Гипотиреоз
  • Нарушение метаболизма в периферических нервах
  • Накопление муцина в периневрии и фокальная демиелинизация
  • Компрессия нервов и замедление скорости проведения импульсов
• Тиреотоксикоз
  • Повышенное потребление кислорода и энергии нервными клетками
  • Окислительный стресс
    • Накопление свободных радикалов
    • Повреждение мембран нейронов и шванновских клеток
  • Нарушение нервно-мышечной передачи
    • Дефицит АТФ
    • Гипокалиемия вследствие активации Na+/K+-АТФазы

Нарушения других эндокринных желез

• Гиперкортицизм (избыток кортизола)
  • Метаболические изменения
    • Усиление глюконеогенеза и инсулинорезистентности
    • Хроническая гипергликемия (активация полиолового пути)
  • Структурные повреждения
    • Усиление катаболизма белков (разрушение компонентов нервов)
    • Демиелинизация и аксональная дегенерация
  • Нарушение регенерации
    • Снижение синтеза нейротрофических факторов (NGF, BDNF)

Нарушения обмена веществ

• Общие патогенетические механизмы
  • Нарушение энергетического обмена и синтеза миелина
  • Повреждение аксонов и тел нейронов
  • Ключевая роль витаминов группы B (B1, B6, B12) и витамина D
• Дефицит витамина B12
  • Накопление метилмалоновой кислоты и гомоцистеина
  • Демиелинизация нервных волокон и повреждение аксонов
• Дефицит витамина B1
  • Развитие лактатацидоза и нейротоксичности
    • Накопление лактата и внутриклеточного кальция
  • Нарушение синтеза ацетилхолина
  • Замедление аксонального транспорта
• Нарушения уровня витамина B6
  • Дефицит или избыток (при длительном приеме добавок)
  • Развитие сенсорной нейропатии
  • Нарушение синтеза серотонина и ГАМК
• Дефицит витамина D
  • Независимый фактор риска диабетической полинейропатии
  • Поражение толстых миелинизированных нервных волокон

Эпидемиология токсического поражения нервной системы

Токсическое поражение центральной нервной системы

• Алкогольные расстройства
  • Мировая статистика: более 400 млн человек (WHO, 2024)
  • Статистика РФ (2024 г.): 1 182 678 человек с зависимостью от алкоголя
• Алкогольная энцефалопатия
  • Когнитивные нарушения: выявляются в 50-70% случаев
  • Деменция: 10% случаев когнитивных нарушений
  • Мозжечковые нарушения: 10-40% больных (мужчины чаще женщин)
• Специфические синдромы и редкие формы
  • Синдром Корсакова: развивается в 80% случаев как следствие энцефалопатии Вернике
  • Центральный понтинный миелинолиз: до 3 случаев на 1000 госпитализированных
  • Болезнь Маркиафавы-Биньями: редкое состояние (описано 200-300 случаев)
• Энцефалопатия Вернике
  • Этиология: чаще алкогольная (СЗА, после тяжелых делириев) — энцефалопатия Гайе-Вернике
  • Частота: до 3 случаев на 100 000 населения в год
• Токсическая энцефалопатия (наркотические средства)
  • Группа риска: выжившие после передозировки ПАВ
  • Смертность в РФ (2023 г.): 10 126 случаев (преимущественно опиоиды)
  • Смертность в РФ (2024 г.): 7 896 случаев (наркотики и галлюциногены)
• Обратимые синдромы
  • Данные отсутствуют

Токсическое поражение периферической нервной системы

• Алкогольная полиневропатия (ПНП)
  • Сопутствует СЗА в 13-66% случаев
  • Клинические формы: 10–30% лиц с зависимостью
  • Субклинические формы: до 70% случаев
• Лекарственная полиневропатия
  • Доля в структуре всех ПНП: около 4%
  • Риск при химиотерапии отдельными препаратами: до 60% пациентов
• Полиневропатия при наркомании
  • Встречаемость: почти 80% случаев
  • Характер течения: в большинстве случаев субклинический
• Профессиональные токсические полиневропатии
  • Частота в общей популяции: 1-3%
  • Воздействие кадмия, свинца, мышьяка: клинические симптомы в 20% случаев
  • Воздействие ртути: сочетается с признаками токсической энцефалопатии
  • Воздействие марганца: марганцевый паркинсонизм всегда сочетается с ПНП

Эпидемиология метаболического поражения нервной системы

Метаболическое поражение центральной нервной системы

• Нарушения ЦНС при эндокринопатиях и электролитных нарушениях
  • Частота и тяжесть варьируют в зависимости от типа патологии
  • Влияние тяжести течения и своевременности диагностики
• Гипогликемическая энцефалопатия
  • У 15% пациентов с СД 2 на инсулинотерапии
    • Минимум один эпизод тяжелой гипогликемии
• Психоэмоциональные и когнитивные нарушения
  • У 50-60% пациентов с эндогенным гиперкортицизмом
    • Депрессия и когнитивные расстройства
  • У пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом
    • Депрессия (82%), тревога (78%) и астения (70%)
• Печеночная энцефалопатия
  • Клинически выраженная форма у 30-45% пациентов с циррозом печени
    • У 20% выявляется на момент постановки диагноза
    • У 70% развивается в процессе течения заболевания
  • При декомпенсированном циррозе печени
    • Наблюдается у 51% пациентов
• Уремическая энцефалопатия
  • Развивается у 60% пациентов с хронической болезнью почек
  • У 87,3% пациентов на диализе
    • Когнитивные нарушения разной степени выраженности
• Энцефалопатия Вернике
  • Встречается у 8% пациентов после бариатрических операций

Метаболическое поражение периферической нервной системы

• Диабетическая ПНП (полиневропатия)
  • Частота варьирует от 12 до 95% у больных с СД
    • Средний показатель составляет 30%
  • Типичная сенсомоторная или преимущественно сенсорная ПНП
    • Более 90% всех вариантов диабетических ПНП
  • Болевая форма ПНП
    • Отмечается у 6–34% больных СД
• Автономные нарушения (АН)
  • Распространенность при СД 1 типа — 54%
  • Распространенность при СД 2 типа — 73%
  • Кардиальная АН
    • Самое тяжелое осложнение с риском внезапной сердечной смерти
• Поражения при гипотиреозе
  • ПНП в 18-72% случаев
  • Синдром запястного канала у 30% пациентов
    • Развивается вследствие отека мягких тканей
  • Миопатия
    • У 5% пациентов в общем, до 60% при первичном гипотиреозе

Токсическое поражение нервной системы

• Токсическое поражение нервной системы разнородно по причине развития, уровню поражения, соответственно, клиническим проявлениям

• Токсическое поражение нервной системы можно классифицировать по группе нейротоксикантов 

Вещества, обладающие нейротоксичностью

Токсическое поражение центральной нервной системы

Классификация токсических поражений центральной нервной системы

Токсическое поражение периферической нервной системы

• См. выше

Метаболическое поражение нервной системы

• Метаболическое поражение нервной системы также разнородно по причине развития, уровню поражения, соответственно, клиническим проявлениям

Метаболическое поражение центральной нервной системы

Классификация метаболических поражений центральной нервной системы

Метаболическое поражение периферической нервной системы

Классификация диабетических нейропатий

• Диабетические нейропатии
  • Диффузные нейропатии
    • Дистальная симметричная полинейропатия (ДСПН)
  • Варианты поражения волокон при ДСПН
    • Поражение волокон малого диаметра
    • Поражение волокон большого диаметра
    • Смешанное поражение волокон малого и большого диаметра
• Автономная нейропатия
  • Кардиоваскулярная форма
    • Снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) и тахикардия в покое
    • Ортостатическая гипотензия
    • Внезапная смерть вследствие злокачественных нарушений ритма
  • Желудочно-кишечная форма
    • Диабетический парез желудка (гастропатия)
    • Диабетическая энтеропатия (диарея)
    • Снижение моторики толстой кишки (запоры)
  • Урогенитальная форма
    • Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь)
    • Эректильная дисфункция
    • Сексуальная дисфункция у женщин
  • Судомоторная дисфункция и прочие нарушения
    • Дистальный гипогидроз или ангидроз
    • Аурикулотемпоральный синдром
    • Нарушение распознавания гипогликемии и функции зрачка
• Атипичные формы нейропатий
  • Мононейропатия и множественный мононеврит
    • Изолированное поражение черепных или периферических нервов
    • Множественный мононеврит
  • Радикулопатия или полирадикулопатия
    • Радикулоплексонейропатия
    • Торакальная радикулопатия
• Недиабетические нейропатии при сахарном диабете
  • Компрессионные и воспалительные поражения
    • Компрессионный паралич
    • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
  • Специфические формы
    • Радикулоплексонейропатия
    • Острая болевая нейропатия волокон малого диаметра (индуцированная лечением)

• Оригинальная версия — Токсические и метаболические поражения нервной системы
• Кодирование по МКБ: E51.2, G31.2, G62.0, G62.1, G62.2, G63.2, G63.3, G63.8, G92
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Всероссийское общество неврологов, Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Российская ассоциация эндокринологов, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Общественная организация «Российское общество психиатров»

• ААЗ – алкоголь ассоциированные заболевания
• АЗН – атрофия зрительного нерва
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• АТФ – аденозинтрифосфат
• БСЭС – бессудорожный эпилептический статус
• в/в – внутривенно
• в/м – внутримышечно
• ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
• ГБО – гипербарическая оксигенация
• ГКС – глюкокортикостероиды (АТХ H02AB Глюкокортикоиды)
• ГОМК – гамма-оксимасляная кислота
• ДВИ – диффузно-взвешенные изображения
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИКН – ингибиторы кальциневрина
• ИПН – исследование проведения по нерву
• иФНО – Ингибиторы фактора некроза опухоли
• КТ – компьютерная томография
• ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты (нем. Lysergsäurediethylamid)
• ЛФК – лечебная физкультура
• МКБ – международная классификация болезней
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
• ОСЭП – острый симптоматический эпилептический приступ
• ПАВ – психоактивные вещества
• ПДЕ – потенциал двигательной единицы
• ПДСН – потенциал действия сенсорного нерва
• ПНП – полинейропатия (полиневропатия)
• ПНС – периферическая нервная система
• ПОЛ – перекисное окисление липидов
• РКИ – рандомизированное клиническое исследование
• РФ – Российская Федерация
• СД – сахарный диабет
• СЗА – синдром зависимости от алкоголя
• СОЭ – скорость оседания эритроцитов
• СРБ – С-реактивный белок
• США – Соединенные Штаты Америки
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ФОС – фосфорорганические соединения
• ХАИ – хроническая алкогольная интоксикация
• ЦНС – центральная нервная система
• ЦОГ – циклооксигеназа
• ШКГ – шкала комы Глазго
• ЩФ – щелочная фосфатаза
• ЭВ – энцефалопатия Вернике
• ЭНМГ – стимуляционная электронейромиография (Электронейромиография стимуляционная одного нерва)
• ЭМГ – игольчатая электромиография (Электронейромиография игольчатыми электродами (один нерв))
• ЭЭГ – электроэнцефалография
• ЭЭГ с ФП – электроэнцефалография с функциональными пробами (Электроэнцефалография с нагрузочными пробами)
• CHANTER – Cerebellar Hippocampal and Basal Nuclei Transient Edema with Restricted diffusion
• DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test
• FLAIR – Fluid-attenuated inversion recovery
• FOUR – Full Outline of UnResponsiveness
• MMSE – Mini-Mental State Examination
• MNSI – The Michigan Neuropath Screening Instrument
• МоСА – Montreal Cognitive Assessment
• NSS – Neuropathy Symptom Score
• RCVS – reversible cerebral vasoconstriction syndrome
• PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome
• RUS-AUDIT – Russian Alcohol Use Disorders Identification Test