Травма гортани

Определение

Открытая рана, затрагивающая гортань
- Повреждение гортани, возникающее под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора
  - Может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани)
- Сопровождается нарушением целостности кожных покровов, слизистой оболочки
- Приводит к нарушению целостности и функции данного органа
Ушиб глотки, гортани
- Закрытое механическое повреждение тканей и структур глотки, гортани
  - Без видимого нарушения целостности наружных кожных покровов и слизистых оболочек
- Возникает при воздействии тупым предметом извне или изнутри
- Сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием

Этиология и патогенез

Травма шеи
- Включает открытые и закрытые повреждения шеи
Этиология открытой раны шеи
- Воздействие повреждающего фактора с повреждением кожного покрова
- Основные причины
  - Ножевые ранения
  - Огнестрельные ранения
Этиология наружных тупых травм
- Удар тупого предмета или кулака в шею
- Автомобильная авария
- Спортивная травма
- Попытка удушения
Этиология внутренней травмы
- Ятрогенный характер
  - Интубация, ИВЛ
- Попадание инородного тела
  - Рыбья кость, куски пищи, зубные протезы
Причины кровотечения из горла
- Злокачественные опухоли
- Последствия оперативных вмешательств и манипуляций
  - В том числе эндоскопические исследования
Патогенез и характер повреждений
- Наружные травмы
  - Чаще множественные и сочетанные
- Внутренние травмы
  - Чаще изолированные
- Возможные структурные нарушения
  - Перелом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи
  - Отрыв гортани от трахеи или подъязычной кости
  - Разрыв голосовых связок
  - Смещение черпаловидных хрящей
  - Парез гортани
Развитие осложнений
- Кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы
- Формирование гематом
  - Сдавление дыхательных путей и развитие дыхательной недостаточности
- Прогноз
  - Высокий риск смерти или инвалидизации
Особенности анатомии у детей
- Гибкие хрящевые структуры
  - Устойчивы к перелому
- Слабое прикрепление подслизистого слоя к надхрящнице
  - Предрасполагает к серьезным повреждениям мягких тканей
  - Риск возникновения массивного отека и гематомы
- Риск разрыва задней стенки трахеи
  - Даже при минимальной травме

Эпидемиология

Статистика ранений шеи
- Частота ранений
  - Мирное время — 5–10%
  - Военное время — 0,5–4%
- Летальность
  - Общая при глубоких ранениях — около 11%
  - На месте происшествия (мирное время) — до 34%
Основные причины смерти
- Острая массивная кровопотеря (38,5%)
  - Вследствие повреждения сосудов шеи
- Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (30,2%)
  - При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга
- Тяжелые повреждения других локализаций (27,5%)
- Асфиксия (3,8%)
  - При ранении верхних отделов дыхательных путей
Демографические показатели
- Пол
  - Преимущественно мужчины (80,7–90,55%)
- Возраст
  - Средний возраст 27–35 лет
Эпидемиология у детей
- Общая частота ниже, чем у взрослых
- Наружные травмы
  - Группа риска — мальчики школьного возраста
  - В основном велосипедные аварии, падения, спортивные травмы, удушение
  - Фактор риска — разгибание шеи
- Внутренние травмы
  - Встречаются чаще, чем внешние
  - Интубация (длительная или посттравматическая), эндоскопия, инородные тела, ожоги
Осложнения и последствия
- При повреждении пищепроводящих путей
  - Тяжелые гнойные осложнения (флегмона шеи, медиастинит, сепсис)
- При повреждении гортани и трахеи
  - Высокая частота инвалидизации
  - Развитие рубцовых изменений
  - Риск длительного или постоянного канюленосительства

МКБ

S11.0 – Открытая рана, затрагивающая гортань и трахею
S10.0 – Ушиб горла
S10.1 – Другие и неуточненные поверхностные травмы горла
R04.1 – Кровотечение из горла

Классификация

Классификация травм гортани

По этиологии
- Механические (в том числе ятрогенные)
- Огнестрельные
- Химические
- Термические
По механизму действия повреждающего фактора
- Наружные
- Внутренние
- Тупые
- Острые
  - Колотые
  - Резаные
По наличию кожной раны
- Открытая
- Закрытая
По факту проникновения в полость гортани
- Проникающие
- Непроникающие
По наличию повреждений других органов
- Изолированные
- Сочетанные
Классификация Schaefer (степень тяжести травм гортани)
- Первая группа
  - Незначительные эндоларингеальные гематомы без повреждения слизистой и хрящей
- Вторая группа
  - Отек, гематома, незначительные повреждения слизистой без обнажения хряща
  - Перелом хряща без смещения
- Третья группа
  - Массивный отек, большие разрывы слизистой, обнаженный хрящ
  - Перелом хряща со смещением или неподвижность голосовых складок
- Четвертая группа
  - Серьезные повреждения передних отделов гортани, нестабильные переломы
  - Две или более линии перелома или тяжелые травмы слизистой
- Пятая группа
  - Полный отрыв гортани от трахеи
Огнестрельные ранения гортани
- Касательные ранения
  - Повреждение одного или нескольких хрящей без проникновения в полость
  - Без существенного нарушения дыхательной функции
- Проникающие слепые или сквозные (изолированные)
  - Нарушение дыхательной и голосовой функций разной степени
  - Без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований
- Проникающие слепые или сквозные (сочетанные)
  - Наличие повреждений окружающих анатомических образований
  - Пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника

Классификация травм глотки

По локализации
- Наружные
- Внутренние
По этиологическому фактору
- Бытовые
- Производственные
- Военного времени
По травмирующему фактору
- Тупые
- Колото-резаные
- Огнестрельные
- Химические и термические ожоги
- Инородные тела
По отделу глотки
- Травмы носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки
По распространенности повреждения
- Изолированные
- Сочетанные

Клиническая картина

Факторы, влияющие на выраженность симптомов
- Степень повреждения органов и структур шеи
- Общее состояние пациента
  - Зависит от обширности воздействия и характера травмирующего агента
Нарушение дыхательной функции (главный симптом)
- Может развиваться сразу после травмы или спустя некоторое время
- Причины отсроченного ухудшения
  - Нарастание воспалительной инфильтрации, отека или образование гематомы
Нарушения голоса (дисфония, афония)
- Возникают при всех травмах гортани
- Особенно выражены при повреждении голосового отдела
Болевой синдром
- Вариабельность интенсивности
  - От ощущения дискомфорта (инородного тела) до выраженной боли
Нарушение глотания (дисфагия)
- Возникает в результате нарушения разделительной функции гортани
- Причины
  - Повреждение входа в гортань, парезы гортани, патология глотки
Кашель
- Не всегда сопровождает травмы
- Провоцирующие факторы
  - Попадание инородного тела
  - Внутреннее кровотечение
  - Острая воспалительная реакция
Подкожная эмфизема
- Говорит о проникающем характере повреждения гортани или трахеи
- Способна распространяться на шею, грудь, средостение
Кровотечение
- Угрожающие жизни состояния
  - Открытая травма крупных сосудов
  - Аспирация крови
  - Образование гематомы, суживающей просвет дыхательных путей
- Проявления внутренней травмы
  - Кровохарканье, истечение крови изо рта

Признаки проникающей раны (резаной, колотой, огнестрельной)
- На выдохе
  - Выходит пузырящийся кровавой пеной воздух
- На вдохе
  - Происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком

Внутренние повреждения глотки
- Течение чаще легче, чем при наружных травмах
- Характерный анамнез
  - Эндоскопические вмешательства, прием пищи, интубация
- Симптоматика
  - Боль в горле (усиливается при глотании), дисфагия, возможное кровотечение

Повреждение гортанных нервов
- Проявляется нейропатическим парезом гортани
Особенности клинической картины у детей
- Быстрое и выраженное развитие респираторных симптомов
  - Из-за меньших размеров дыхательных путей и анатомических особенностей
- Неявное проявление тупых травм
  - Могут имитировать распространенные детские респираторные заболевания

Диагностика

Основания для установления диагноза
- Жалобы и анамнестические данные
- Физикальное обследование
- Инструментальное обследование
Критерии установления диагноза/состояния
- Анамнез
  - Невозможность исключить получение открытой или закрытой травмы шеи
- Характерные жалобы
  - Боль
  - Затруднение дыхания и глотания
  - Изменения голоса
  - Кровотечение, одышка

Физикальные проявления

Стридор (свистящее дыхание)
- На вдохе — обструкция на уровне надскладкового отдела (отек или гематома)
- На выдохе — обструкция подскладкового отдела (например, при травме трахеи)
- Двухфазный (на вдохе и на выдохе) — повреждение голосовой щели
Травматические изменения
- Открытая рана, отек, гематома в области шеи
- Наличие подкожной эмфиземы
- Появление из раны пузырящейся кровавой пены на выдохе
- Кровь в слюне

Пальпация

Исчезновение крепитации («щелчка») при перемещении гортани в стороны
Признак фиксации гортани или ее повреждения

Инструментальные данные

Видеоларингоскопия гортани и гортаноглотки
- Отек, кровоизлияние, гематома
- Разрыв слизистой оболочки
- Деформация просвета голосовой щели
- Нарушение подвижности голосовых складок
Компьютерная томография (КТ) верхних дыхательных путей и шеи
- Деформация контуров шеи
- Наличие эмфиземы
- Перелом хрящевого каркаса гортани
- Изменения в области просвета гортани
- Признаки при огнестрельной ране
  - Раневой канал и наличие инородных тел
- Нарушение пассажа рентгеноконтрастного препарата
  - При ранении глотки и пищевода

→ Жалобы и анамнез

Характерные жалобы
- Боль
- Отек мягких тканей шеи
- Нарушение дыхания
- Наружное кровотечение
- Возможное кровотечение из горла
Сбор анамнеза
- Определение возможного механизма травмы
- Уточнение времени, прошедшего с момента получения
- Оценка наличия жалоб и их динамики
- При бессознательном состоянии пациента
  - Выяснение обстоятельств у родственников или сопровождающих лиц

→ Физикальное обследование

Принципы первичной оценки
- Соответствуют протоколам расширенного жизнеобеспечения при травме (ATLS)

ЛарингоскопияУДД 5УУР C
- Всем пациентам при поступлении в стационар
- Выявление изменений со стороны гортани

Непрямая ларингоскопия (гортанным зеркалом)
- Для пациентов 12 лет и старше
  - Обязательная диагностическая процедура
  - Наиболее доступный рутинный метод визуальной оценки
Особенности у детей
- Дошкольный и младший школьный возраст
- Проведение зачастую невозможно
  - Эмоциональная лабильность
  - Выраженный глоточный рефлекс

Оценка параметров раны УДД 5УУР C
- Оцениваемые характеристики
  - Локализация, размеры, глубина
  - Состояние краев
  - Взаимоотношение с сосудами и нервами
- Цели осмотра
  - Исключение инородных тел
  - Исключение наружного или горлового кровотечения
  - Исключение повреждения дыхательных путей

Пальпация шеи и грудной клеткиУДД 5УУР C
- Всем пациентам
  - С целью исключения подкожной эмфиземы

→ Лабораторная диагностика

Общий (клинический) анализ кровиУДД 5УУР C
- Пациентам с кровопотерей
  - При подозрении на произошедшую кровопотерю
- С целью
  - Оценки возможной анемии
  - Оценки объема кровопотери
Ориентировочное исследование системы гемостаза (коагулограмма)УДД 5УУР C
- Всем пациентам
- С целью
  - Оценки нарушений гемостаза
  - Подготовки к оперативному вмешательству

→ Инструментальная диагностика

Спиральная компьютерная томография (СКТ) или КТ шеи с внутривенным болюсным контрастированиемУДД 5УУР C
- При подозрении на повреждение сосудов
  - С целью оценки степени повреждения

Компьютерная томография (КТ) пищевода с пероральным контрастированиемУДД 5УУР C
- Выполняется при поступлении в стационар
  - При подозрении на повреждение глотки, пищевода

Сравнение методов
- Стандартная рентгенография
  - Диагностически мало значима
  - Позволяет обнаружить только отек, подкожную эмфизему или перелом подъязычной кости
- Компьютерная томография
  - Обеспечивает визуализацию переломов гортани и травмы мягких тканей
  - Позволяет оценить состояние хрящевого каркаса, ход раневого канала
  - Выявляет инородные тела и вовлеченность сосудов

ВидеоларингоскопияУДД 5УУР C
- Всем пациентам с травмой
- Инструментарий
  - Гибкие и ригидные эндоскопы (70 и 90 градусов)

Возможности метода
- Оценка состояния слизистой оболочки и наличия повреждений
- Определение распространенности отека
- Оценка подвижности голосовых складок и состояния подскладкового отдела
Особенности проведения
- Возможен ретроградный осмотр при наличии раневого отверстия
- У детей предпочтительна фиброларингоскопия

МикроларингоскопияУДД 5УУР C
- Пациентам 2-5 группы по классификации тяжести травмы Schaefer
- С целью
  - Уточнения диагностики
  - Выбора метода и объема лечения

Условия выполнения
- У взрослых и детей после достижения постоянной проходимости дыхательных путей
Диагностическая ценность
- Детальный осмотр гортани и перстнечерпаловидного сочленения
- Помощь в выборе реконструктивно-восстановительного вмешательства

Исключение повреждения шейного отдела позвоночникаУДД 5УУР C
- Проводится во всех случаях травмы гортани
  - С целью предупреждения утяжеления состояния

Выявление повреждения позвоночника требует немедленной консультации профильного специалиста

ЭзофагоскопияУДД 5УУР C
- При проникающих ранениях гортани или глотки
  - С целью исключения повреждения пищевода

Ларингостробоскопия и электромиография гортаниУДД 5УУР C
- Всем пациентам с травмами гортани (при наличии оборудования)
- С целью
  - Оценки подвижности голосовых складок
  - Объективизации степени нарушения подвижности

Ультразвуковое исследование (УЗИ) гортаниУДД 4УУР C
- Пациентам детского возраста

Преимущества
- Не требует специальной подготовки
- Неинвазивное дополнение к ларингоскопии
Визуализируемые патологии
- Подвижность голосовых связок и черпаловидных хрящей
- Асимметрия хрящей
- Гематомы и переломы щитовидного хряща

Магнитно-резонансная томография (МРТ)УДД 5УУР C
- Не показана пострадавшим с осколочными и пулевыми ранениями
  - Возможное наличие металлических инородных тел
  - Риск неконтролируемого смещения металла в процессе исследования

→ Иная диагностика

Проведение пульсоксиметрииУДД 5УУР C
- Детям с признаками стеноза верхних дыхательных путей
- С целью
  - Оценки степени дыхательной недостаточности
  - Определения необходимости назначения оксигенотерапии

Микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемогоУДД 5УУР C
- Пациентам с ранением гортани или глотки
- На аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
- Определение чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам
  - С целью назначения эффективной терапии

Лечение

Принципы лечения пациентов с травмой гортани и глотки
- Независимо от выбранной тактики
  - Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
  - Остановка кровотечения и восполнение кровопотери
  - Профилактика травматического шока
  - Проведение противоотечной, антибактериальной, дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии

Первоочередное внимание проходимости дыхательных путейУДД 5УУР C
- У пациентов с повреждением гортани, гортаноглотки
  - С целью своевременной диагностики обструкции
  - Для предотвращения аспирации

Лечение на основе тяжести повреждения (классификация Schaefer)
1 группа (обязательна гибкая эндоскопия)
- Легкие травмы, поддающиеся медикаментозному лечению
- Терапия
  - Кортикостероиды системного действия, антибактериальные препараты системного действия
  - Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБ
  - Увлажнение воздуха, голосовой покой
2 группа (дополнительно прямая ларингоскопия и эзофагоскопия)
- Наблюдение в динамике из-за риска ухудшения
- Иногда требуется трахеотомия
- Терапия аналогична 1 группе
  - Включая антибактериальные препараты широкого спектра действия
2 группа (осмотр в операционной)
- Часто требуется трахеотомия
- Показания к хирургическому вмешательству
  - Разрыв передней комиссуры, обширные рваные раны, разрывы голосовых складок
  - Неподвижность складок, обнажение или переломы хряща со смещением
  - Подвывихи или дислокация черпаловидного хряща
3 группа (обязательны прямая ларингоскопия и эзофагоскопия)
- Всегда требуется трахеотомия
- Хирургическое лечение
  - Требует установки стента для сохранения целостности гортани
4 группа (тяжелая дыхательная недостаточность)
- Эндоскопия откладывается до восстановления проходимости путей
- Повреждения уровня перстневидного хряща, мембраны, перстнетрахеального соединения
- Трахеотомия необходима, но технически сложна
- Ларинготрахеопластика для восстановления области

→ Консервативное лечение

Проведение только консервативного леченияУДД 5УУР C
- Показания
  - Ссадины и поверхностные повреждения кожных покровов
  - Тупые наружные и внутренние травмы гортани и гортаноглотки
  - Наличие отека, ссадин, гематом без повреждения хрящевого каркаса
  - Повреждения без смещения хрящевых отломков
  - Отсутствие нарастания дыхательной недостаточности
  - Отсутствие гнойно-воспалительных изменений в тканях шеи

Тактика при консервативном лечении
- Обработка ссадин или поверхностных повреждений антисептиками
- Наложение асептической повязки
При стабильном состоянии пациента
- Симптоматическая терапия

Антисептики и дезинфицирующие средстваУДД 5УУР C
- При повреждении кожных покровов с признаками инфицирования
- При высоком риске инфицирования раны

Группы препаратов с выраженными антимикробными свойствами
- Четвертичные аммониевые соединения
- Препараты йода (Повидон-йод)
- Бигуаниды и амидины (Хлоргексидин)
Применение
- Возможно во взрослом и детском возрасте
- Кратность зависит от выраженности воспаления и экссудата
- Обработка до разрешения инфекции или начала эпителизации

Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислородаУДД 5УУР C
- Пациентам с признаками стеноза верхних дыхательных путей
  - С целью уменьшения отека, воспаления и улучшения оксигенации

Оксигенотерапия
- Прохладный кислород через маску на этапах эвакуации
Ингаляции кортикостероидов (Будесонид)
- Взрослые: 1,0 мг 1-2 раза в день, курс 5-8 процедур
- Дети старше 6 мес: 0,25-0,5 мг 1-2 раза в день, курс 5 процедур
Режим ингаляций
- Длительность процедуры 10 минут
- Перерыв между препаратами различного действия около 30 минут

Противоотечная терапияУДД 5УУР C
- Пострадавшим с открытой и закрытой травмой гортани

Парентеральное введение
- Кортикостероиды системного действия
- Диуретики

Ограничение голосовой нагрузкиУДД 5УУР C
- Запрет кричать и шептать сроком не менее 2-х дней
  - С целью уменьшения отека и ускорения разрешения реактивных явлений

Охранительный режим
- Полный голосовой покой на 1-2 суток
- Далее ограничение любой голосовой нагрузки
Диета и образ жизни
- Исключение острой, соленой, горячей, холодной пищи
- Отказ от спиртных напитков и курения

Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБУДД 5УУР C
- Пациентам с раной или воспалением слизистой гортани/гортаноглотки
- Для предотвращения воздействия желудочного содержимого

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препаратыУДД 5УУР C
- Для уменьшения отека и болевого синдрома

Рекомендуемые комбинации
- НПВП + Парацетамол
- Пиразолоны (Метамизол натрия)
Особенности применения у детей
- Ибупрофен
  - С 3 мес (суппозитории, суспензии)
  - С 6 лет (таблетки)
  - С 12 лет (капсулы)
- Кетопрофен
  - С 6 лет (гранулы)
  - С15 лет (парентерально)
- Метамизол натрия
  - В амбулаторной практике воздержаться
  - В стационаре только при недоступности других анальгетиков

Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической и противоотечной терапии у взрослых при травмах гортани

Препарат	Разовая доза	Интервал назначения	Максимальная суточная доза	Максимальная длительность назначения
Парацетамол** (АТХ: N02BE01)	1 г в/в инфузия в течение 15 мин.	4ч	4 г	5-7 сут
Диклофенак** (ATX: M01AB05)	75 мл в/м	12 ч	150 мг	2 сут
Кеторолак** (ATX: M01AB15)	30 мг в/в, в/м	6 ч	60-90 мг	2 сут
Кетопрофен** (ATX: M01AE03)	100 мг в/в, в/м	12 ч	200 мг	Не более 2 сут
Лорноксикам (ATX: M01AC05)	8 мг в/в, в/м	12 ч	16 мг	1-7 сут
Декскетопрофен** (ATX: M01AE17)	50 мг в/в, в/м	8-12 ч	150 мг	2 сут
Метамизол натрия (АТХ: N02BB02)	500-1000 мг в/в, в/м	8-12 ч	2 г	1-5 сут

Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической и противоотечной терапии у детей при травмах гортани

Препарат	Разовая доза	Интервал назначе-ния	Максимальная суточная доза	Максимальная длительность назначения
Парацетамол** (в/в) (ATX: N02BE01)	В/в инфузия в течение 15 минут: 10-50 кг – 15 мг/кг; <10 кг – 7,5 мг/кг >50 кг – 1000 мг Новорожденным до 1 месяца противопоказан!	4 ч	33-50 кг – <60 мг/кг, но не более 3 г; 10-50 кг – <60 мг/кг, но не более 2 г; <10 кг – <30 мг/кг >50 кг – 4 г	5-7 сут
Парацетамол** (per os)суспензия (ATX: N02BE01)	10-15 мг/кг	6 ч	Не более 60 мг/кг	3-5 сут
Парацетамол** (свечи ректально) (ATX: N02BE01)	10-14 лет – 350-500 мг 5-10 лет – 250 -350 мг 3-5 лет – 150-200мг 1-3 года – 100-150 мг 3-12 месяцев – 50-100 мг	4-6 ч	<60 мг/кг	до 5 сут
Ибупрофен** (per os) (ATX: M01AE01)	>6 лет – 200-400 мг; 4-6 лет – 150 мг; 1-3 лет – 100 мг; 6-12 мес – 50 мг 3-6 мес.– 50мг	8 ч 6-8ч 8ч	12-17 лет – 1 г; 6-12 лет – 800 мг; 4-6 лет – 450 мг; 1-3 лет – 300 мг; 6-12 мес – 200 мг; 3-6 мес – 150 мг	4 сут
Ибупрофен** (свечи ректально) (ATX: M01AE01)	3-9 месяцев – 60 мг 9-24 месяца – 60 мг	8 ч 6 ч	3-9 месяцев – 180 мг 9-24 месяца – 240 мг	Не более 3 сут
Кетопрофен** (ATX: M01AE03)	С 15 лет – 100 мг в/в, в/м	12 ч	200 мг	Не более 2 сут
Кетопрофен** (per os) (ATX: M01AE03)	Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь >6 лет – 40 мг	8 ч	120 мг	Не более 2 сут
Метамизол натрия (АТХ: N02BB02)	С 15 лет – 500-1000 мг в/в, в/м; 3 мес-1 год – 50-100мг/10кг в/м	8-12 ч	с 15 лет – 2 г;	3 сут

Системная антибактериальная терапияУДД 5УУР C

- Всем пациентам с открытой раной
- При наличии осложнений, сочетанных повреждениях
  - С целью профилактики и лечения инфекционных осложнений

Факторы риска инфицирования
- Близость гортани к ротоглотке
Рекомендуемые препараты
- Цефалоспорины третьего поколения
  - Цефотаксим или Цефтриаксон
- Метронидазол (инфузионно)
- Карбапенемы (Меропенем)
  - При распространении эмфиземы в средостение
  - При риске возникновения медиастинита
Курс лечения
- Доза, кратность и длительность вариабельны
- Зависят от клинической ситуации

Рекомендуемые антибактериальные препараты системного действия (ATХ: J01 (АБП)) при травмах шеи

Препарат	Разовая доза	Кратность назначения	Длительность применения
Цефотаксим** (АТХ: J01DD01)	В/в или в/м. Взрослые и дети >12 лет (масса тела >50 кг): 1 г; дети <12 лет (масса тела <50 кг): 50-75 мг/кг; новорожденные: 25 мг/кг	2 раза в сутки	7-10 дней
Цефтриаксон** (ATX: J01DD04)	Взрослые: 1-2 г в/в, в/м; дети 2 мес.-12 лет: 20-100 мг/кг в/в, в/м; новорожденные, (с 15 дней), грудные дети и дети младшего возраста 20-80 мг/кг в/в, в/м	1 раз в сутки	7-10 дней
Метронидазол** (АТХ: J01XD01)	В/в капельно. Скорость введения 5 мл/мин. >12 лет: 500 мг; <12 лет: 7,5 мг/кг	3 раза в сутки	7-10 дней

Введение вакцины для профилактики столбнякаУДД 5УУР C
- Всем пациентам при травмах гортани
  - С нарушением целостности кожных покровов и слизистых
  - При попадании загрязненных частиц в рану

Сроки экстренной иммунопрофилактики
- Как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента травмы
Препараты (специфическая иммунопрофилактика)
- Анатоксин столбнячный
- Иммуноглобулин человека противостолбнячный
- Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная

Назначение гемостатических средствУДД 5УУР C
- Всем пациентам с травмой гортани
  - При наличии признаков наружного кровотечения или кровотечения из горла

Тактика при небольших кровотечениях
- Наложение асептической давящей повязки
- Назначение гемостатических средств
Этамзилат
- Взрослые: в/в или в/м 250-500 мг, далее по 250 мг каждые 4-6 часов
- Дети: 10-15 мг/кг/сутки за 3-4 приёма (курс 5-10 дней)
Транексамовая кислота
- Взрослые: 10-15 мг/кг каждые 6-8 часов
- Дети старше 1 года: 20 мг/кг/сутки
Аминокапроновая кислота
- Взрослые: 4-5 г в первый час, далее 1 г/час (макс 30 г/сутки)
- Дети: 100 мг/кг в первый час, далее 33 мг/кг/ч
- Длительность терапии 3-14 дней

Установка назогастрального зонда и парентеральное питаниеУДД 5УУР C
- Показания
  - Ранение гортаноглотки, пищевода
  - Выраженный отек в области гортаноглотки
  - Невозможность питания через естественные пути
- С целью недопущения попадания пищи в дыхательные пути

→ Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при травмах гортаниУДД 5УУР C
- Показания к проведению
  - Стеноз гортани в стадии декомпенсации
  - Кровотечение, наличие открытой или загрязненной раны
  - Наличие инородных тел, нежизнеспособных тканей
  - Потеря мягких тканей, дефицит кожи
  - Выраженная или нарастающая эмфизема
  - Перелом хрящевого каркаса со смещением, суживающим просвет
- С целью предупреждения прогрессирования патологии, угрожающей жизни

Хирургическое лечение при кровотечении из горлаУДД 5УУР C
- С целью его остановки

Манипуляции для остановки кровотечения
- Тампонада раны, коагуляция сосуда, сшивание раны
При массивном некупируемом кровотечении
- Эндоваскулярные окклюзирующие операции
- Перевязка сосуда (наружной сонной артерии)
При обширном повреждении или невозможности определить источник
- Перевязка приводящих сосудов (верхняя щитовидная или наружная сонная артерия)
- Предварительная защита дыхательных путей путем трахеотомии ниже повреждения

Тактика «Damage control surgery»УДД 5УУР C
- При тяжелых ранениях и травмах шеи
  - Для предупреждения неблагоприятного исхода

Определение
- Запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика
- Направлена на сокращение объема первого вмешательства
- Смещение окончательного восстановления до стабилизации жизненно важных функций
Этапы первого вмешательства на шее
- Устранение нарушений дыхания (интубация, трахеотомия)
- Остановка кровотечения (шов, перевязка, тампонада, временное протезирование)
- Предотвращение инфицирования (швы, подведение мазевых тампонов)
- Иммобилизация шеи воротником Шанца
Особенности обеспечения проходимости путей
- Интубация трахеи — стандартная процедура неотложной медицины
- Использование трубки на один размер меньше для учета отека

Трахеотомия в сознанииУДД 4УУР C
- Пациентам со значительным или прогрессирующим отеком гортани
  - С целью недопущения потери проходимости дыхательных путей

Экстренные меры на месте травмы
- Введение трубки через раневой канал
- Коникотомия, крикотиреоидотомия
Дальнейшая тактика
- Замена атипичной трахеостомы на типичную с подшиванием трахеи к коже
- Формирование стойкой стомы для безопасности на этапах эвакуации
Ограничения интубации
- Риск дополнительной травмы и дестабилизации переломов
Особенности у детей
- Трахеотомия только в условиях комбинированного ингаляционного наркоза

Устранение кровотечения в экстренном порядке УДД 5УУР C
- У всех пациентов при его наличии
  - С целью предупреждения геморрагического шока

Небольшие наружные кровотечения
- Наложение асептической давящей повязки
- Назначение гемостатических средств
При неэффективности (продолжающееся кровотечение)
- Наложение лигатур на кровоточащий сосуд в ране

Хирургическая обработка раны соответственно типу УДД 5УУР C
- С целью предотвращения осложнений

Объем вмешательства
- Поверхностная рана
  - Обработка, санация, наложение первичного шва
- Глубокая рана с повреждением мягких тканей
  - Иссечение, восстановление, дренирование, антибактериальная терапия
- Обширные скальпированные и размноженные раны
  - ПХО, пластика дефекта, трансфузионная терапия (по показаниям)
Принципы обработки гортани
- Экономная и в ранние сроки
- Удаление только явно нежизнеспособных тканей и доступных инородных тел
- Максимальное сохранение слизистой оболочки
Небольшие раны (до 0,5 см)
- Могут не ушиваться и лечиться дренированием

Отказ от выполнения хирургической обработкиУДД 5УУР C
- Показания
  - Поверхностные раны, царапины, ссадины
  - Небольшие раны с расхождением краев менее 1 см
  - Множественные мелкие раны без повреждения мышц и фасций
  - Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов

Тактика
- Туалет раны без ПХО
- Сведение краев лейкопластырем без ушивания

Выполнение хирургического дренажа раныУДД 5УУР C
- Доступными способами (раневой, перчаточный дренаж)
- До прекращения образования отделяемого
  - С целью ускорения очищения раны

Запрет на ушивание раны УДД 5УУР C
- При наличии признаков инфицирования или гнойно-воспалительных осложнений
- До купирования указанных процессов
  - В целях профилактики раневой инфекции (в том числе анаэробной)

Фиксация переломов хрящей гортани со смещениемУДД 5УУР C
- У всех пациентов с переломами хрящей
  - С целью предупреждения дислокации отломков

Влияние фиксации
- Сводит к минимуму дислокацию в послеоперационном периоде
Сроки оперативного вмешательства
- Раннее (в первые 24-48 часов)
- Отсроченное (неделя и более) для уменьшения отека
- Подход индивидуален в зависимости от тяжести травмы

Тиреоидотомия УДД 4УУР C
- Показания
  - Разрыв слизистой оболочки двух и более анатомических областей
  - Разрыв свободного края голосовых складок
  - Переломы хрящевого каркаса
- Цель
  - Восстановление слизистой оболочки
  - Первичное зашивание рваных ран голосовых складок (рассасывающийся материал 5/0 или 6/0)

Тактика закрытия дефектов
- Все открытые хрящи должны быть закрыты первично или местными лоскутами
Техническая особенность
- Выполняется даже при расположении перелома более чем в 3 мм от передней комиссуры

Восстановление смещенных или дислоцированных черпаловидных хрящей УДД 5УУР C
- В зависимости от степени повреждения

Изолированные рваные раны
- Лечение повторным укрытием слизистой оболочкой
Полное смещение со суставной площадки
- Требует травматического разрыва связок перстнечерпаловидного сустава

Ларинготрахеопластика местными тканями УДД 5УУР C
- При проникающих ранениях с повреждением хрящей без значительного смещения
- После предварительной типичной трахеотомии и ревизии раны
  - С целью закрытия посттравматического дефекта

Доступ
- Комбинированный (наружный и эндоскопический)
Послеоперационное ведение
- Установка «пальчикового» перчаточного обтуратора на несколько дней
- Впоследствии решение вопроса об эндопротезировании

Формирование ларинготрахеостомыУДД 5УУР C
- Показания
  - Проникающие ранения со значительным разрушением и смещением хрящей
  - Разрывы тканей в области передней комиссуры
  - Выраженная рубцовая деформация просвета
- С целью предотвращения образования рубцовых образований

Ведение раны
- Тампонада по Микуличу с мазью на основе Хлорамфеникола
- Замена тампона на силиконовый протез
Стентирование
- Множественные оскольчатые переломы требуют внутреннего стентирования и внешней фиксации
- При стабильных переломах и минимальном повреждении слизистой стентирования избегают

Пластика гортани и трахеи при отрывахУДД 5УУР C
- Ларингохиодеопексия (подшивание гортани за нижние рога подъязычной кости)
  - При переломах подъязычной кости с отрывом гортани
- Трахеоларингопексия (подшивание трахеи к щитовидному хрящу)
  - При отрыве гортани от трахеи

Особенности травмы (отрыв гортани от трахеи)
- Гортань вытягивается вверх, трахея втягивается за грудину
- Требуется низкий трахеотомический разрез
- Часто сопровождается пневмотораксом, требующим лечения

→ Обезболивание

Применение местных анестетиковУДД 5УУР C
- При выполнении хирургической обработки раны
- При манипуляциях в полости гортани
  - С учетом характеристик раны и выраженности болевого синдрома
  - С учетом аллергологического анамнеза

→ Диетотерапия

Общая восстановительная диетаУДД 5УУР C
- Для всех пациентов
- Достаточное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов
- Исключение
  - Пациенты с заболеваниями, требующими коррекции диеты (сахарный диабет и иные)

Назначение лечебного питания
- Энтеральное или парентеральное
- В зависимости от наличия назогастрального зонда или гастростомы

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Повторный прием врача-оториноларингологаУДД 5УУР C
- В поликлинике по месту жительства
- Целевая группа пациентов
  - Перенесшие тупую травму шеи с повреждением гортани, гортаноглотки
  - После ларинготрахеопластики без формирования ларингостомы
  - После пластического закрытия ларингостомы
- Консультация фониатра (фонопеда)
  - При нарушении голосовой функции
  - Для предупреждения и коррекции дисфонии

Наблюдение врача-оториноларинголога стационара УДД 5УУР C
- При открытой ране шеи с повреждением гортани
- При выполненной ларинготрахеопластики с формированием ларингостомы

Профилактика и ДН

Профилактика ятрогенной внутренней травмыУДД 5УУР C
- Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
- Бронхоскопия

Техника выполнения
- Интубация и фиброскопия должны выполняться максимально аккуратно
- Избегать повреждения структур гортани
Сложные случаи
- При затрудненной интубации необходимо применение видеоларингоскопа
Профилактика других видов травм
- Специфическая профилактика не разработана

Диспансерное наблюдениеУДД 5УУР C
- График осмотров врача-оториноларинголога
  - Первичный повторный осмотр: через 1 месяц
  - Далее: 1 раз в 3 месяца в течение года
- С целью своевременного выявления показаний для реконструктивной операции

Объем обследования при осмотрах
- Видеоларингоскопия гортани
- Ларингостробоскопическое исследование
- Оценка функции внешнего дыхания (по показаниям)
Планирование хирургического лечения
- Сроки операций по деканюляции и восстановлению просвета определяются индивидуально
- Зависят от общего статуса пациента и клинико-функционального состояния органов шеи

Организация медицинской помощи

Знание признаков обструкции дыхательных путей и владение навыками поддержания дыхания
- Всеми специалистами, оказывающими первую помощь
  - С обеспечением защиты шейного отдела позвоночника
Обеспечение гарантированных возможностей для манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей
- На всех этапах (догоспитальный, госпитальный)
- Виды манипуляций
  - Эндотрахеальная интубация, коникотомия, трахеотомия

Госпитализация пациентов с травмой гортани и глотки УДД 5УУР C
- С целью наблюдения за проходимостью верхних дыхательных путей

Стационарное наблюдение в течение 24-48 часов
- При легких травмах, способных прогрессировать (отек, гематома)
- Особенно у пациентов детского возраста
Особенности травмы гортани у детей
- Опасное для жизни состояние
- Риск кардиогенного шока из-за особенностей иннервации
  - Вследствие брадикардии, аритмии, падения АД или остановки сердца
Тактика ведения в зависимости от тяжесть травмы
- Более тяжелые травмы
  - Требуют длительной госпитализации и реабилитации
- Небольшие непрогрессирующие гематомы с неповрежденной слизистой
  - Разрешаются самостоятельно без последствий
- Большие или увеличивающиеся гематомы
  - Могут привести к обструкции и потребовать трахеотомии

Дополнительная информация

Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения
- Системные факторы
  - Пожилой возраст, иммунодефицитные состояния, кахексия
  - Инфекция, онкологический процесс
  - Нарушения углеводного обмена, коллагенозы и другие системные заболевания
- Местные факторы
  - Повреждение пищевода, сосудисто-нервного пучка шеи, позвоночника
  - Гнойно-воспалительные изменения (флегмона шеи, медиастинит)
  - Повторная травма, инфекция, наличие инородных тел
Прогноз
- При первичной пластике и восстановлении просвета гортани
  - Отсутствие деформации органа с грубым нарушением функции
- Факторы, влияющие на исход
  - Вид травмы и объем поврежденных структур гортани
  - Индивидуальные особенности и сопутствующая патология
- Характеристика травмы
  - Относится к тяжелым и калечащим
  - Высокий риск инвалидизации
- Последствия вторичных рубцовых изменений
  - Потребность в неоднократных реконструктивно-восстановительных операциях
  - Неопределенность прогноза

Критерии оценки качества

Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при травме гортани (коды по МКБ-10 S10.0, S10.1, S11.0, R04.1)

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога или первичный	Да/Нет
2	Выполнена ларингоскопия	Да/Нет
3	Выполнено купирование (остановка) кровотечения из наружной раны (при его наличии)	Да/Нет
4	Назначено направление на госпитализацию пациентов с осложненной травмой гортани	Да/Нет

Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при травме гортани (коды по МКБ-10 S10.0, S10.1, S11.0, R 04.1)

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный	Да/Нет
2	Выполнена ларингоскопия	Да/Нет
3	Выполнено купирование (остановка) кровотечения из глотки или гортани при его наличии	Да/Нет
4	Выполнена хирургическая обработка раны (при необходимости)	Да/Нет

Информация для пациента

Продолжение лечения и наблюдение оториноларинголога
- В амбулаторных условиях после выписки из стационара
Необходимость проведения процедур в течение длительного периода
- Требуется долгое время для восстановления и реабилитации
Воздействие последствий травмы на качество жизни
- Долгосрочное влияние на функции
  - Речи, глотания и дыхания
Строгое исполнение всех советов лечащего врача

О рекомендации

Оригинальная версия — Травма гортани
Кодирование по МКБ: S10.0, S10.1, S11.0, R04.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Список сокращений

КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
ПХО – первичная хирургическая обработка
ВХО – вторичная хирургическая обработка
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия