Трофобластические опухоли

• Трофобластическая болезнь (ТБ)
  • Этиологически связанные между собой различные по морфологической структуре формы патологического состояния трофобласта
  • Источником являются компоненты хориона человека
  • Формы
    • Простой пузырный занос (ПЗ)
    • Инвазивный пузырный занос (ИПЗ)
    • Хориокарцинома (ХК)
    • Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ)
    • Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО)
• Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО)
  • 1% от всех онкогинекологических опухолей
  • Преимущественно у женщин репродуктивного возраста
  • Высокая агрессивность и быстрое отдаленное метастазирование
  • Высокая частота излечения с помощью химиотерапии 
    • Даже при наличии метастазов
  • Сохранение репродуктивной функции у большинства женщин после лечения
  • Риск преждевременного развития менопаузы вследствие противоопухолевого лечения

• Ассоциация трофобластических опухолей (ТО) с беременностью
  • Развитие опухоли всегда связано с предшествующей нормальной или патологической беременностью
  • Пузырный занос — основной предшественник злокачественных форм
    • Как полный, так и частичный
  • Возникновение злокачественных процессов возможно спустя месяцы и годы после завершения беременности
• Пузырный занос (ПЗ)
  • Аномальная беременность с патологией эмбрионального развития вследствие генетических нарушений
  • Чаще у женщин моложе 16 и старше 45 лет
  • Риск повторного возникновения
    • После одного ПЗ — 1%
    • После двух ПЗ — 15-20% 
    • Риск не снижается при смене партнера
  • Виды ПЗ
    • Полный пузырный занос
    • Частичный пузырный занос
• Полный пузырный занос (ППЗ)
  • Генетические характеристики:
    • Целиком несет отцовский геном (ядерная материнская ДНК утрачена, митохондриальная сохранена)
    • Кариотип 46ХХ (дупликация генома одного сперматозоида) или 46XY  в 5% случаев (результат диспермического оплодотворения яйцеклетки)
  • Морфологические признаки:
    • Отсутствие элементов плода
    • Диффузный отек ворсин
    • Пролиферация трофобласта различной степени — от незначительной до выраженной
  • Прогноз
    • В 15-20% наблюдений происходит персистенция в организме матери и опухолевая трансформация элементов трофобласта с развитием персистирующих ТО
• Генетически детерминированные и рецидивирующие формы
  • Рецидивирующие ПЗ с двуродительским диплоидным набором хромосом
    • Связаны с мутациями в генах NLRP7 и KHDC3L
    • Возможна наследственная предрасположенность
    • Невозможность нормальной беременности без использования ВРТ
• Дифференциальная диагностика ПЗ и самопроизвольного выкидыша раннего сроке с хромосомной аномалией
  • Определение ядерного материнского белка Р57
    • Молекулярное генотипирование
    • Проточная цитометрия (исследование клеточного цикла и плоидности клеток биологического материала методом проточной цитофлуометрии — ДНК-цитометрия)
    • Метод гибридизации in situ (патолого-анатомическое исследование биопсийного/операционного материала с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH)
    • Генотипирование при подозрении на наличие мутаций у женщин с рецидивирующими ПЗ
• Частичный пузырный занос (ЧПЗ)
  • Встречается реже
  • На ранних сроках диагноз установить сложно
  • Генетические характеристики:
    • Содержит материнский и отцовский генетический материал
    • Почти всегда триплоидный (наиболее часто кариотип 69ХХХ, реже — 69ХХY)
  • Морфологические признаки:
    • Обязательное присутствие элементов плода или фетальных эритроцитов
    • Слабо выраженная локальная пролиферация трофобласта
  • Частота малигнизации — 3–7%
  • Может быть сосуществование ЧПЗ с нормально развивающимся плодом
  • Сосуществование ППЗ при многоплодной беременности с нормальным вторым плодом
    • Возможность пролонгирования беременности до рождения жизнеспособного ребенка без риска малигнизации
    • Требуется мультидисциплинарный подход
• Персистирующая трофобластическая болезнь (ТБ)
  • Самая частая форма ЗТО
  • Развивается после ПЗ
  • Характеризуется сохранением пролиферативной активности элементов трофобласта после ПЗ
    • Сопровождается повышенным или растущим уровнем бета-хорионического гонадотропина (b-ХГЧ)
  • Морфологические варианты
    • ИПЗ
    • Хориокарцинома
    • ЭТО 
    • ТОПЛ
  • Проявления в матке, влагалище или легких обнаруживаются не всегда
• Биологические процессы и патогенез гестационной трофобластической болезни (ГТБ)
  • ГТБ — результат генетических нарушений развития эмбриона
  • Персистенция трофобластических клеток в организме матери после завершения беременности (чаще после ППЗ или ЧПЗ)
  • Трофобластическая малигнизация (ИПЗ, хориокарцинома, ТОПЛ, ЭТО)
  • Сопровождение специфическими паранеопластическими нарушениями 
    • В результате гиперэкспрессии и секреции гормонов беременности 
    • В частности, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)
  • Основные этиологические факторы:
    • Хромосомные аномалии развития эмбриона
    • Нарушения дифференцировки и пронуклеарного расщепления
    • Нарушения децидуальной имплантации и инвазии миометрия
    • Нарушение иммунной толерантности материнского организма
  • Сроки возникновения
    • Во время беременности (нормальной или эктопической) 
    • После завершения беременности (роды, аборт)
    • Наиболее часто после ППЗ

• Распространенность простого пузырного заноса (полного и частичного)
  • 1–3 случая на 1000 беременностей в странах Европы
  • Более высокая заболеваемость в странах Азии
  • Тенденция к росту показателей в европейской популяции
  • Классифицируется как «предраковое» состояние трофобласта
• Риск развития злокачественных новообразований
  • Развитие персистирующих трофобластических опухолей после ППЗ
    • В 15–20% случаев
  • Развитие персистирующих трофобластических опухолей после ЧПЗ
    • В 3–7% случаев
  • Необходимость проведения химиотерапии при малигнизации процесса
• Статистика редких форм
  • Частота встречаемости «редких» форм ЗТО остается неизвестной

• ТБ
  • Патологические состояния 
  • Предшествуют злокачественным новообразованиям плаценты
    • Их все в целом зачастую объединяют в группу «гестационная трофобластическая болезнь»
• С58 — Злокачественное новообразование плаценты
• O01 — Пузырный занос
  • O01.0 — Пузырный занос классический
  • O01.1 —  Пузырный занос неполный и частичный
  • O01.9 — Пузырный занос неуточненный
• D39 — Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов
  • D39.0 — Матки
  • D39.1 — Яичника
  • D39.2 — Плаценты

• Морфологическая классификация проводится с использованием Международной морфологической классификации ВОЗ (IARC, 5-е издание, Лион, 2020)

Морфологическая классификация трофобластических опухолей

• Цифра под дробью “/” означает
  • 0 — доброкачественная (опухоль)
  •  1 — пограничная (опухоль)
  •  3 — злокачественная (опухоль)

• Для уточняющей диагностики (в т.ч. уточнения диагноза ЧПЗ, дифференциальной диагностики гестационных и негестационных хориокарцином) 
  • Может потребоваться генотипирование 24

Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и WHO, 2000 г)

• * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии – низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты; нормальный уровень b-ХГЧ в сыворотке крови – 5 мЕд/мл
• Сумма баллов  ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий

• Оригинальная версия —Трофобластические опухоли
• Кодирование по МКБ: C58
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория:  Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы»

• в/в – внутривенный
• в/м – внутримышечный
• ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли
• ИПЗ – инвазивный пузырный занос
• ПЗ – пузырный занос
• ППЗ – полный пузырный занос
• ЧПЗ – частичный пузырный занос
• ТБ – трофобластическая болезнь
• ГТБ – гестационная трофобластическая болезнь
• Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (L03AA Колониестимулирующие факторы)
• ТН – трофобластические неоплазии
• ТО – трофобластические опухоли
• ПТО – персистирующие трофобластические опухоли
• ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа
• ЭТО – эпителиоидная трофобластическая опухоль
• ХК – хориокарцинома
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• ХГЧ – хорионический гонадотропин человека (хорионический гонадотропин (общий, бета-субъединица ХГЧ) в сыворотке крови
• b-ХГЧ – бета-субъединица ХГЧ
• КТ – компьютерная томография
• ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП
• ЭКГ – регистрация электрокардиограммы
• ЛФК – лечебная физическая культура
• МКБ-10 – Международная классификация 10-го пересмотра