Туберкулез органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью

• В лечении больных МЛУ-ТБ применяются:
  • ПТП первого ряда, основные
  • ПТП второго ряда, резервные
  • Препараты третьего ряда
  • Другие противотуберкулезные и  антибактериальные препараты
• Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные): пиразинамид, этамбутол
  • Следует применять всегда, когда это возможно Поскольку они более эффективны и лучше переносятся пациентами, чем препараты второго ряда
  • Не  существует достоверных методов определения ЛУ возбудителя к пиразинамиду-  рекомендовать его применение в течение всего курса лечения
  • Этамбутол используется при сохранении к нему чувствительности МБТ
  • Назначать в максимально допустимых дозах
  • Рифабутин не используется при ЛУ МБТ к рифампицину
• Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин
  • Устойчивость к канамицину или амикацину — применять капреомицин
  • При устойчивости к аминогликозидам и  полипептиду в  режим лечения включается один из  этих препаратов, которые больной ранее не получал или режим химиотерапии составляется без их включения
  • При назначении стандартного режима лечения больного МЛУ-ТБ используется только капреомицин
  • При  почечной недостаточности и потери слуха — капреомицин
  • Фторхинолоны включаются в  режим химиотерапии больных МЛУ-ТБ всегда
    • В режимах МЛУ-ТБ рекомендуется применение левофлоксацина
    • При устойчивоти к офлоксацину и/ или левофлоксацину — моксифлоксацин
    • Левофлоксацин в дозе 1,0 используется при ЛУ МБТ к офлоксацину или моксифлоксацину и рекомендуется при включении бедаквилина в режим химиотерапии.
    • Приводят к  удлинению интервала QT,
    • Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти больных МЛУ-ТБ
    • Необходимо разумное ограниченное использование фторхинолонов в общей практике
  • Тиоамиды, циклосерин, теризидон и аминосалициловая кислота являются бактериостатическими
    • Включение этих препаратов в  режимы лечения МЛУ-ТБ должно основываться на данных о спектре имеющейся ЛУ
    • Циклосерин  –  вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции —  требуют тщательного наблюдения
    • Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина-   лучшая переносимость
    • Тиоамиды — перекрестная резистентность с изониазидом
    • Аминосалициловая кислота (ПАСК) является действенным бактериостатическим противотуберкулезным средством, но  плохо переноситсяСочетанное назначение этионамида (протионамида) и  ПАСК сопровождается частыми побочными реакциями со  стороны желудочно-кишечного тракта, а  также развитием гипотиреоза, что затрудняет их совместное применение
    • Циклосерин и ПАСК не имеют перекрестной резистентности с другими препаратами
  • Бедаквилин – является новым препаратом, применяемым в лечении туберкулеза
    • Бактерицидное действие на  МБТ
    • Не  имеет перекрестной резистентности с  другими ПТП
• Препараты третьего ряда (другие противотуберкулезные и  антибактериальные препараты): линезолид, амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем  + циластатин, меропенем, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат Препараты третьего ряда могут применяться в  исключительных случаях по жизненным показаниям в лечении больных МЛУ/ШЛУ-ТБ. В режим лечения больных пред-ШЛУ-ТБ с устойчивостью возбудителя к одному из препаратов группы фторхинолонов рекомендуется включение двух препаратов третьего ряда одновременно
  • Линезолид – наиболее изученный При назначении линезолида, макролидов, клофазимина, амоксициллина с  клавулановой кислотой, карбапенема и  изониазида в  высокой дозе статистически достоверно влияет на эффективность лечения больных МЛУ-ТБ с ЛУ к офлоксацину только линезолид
    • При назначении линезолида доля больных МЛУ-ТБ и  дополнительной ЛУ к  офлоксацину с  эффективным курсом химиотерапии значительно повышается
  • Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат
    • Возможна перекрестная устойчивость с тиоамидами
    • Не рекомендуется к использованию у больных ВИЧ-инфекцией
  • Имипенем  + циластатин и  меропенем
    • Могут быть назначены пациентам с ШЛУ-ТБ в самых крайних случаях при невозможности сформировать режим химиотерапии из 5 препаратов (включая линезолид)
    • Назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии амоксициллина с клавулановой кислотой из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч
• Адъюванты химиотерапии: глутамил-цистеинил-глицин динатрия
  • Повышение доступности микобактерий туберкулеза воздействию антимикобактериальных препаратовГлутамил-цистеинил-глицин динатрия увеличивает активность секретируемых макрофагами эндогенных антимикробных пептидов (дефенсинов и каталецидинов), повышает функционально-метаболическую активность лёгочных макрофагов, способствует освобождению клеток от внутриклеточно паразитирующих микобактерий, делая их доступными действию эффекторов иммунной системы и антимикобактериальных препаратов
  • Улучшается регенерация легочной ткани и повышаются поглотительная и переваривающая функции макрофагов

Перекрестная резистентность

Кратность применения и суточные дозы препаратов

• Пиразинамид, этамбутол, канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин  – назначаются в один прием Суточная доза пиразинамида может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако однократный прием является предпочтительным
• Протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота – и препаратов третьего ряда могут делиться на  два-три приема
  • На амбулаторном лечении предпочтительным является однократный прием всей суточной дозы

• «Режим химиотерапии» включает в  себя комбинацию ПТП, их дозы и сроки лечения
• Выбор  на основании  ЛЧ как минимум к рифампицину, или рифампицину и  изониазиду, или рифампицину, изониазиду и  офлоксацину
  • 
  • 
• При  отсутствии результата определения ЛУ возбудителя осуществляется на  основании результата оценки риска МЛУ
  • 
• При выборе режима химиотерапии заполняется контрольный лист для назначения режима химиотерапии
• Пациентам с МЛУ-ТБ и  чувствительностью к фторхинолонам  назначается IV режим химиотерапии МЛУ с ЛЧ к аминогликозидам, полипептиду и фторхинолонам, а также пред-ШЛУ с дополнительной ЛУ МБТ к аминогликозидам и/или полипептиду
• С МЛУ-ТБ и устойчивостью к фторхинолонам – V режим ШЛУ-ТБ и пред-ШЛУ с дополнительной ЛУ МБТ к фторхинолонам
• Режимы проводятся в две фазы: интенсивную фазу лечения и фазу продолжения
• IV режим химиотерапии может быть стандартным и  индивидуализированным
• V – индивидуализированным
• Стандартный режим химиотерапии назначают:
  • Больным при известной ЛУ к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину по МГМ и при неизвестной ЛЧ возбудителя к остальным ПТП основного и резервного рядов
  • Больным с  высоким риском МЛУ-ТБ при  отсутствии бактериовыделения или до  получения результатов идентификации выделенной культуры возбудителя и исследования его ЛЧ
• Индивидуализированные IV и  V режимы — подбор лекарственных препаратов по  алгоритму

Принципы химиотерапии

• Интенсивная фаза лечения больных МЛУ-ТБ должна включать как минимум четыре эффективных ПТП второго ряда и пиразинамид
• Препарат считается эффективным с наибольшей вероятностью, если:
  • МБТ чувствительны к этому препарату по данным теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
  • МБТ чувствительны к  препаратам с  высокой перекрестной резистентностью
  • Препарат не был частью неэффективного режима у больного
  • Препарат не  был частью неадекватного режима химиотерапии в  период ожидания результата ТЛЧ (для культуральных методов ТЛЧ)
  • МБТ источника инфекции чувствительны к этому препарату (по ТЛЧ источника инфекции, если он установлен)
  • МБТ больных с подобным анамнезом заболевания обычно чувствительны к этому препарату
• Наиболее эффективный режим для пациента с пред-ШЛУ-ТБ с устойчивостью МБТ к фторхинолонам и ШЛУ-ТБ включает не менее 6 препаратов с обязательным использованием моксифлоксацина/левофлоксацина в  дозе 1,0, бедаквилина и линезолид В режиме с бедаквилином применяется левофлоксацин в дозе 1,0. По завершении курса бедаквилина в составе режима химиотерапии левофлоксацин может быть заменен моксифлоксацином
• Прием препаратов по  IV и  V режимам осуществляется ежедневно 7  дней в неделю в интенсивной фазе и 6 дней в неделю в фазе продолжения

Стандартный IV режим химиотерапии

• ЛУ возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском МЛУ возбудителя
• В  фазе интенсивной терапии:
  • Капреомицин При ЛУ возбудителя туберкулеза к канамицину у больных МЛУ-ТБ в субъекте Российской Федерации ниже 10% в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина больным назначается канамицин или амикацин
  • Левофлоксацин или моксифлоксацин, или спарфлоксацин
  • Пиразинамид
  • Циклосерин или теризидон
  • Протионамид или этионамид
  • Аминосалициловая кислотуа
• При получении результатов определения ЛЧ  назначается IV индивидуализированный режим химиотерапии
• Длительность интенсивной фазы терапии не менее 3 месяцев
• В  фазе продолжения терапии по  IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с  обязательным применением левофлоксацина, или моксифлоксацина, или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда
  • Длительность фазы  не менее 12 месяцев.
• Стандартный IV режим может быть назначен до получения результата ТЛЧ следующим группам пациентов с риском МЛУ МБТ, в том числе без бактериовыделения:
  • Заболевшим из  достоверного контакта с  пациентом, страдающим МЛУ-ТБ
  • Пациентам, ранее получавшим два неэффективных курса химиотерапии туберкулеза и более
  • Пациентам с  рецидивом туберкулеза и  в  других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину
  • При отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса после приема 90 суточных доз, а также сохранении или появлении бактериовыделения после приема 60 суточных доз контролируемого лечения по I, II, III стандартным режимам и без данных ТЛЧ в случае выполнения следующих условий
    • Лечение проводилось под строгим контролем
    • Отсутствуют другие причины неэффективности лечения
    • Обеспечена приверженность пациента к лечению
  • Пациентам с  туберкулезом и  ВИЧ-инфекцией при  отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III стандартным режимам без данных ТЛЧ вне зависимости от количества принятых доз
• Интенсивную фазу  дополнить применением адъюванта химиотерапии глутамила-цистеинил-глицин динатрия

Индивидуализированный IV режим

• При  известных данных культурального или МГМ определения ЛЧ/ЛУ МБТ к препаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол) и препаратам второго ряда (канамицин/ амикацин, офлоксацин)
• В  интенсивной фазе  алгоритм:
  • Аминогликозид (амикацин, канамицин) или полипептид (капреомицин) в зависимости от ЛЧ возбудителя
  • Левофлоксацин или спарфлоксацин или моксифлоксацин при подтвержденной или предполагаемой ЛЧ
  • Пиразинамид
  • Бедаквилин применяется в  течение 6 месяцев При  невозможности составить адекватный режим химиотерапии как минимум из 4 препаратов с сохраненной чувствительностью по  решению врачебной комиссии продолжительность лечения бедаквилином может быть увеличена при  условии информированного согласия пациента; не допускается добавление бедаквилина к  неэффективному режиму химиотерапии или при  сохранении чувствительности к двум ПТП и менее; бедаквилин рекомендуется применять с  левофлоксацином в  связи с  доказанной безопасностью их совместного применения
  • Этамбутол назначается при подтвержденной чувствительности возбудителя
  • Циклосерин или теризидон назначается при подтвержденной или предполагаемой  чувствительности возбудителя
  • Протионамид (этионамид) назначается при подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя
  • Аминосалициловая кислота назначается при подтвержденной или предполагаемой ЛЧ, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов
  • Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат назначается, если не сформирован режим из 5 вышеуказанных препаратов
• При ЛУ возбудителя к аминогликозидам и полипептиду инъекционный препарат должен быть заменен двумя другими в соответствии с алгоритмом
• Интенсивную фазу  дополнить применением адъюванта химиотерапии
• В фазе продолжения  4 препарата с обязательным включением левофлоксацина или моксифлоксацина, или спарфлоксацина, пиразинамида и 2 других препаратов второго ряда
• Длительность интенсивной фазы 8 месяцев и  более
  • До получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
• Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 месяцев
• 
• 

Пятый (V) режим химиотерапии

• Режим назначают: при установленной МЛУ микобактерий к изониазиду, рифампицину, фторхинолону одновременно
• В интенсивной фазе минимум 6 препаратов (при сохранении ЛЧ):
  • Левофлоксацин 1,0 или моксифлоксацин
  • Циклосерин или теризидон
  • Бедаквилин применяется в течение 6месяцев При невозможности составить адекватный режим химиотерапии как минимум из 5 препаратов с сохраненной чувствительностью по решению врачебной комиссии продолжительность лечения бедаквилином может быть увеличена при условии информированного согласия пациента; не допускается добавление бедаквилина к неэффективному режиму химиотерапии или при сохранении чувствительности к двум ПТП и  менее; бедаквилин рекомендуется применять с  левофлоксацином в  связи с доказанной безопасностью их совместного применения
  • Линезолид
  • Капреомицин
  • Пиразинамид
  • Этамбутол
  • Протионамид (этионамид)
• Если не сформирован режим из шести вышеуказанных препаратов
  • Аминосалициловая кислота
  • Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат
  • Меропенем/имипенем  + циластатин совместно с амоксициллина клавулановой кислотой (из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч)
• В фазу продолжения применяют 4-5 ПТП с обязательным включением моксифлоксацина или левофлоксацина 1,0, линезолида и других препаратов с сохраненной ЛЧ возбудителя
• Длительность интенсивной фазы — 8 месяцев или более
  • До получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах
• Общая длительность лечения пациентов ШЛУ-ТБ не менее 24 месяцев
• 

Особенности формирования режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости возбудителя

• При  использовании МГМ-диагностики ЛУ МБТ назначение и  коррекцию режима химиотерапии проводят в два этапа:
  • Первоначально назначают режим химиотерапии на основании данных определения ЛЧ, полученного с использованием МГМ из диагностического материала
  • В последующем проводят коррекцию режима химиотерапии на основании результата ЛЧ на жидких или плотных питательных средах к препаратам первого и второго рядов
• Резистентность МБТ к рифампицину является маркером МЛУ-Т
• При расхождении данных определения ЛЧ для принятия клинических решений учитывается обнаружение ЛУ микобактерий к  изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
• При  несовпадении данных GeneXpert МТВ/RIF и  культурального метода необходимо повторить исследование GeneXpert МТВ/RIF из  новой порции диагностического материала и повторить культуральное исследование на жидких/плотных средах для принятия окончательного решения
• 
• 

Мониторинг эффективности химиотерапии

• Перед началом лечения
  • Сбор жалоб и анамнеза
  • Физикальное обследование
  • Исследование мокроты на МБТ методами микроскопическими, культуральными на  жидких и  плотных питательных средах не  менее чем двукратно, а также МГМ
  • Исследование мокроты и  иного доступного диагностического материала на  ЛЧ МБТ МГМ и  культуральными методами с  использованием жидких и плотных питательных сред
  • Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография
  • Кклинический анализ крови.
• Для оценки эффективности химиотерапии
  • Клинический анализ крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения 1 раз в 3 месяца
  • При IV режиме
    • Микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на плотные среды — по исходу 2-го месяца, далее – ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 2 последовательных месяцев
    • В фазе продолжения те же исследования проводят каждые 2 месяца, по завершении лечения – не менее чем из 2 образцов, после завершения химиотерапии – каждые полгода в течение 3 лет
  • При V режиме
    • Микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на плотные среды  – проводят по исходу 3-го, месяца, далее ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4 последовательных месяцев
    • В фазе продолжения те же исследования проводят каждые 2 месяца, по завершении лечения – не менее чем из 2 образцов, после завершения химиотерапии – каждые 6 месяцев в течение 3 лет
  • определение ЛЧ МБТ в интенсивной фазе проводят после 2, 4 и 6-го месяцев, в фазе продолжения – при обнаружении МБТ любым методом с использованием ускоренных методов определения ЛЧ
  • Рентгенография органов грудной клетки в интенсивной фазе лечения 1 раз в 2 месяца, в фазе продолжения каждые 3 месяца По показаниям рентгенография может быть заменена компьютерной томографией

Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения

• Перед началом химиотерапии:
  • Клинический анализ крови и мочи
  • Билирубин, АЛТ, АСТ
  • Глюкоза
  • Клиренс креатинина
  • Тиреотропный гормон перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората
  • ЭКГ
  • Осмотр окулистом перед назначением этамбутола, линезолида
  • Осмотр ЛОР-врачом и  аудиограмма перед назначением аминогликозидов или полипептида
• Во время химиотерапии по IV и V режимам
  • Клинические анализы крови и  мочи в  интенсивной фазе лечения не  реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
  • Билирубин, АЛТ, АСТ в  крови в  интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
  • Клиренс креатинина ежемесячно
  • Калий, кальций, магний сыворотки крови ежемесячно
  • Тиреотропный гормон каждые 6 месяцев (при назначении тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората каждые 2 месяца)
  • Аудиограмма ежемесячно
  • Мочевая кислота ежемесячно
  • ЭКГ (интервал QT) ежемесячно
  • Врачи консультанты-специалисты

Коррекция неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов

• В  первую очередь должны быть исключены и устранены другие причины
• Для коррекции неблагоприятных побочных реакций используется следующий алгоритм:
  • Непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам
  • Уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций
  • Отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно)

• Сахарный диабет
  • Тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена
  • Нежелателен прием этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии следует проводить более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3:00 в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время
  • Более частый контроль уровня креатинина и  калия Еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно
• Беременность
  • Не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза
  • Лечение начинают после сопоставления предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода не ранее второго триместра беременности
  • Незамедлительное начало лечения возможно только при тяжелом состоянии пациентки
  • Решение о  задержке начала терапии принимается ВК на основании анализа факторов возможного риска и преимуществ и основывается на оценке тяжести процесса
  • Если принимается решение о проведении химиотерапии, то  назначают три или четыре пероральных препарата
  • После родов режим усиливается назначением инъекционных и  других препаратов
  • При  беременности нельзя назначать этионамид, пиразинамид, канамицин, амикацин, капреомицин, препараты фторхинолонового ряда, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат
• Грудное вскармливание
  • При лечении активного туберкулеза у кормящей матери ребенка переводят на искусственное вскармливание
• Почечная недостаточность
  • В зависимости от уровня клиренса креатинина
  • 
  • 
• Печеночная недостаточность
  • Не следует назначать пиразинамид
  • Строгий мониторинг печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов
  • Развитие гепатита с повышением уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Проводить лечение язвенной болезни и туберкулеза одновременно
  • Предпочтительно парентеральное введение химиопрепаратов
  • Фторхинолоны назначаются через 4  ч после приема антацидов
• Судорожные состояния
  • Нельзя применять циклосерин, теризидон, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат
  • В  остальных случаях во время химиотерапии назначаются противосудорожные препараты по рекомендации специалиста
• Психические нарушения
  • Перед началом лечения консультация психиатра
  • Вопрос об использовании циклосерина, теризидона, моксифлоксацина, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората у  пациента с психическими нарушениями решается совместно с психиатро
• Наркотическая зависимость
  • Назначение циклосерина, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората пациентам с алкогольной и с наркотической зависимостью решается совместно с наркологом
• Пожилой возраст (60-75 лет)
  • Необходимо снижение дозы инъекционных препаратов до 0,75 и тщательная коррекция сопутствующей патологии
  • Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат  с осторожностью

Группы препаратов, рекомендованных для патогенетического лечения и терапии сопровождения при химиотерапии туберкулеза

• Иммуностимуляторы другие, разрешенные к использованию при туберкулезе
• Электролиты
• Анальгетики и антипиретики другие
• Антигистаминные препараты системного действия
• Витамины
• С целью предотвращения и купирования побочных действий, возникающих при химиотерапии туберкулеза, по показаниям применяются следующие группы препаратов:
  • Аминокислоты и их производные
  • Витамин B1 и его комбинации с витаминами B6 и B12
  • Электролиты
  • Антигистаминные препараты системного действия
  • Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей
  • Анальгетики и антипиретики другие
  • Кортикостероиды системного действия
  • Гомоны щитовидной железы
  • Противоэпилептические
  • Стимуляторы моторики ЖКТ
  • Противодиарейные микроорганизмы
  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонного насоса, антациды
  • Психолептики, психоаналептики, другие препараты для лечения заболеваний нервной системы

Коллапсотерапия

• Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):
  • На стороне поражения при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у  больных при  непереносимости основных химиопрепаратов (ХП), ЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканьи
  • На  стороне наименьшего поражения показано при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с целью уменьшения остроты и распространенности процесса и подготовки больного к хирургическому лечению на стороне противоположного легкого
  • Двусторонний пневмоторакс  при  двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном туберкулезе у больных при непереносимости основных химиопрепаратов, ЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях и  других состояниях.
• Противопоказания к ИП:
  • Клинические формы:
    • Казеозная пневмония
    • Цирротический туберкулез легких
    • Экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП
  • При кавернах:
    • Размерами более 6 см
    • Расположенных в цирротических участках легкого
    • Примыкающих к плевре
    • Блокированных кавернах (противопоказание временное)
  • Общие противопоказания:
    • Активный туберкулез бронха на стороне поражения
    • Активное воспаление бронхов любой природы
    • Стеноз бронха 2-3 ст.
    • Эмфизема легких
    • Пневмокониоз
    • Дыхательная недостаточность II-III степени
    • Бронхообструктивный синдром
    • Состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны
    • Поражение сердечно-сосудистой системы в фазе декомпенсации
    • Возраст старше 60 лет
• Показания для ПП:
  • Деструктивные процессы в нижних долях легких независимо от клинической формы
  • Деструктивные процессы в верхних долях легких при противопоказаниях или невозможности проведения ИП
  • Кровохарканье
• Противопоказания к ПП:
  • «Блокированные» каверны
  • Милиарный туберкулез
  • Дыхательная недостаточность II-III степени
  • Воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс
  • Активный туберкулез органов малого таза
  • ИБС, сердечно-сосудистая недостаточность, атеросклероз сосудов
  • Амилоидоз внутренних органов
  • Ранний послеоперационный период на органах брюшной полости
• Показания к  применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП  + ИПТ):
  • Двусторонний деструктивный туберкулез легких с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях
  • Односторонний деструктивный туберкулез с  кавернами в  верхней и нижней и/или средней долях
  • Рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение
• Клапанная бронхоблокация
  • Для  лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению
  • Противопоказана при воспалительных заболеваниях бронхов, рубцовом стенозе бронхов

Пред- и послеоперационное ведение больных МЛУ/ШЛУ-Т

• Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием хирурга, фтизиатра и анестезиолога до начала химиотерапии и в период химиотерапии
• Принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения:
  • При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее 2 месяцев (в случае туберкулемы не менее 1 месяца)
  • Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода
  • В  послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК, но не менее 6 месяцев
  • Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 12 месяцев вне зависимости от длительности дооперационного периода
  • Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии