Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией

• ВИЧ-инфекция
  • Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека
  • ВИЧ-инфекция– медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом
    передачи
  • Характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно
    Т-хелперов)
    • В результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим
      инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного
• АРВТ — антиретровирусная терапия
  • Основной компонент лечения больных ВИЧ-инфекцией
  • Цель АРВТ – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИДа

Список сокращений

• БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж
• ВК — врачебная комиссия
• Впервые выявленный пациент с туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (новый
  случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты
  в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца
• ВСВИС — воспалительный синдром восстановления иммунной системы, ассоциированный с
  туберкулезом – первичная манифестация или прогрессирование туберкулеза в первые три месяца
  начала АРВТ (чаще в первый месяц), в основе которых лежит восстановление активного
  иммунного ответа на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию
• ГКС – глюкокортикостероиды
• ИИ – ингибиторы интегразы
• ИП – ингибиторы протеазы
• Ко-инфекция (ТБ/ВИЧи) – наличие активного туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией
• Комбинированная противотуберкулезная и антиретровирусная терапия – этиотропная
  терапия ко-инфекции (ТБ/ВИЧи)
• Лекарственная устойчивость — устойчивость МБТ к любому (-ым) противотуберкулезному (-ым) препарату (-ам)
• ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ
• МБТ — микобактерии туберкулеза
• МГМ — молекулярно-генетические методы
• МЛУ — множественная лекарственная устойчивость – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
• Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
• ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
• НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
• НТМБ – нетуберкулезные микобактерии
• НЯ — нежелательное явление — любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, произошедшее с пациентом в период проводимой лекарственной терапии
• ОДМ — обязательный диагностический минимум
• Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ — впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска
• ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
• Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но
  не к сочетанию изониазида и рифампицина
• После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения ВИЧ-инфицированного пациента, предыдущий курс химиотерапии туберкулеза которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован»
• После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии»
• ПТС — противотуберкулезная служба
• ПТТ – противотуберкулезная терапия
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• Рецидив туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза
• СКТ – спиральная компьютерная томография
• Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ
• ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость — сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
• МАС — Mycobacterium avium complex

• Подход к диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) не отличается от такового у неинфицированных
• Однако эффективность такого подхода у людей, живущих с ВИЧ может иметь ограничения по следующим причинам:
  • Клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза лёгких, могут быть
    связаны и с другими вторичными заболеваниями
    • Следовательно, менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом
  • Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных
  • ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь
    заболевания лёгких, обусловленные несколькими причинами
    • Это может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию
  • У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при  туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями
  • Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов
  • Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально
    • Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулеза
  • У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных
• Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией(взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции
• Аналогичным образом всем больным туберкулезом должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования

Этапы диагностики:

1. Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется тремя способами:

• Активно (при проведении планового флюорографического обследования у взрослых и массовой туберкулинодиагностике у детей)
  • Проведение подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям туберкулинодиагностика 2 раза в год 
  • Однако по мере снижения количества CD4+ лимфоцитов (особенно когда количество CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) активное флюорографическое выявление туберкулёза органов дыхания теряет свою значимость Это связано с тем, что манифестация и течение туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулёза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания. Также пропорционально степени иммунодефицита снижается туберкулиновая чувствительность
• По активному скринингу четырех клинических симптомов: Скрининг должен проводиться при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо активного туберкулёза, либо другого заболевания
  • Кашель
  • Лхорадка
  • Ночная потливость
  • Потеря массы тела
• При обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

2. При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью в учреждения первичной медико санитарной помощи (ПМСП) проводят:

• Общий анализ крови
• Исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ)
• Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая (по показаниям) проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ)
• УЗИ органов брюшной полости
• Консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний
• 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ)
  • Методом простой микроскопии
  • Как минимум однократное исследование мокроты молекулярногенетическими методами для детекции ДНК МБТ Для проведения молекулярно-генетического исследования необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы
• При подозрении на туберкулез внелегочной локализации
  • Исследование биологического материала (ликвора, пунктата, экссудата, отделяемого свищей, мочи и др.) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии
    • Методами микроскопии
    • И молекулярногенетическое исследование для детекции ДНК МБТ Для проведения молекулярно генетического исследования необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы
• Консультацию врача-фтизиатра

Если диагноз не ясен, необходимо выполнить дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования проводят в учреждениях ПМСП или специализированных диагностических отделениях противотуберкулезных учреждений

• При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в учреждениях ПМСП проводится обследование, включающее следующие клинические исследования:
  • Лучевое (рентгенологическое, томографическое)
  • Ультразвуковое
  • Магнитно-резонансное
  • Или специальное, (с учетом пораженного органа) инструментальное исследование
  • Осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза
• Инвазивные методы диагностики выполняются с целью получения биоптата пораженной ткани для его комплексного исследования с обязательным проведением следующих исследований:
  • Цитологического
  • Микробиологического
  • Молекулярно-генетического
  • Гистологического с проведением гистобактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену
• Пробная противотуберкулёзная тест-терапия (еx juvantibus)
  • При подозрении на туберкулез и отсутствии достоверных маркёров специфического воспаления у больных ВИЧ-инфекцией в тяжелом состоянии назначают терапию еx juvantibus с применением четырех противотуберкулёзных препаратов основного ряда с обязательным включением рифампицина или рифабутина
  • Состояние должно быть расценено как «тяжелое» при наличии хотя бы одного из следующих четырех признаков:
    • Невозможность передвигаться без посторонней помощи
    • ЧД 30 в мин. и более
    • Пульс 120 в мин. и более
    • Лихорадка 39º С и выше
  • Тяжесть состояния у таких пациентов оправдывает назначение пробной противотуберкулезной терапии, не дожидаясь выполнения всего комплекса диагностических мероприятий с поиском достоверных признаков туберкулеза и/или альтернативных заболеваний на фоне проводимого лечения
• После получения всех результатов обследования пациента следует представлять на врачебную комиссию (ВК) для окончательного суждения о диагнозе и лечебной тактике

3. Обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС):

• Лучевое рентгенологическое обследование Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, томографическое обследование (спиральная компьютерная томография ОГК или линейные томограммы, необходимость и объём которых определяет рентгенолог с учетом рекомендаций фтизиатра)
  • Проведение СКТ ОГК особенно оправдано у больных с глубокой иммуносупрессией (CD4+лимфоциты менее 100 клеток/мкл) с подозрением на туберкулезный сепсис (при отсутствии изменений на рентгенограмме), а также при наличии диссеминации лёгочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии (в том числе у детей)
• Микроскопия (минимум из 2-х проб)
• Посев мокроты на твердые и/или жидкие питательные среды (из 2-х проб)
  • Идентификация культуры, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам
• Молекулярно-генетическое исследование с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину
• При подозрении на туберкулез внелегочной локализации
  • Микроскопия и посев иного диагностического материала(ликвора, экссудата, отделяемого из свища, асцитической жидкости, мочи и др.) при каждом заборе до установления диагноза на твердые и/или жидкие питательные среды для выявления микобактерий
  • Молекулярно генетическое исследование с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину
  • Идентификация культуры микобактерий, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

4. Дополнительное обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС):

• Бронхоскопия с забором диагностического материала (биоптат, БАЛ) и его исследование:
  • Микроскопия и посев на твердые и/или жидкие питательные среды
  • Молекулярно-генетическое с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину
  • Идентификация культуры микобактерий, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

• • Консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки
  • Консультации других узких специалистов (психиатра, нарколога, ортопеда, окулиста и др.) по показаниям, исходя из имеющихся клинико-лабораторных данных
  • Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики Например, УЗИ, ЭХО-КГ, СКТ/МРТ позвоночника, головного мозга и т.д. по общим показаниям, исходя из имеющихся клинико-лабораторных данных 

• Лучевое рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма ОГК и томографическое обследование)
  • Проводить в период интенсивной фазы лечения 1 раз в 2 месяца
    • В фазу продолжения — 1 раз в 3 месяца
  • Внеочередное обследование проводить по клиническим показаниям или по решению ВК
• У больных с туберкулезом органов дыхания, получающих лечение по I, II, III режиму лечения исследование мокроты проводить в интенсивную фазу – ежемесячно,
  • В фазу продолжения 1 раз в 2 месяца
  • Исследовать 2 образца
    • 1-й образец: микроскопия из осадка (люминесцентная, LED-микроскопия или по Цилю-Нильсену), посев на плотные и жидкие среды (из одного образца)
    • 2-й образец: микроскопия из осадка
  • По завершению лечения культуральное исследование (на плотные/жидкие среды) проводить не менее чем из 2-х образцов
• У больных с туберкулезом органов дыхания, получающих лечение по IV и V ТБ/ВИЧ режиму лечения исследование мокроты проводить в интенсивную фазу ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, в фазу продолжения 1 раз в 2 месяца
  • Исследовать 2 образца
    • 1-й образец: микроскопия из осадка (люминесцентная или LED-микроскопия или по Цилю Нильсену), посев на плотные/жидкие среды (из одного образца)
    • 2-й образец: микроскопия из осадка
    • По завершению лечения культуральное исследование (на плотные/жидкие среды) проводить не менее чем из 2-х образцов, а после завершения химиотерапии каждые полгода в течение 3-х лет

• У больных с внелегочным туберкулезом эффективность лечения рекомендовано оценивать по клинической картине и данным инструментального обследования
  • Инвазивные методики для контроля за лечением применять не рекомендуется
• При начале АРВТ исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в крови проводить через месяц лечения, в дальнейшем 1 раз в 3 месяца
• Для пациентов длительно получающих АРВТ, исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в крови проводить 1 раз в 3 месяца

• Рекомендации по минимальной частоте выполнения обязательных лабораторных исследований:
  • Перед назначением абакавира для снижения риска развития реакции гиперчувствительности рекомендовано проведение исследование крови на наличие HLA-B*5701 аллели. Назначение абакавира категорически противопоказано при положительном результате теста
  • Клинические анализы крови и мочи, проводятся в интенсивной фазе лечения туберкулеза не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 2 месяца
  • Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения туберкулеза не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 2 месяца
  • Определение клиренса креатинина сыворотки крови ежемесячно
  • Определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении инъекционных противотуберкулезных препаратов
  • Уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и/или ПАСК
  • Уровень мочевой кислоты ежемесячно при назначении пиразинамида
  • Осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении инъекционных противотуберкулезных препаратов
  • Осмотр окулиста перед назначением этамбутола
  • ЭКГ (интервал QT) ежемесячно при назначении фторхинолонов, бедаквилина
• В случае возникновения нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии больного) проводится внеплановое обследование с целью уточнения их связи с проводимой терапией
• Основные нежелательные явления, возникающие при применении ПТТ и АРВТ

• При лечении ВИЧ-инфекции принято использовать 4 степени токсичности реакций,
  развившихся в период терапии:
  • 1 степень – легкая
  • 2 степень – средняя
  • 3 степень – тяжелая
  • 4 степень – угрожающая жизни

При развитии непереносимости какого-либо из противотуберкулезных или антиретровирусных препаратов схему лечения изменяют в соответствии со спектром побочных явлений

• Рекомендованная лечебная тактика при развитии нежелательных явлений (НЯ):
  • Если препарат, вызвавший НЯ известен, то при 1-2 ст. токсичности необходима коррекция состояния посредством симптоматической терапии без отмены/замены препарата, при ее неудаче и усилении токсичности — замена/отмена препарата
  • Если препарат, вызвавший НЯ известен, то при 3-4 ст. токсичности производится его отмена/замена с сохранением основной схемы лечения
  • Если выявить препарат, вызвавший НЯ затруднительно, то при 3-4 ст. токсичности отменяется вся схема лечения с последующим ее возобновлением после коррекции состояния. Коррекцию целесообразно начинать с ПТТ, так как отмена АРВТ ведет к значительно более быстрому развитию резистентности ВИЧ, чем резистентности МБТ
  • Важно проводить коррекцию НЯ с применением симптоматических средств без отмены препарата и/или схемы терапии
• При развитии непереносимости одного из антиретровирусных препаратов не рекомендуется снижать его дозу или отменять, оставляя двухкомпонентную схему терапии
• При неэффективности симптоматической терапии целесообразно заменить препарат, вызвавший НЯ, на другой, с учетом механизма действия и спектра наиболее часто встречающихся токсических проявлений
• При необходимости (3-4 степень токсичности НЯ), во избежание селекции устойчивых штаммов вируса, лучше временно прервать прием всех препаратов
• При непереносимости одного из противотуберкулезных препаратов можно снизить его дозу до 75% от среднетерапевтической
• Коррекция неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные лекарственные препараты подробно описана в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя»

• Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС), ассоциированный с туберкулезом
  • Развитие или прогрессирование туберкулеза в первые три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц)
  • В основе которых лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию
• Туберкулез, как проявление ВСВИС, может протекать в виде усиления воспалительной реакции на проводимую противотуберкулезную терапию, и в этом случае он называется парадоксальным синдромом, связанным с туберкулезом
  • Если же восстановление иммунитета выявляет не диагностированный ранее туберкулез, то его называют выявляющим синдромом, связанным с туберкулезом
  • Варианты развития ВСВИС

• Факторы риска развития ВСВИС:
  • Низкий уровень CD4-лимфоцитов
  • Высокая вирусная нагрузка ВИЧ в крови в начале антиретровирусной терапии
  • Раннее начало АРВТ относительно противотуберкулезного лечения
• Признаки туберкулез-ассоциированного ВСВИС:
  • Высокая температура
  • Одышка
  • Увеличение и воспаление периферических лимфатических узлов
  • Внутригрудная и/или мезентериальная лимфаденопатия
  • Рентгенологически
    • Выявляется отрицательная динамика в виде появления и/или нарастания диссеминации
    • Увеличения внутригрудных лимфатических узлов
    • Появления плеврального выпота и др.
• Критерии парадоксального ВСВИС, связанного с туберкулезом, у больных ВИЧ-инфекцией:
  • Туберкулез диагностирован перед началом АРВТ и отвечает критериям ВОЗ для диагностики случая туберкулеза легочной и внелегочной локализации
  • Улучшение или стабилизация состояния пациента на фоне адекватной химиотерапии перед началом АРВТ (уменьшение общих и/или респираторных симптомов туберкулеза)
  • Появление симптомов ВСВИС не позднее 3 месяцев от начала АРВТ или возобновления АРВТ после перерыва или смены режима АРВТ вследствие неудачи лечения
  • Клинические критерии (обязательно присутствие по крайне мере одного большого или двух малых критериев)
  • Большие критерии ВСВИС:
    • Появление новых или увеличение имеющихся лимфатических узлов, натечных абсцессов или других локальных поражений
    • Появление новых или ухудшение имеющихся симптомов туберкулеза (по данным рентгенографии, ультразвукового исследования или КТ/МРТ)
    • Появление новых или ухудшение имеющихся неврологических симптомов; появление новых или ухудшение течения имеющихся серозитов (плеврита, асцита, перикардита)
  • Малые критерии ВСВИС:
    • Появление новых или ухудшение имеющихся общих симптомов туберкулеза (лихорадки, потливости)
    • Появление новых или ухудшение имеющихся респираторных симптомов туберкулеза (кашля, одышки)
    • Появление новых или ухудшение имеющихся абдоминальных симптомов, связанных с перитонитом, гепатомегалией, спленомегалией, внутрибрюшной лимфаденопатией
  • Обязательное исключение альтернативных состояний и заболеваний: неудача лечения туберкулеза
    • Плохая приверженность к лечению туберкулеза
    • Другие вторичные заболевания
    • Нежелательные реакции лекарственных препаратов
• Критерии для выявляющего ВСВИС, связанного с туберкулезом:
  • На момент начала АРВТ пациент не получал лечения по поводу туберкулеза
  • В первые три месяца АРВТ диагностирован активный туберкулез с выраженными воспалительными проявлениями
• Лечение ВСВИС, ассоциированного с туберкулезом
  • Продолжение как противотуберкулезной так и антиретровирусной терапии
  • В случае тяжелых симптомов может потребоваться дополнительная противовоспалительная терапия:
    • При умеренно-выраженном воспалительном компоненте назначаются нестероидные противовоспалительные препараты
    • При выраженном воспалительном компоненте назначаются глюкокортикостероиды коротким курсом (доза 0,5 мг/кг/сутки по преднизолону в таблетках на 10-14 дней)
• Дифференциально-диагностические критерии ВСВИС и прогрессирования туберкулеза

• Больным с количеством CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл показано проведение профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза
• Для этих целей назначают триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) в дозе 960 мг 3 раза в неделю или через день до периода, пока количество CD4+лимфоцитов не превысит 200 клеток/мкл

• После установления диагноза ВИЧ-инфекции с целью профилактики и раннего выявления туберкулеза диспансерное наблюдение за пациентом проводит врач-инфекционист территориальной службы по профилактике и борьбе со СПИДом
• При первичной консультации врач-инфекционист или врач-фтизиатр (если такая должность введена в штатное расписание территориального Центра СПИД) в обязательном порядке проводит активный опрос о наличии клинических симптомов заболевания (лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости)
  • После чего назначает скрининговое обследование для исключения активного туберкулеза, определяет принадлежность пациента к группе риска по туберкулезу, а также планирует тактику диспансерного наблюдения
• Группы больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза:
  • Ранее перенесшие туберкулез, в том числе спонтанно излеченный
  • Находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции
  • Пациенты с выраженным иммунодефицитом (количество CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл)
• Скрининговое обследование на туберкулез для пациента с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции:
  • Цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки
  • Также проведение реакции Манту с 2 ТЕ или диаскинтеста
  • При отсутствии признаков активного туберкулеза, определяются показания для проведения специфической химиопрофилактики, которую назначает и контролирует врач-фтизиатр или врач инфекционист территориального центра по профилактике и борьбе со СПИДом (если должность врача-фтизиатра отсутствует)
• Если на амбулаторном приеме в территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом у больного выявлены симптомы туберкулеза, с целью ограничения контакта с остальными пациентами его направляют в кабинет диагностики и лечения туберкулеза больных с ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезный диспансер (Кабинет ВИЧ-инфекции)
• Кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией организуют для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и больным ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез
  • Кабинет ВИЧ-инфекции является структурным подразделением противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы). При организации кабинета диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на базе ПТД важно соблюдение административных мер инфекционного контроля во избежание контакта больных ВИЧ-инфекцией с бактериовыделителями
• Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез осуществляют в боксированные палаты инфекционного стационара или специализированные отделения противотуберкулезного стационара
  • После подтверждения диагноза активного туберкулеза, согласно правилам формирования эпидемиологических потоков, больного переводят в зависимости от наличия бактериовыделения по мазку мокроты и ТЛЧ в профильные отделения или палаты туберкулезной больницы
  • Отделение для больных ВИЧ-инфекцией представляет собой структурное подразделение противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы), которое организовано с соблюдением соответствующих санитарных правил и норм. При этом пользование пациентами отделений ВИЧ-инфекции общими помещениями предусматривается с соблюдением условий предупреждения пересечения эпидемически опасных по туберкулезу потоков больных
• Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается ВК медицинской организации, оказывающей помощь больным туберкулезом
  • После установления диагноза активного туберкулеза диспансерное наблюдение за пациентом осуществляется в двух учреждениях:
    • Противотуберкулезном диспансере
    • Территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом
• Диспансерный учет
  • В случае впервые выявленного туберкулеза пациент наблюдается в 1А группе диспансерного учета (ДУ)
  • При рецидиве – в 1Б группе ДУ
  • После эффективного основного курса лечения туберкулеза (в течение двух лет) пациент переводится в группу клинически излеченного туберкулеза (III группа ДУ) и снимается с учета не ранее чем через 3 года наблюдения в этой группе (вне зависимости от объема остаточных изменений в легких)
  • Если в течение двух лет в период основного курса лечения не удается добиться излечения специфического процесса (при хронизации туберкулеза) пациент переводится во 2А или 2Б группу ДУ
  • При диспансерном наблюдении мониторинг, обследования, визиты к врачу и посещение туберкулезного очага врачом, медицинской сестрой и эпидемиологом проводятся также как и у лиц с ВИЧ-негативным статусом

Разработчик клинической рекомендации

• РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией»

Год утверждения: 2014