Туберкулез у взрослых

• Характерные для пациентов с туберкулезом жалобы и анамнез указаны в разделе «Клиническая картина»

• Физикальный осмотр УДД 5УУР C
  • Пациентам с предполагаемым туберкулезом
    • Для постановки диагноза

• Лабораторная диагностика проводится по единому алгоритму вне зависимости от локализации процесса
• Диагностический материал зависит от локализации процесса Мокрота, плевральная, бронхоальвеолярная жидкости, биоптат бронхолегочной ткани
  • Больным с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации также возможно исследование синовиальной, асцитической, спинномозговой жидкости, мочи, эякулята, секрета простаты, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, операционного материала и др

Методы выявления МБТК

• Исследование мокроты или другого диагностического материала с применением комплекса лабораторных исследований в течение 2-3 последовательных дней Включающего молекулярно-биологические, микробиологические и микроскопические методы исследования УДД 2УУР B
  • Всем пациентам с подозрением на туберкулез
    • Для этиологической диагностики

• Молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого диагностического материала УДД 1УУР B
  • Всем пациентам с подозрением на туберкулез
    • Для этиологической диагностики
    • С целью обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis complex
• Не выполнять повторно молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого диагностического материала УДД 1УУР B
  • При выявлении ДНК МБТ
    • С целью верификации диагноза

• Выполнить повторно молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого диагностического материала УДД 1УУР B
  • При отрицательном результате первого теста
  • При положительном результате и отсутствии клинико-рентгенологических признаков
    • С целью верификации диагноза

• Не использовать молекулярно-биологические методы УДД 5УУР C
  • Для контроля лечения и оценки прекращения бактериовыделения

• Микробиологическое исследование мокроты или другого диагностического материала УДД 1УУР B
  • Всем пациентам с подозрением на туберкулез
    • Для этиологической диагностики
    • С целью обнаружения Mycobacterium tuberculosis complex
• Микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала – не менее двух образцов УДД 1УУР B
  • Пациентам с предполагаемым диагнозом
    • Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу – одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца

Методы определения лекарственной чувствительности МБТК

• Определение мутаций ДНК, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к препаратам первого ряда (изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину) Приоритетный компонент комплекса исследования УДД 1УУР B
  • У пациентов с туберкулезом
    • Для определения тактики лечения

• Определение мутаций в ДНК микобактерий туберкулеза, ассоциированных с ЛУ молекулярно-биологическими методами к препаратам первого (изониазиду) и второго ряда (фторхинолону)УДД 1УУР B
  • Всем пациентам с устойчивостью к рифампицину
    • Для определения тактики лечения

• Микробиологическое исследование на жидких и плотных питательных средах методом пропорций УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с положительным результатом посева Микробиологического исследования мокроты или другого диагностического материала на МБТ
    • Для определения чувствительности МБТ, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

• Не использовать микробиологическое исследование методом абсолютных концентраций УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с положительным результатом посева Микробиологического исследования мокроты или другого диагностического материала на МБТ
    • Для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex)
• Причины отказа от метода
  • Относительно низкая точность По сравнению с методом пропорций
  • Ограниченное число препаратов с установленными критическими концентрациями

• Микробиологическое исследование на жидких и плотных питательных средах, чтобы в максимально короткие сроки получить данные об устойчивости возбудителя к широкому спектру противотуберкулезных препаратов и антибиотиков Дублирование исследований (к одному и тому же препарату разными культуральными методами) не желательно УДД 5УУР C
  • Пациентам с туберкулезом при выявлении устойчивости МБТ (как минимум к рифампицину) молекулярно-биологическим методом и при наличии положительного результата микробиологического исследования мокроты или другого диагностического материала на МБТ
    • Для определения чувствительности (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда

• Рентгенологические методы позволяют установить
  • Локализацию
  • Распространенность
  • Клиническую форму
• При отрицательных лабораторных данных рентгенологические методы позволяют провести диагностический поиск Микробиологических исследований, микроскопического исследования и молекулярно-биологических исследований на Mycobacterium tuberculosis complex
• Методы лучевой диагностики органов дыхания
  • Рентгенография легких (цифровая/аналоговая)
  • Томография легких
  • КТ органов грудной полости
  • Томосинтез легких
  • УЗИ легких и средостения

• Методы диагностики при ВЛТ (внелегочном туберкулезе)
  • КТ (в т.ч. с контрастированием)
    • Брюшная полость и забрюшинное пространство
    • Почки и верхние мочевыводящие пути
    • Позвоночник
    • Суставы
    • Другие анатомические области (в зависимости от локализации процесса)
  • МРТ (в т.ч. с контрастированием)
    • Брюшная полость и забрюшинное пространство
    • Почки и верхние мочевыводящие пути
    • Другие анатомические области (в зависимости от локализации процесса)
  • УЗИ
    • Брюшная полость (комплексное) и забрюшинное пространство
    • Другие анатомические области
    • Периферические лимфатические узлы (в зависимости от локализации процесса)
  • МРТ костной ткани и суставов
    • При туберкулезе костей и суставов Для раннего обнаружения абсцессов, воспалительных и некротических изменений 

• Специфические методы
  • Уретрография восходящая
    • Пациентам с туберкулезом простаты
  • Биопсия при артроскопии диагностической
    • При туберкулезе костей и суставов
  • Биопсия под навигацией УЗИ/КТ
    • При подозрении на туберкулез позвоночника
    • При других локализациях туберкулеза костей и суставов

• У пациентов с ВЛТ исключать туберкулез органов дыхания методами лучевой диагностики
• Задачи лучевой диагностики
  • Диагностика и дифференциальная диагностика
  • Определение клинической формы
  • Оценка активности и распространенности процесса
  • Мониторинг и контроль результатов лечения

• Рентгенография легких (2 проекции) и/или КТ органов грудной полости и/или томосинтез легких УДД 1УУР B
  • Всем пациентам
    • Для диагностики туберкулеза органов дыхания

• Контрольная рентгенография в зависимости от локализации процессаУДД 1УУР B
  • Для мониторинга эффективности лечения

• КТ органов грудной полости и/или томосинтез легкихУДД 4УУР C
  • Лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений при рентгенографии легких
    • С целью диагностики туберкулеза

• КТ костей и суставов УДД 4УУР C
  • Пациентам с туберкулезом костей и суставов
    • Для визуализации деструктивных полостей
    • Для выявления степени распространения контактной деструкции суставных концов, секвестров
    • Для выбора лечебной тактики
• МРТ костной ткани УДД 5УУР C
  • Пациентам с туберкулезом позвоночника
    • Для раннего обнаружения воспалительных и некротических изменений в телах позвонков
    • Для оценки проходимости ликворных путей
    • Для выбора правильной лечебной тактики

• Бронхоскопия УДД 5УУР C
  • У пациентов с туберкулезом органов дыхания при отрицательных результатах микробиологического и молекулярно-биологического исследований
    • Для уточнения диагноза

• Миниинвазивные способы: фибробронхоскопия, видеомедиастиноскопия, видеоторакоскопия  УДД 4УУР C
  • Для диагностики заболеваний органов дыхания

• Видеотрахеобронхоскопия УДД 5УУР C
  • При наличии клинических или рентгенологических признаков стеноза бронхов

Иммунодиагностика

• Внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) Комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследованиеУДД 3УУР C
  • Лицам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
    • Для установления диагноза

• Исследование уровня интерферона-гамма на антигены микобактерий туберкулеза УДД 1УУР B
  • Пациентам с аллергическими, аутоиммунными заболеваниями
    • С целью выявления туберкулезной инфекции
    • С целью исключения влияния неспецифической аллергии на результат внитрикожных проб с туберкулезным аллергеном

• Исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complexУДД 2УУР B
  • Пациентам с иммунодефицитами различного генеза В том числе на фоне ВИЧ-инфекции
    • С целью выявления туберкулезной инфекции

Консультации врачей

• Прием врачей-специалистов УДД 2УУР B
  • Уролог, акушер-гинеколог, хирург
  • Оториноларинголог, офтальмолог
  • Гастроэнтеролог, невролог
  • Эндокринолог, кардиолог, травматолог-ортопед
    • Для исключения внелегочного туберкулеза (ВЛТ)

• Химиотерапия
  • Основной компонент лечения вне зависимости от локализации
  • Заключается в длительном применении комбинации препаратов
    • Подавляющих размножение МБТ Бактериостатический эффект
    • Уничтожающих их в организме пациента Бактерицидный эффект
• Режим химиотерапии
  • Включает
    • Комбинацию препаратов и антибиотиков
    • Длительность и кратность приема
    • Сроки и содержание контрольных исследований
    • Организационные формы лечения

• Виды режимов Назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя
  • Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
  • Режим изониазид-резистентного туберкулеза
  • Режим МЛУ ТБ
  • Режим пре-ШЛУ ТБ
  • Режим ШЛУ ТБ

Режимы химиотерапии пациентов с туберкулезом

• Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных препаратов и антибиотиков, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения
  • Определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности МБТ, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии
• В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов
• В процессе химиотерапии пациентов с туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий лекарственных препаратов
• В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии

• • Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя
  • Из данных анамнеза имеет значение
    • Лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа)
    • Ранее применяемые препараты
    • Приверженность к лечению
    • Результаты ТЛЧ
    • Исходы предыдущего лечения
    • Контакт с пациентом с туберкулезом
• До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к клинически установленной МЛУ МБТ
• Выбор режима химиотерапии при использовании МБМ проводится на основании результатов определения лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину**; изониазиду** и рифампицину**; изониазиду**, рифампицину** и фторхинолонам
• Назначение и коррекцию режима химиотерапии при использовании МГМ проводят в два этапа
  • Первоначально на основании результата определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного МГМ
  • В последующем на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда

• • • При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду** и/или рифампицину** любым сертифицированным методом исследования
•  Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя

Назначение режима химиотерапии на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя

H – изониазид**, R – рифампицин**, Lfx – левофлоксацин**, Mfx –  #моксифлоксацин**, Sfx – спарфлоксацин**, Bq – бедаквилин**, Lzd – линезолид**

• При отсутствии индивидуальных результатов определения ЛУ возбудителя назначение химиотерапии проводится на основании результатов оценки риска туберкулеза с ЛУ возбудителя
  • Значимые данные анамнеза
    • Лечение в прошлом (регистрационная группа)
    • Ранее применяемые препараты и исходы
    • Приверженность к лечению
    • Результаты ТЛЧ До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить клинически установленную МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ
    • Контакт с больным с бактериовыделением

• Фазы химиотерапии
  • Фаза интенсивной терапии
    • Ликвидация клинических проявлений
    • Прекращение бактериовыделения
    • Предотвращение развития ЛУ
    • Уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах
    • Может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции
  • Фаза продолжения лечения
    • Подавление сохраняющейся популяции
    • Уменьшение воспалительных изменений
    • Инволюция туберкулезного процесса
    • Восстановление функциональных возможностей

• Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза
  • Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные) Для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза
    • Изониазид, Изоникотиноилгидразин железа сульфат, Рифампицин, Рифабутин, Рифапентин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин
  • Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные) Для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза
    • Бедаквилин, Линезолид, Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин, Деламанид, Канамицин, Амикацин, Капреомицин, Претоманид, Клофазимин, Имипенем+[Циластатин], Меропенем, Циклосерин, Теризидон, Протионамид, Этионамид, Аминосалициловая кислота, Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат

• Приоритетные препараты для включения в схемы
  • Бедаквилин, Линезолид, Деламанид
  • Группа Фторхинолонов
  • Циклосерин или Теризидон
  • Клофазимин Может быть использован по решению ВК
• Классификация ВОЗ при устойчивости к Рифампицину/Изониазиду
  • Группа А – высокоэффективные, включаются во все режимы
    • Фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин)
    • Бедаквилин
    • Линезолид
  • Группа B – включаются во все режимы
    • Циклосерин или Теризидон
    • Клофазимин
  • Группа C Используются, если режим не составлен из A и B
    • Этамбутол, Деламанид, Пиразинамид, Имипенем+[Циластатин], Меропенем, Амикацин, Стрептомицин, Протионамид, Этионамид, Аминосалициловая кислота

Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза

• Изониазид и рифампицин – эффективные противотуберкулезные препараты, в отношении которых доказано наличие бактерицидного эффекта
  • Препараты эффективны в отношении внеклеточно и внутриклеточно расположенных МБТ, способны проходить сквозь гематоэнцефалический барьер
  • Рифапентин в отличие от рифампицина и рифабутина долго сохраняет бактерицидную активность в тканях Его назначают 2-3 раза в неделю
  • Бактерицидное действие пиразинамида несколько слабее, однако важное преимущество препарата – сохранение активности в кислой среде казеоза
  • Рифампицин и пиразинамид обладают выраженным гепатотоксическим действием
  • Этамбутол подавляет размножение МБТ и некоторых нетуберкулезных микобактерий, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам
  • Комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола высокоэффективна для пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом

• Применение изониазида в высоких дозах для лечения пациентов с резистентностью возбудителя к этому препарату оправдано лишь при отсутствии в ДНК МБТ мутаций в гене katG Наблюдается крайне редко – лишь у каждой двадцатой микобактерии, резистентной к изониазиду
• Высокие дозы изониазида и пиразинамида могут достигать терапевтических уровней в спинномозговой жидкости, и они могут быть полезны, если штаммы чувствительны
• Этамбутол плохо проникает в ЦНС, на него не следует рассчитывать, как на эффективное средство при менингите
• Изоникотиноилгидразин железа сульфат
  • Активен в отношении микобактерий туберкулеза
  • В основе фармакологического действия препарата лежит модификация молекулы изониазида путем комплексообразования с железом
  • Малотоксичный препарат, при применении которого не требуется коррекции разовых и курсовых доз препарата в зависимости от скорости его ацетилирования
  • Не оказывает влияния на ЦНС, не обладает иммунотоксическим и аллергизируюшим действием
  • Комплексный препарат, включающий железо, обладает профилактическим и лечебным действием в случае железодефицита
  • Пиразинамид и этамбутол могут быть компонентами схем терапии пациентов с МЛУ ТБ при подтвержденной чувствительности возбудителя к этим препаратам

• Фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) включаются в режим химиотерапии пациентов с МЛУ ТБ в связи с их бактерицидным действием на МБТ
  • Моксифлоксацин и спарфлоксацин чаще приводят к удлинению интервала QT, чем левофлоксацин
  • Спарфлоксацин обладает наибольшей фототоксичностью из группы фторхинолонов
  • Устойчивость МБТ к фторхинолонам возникает в результате одной или нескольких мутаций в гене, кодирующем ДНК-гиразу
  • Уровень перекрестной устойчивости препаратов группы фторхинолонов невелик
  • Устойчивость к фторхинолонам первых генераций может сопровождаться чувствительностью к фторхинолонам более поздних генераций Таким, как левофлоксацин, моксифлоксацин (400 мг ежедневно), спарфлоксацин
    • Необходимо проводить ТЛЧ ко всем фторхинолонам, которые применяются в клинической практике
  • Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти пациентов с МЛУ ТБ
  • К сожалению, устойчивость МБТ к фторхинолонам широко распространена. Одна из самых частых причин ее распространения
    • Неконтролируемый прием лекарственных препаратов
    • Необоснованное применение фторхинолонов в эмпирических режимах химиотерапии туберкулеза при неизвестной ЛЧ МБТ к другим ПТП
    • Использование субоптимальных доз фторхинолонов в плохо организованном лечении МЛУ ТБ
  • Фторхинолоны имеют широкий спектр антимикробной активности и часто используются в лечении различных заболеваний инфекционной природы, в том числе при лечении пневмонии
    • В этом кроется серьезная опасность, т.к. курс монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию ЛУ МБТ и значительному снижению эффективности лечения пациентов с туберкулезом
    • Монотерапия фторхинолонами затрудняет и замедляет диагностику туберкулеза При их применении наступает временное улучшение состояния пациента, однако распространение туберкулезной инфекции пациентом при этом продолжается
  • Необходимо разумное ограниченное использование фторхинолонов в общеврачебной практике
  • Левофлоксацин и моксифлоксацин хорошо проникают в ЦНС

• Бедаквилин – представитель класса диарилхинолинов, относительно новый препарат, применяемый в лечении туберкулеза
  • Оказывает бактерицидное действие на МБТ
  • Не имеет перекрестной резистентности с другими применяемыми в РФ ПТП в связи с уникальным механизмом действия Воздействует на аденозин-5′-трифосфат (АТФ) синтазу микобактерий
  • Основа схем терапии пациентов с МЛУ ТБ Неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях
  • Хорошо переносится пациентами
  • Необходимо регулярное мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) В связи с отмеченной в клинических исследованиях кардиотоксичностью
  • О проникновении бедаквилина в ЦНС существует мало данных
• Антибактериальный препарат – линезолид – обладает активностью в отношении микобактерий туберкулеза
  • Эффективность лечения пациентов с МЛУ ТБ значительно повышается
  • Требуется лабораторный и клинический мониторинг возникновения побочных реакций В связи с возможной миелосупрессией и проявлениями нейротоксичности на фоне применения препарата
  • Хорошо проникает в ЦНС

• Лекарственные препараты амикацин (15-20 мг/кг), канамицин, капреомицин и стрептомицин назначаются с учетом резистентности возбудителя в схемах терапии МЛУ ТБ
  • Если выделенные у пациента МБТ устойчивы к канамицину или амикацину (15-20 мг/кг), можно назначить капреомицин
  • Использование препаратов в настоящее время ограничено в связи с большой долей резистентных возбудителей, а также нефро- и ототоксичностью
  • Амикацин (15-20 мг/кг) и стрептомицин проникают в ЦНС только при наличии воспаления мозговых оболочек

• Циклосерин и теризидон наиболее часто ассоциируются с эффективным лечением пациентов с МЛУ ТБ и рекомендуются к включению в схемы терапии
  • Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции
    • Поддаются коррекции
    • Требуют тщательного клинического мониторинга
  • Теризидон
    • Содержит в составе две молекулы циклосерина
    • Обладает такой же эффективностью
    • Лучшей переносимостью и может использоваться вместо него
  • Оба препарата хорошо проникают в ЦНС

• Деламанид – противотуберкулезный препарат
  • Фармакологический механизм действия связан с ингибированием синтеза компонентов клеточной стенки микобактерий − метокси-миколовой и кето-миколовой кислоты
  • Способен оказывать мощное бактерицидное действие в отношении микобактерий туберкулеза
  • Эффективен в борьбе с внутриклеточной формой МБТ на уровне макрофагов
  • Идентифицированные метаболиты не оказывают антимикобактериального действия
  • Всасывание происходит в ЖКТ и его эффективность повышается при условии употребления лекарства во время еды
  • В соответствии с рекомендациями ВОЗ 2020 года дополнительных проблем безопасности применения деламанида при совместном применении с бедаквилином не выявлено при условии своевременного
    • Мониторинга электрокардиографических данных (ЭКГ)
    • Исследование уровня натрия, калия, хлоридов, общего магния в крови
  • Мало данных о проникновении в ЦНС

• Клофазимин (100 мг ежедневно) назначается по решению ВК
  • Первоначально описан в середине 1950-х годов как ведущее соединение в новом классе антибиотиков, риминофеназинах, которые показали противотуберкулезную активность, сравнимую с активностью изониазида
  • К началу 1960-х эффективность клофазимина против M. leprae продемонстрирована на людях
  • Препарат стал краеугольным камнем лечения лепры и до сих пор рекомендуется ВОЗ в качестве стандартной комплексной лекарственной терапии
  • Механизм антимикобактериальной активности клофазимина можно объяснить через его мембранно-направленной активностью
    • Функционирование внутриклеточного окислительно-восстановительного цикл ведет к образованию активных форм кислорода, супероксида перекиси водорода
    • Взаимодействие клофазимина с мембранными фосфолипидами приводит к образованию противомикробных лизофосфолипидов, которые способствуют дисфункции мембран и нарушению захвата К+
    • Оба механизма приводят к вмешательству в клеточный энергетический метаболизм, нарушая выработку АТФ
  • Противовоспалительная активность клофазимина проявляется за счет ингибирования активации и пролиферации Т-лимфоцитов
  • В литературе описаны случаи перекрестной устойчивости с бедаквилином
  • Мало данных о проникновении в ЦНС

• Претоманид – противотуберкулезный препарат, который относится к классу бициклических нитроимидазолов
  • Основные фармакологические механизмы действия связаны с
    • Ингибированием синтеза компонентов клеточной стенки микобактерий − миколовых кислот
    • Блокадой клеточного дыхания за счет повышения уровня оксида азота
  • Обладает бактерицидной активностью в отношении статических и реплицирующихся микобактерий
  • Обладает анаэробной активностью
  • Преобразуется в биологически активные формы с помощью мембранного белка (пролекарство)
  • Препарат демонстрирует высокую минимальную подавляющую концентрацию (МПК) как для чувствительных к препарату (0,015-0,25 мкг/мл), так и для устойчивых штаммов (0,03-0,53 мкг/мл)
  • Всасывание происходит в ЖКТ; биодоступность повышается при условии употребления лекарства во время приема высококалорийной пищи
  • Связывание претоманида с белками плазмы составляет около 86,4%
    • В среднем около 53% дозы выводится с мочой
    • Примерно 38% дозы выводится c калом
  • В соответствии с доказательной базой препарат рекомендуется как часть комбинированной схемы с бедаквилином и линезолидом для лечения взрослых с туберкулезом легких с множественной и пре-широкой лекарственной устойчивостью возбудителя
  • Имеются указания на повышение риска гепатотоксических реакций на фоне применения препарата, что требует мониторинга
    • Ферментов печени и билирубина
    • Интервала QT
  • Имеются указания на проявление миелосупрессии и периферической полинейропатии

• Антибактериальные препараты системного действия класса карбапенемов (имипенем+[циластатин] (2000+2000 мг ежеднено), меропенем (3000-4000 мг ежедневно)) могут быть назначены пациентам с МЛУ-ТБ при невозможности сформировать режим химиотерапии из 4 препаратов с известной лекарственной чувствительностью Включая левофлоксацин, моксифлоксацин 400 мг ежедневно, бедаквилин, линезолид
  • Препараты  назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии амоксициллин+[клавулановую кислоту] (1000 + 250 мг ежедневно) из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч В связи с наибольшей активностью карбапенемов в присутствии клавулановой кислоты по отношению к M. tuberculosis complex
  • Имипенем+[циластатин] (2000+2000 мг ежеднено) хорошо проникает в ЦНС

• Тиоамиды в ряде исследований показывают повышение эффективности лечения пациентов с МЛУ ТБ при их применении
  • При наличии в ДНК МБТ мутаций в гене inhA тиоамиды нельзя считать эффективными препаратами В связи с их перекрестной резистентностью с изониазидом при наличии мутаций в этом гене 
  • Роль тиоамидов в схемах терапии снижается В связи с появлением новых бактерицидных противотуберкулезных препаратов
  • Этионамид и протионамид хорошо проникают в ЦНС

• Аминосалициловая кислота не является обязательным препаратом схемы лечения МЛУ ТБ
  • Лидер по частоте серьезных нежелательных явлений среди других противотуберкулезных препаратов и антибиотиков
  • Сочетанное назначение этионамида/протионамида и аминосалициловой кислоты сопровождается
    • Частыми побочными реакциями со стороны ЖКТ
    • Развитием гипотиреоза, что затрудняет их совместное применение
  • Плохо проникает в ЦНС, на нее не следует рассчитывать как на эффективное средство при менингите

• Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат обладает ингибирующим действием на жизнеспособность МБТ, в том числе устойчивых к другим ПТП
  • Возможна перекрестная устойчивость с тиоамидами
  • Не желатен к использованию у пациентов с ВИЧ-инфекцией в связи отсутствием информации о безопасности препарата у них
• Перекрестная резистентность
  • Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы и даже, что более редко, к препаратам из других групп
    • Устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину (15-20 мг/кг)
    • С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами, канамицином и стрептомицином обычно низкая
    • Выделенные у пациентов МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом – капреомицину

Перекрестная резистентность противотуберкулезных препаратов

Кратность применения и суточные дозы препаратов. Суточные дозы ПТП – изониазида**, рифампицина**, рифабутина**, рифапентина, этамбутола**, канамицина**, #амикацина** (15-20 мг/кг), капреомицина**, левофлоксацина**, #моксифлоксацина** (400 мг ежедневно), спарфлоксацина**, бедаквилина**, #клофазимина (100 мг ежедневно), линезолида**, претоманида** – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточная доза пиразинамида** может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако, однократный прием является предпочтительным. Суточная доза деламанида** делится на два приема – утром и вечером. Кратность введения суточной дозы #имипенема+[циластатина]** (2000+2000 мг ежеднено), #меропенема** (3000 — 4000 мг ежедневно), протионамида**, этионамида**, циклосерина**, теризидона**, аминосалициловой кислоты** зависит от индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократный прием всей суточной дозы. Суточные дозы лекарственных препаратов определены инструкциями к ним

Суточные дозы лекарственных препаратов, применяемых вне показаний, для взрослых

1 − #рифапентин в дозе 1200 мг/сут назначается только для режима изониазид**, #рифапентин, пиразинамид** и #моксифлоксацин** в интенсивной фазе, в фазе продолжения − изониазид**, #рифапентин и #моксифлоксацин**

Пациенты, получающие препараты дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием. Противотуберкулезные препараты и антибиотики назначаются с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере его увеличения. Клинический и лабораторный мониторинг побочных действий препаратов проводится в течение всего курса лечения

• Начало химиотерапии в максимально ранние сроки после установления и верификации диагнозаУДД 3УУР B

• • Для улучшения результатов лечения

• Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза УДД 5УУР C

• • Пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения
    • С установленной чувствительностью к изониазиду и рифампицину или с чувствительностью к рифампицину (до получения данных по изониазиду)
    • Впервые выявленный туберкулез или рецидив без бактериовыделения при отсутствии риска МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ

• Смена режима химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителяУДД 5УУР C

• • У пациентов с туберкулезом при установлении ЛУ к изониазиду и/или рифампицину Вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с ЛУ возбудителя
    • Для повышения эффективности лечения

• Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза при сохранении лекарственной чувствительности (ЛЧ) к рифампицину Подтвержденной результатами микробиологического исследования или двукратными результатами молекулярно-биологического исследованияУДД 3УУР B

• • Для лечения туберкулеза с установленной молекулярно-биологическими и/или микробиологическими методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими ПТП
  • Для улучшения результатов лечения

• Режим химиотерапии МЛУ ТБ УДД 2УУР B
  • Для лечения туберкулеза с установленной ЛУ к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам

Назначение режима химиотерапии на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя

H – изониазид**, R – рифампицин**, Lfx – левофлоксацин**, Mfx –  #моксифлоксацин**, Sfx – спарфлоксацин**, Bq – бедаквилин**, Lzd – линезолид**

• Режим пре-ШЛУ ТБ УДД 4УУР C

• • Пациентам с установленной пре-ШЛУ возбудителя
  • Пациентам с клинически установленной МЛУ/пре-ШЛУ

• Режим ШЛУ ТБ УДД 4УУР C
  • Пациентам с установленной устойчивостью к изониазиду и рифампицину + к хотя бы одному фторхинолону
  • Пациентам с устойчивостью к бедаквилину или линезолиду
  • Пациентам с клинически установленной ШЛУ
• Систематический мониторинг побочных реакций при проведении химиотерапииУДД 3УУР C
  • Для повышения приверженности к лечению

Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза

• Лечение ЛЧ туберкулеза
  • Может осуществляться по двум режимам (4 и 6 месяцев)
  • Режим определяется решением ВК в зависимости от
    • Характера процесса
    • Сопутствующих заболеваний
    • Риска побочных реакций
• Назначение изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола длительностью не менее 6 месяцев УДД 1УУР A
  • Для пациентов с лекарственно-чувствительным туберкулезом с подтвержденной или предполагаемой ЛЧ к рифампицину и изониазиду Молекулярно-биологическими методами исследования или микробиологическими методами исследования 
    • Для полного подавления микробной популяции

• Схема назначения по фазам УДД 4УУР A
  • Интенсивная фаза – комбинация из 4 препаратов 1 ряда
    • Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
  • Фаза продолжения – комбинация из 3 препаратов 1 ряда
    • Изониазид, рифампицин, пиразинамид или этамбутол

• Длительность интенсивной фазы

• • Впервые выявленный туберкулез
    • Не менее 60 суточных доз (2 месяца) из 4 основных препаратов
  • Пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения»
    • Не менее 90 суточных доз (3 месяца)

• Фаза продолжения химиотерапии
  • Условия перехода
    • Отсутствие бактериовыделения Подтвержденного результатами микроскопических исследований
    • Наличие положительной клинико-рентгенологической динамики после приема 60 или 90 суточных доз
  • Длительность
    • Для впервые выявленных – не менее 120 доз (4 месяца)
    • Пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» – не менее 150 доз (5 месяцев)

• Продление интенсивной фазы (решением ВК)
  • До приема 90 суточных доз или до получения результатов определения ЛЧ возбудителя
    • Впервые выявленным после 60 доз
  • До приема 120 и 150 суточных доз
    • При распространенном и осложненном туберкулезе только при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину
  • Пациентам любой группы после приема 90 суточных доз
    • При положительной микроскопии после приема 60 суточных доз
    • При отрицательных результатах микроскопических исследований, но при отсутствии положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз

• При отсутствии лечебного эффекта химиотерапии к 2-3 месяцу лечения и сохранении бактериовыделения
  • Повторить определение мутаций, ассоциированных с ЛУ в ДНК микобактерий туберкулеза
  • Повторить определение ЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций
• Генерализованный туберкулез
  • Длительность лечения продлевается до 12 месяцев

• Варианты фазы продолжения терапии
  • Допускается назначение изониазида, рифампицина и пиразинамида или этамбутола (одновременно)
    • При отсутствии данных теста лекарственной чувствительности на изониазид и рифампицин
    • Впервые выявленным при распространенных формах
    • Ранее получавшим лечение независимо от распространенности
  • Изониазид и рифампицин (одновременно)
    • Впервые выявленным с положительной рентгенологической динамикой, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии
    • При установленной ЛЧ к обоим препаратам
  • Рифапентин вместо рифампицина

• Режим приема препаратов – ежедневный. Исключение: рифапентин 2-3 раза в неделю
  • Длительность фаз
    • Интенсивная фаза: не менее 2 месяцев
    • Фаза продолжения: не менее 4 месяцев
• Другие комбинации по решению ВК в особых ситуациях, длительность лечения может быть увеличена

• Перевод на фазу продолжения после завершения приема доз интенсивной фазы УДД 5УУР C
  • При получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии микроскопических исследований диагностического материала
  • При положительной клинико-рентгенологической динамики
    • Для повышения эффективности лечения
• Комбинированные препараты с фиксированными дозами, соответствующих режимуУДД 4УУР C
  • Для лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза

• Не использовать интермиттирующий режим в фазе продолжения леченияУДД 5УУР C
  • Для предотвращения рецидивов
• Повторное определение мутаций, ассоциированных с ЛУ в ДНК микобактерий туберкулеза и определение ЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций УДД 5УУР C
  • При сохранении/появлении бактериовыделения
  • При отрицательной клинико-рентгенологической динамике
    • Для назначения эффективного лечения

• Изоникотиноилгидразин железа сульфат вместо изониазидаУДД 3УУР B
  • При риске развития побочных реакций
• Этионамид вместо этамбутолаУДД 5УУР C
  • У пациентов с туберкулезным менингитом

• 4-месячный режим лечения УДД 2УУР B
  • Интенсивная фаза (2 месяца)  – изониазид, рифапентин (ежедневно 1200 мг/сут), пиразинамид, моксифлоксацин (400 мг ежедневно)
  • Фаза продолжения (2 месяца) – изониазид, рифапентин (ежедневно 1200 мг/сут) моксифлоксацин (400 мг ежедневно)
    • Для полного подавления микробной популяции

Суточные дозы лекарственных препаратов, применяемых вне показаний, для взрослых

1 − #рифапентин в дозе 1200 мг/сут назначается только для режима изониазид**, #рифапентин, пиразинамид** и #моксифлоксацин** в интенсивной фазе, в фазе продолжения − изониазид**, #рифапентин и #моксифлоксацин**

Пациенты, получающие препараты дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием. Противотуберкулезные препараты и антибиотики назначаются с учетом массы тела и коррекцией дозировок по мере его увеличения. Клинический и лабораторный мониторинг побочных действий препаратов проводится в течение всего курса лечения

Режим химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза

• Лечение изониазид-резистентного туберкулеза может осуществляться по одному режиму
• Длительность лечения не менее 6 месяцев УДД 2УУР B
  • Повышение эффективности и уменьшение частоты рецидивов
• Рифампицин, левофлоксацин, этамбутол, пиразинамид в течение 6 месяцев УДД 2УУР B
  • Для пациентов с изониазид-резистентным туберкулезом
    • Для полного подавления микробной популяции

• Продление лечения более 6 месяцев по решению ВК при условии сохраненной чувствительности к рифампицину на всем протяжении леченияУДД 2УУР B
  • При положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз
  • При отрицательных результатах микроскопических и/или культуральных исследований, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики после приема 90 доз
  • При распространенном деструктивном процессе
    • В целях полного подавления микробной популяции и достижения стойкой положительной динамики

Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза

• Лечение МЛУ туберкулеза
  • Осуществляется по трем режимам
    • 6 месяцев
    • 9 месяцев
    • 18-20 месяцев
  • Режим определяется решением ВК зависит от
    • Характера процесса
    • Сопутствующих заболеваний
    • Риска побочных реакций

• Длительность лечения не менее 6 месяцев УДД 4УУР C
  • Пациентам по режиму химиотерапии МЛУ туберкулеза
    • Для полного подавления микробной популяции
    • Для предотвращения рецидива

• Комбинация препаратов: бедаквилин, линезолид, деламанид, левофлоксацин и клофазимин (100 мг ежедневно) в течение 6 месяцевУДД 2УУР B
  • Пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования 
    • Для полного подавления микробной популяции
• Комбинация препаратов: бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин (400 мг ежедневно) в течение 6 месяцевУДД 2УУР B
  • Пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования 
    • Для полного подавления микробной популяции

• Весь курс химиотерапии пациент должен принимать комбинацию из 4 препаратов: бедаквилин, претоманид (ежедневно в дозе 200 мг/сут), линезолид и моксифлоксацин (ежедневно в дозе 400 мг/сут)
• Комбинация препаратов: бедаквилин, линезолид, моксифлоксацин (ежедневно в дозе 400 мг/сут), пиразинамид или бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, клофазимин (100 мг ежедневно), пиразинамид или бедаквилин, деламанид, линезолид, левофлоксацин, пиразинамид в течение 9 месяцев УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования 
    • Для полного подавления микробной популяции

• Длительность режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть увеличена до 20 месяцев
  • При недостаточном ответе пациента на лечение по решению ВК 
• Назначение не менее 5 лекарственных препаратов в течение не менее 18 месяцев УДД 4УУР C
  • Пациентам с МЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования

• Интенсивная фаза длительного режима УДД 5УУР C
  • Одновременная комбинация из не менее 5 препаратов 1 и 2 ряда
  • С доказанной или предполагаемой ЛЧ

• Фаза продолжения длительного режима УДД 4УУР C
  • Одновременно комбинация из не менее 4 эффективных противотуберкулезных препаратов и антибиотиков
  • С сохраненной или предполагаемой чувствительностью

Режим химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза

• Варианты режимов химиотерапии
  • Лечение может осуществляться по трем режимам
    • 6 месяцев
    • 9 месяцев
    • 18-20 месяцев
  • Выбор режима определяется решением ВК зависит от
    • Характера процесса
    • Сопутствующих заболеваний
    • Риска побочных реакций
• Общая длительность лечения не менее 6 месяцев УДД 4УУР C
  • Для полного подавления микробной популяции
  • Для предотвращения рецидива

• Комбинация препаратов: бедаквилин, линезолид, деламанид и клофазимин (100 мг ежедневно) в течение 6 месяцевУДД 4УУР C
  • Пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ
    • Для полного подавления микробной популяции
• Комбинация препаратов: бедаквилин, претоманид, линезолид в течение 6 месяцевУДД 2УУР B
  • Пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом легких и подтвержденной лекарственной чувствительностью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ
    • Для полного подавления микробной популяции

• Назначение не менее 5 лекарственных препаратов в течение не менее 9 месяцев УДД 4УУР C
  • Пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом легких или неизвестной лекарственной устойчивостью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования или клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ
    • Для полного подавления микробной популяции

• Назначение не менее 5 лекарственных препаратов не менее 18 месяцев УДД 5УУР C
  • Пациентам с пре-ШЛУ туберкулезом
    • Для полного подавления микробной популяции

Режим химиотерапии ШЛУ туберкулеза

• Лечение ШЛУ туберкулеза по одному режиму
• Назначение не менее 5 лекарственных препаратов не менее 18 месяцев УДД 2УУР B
  • Пациентам с ШЛУ туберкулезом легких с подтвержденной или предпологаемой лекарственной устойчивостью к фторхинолонам Молекулярно-биологическими исследованиями и/или микробиологическими исследования
    • Для полного подавления микробной популяции

• Хирургическое лечение – компонент комплексного лечения
  • Решение о вмешательстве принимается ВК с участием профильных специалистов до начала или в период химиотерапии Врача-торакального хирурга и врача-фтизиатра, врача-травматолога-ортопеда, врача-нейрохирурга, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога, врача-офтальмолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-терапевта
• Принципы сочетания с химиотерапии и хирургического лечения
  • При активном туберкулезе перед плановой операцией химиотерапия должна продолжаться не менее 2 месяцев
  • Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода
  • Общая длительность лечения определяется результатом теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
  • При составлении режима химиотерапии учитываются результаты ТЛЧ из операционного материала
• Пациенты с ВИЧ-инфекцией
  • Оперативные вмешательства проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии и наличия/отсутствия АРВТ, исходя из наличия показаний как и у пациентов с отрицательным ВИЧ-статусом Экстренные, плановые, диагностические
  • Снижение риска осложнений
    • При уровне CD4+ более 200 кл/мкл на фоне АРВТ

• Оперативное лечение туберкулеза органов дыхания УДД 4УУР C
  • При отсутствии положительной динамики от химиотерапии

• Определение показаний к оперативному лечению в первые 2-4 месяца от начала этиотропной терапииУДД 4УУР C

• Консультация торакального хирурга УДД 5УУР C
  • Всем пациентам с ЛУ туберкулезом
    • Для решения вопроса о своевременном лечении

• Резекции легкого различного объема в соответствии с установленными показаниями УДД 2УУР B

• Торакопластика и торакомиопластику Сочетание торакопластики и эндоскопической клапанной бронхоблокацией усиливает лечебный эффектУДД 2УУР B
  • При противопоказаниях к резекции легкого

• Плевральная пункция или торакоцентез УДД 4УУР C
  • Пациентам с туберкулезным экссудативным плевритом

• Плеврэктомия УДД 2УУР B
  • При сохранении специфического туберкулезного воспаления в плевре
• Эндоскопическая клапанная бронхоблокация УДД 4УУР C
  • Для создания коллапса легкого при деструктивных процессах, в том числе в сочетании с торакомиопластикой

• Дренирование плевральной полости УДД 5УУР C
  • Пневмоторакс
  • Пиопневмоторакс
  • Эмпиема плевральной полости

• Оперативное лечение
  УДД 5УУР C
  • Больным туберкулезом костей и cуставов
    • Восстановление опорно-двигательных функций

• Трепанобиопсия костей позвоночника под контролем КТУДД 4УУР C
  • Пациентам с туберкулезом позвоночника

• Биопсия тканей сустава, остеонекрэктомия, артродез, эндопротезированиеУДД 4УУР C
  • Больным с туберкулезным артритом тазобедренного и коленного сустава

Хирургическое лечение

• Основным видом операций по поводу туберкулеза являются резекции легких различного объема, что определяется протяженностью основного поражения и обсеменения легочной ткани. Резекции легких большого объема (доля+сегмент), особенно проведенные на фоне продолжающегося бактериовыделения, могут дополняться одномоментной или отсроченной торакопластикой с целью уменьшения риска послеоперационных осложнений и рецидивов туберкулеза. Проведение торакопластики показано также при резекциях легких меньшего объема, в случаях обсеменения оставшихся сегментов оперированного легкого
• Перед операцией необходимо исключить специфическое поражение крупных бронхов, а при его наличии отложить резекционные методы лечения до стихания активности специфического процесса в крупных бронхах
• Лечение плеврита (эмпиемы) туберкулезной этиологии начинается с проведения пункций плевральной полости до полного удаления экссудата. При отсутствии эффекта от пункционного лечения в течение 14 суток производится дренирование плевральной полости. Продолжающееся накопление экссудата через 60 суток после дренирования на фоне проводимой специфической терапии представляет показания к хирургическому лечению – видеоторакоскопической плеврэктомии или открытой плеврэктомии [315, 316]. В случаях, когда туберкулезная эмпиема осложняет диссеминированный, инфильтративный туберкулез, казеозную пневмонию или фиброзно-кавернозный туберкулез проведение плеврэктомии производится в более поздние сроки (после рассасывания или существенного уменьшения инфильтративных изменений, прекращения бактериовыделения – как правило, через 4-6 месяцев от начала лечения). При развитии эмпиемы плевры с бронхиальным свищом выполняют дренирование плевральной полости в сочетании с эКББ
• При фиброзно-кавернозном туберкулезе с тотальным необратимым поражением легкого, осложненным эмпиемой плевры с бронхиальным свищом, первым этапом хирургического лечения производится окклюзия главного бронха пораженного легкого через трансстернальный доступ. Вторым этапом выполняется пневмонэктомия через 1,5-2 месяца
• Торакопластика, операция экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной пломбировки применяются как самостоятельные операции в случаях значительного двустороннего деструктивного поражения (как правило, верхнедолевого), когда резекция легких нецелесообразна или невозможна из-за низких функциональных резервов. Наилучшие результаты этих операций обеспечиваются после достижения стабилизации туберкулезного процесса. Вместе с тем, они могут выполняться и при прогрессировании туберкулеза в качестве меры по стабилизации процесса, если других перспектив для закрытия полостей нет. Эффективность операции торакопластики существенно возрастает при ее дополнении эндоскопическая клапанной бронхоблокацией
• Хирургическая верификация урогенитального туберкулеза может проводиться различными методами в зависимости от локализации:
  • Биопсия (мультифокальная) простаты трансперинеальная пункционная под контролем ультразвукового исследования
  • Биопсия предстательной железы
  • Биопсия мочевого пузыря
  • Уретероскопия
  • Пункция и аспирация из кисты почки или почечной лоханки под контролем ультразвукового исследования
  • Резекционные методики (предпочтительно лапароскопия)
  • Лапароскопическая нефрэктомия по показаниям
  • Лапароскопия, биопсия почки
  • Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
  • Лапароскопия диагностическая
  • Гистероскопия с выполнением комплекса исследований для диагностики злокачественных новообразований эндометрия

• Хирургическое лечение 3, 4 стадии нефротуберкулеза (деструктивные формы) проводится с использованием люмбоскопического (предпочтительно), лапароскопического доступа (при отсутствии противопоказаний)
• При хирургическом лечении туберкулезного эпидидимоорхита нецелесообразно использовать паллиативные методики – вскрытие и дренирование абсцесса; необходимо изменить объем хирургического лечения в пользу радикальности операции – эпидидимэктомия, орхэктомия
• Хирургическое лечение туберкулеза женских половых органов проводится на фоне специфической терапии до и после операции
• Показаниями к операции является:
  • Резистентность к специфической противотуберкулезной терапии или ее непереносимость
  • Объемные образования придатков матки (казеома, пиосальпинкс, пиовар) часто не позволяющие исключить опухолевое поражение яичников и маточных труб
  • Наличие свищей
  • Последствия туберкулеза женских половых органов (трубное бесплодие, выраженный спаечный процесс малого таза, стойкий болевой синдром)
  • Сочетание туберкулеза гениталий с опухолями матки, яичников
• Показания к хирургическому лечению отдельных форм туберкулез костей и суставов:
  • Туберкулезный спондилит: абсцессы, деструкция и секвестры позвонков, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба
  • Туберкулезный коксит, туберкулезный гонит: абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава, болевой синдром
  • Туберкулез прочих костей: болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава
• Виды операций при:
  • Туберкулезном спондилите: абсцессотомия, некрсеквестрэктомия, фистуллоэктомия, декомпрессия спинного мозга, спондилодез (в том числе с использованием коллагеновой биорезорбируемой мембраны)
  • Туберкулезе суставов: некрсеквестрэктомия, артротомия, артродез сустава. Установка артикулирующего спейсера, эндопротезирование сустава
  • Туберкулезе прочих костей: остеотомия при туберкулезе трубчатых костей, некрсеквестрэктомия, абсцессотомия костей, костная пластика, пластика полостей миофасциальным лоскутом и местными тканями, остеосинтез при патологических переломах костей, коррегирующая остеотомия, удлинение и/или укорочение костей, закрытие мягкотканных дефектов

• При активном туберкулезе костей и суставов производятся дренирующие и санационные операции с одновременным проведением курса химиотерапии в соответствии со спектром ЛУ МБТ. Развитие нарастающей неврологической симптоматики при туберкулезном спондилите представляет показания к срочным оперативным вмешательствам целью которых является декомпрессия спинного мозга и восстановление опорной функции позвоночника
• Реконструктивно-восстановительные операции, операции по эндопротезированию суставов должны выполняться на фоне стабилизации туберкулезного процесса не ранее, чем через 2 месяца после санационных операций и начала курса химиотерапии
• Операции по поводу последствий туберкулеза костей и суставов не требуют предварительного курса химиотерапии
• У больных генерализованным туберкулезом с поражением легких решение о сроке проведения операции по поводу туберкулеза костей и суставов принимается индивидуально, в зависимости от динамики легочного процесса, рассасывания инфильтративных изменений, закрытия полостей деструкции и прекращения бактериовыделения и, как правило, не ранее 4 месяцев от начала лечения у больных лекарственно чувствительным туберкулезом и 6 месяцев у больных туберкулезом с МЛУ МБТ. В ряде случаев (при развитии нарастающей неврологической симптоматики) при генерализованном туберкулезе хирургическое лечение производится в более ранние сроки
• Диагностика и хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов у больных с ВИЧ-инфекцией должна проводиться по общим принципам и показаниям. Оптимальным является проведение хирургического лечения на фоне АРТ, подавленной вирусной нагрузки и более 100 CD4+ лимфоцитов в 1 мкл
• Пациентам с подозрением на абдоминальный туберкулез показано:
  • Бактериологическое исследование кала на МБТ (микробиологическое (культуральное) исследование кала на плотных и жидких питательных средах на микобактерии (Mycobacterium spp.) с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам)
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
  • Эзофагогастродуоденоскопия (с биопсия желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии)
  • Колоноскопия (с биопсией прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий)
  • Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией
• При отсутствии верифицированного бактериологическими и молекулярно-биологических методами диагноза и сохраняющемся подозрении на туберкулез органов брюшной полости показана диагностическая лапароскопия с биопсией внутрибрюшных лимфатических узлов, сальника, брюшины с последующим гистологическим исследованием. Взятый при лапароскопии материал в обязательном порядке должен быть подвергнут молекулярно-биологическому и микробиологическому (культуральному) исследованию (посев на жидкие питательные среды, посев на плотные питательные среды с определением ЛУ МБТ)
• Абдоминальный туберкулез, осложненный перфорацией кишки (желудка) с развитием перитонита, острой кишечной непроходимостью, формированием абсцессов брыжейки, межпетельных абсцессов, а также инфильтративно-язвенное поражение кишечника являются абсолютными показаниями к экстренному хирургическому лечению
• При проведении операций по поводу кишечной непроходимости отдается предпочтение наложению межкишечных анастомозов
• Асцит-перитонит является формой специфического поражения брюшины, которая должна лечиться консервативно
• При выявлении у пациентов периферической лимфаденопатии и подозрении на туберкулез периферических лимфатических узлов показано выполнение ультразвукового исследования лимфатических узлов (одна анатомическая зона) с последующей биопсией и гистологической верификацией. Материал лимфатического узла должен также подвергаться молекулярно-биологическим, микробиологическим (культуральным) методам исследования для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда
• Пункционная биопсия периферических лимфатических узлов малоинформативна при сохраненной ультразвуковой структуре. При выявлении жидкостного компонента в структуре лимфатического узла возможно проведение биопсии лимфатического узла с последующим проведением молекулярно-биологического, микробиологического (культурального) и микроскопического методов исследований.  Получение гноя при пункционной биопсии представляет показания к хирургическому лечению в объеме вскрытия и дренирования аденофлегмоны с последующими ежедневными перевязками. Длительность заживления ран в таких случаях определяется общим состоянием пациента, спектром ЛУ МБТ и может достигать 3-4 месяцев. Прекращение бактериовыделения из раны является основанием для наложения вторичных швов
• Диагностика и хирургическое лечение абдоминального туберкулеза и туберкулеза периферических лимфатических узлов у больных с ВИЧ-инфекцией проводится по общим для больных лимфо-абдоминальным туберкулезом показаниям. Оптимальным является плановое хирургическое лечение на фоне АРВТ и подавленной вирусной нагрузки при уровне CD4+ лимфоцитов более 100 клеток в 1 мкл. Экстренные хирургические вмешательства у больных лимфо-абдоминальным туберкулезом производятся без учёта АРТ, CD4+ лимфоцитов и вирусной нагрузки

Наложение интраплеврального пневмоторакса и наложение пневмоперитонеума

• Управляемый коллапс
  • Создание охранительных условий для пораженного органа или его части
    • Уменьшение эластического напряжения легкого
    • Частичное сближение стенок каверны
  • Способствует возникновению висцеро-висцеральных рефлексов
    • Снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов
    • Способствует рубцеванию деструкции и абациллированию
• Наложение интраплеврального пневмоторакса (ИП) УДД 5УУР C
  • При наличии сформированных каверн без выраженной инфильтрации
    • Инфильтративный, кавернозный, ограниченный диссеминированный туберкулез
    • При непереносимости основных ПТП, ЛУ МБТ
    • При сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии
    • При кровохарканье
  • При двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе
    • С целью уменьшения остроты и распространенности процесса
    • С целью подготовки к хирургическому лечению на противоположной стороне для закрытия полостей распада в легких

• Наложение пневмоперитонеума УДД 2УУР C
  • При деструктивных процессах в нижних долях независимо от клинической формы
  • При деструктивных процессах в верхних долях при противопоказаниях или невозможности проведения ИП
  • При кровохарканье
    • Повышение эффективности лечения при деструктивных формах

• Назначение клапанной бронхоблокации УДД 4УУР C
  • У пациентов с туберкулезом легких при длительно незакрывающейся деструкции на фоне адекватной химиотерапии В первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких
  • У пациентов с туберкулезом легких при невозможности проведения адекватной химиотерапии: непереносимость ПТП, МЛУ МБТ, сопутствующие заболевания В первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких
  • У пациентов с туберкулезом легких при сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива В первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких
    • Для лечения деструктивных изменений

• Применение комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП) УДД 4УУР C
  • Двусторонний деструктивный туберкулез с кавернами в верхней и нижней/средней долях
  • Односторонний деструктивный туберкулез с кавернами в верхней и нижней/средней долях
  • Рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение
    • Повышение эффективности лечения при деструктивных формах

Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия

• Патогенетическая терапия применяется для
  • Комплексного лечения
  • Повышения эффективности лечения
    • Воздействие на состояние различных систем организма

Лекарственные препараты, используемые для патогенетического лечения туберкулеза

Немедикаментозные методы

• Режим
• Лечебное питание
• Воздействие климата и других санаторных факторов
• Физиотерапия

Медикаментозные методы

• Назначение патогенетического лечения с использованием одного или нескольких средствУДД 5УУР C
• Интерферон гамма человеческий рекомбинантный УДД 5УУР C
  • При лечении больных туберкулезом
    • В качестве адъювантной противотуберкулезной терапии

• Глутамил-цистеинил-глицин динатрияУДД 2УУР C
  • В качестве адъювантной терапии
    • С целью минимизации риска и лечения побочных реакций

• Натрия тиосульфат внутривенное введение 30% раствора натрия тиосульфата по 10 мл ежедневно 30 днейУДД 3УУР C
  • В качестве адъювантной терапии

• Таурактант УДД 2УУР C
  • В качестве адъювантной терапии

• Глюкокортикоиды (преднизолона или дексаметазона)  УДД 5УУР C
  • При лечении пациентов с туберкулезом органов дыхания, менингитом, перикардитом
    • В качестве адъювантной терапии

Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций

• Одной из сложностей, возникающих в процессе лечения пациентов, являются неблагоприятные побочные реакции применяемых средств для лечения туберкулеза. Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями являются: тошнота, рвота, диарея, артралгия, гипокалиемия, гепатит, ототоксические и аллергические реакции. Реже возникают гипотиреоз, нейропсихические расстройства и нефротоксические реакции (приложение А3.6)
• Основные мероприятия по предупреждению побочного действия противотуберкулезных препаратов включают:
  • Тщательный сбор общего и фармакологического анамнеза, обследование пациента перед началом химиотерапии
  • Оценку индивидуального риска развития неблагоприятных побочных реакций
  • Формирование режима и подбор доз препаратов с учетом возраста, массы тела, факторов риска, сопутствующей патологии
  • Обучение пациента
  • Назначение терапии сопровождения (препаратов для коррекции сопутствующей патологии и медикаментозной профилактики побочного действия препаратов) с учетом лекарственных взаимодействий и принципа минимизации лекарственной нагрузки
  • Определение индивидуальной схемы мониторинга побочных реакций в процессе химиотерапии

• Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
• Большинство неблагоприятных побочных реакций проявляются преимущественно клиническими симптомами, в связи с чем при проведении химиотерапии важен ежедневный контроль жалоб пациента и физикальных симптомов. Для диагностики неблагоприятных реакций используют также лабораторные и инструментальные методы исследования, проводимые регулярно в ходе химиотерапии и «по требованию», при развитии симптомов неблагоприятной побочной реакции
• Перед началом химиотерапии также проводят:
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование популяций лимфоцитов, просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов; определение цветового показателя; оценка гематокрита; исследование уровня общего гемоглобина в крови)
  • Общий (клинический) анализ мочи (определение объема мочи; определение удельного веса (относительной плотности) мочи; визуальное исследование мочи; определение белка в моче; обнаружение желчных пигментов в моче; исследование уровня глюкозы в моче; определение осмолярности мочи; обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче; микроскопическое исследование осадка мочи)
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови)
  • Исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови
  • Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората**
  • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
  • Исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ
  • Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида**
  • Мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ)
  • Осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола**, линезолида**
  • Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный и проведение тональной аудиометрии перед назначением канамицина**, #амикацина (15 мг-20 мг/кг), капреомицина**
  • Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный перед назначением линезолида**

• Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с МЛУ-ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии. При некоторых сопутствующих заболеваниях, например, сахарном диабете, заболеваниях ЖКТ, почек, печени, психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных препаратов и антибиотиков
• Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый (исследование скорости оседания эритроцитов, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня лейкоцитов в крови, исследование уровня тромбоцитов в крови, проведение дифференцированного подсчета лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование популяций лимфоцитов, просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов; определение цветового показателя; оценка гематокрита; исследование уровня общего гемоглобина в крови)
  • Общий (клинический) анализ мочи (определение объема мочи; определение удельного веса (относительной плотности) мочи; визуальное исследование мочи; определение белка в моче; обнаружение желчных пигментов в моче; исследование уровня глюкозы в моче; определение осмолярности мочи; обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче; микроскопическое исследование осадка мочи) – в интенсивной фазе не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
  • Анализ крови биохимический (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) – в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца
  • Исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня мочевой кислоты в крови – ежемесячно при назначении пиразинамида**
  • Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови перед назначением тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората**, аминосалициловой кислоты**, протионамида** каждые 2 месяца
  • Исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня общего кальция в крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, ШЛУ ТБ ежемесячно
  • Исследование уровня альбумина в крови перед назначением деламанида**
  • Тональная аудиометрия ежемесячно
  • Мониторирование электрокардиографических данных (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно

• При наличии жалоб и/или сопутствующей хронической патологии может потребоваться выполнение ультразвукового исследования
• Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции неблагоприятных побочных реакций химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога, врача-хирурга, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога, врача-гастроэнтеролога, врача-невролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-терапевта, врача-травматолога-ортопеда, врача-онколога, врача-инфекциониста, врача-стоматолога, врача общей практики (семейного врача), врача-нефролога, врача-нейрохирурга, врача-пульмонолога, врача-клинического фармаколога, врача-психиатра, врача-психиатра-нарколога, медицинского психолога и др.)
• Для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций начинать лечение больных туберкулезом с коморбидной патологией необходимо постепенно, начиная с одного препарата. При удовлетворительной переносимости, следующий препарат вводится в схему через 48 часов и так до достижения полной схемы лечения

• Назначение лекарственных средств УДД 5УУР C
  • Для симптоматической коррекции побочных реакций противотуберкулезных препаратов и купирования симптомов заболевания

Диетотерапия

• Высококалорийная диета (не менее 3100 ккал/сут) с увеличенным содержанием легкоусвояемых белков УДД 2УУР C
  • Всем больным туберкулезом

Лечение туберкулеза в особых ситуациях

Туберкулез и беременность

• Диагностика туберкулеза в период беременности проводится в соответствии с общими принципами диагностики этого заболевания
• Лабораторная этиологическая диагностика туберкулеза при беременности выполняется в соответствии со стандартным алгоритмом
  • Лучевое исследование при наличии веских аргументов в пользу туберкулеза проводится на любом сроке беременности с обязательным экранированием области таза. Иммунологические методы не имеют самостоятельного значения для диагностики туберкулеза в период беременности, в том числе у женщин, инфицированных ВИЧ, поскольку не обладают достаточной информативностью. Вместе с тем они могут быть использованы в клинической практике вследствие определенных ограничений по применению некоторых инструментальных диагностических методов в период беременности

• Беременные с установленным диагнозом туберкулеза должны состоять на диспансерном учете в женской консультации по месту жительства под наблюдением врача-акушера-гинеколога, а для женщин с положительным ВИЧ-статусом необходимо наблюдение врача-инфекциониста. Одновременно женщина состоит на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере под наблюдением участкового врача-фтизиатра. Тактика ведения беременности обсуждается врачом-акушером-гинекологом совместно с врачом-фтизиатром и (при необходимости) врачом-инфекционистом
• Лечение туберкулеза в период беременности и послеродовом периоде основывается на общих принципах и проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза любой локализации, более того, отсутствие адекватной противотуберкулезной терапии способно ухудшить прогноз для матери и ребенка
• Помимо высокого риска угрозы прерывания беременности в I триместре у пациентки с туберкулезом назначение противотуберкулезных препаратов является неблагоприятным для плода, при ограниченных формах туберкулеза без распада и бактериовыделения начало противотуберкулезной терапии целесообразно отложить до его окончания I триместра. При распространенных, остропрогрессирующих, деструктивных и/или осложненных формах туберкулеза, а также в случаях сочетания туберкулеза с тяжелой соматической патологией лечение следует начинать сразу после установления диагноза вне зависимости от срока беременности. При развитии туберкулеза у беременной, инфицированной ВИЧ, противотуберкулезную терапию следует начинать как можно раньше из-за высокого риска прогрессирования туберкулеза в отсутствие лечения
• Решение о лечении туберкулеза у беременной принимается врачебной комиссией на основании оценки тяжести туберкулезного процесса и предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода
• Для лечения туберкулеза при беременности назначаются пероральные препараты, разрешенные к применению в этот период
• В схемах лечения туберкулеза в период беременности не должны применяться следующие препараты: претоманид**, аминогликозиды, протионамид** (этионамид**) и тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат**
• При необходимости оптимизации режима лечения туберкулеза в соответствии со сведениями о лекарственной чувствительности возбудителя, препараты, которые были противопоказаны во время беременности (включая аминогликозиды), будут назначены после родоразрешения
• План ведения родов составляется совместно врачом-фтизиатром и врачом-акушером-гинекологом, а у ВИЧ-инфицированных женщин – с врачом-инфекционистом
• Родильница, больная активным туберкулезом, должна быть переведена в туберкулезный стационар для лечения и наблюдения в послеродовом периоде. В течение 1-2 суток после родов родильнице необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки для определения дальнейшей лечебной тактики

Туберкулез и сахарный диабет

• Требуется тесный контакт с врачом-эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Нежелателен прием этионамида** или протионамида**. При необходимости присутствия протионамида** в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00 в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время. Рифампицин** и изониазид** способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии. Кроме того, необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). Наличие осложнений диабета (диабетической нейропатии, офтальмопатии, нефропатии) ограничивает применение в режимах химиотерапии соответственно линезолида**, этамбутола**, аминогликозидов. Следует учитывать риск лекарственных взаимодействий рифампицина** с пероральными гипогликемическими препаратами

Туберкулез и почечная недостаточность

• У больных с острым почечным повреждением и/или хронической болезнью почек перед назначением химиотерапии обязательно определение расчетного клиренса креатинина (с использованием формулы Кокрофта-Голта). В зависимости от этого показателя у больных снижают дозировки препаратов и/или увеличивают интервал между их приемом

Коррекция противотуберкулезной химиотерапии при почечной недостаточности