Тубулоинтерстициальные болезни почек

• Тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБ)
  • Группа врожденных или приобретенных болезней почек, проявляющихся поражением тубулоинтерстиция и характеризующаяся острым или хроническим течением

• Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН)
  • Это острое заболевание почек, развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого повреждения почек (ОПП), иногда с трансформацией в острую болезнь почек (ОБП)

• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) 
  • Это хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек (ХБП)

Тубулоинтерстициальные болезни почек

• Прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента
  • Нефротоксические вещества
    • Лекарства  
    • Соли тяжелых металлов и других химических субстанций
    • Радиация
    • Опухоли крови и внутренних органов поражение вызвано опухолевой инфильтрацией и повреждением почечной ткани метаболитами опухолевых клеток

• • Инфекции
    • Вирусные
    • Грибковые  

• Воздействие через иммунные механизмы
  • Паранеопластический синдром
  • Системная красная волчанка
  • ТИНУ Тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом

• Воздействие цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами
  • Продукты нарушения обмена веществ 
    • Подагра 
    • Гиперурикемия
    • Сахарный диабет
  • Лекарства
• Наследственные заболевания
  • Обусловлены мутациями в генах
  • Часто это аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек 
    • Мутация гена уромодулина (АДТБП- 11 UMOD)
    • Мутация гена муцина-1 — АДТБП-MUC1
    • Мутация гена ренина — АДТБП-REN
    • Мутация гена ядерного фактора гепатоцитов 1В — АДТБП-HNF1B
• Трава и семена растений
  • Аристолохиковая нефропатия
    • Применение трав и фитопрепапартов, содержащих аристолохиевую кислоту 
    • Часто ассоциирована с раком мочеполовой системы
    • Аристолохиевая кислота относится к канцерогенам I типа по классификации ВОЗ
  • Балканская (эндемичная) нефропатия 
    • Острое началом 
    • Постепенное прогрессированием до ХБП С5 
    • Высокий риск развития рака верхних мочевых путей
    • Причина — аристолохиевая кислота попадает в организм с хлебом, из муки, загрязненной семенами Aristolochia Clematis
    • Распространена в странах Балканского полуострова
• Редкие причины
  • IgG4-ассоциированная болезнь
    • Хронический аутовоспалительный процесс
    • Формирование поликлональных лимфоидных инфильтратов в органах
    • Повышение в сыворотке крови IgG и IgG4
    • Отложение IgG4+депозитов в тканях
  • ТИНУ-синдром
    • Триггер — наследственность, инфекции, токсические и лекарственные воздействия В частности НПВС
    • Аутоимунный или инфекционный механизм

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

• Лекарства

• • НПВС являются причиной 44–75% случаев ОТИН
    • Селективные
    • Неселективные
    • С возрастом риск возрастает
  • Антибиотики  являются причиной 33–45% случаев
  • Другие лекарственные препараты

Лекарства, применение которых может ассоциироваться с развитием ТИН

• Инфекции
  • Пиелонефрит Около 5-10% в структуре ОТИН
    • Гематогенный путь
    • Восходящий из нижних мочевых путей путем рефлюкса
    • Лимфогенный путь

• Аутоимунные заболевания 
• Системные заболевания
• Метаболические патологические процессы
• Редкие причины
  • Саркоидоз
    • Поражение легких
    • Увеличение лимфатических узлов Чаще всего шейные, подключичные узлы, которые можно определить пальпаторно
  • Ксантогранулематозный пиелонефрит
    • Выраженный воспалительный процессом в почке 
    • Формирование воспалительных гранулем
    • Часто требует хирургического лечения

Причины развития ТИН

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• Результат рецидивирования ОТИН
• “Плавное” развитие без эпизодов ОТИН
• Причины схожи с ОТИН

• Интраренальная вазоконстрикция
• Блокада микроциркуляции
  • За счет отека интерстиция
  • За счет развития тромботической микроангиопатии (ТМА)
• Прямая тубулотоксичность
• Воспаление интерстиция 
  • За счет реакции гиперчувствительности замедленного типа и др.
• Лимфогистиоцитарная инфильтрация
  • Отек канальцев 
  • Отек интерстиция
  • Дистрофия и некроз эпителия канальцев 
• Тубулоинтерстичиальный фиброз
  • Формирование ХБП
• Рецидив ОТИН рассматривается как ХТИН

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• Вышеперечисленные механизмы
• Коллагенообразование
• Рарефикация (истончение, дистрофия) ткани микроциркулярного русла и интерстиция 
  • Формирование тубулоинтерстициального фиброза

• Острый тубулоинтерстициальный нефрит
  • При пункционной нефробиопсии ОТИН регистрируется в 2,3–9% случаев 
  • 3–19% всех случаев ОПП  по данным нефробиопсии обусловлено ОТИН
    • Лекарственная этиология в 70-90% морфологически подтвержденных случаев ОТИН 
• Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
  • При пункционной нефробиопсии ХТИН регистрируется в 1,8–2,5% случаев.
  • По данным клинических исследований удельный вес ХТИН составляет от 4 до 12% 
• АДТБП Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек
  • Встречается редко 
  • АДТБП-UMOD
    • 400 семей в США 
    • Примерно у 2000 больных в мире 
    • В Австралии 2,12 случая на миллион
    • 0,73 на 1000 больных на заместительной почечной терапии 
  •  Высокая степень гиподиагностики АДТБП 
• ТИНУ-синдром
  • 3,5 случая на млн. населения
  • Встречаемость – 0,2 случая на млн. населения в год 
  • Чаще встречается у женщин, детей, в молодом возрасте
  • 2% всех случаев увеита
  • Около 15% случаев ОТИН у детей 

• N14 — Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарствами и тяжелыми металлами
  • 0 — Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами
  • 1 — Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами
  • 2 — Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом и биологически активным веществом
  • 3 — Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами
  • 4 — Токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках
• N15 – Другие тубулоинтерстициальные болезни почек
  • 0 — Балканская нефропатия
  • 8 — Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения почек
• N16 – Тубулоинтерстициальные поражения почек при болезнях, классифицируемых в других рубриках
  • 0 — _ при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
  • 1 — _ при новообразованиях
  • 2 — _ при болезнях крови и нарушениях, вовлекающих иммунный механизм
  • 3 — _ при нарушениях обмена веществ
  • 4 — _ при системных болезнях соединительной ткани
  • 5 —_ при отторжении трансплантата (T86.-+)
  • 8 — _ при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• По этиологии
  • Прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента
  • Воздействие через иммунные механизмы
  • Воздействие цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами
  • Продукты нарушения обмена веществ 
  • Лекарства
  • Травы и семена растений
  • Редкие причины 
• Острый
• Хронический
• Наследственный
• Приобретенный
• ОТИН и ХТИН являются основными клиническими 13 формами ТИБ
• К ТИБ применяются те же классификации, которые разработаны для ОПП и ХБП

• Жалобы
  • Немногочисленны 
  • Не патогномоничны
  • Чаще связаны с проявлениями ОПП
    • Уменьшение объема мочи
    • Повышение АД
  • Тупые ноющие боли в поясничной области
    • Увеличение почек вследствие отека
    • Нарушение уродинамики при мочекаменной болезни
    • Пиелит 
• Аристолохиевая нефропатия
  • Наличие ХБП в сочетании с двумя из следующих трех критериев
    • Гистологическое исследование почек, демонстрирующее интерстициальный фиброз с 15 кортикомедуллярным градиентом
    • Анамнез потребления растительных продуктов, содержащих аристолохиевую кислоту
    • Наличие аддуктов ДНК аристолохиевой кислоты (или специфической трансверсии A:T → T:A в гене p53) в образце ткани почки или уротелиальной опухоли
    • Если только один из этих критериев может быть продемонстрирован, диагноз аристолохиевой нефропатии остается весьма вероятным и должен быть исследован глубже
• ТИН при IgG4-ассоциированной болезни
  • Наблюдается в 12% случаев
  • Аутоиммунный панкреатит
  • Сиаладенит
  • Дакриоаденит 
  • Ретроперитонеальный фиброз
  • Мофрологические изменения
    • Тубулоинтерстициальное воспаление
    • Фиброз
    • IgG+депозиты
  • Диагностические критерии ТИН при IgG4-ассоциированной болезни 
    • Обнаружение >10 IgG4+ плазматических клеток в поле зрения в зоне и наибольшим скоплением клеток и при наличии еще одного критерия
    • Гистологического (депозиты иммунных комплексов на канальцевой базальной мембране при иммунофлюоресценции, иммуногистохимии и/или электронной микроскопии)
    • Визуализационного (небольшие периферические кортикальные узелки гипоэхогенные, круглые или клиновидные поражения или диффузное пятнистое поражение)
    • Серологического (повышение уровня IgG4 или общего IgG в сыворотке)
    • Вовлечение других органов в процесс (аутоиммунный панкреатит, склерозирующий холангит, воспалительная инфильтрация любого происхождения, сиаладенит, аневризма аорты воспалительного генеза, поражение легких, забрюшинный фиброз)
• ТИНУ-синдром
  • Развитие ТИН в сочетании с увеитом
  • Увеит чаще бывает двусторонним и передним
  • Вовлечение сосудистой оболочки 
    • Хориоретинит 
    • Хороидальная неоваскуляризация
  • Неувеальные повреждения глаза Встречаются реже
    • Нейроретини
    • Отек зрительного диска
    • Нодулярный склерит
  • Офтальмологические проявления 
    • Трудно поддаются терапевтическому воздействию 
    • Долго регрессируют на фоне терапии глюкокортикоидами
• Неосложненный пиелонефрит Разновидность инфекционных форм ТИН
  • Лихорадка 
  • Озноб
  • Боль в боку
  • Болезненностью в области костовертебрального угла
  • Симптомы цистита
    • Могут отсутствовать
  • Мочевой синдром
    • Лейкоцитурию
    • Эритроцитурию — реже
    • Бактериурию
• Вирусные и грибковые формы ТИН
  • Проявления ТИН 
  • Проявления вирусной инфекции
    • Лейкоцитурия за счет лимфоцитурии
  • Проявления грибковой инфекции 
    • В моче обнаруживаются грибы (споры, участки мицелия и др.)
• Туберкулез почки 
  • Поражение почки
  • Поражение чашечно-лоханочной системы
    • Эрозии стенок чашечек и лоханки
    • Стриктуры в зоне поражения
    • Папиллярный некроз
    • В паренхиме почки появляются грубые рубцовые изменения и кальцификация
  • Поражение нижних мочевых путей 
• ТИН при синдроме или болезни Шегрена  Относится к числу внежелезистых системных проявлений
  • Клиника основного заболевания 
    • Рецидивирующий паренхиматозный сиаладенит
    • Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит
    • Хейлит
    • Рецидивирующий стоматит
  • Поражение почек чаще всего представлено ТИН
    • Гематурия
    • Невыраженная протеинурия
    • Снижение СКФ
    • Развитие почечного канальцевого ацидоза
  • Реже – гломерулонефритом 
• ТИБ на фоне опухолевой болезни 
  • Минимальные проявления основного заболевания
  • Неопластический синдром
  • Паранеопластический синдром  
  • Обнаружение ТИБ требует определенного диагностического поиска в том числе для исключения солидной опухоли или гемобластоза

Острый тубулоинтерстициальный нефрит

• При лекарственном генезе ОТИН симптомы встречаются чаще
• Мочевой синдром
  •  Протеинурия менее 1 г/сут (91–95%)
  • Эритроцитурия (21–70%)
  • Лейкоцитурией (41–47%)
    •  Эозинофилурией (21–34%)
  • Изменение количества мочи Снижение свидетельствует о более тяжелом поражении почек 
    • Полиурия
    • Олигоурия
    • Анурия
• Синдром ОПП
  • Наблюдается у всех пациентов  
  • В 1\2 случаев встречается ОПП 3-й стадии
  • ОПП 1-й и 2-й стадии делят 1\2 примерно пополам
    • Гиподиагностика ОТИН с ОПП 1–2-й стадий
• Острый гипертензивный синдром в 30–45% случаев 
• Ухудшение течения предшествующей артериальной гипертензии 
• Артралгии (20–45%)
• Лейкоцитоз (20–39%)
• Эозинофилия (14–35%)
• Боли в пояснице (21%)
• Высыпания (13–22%)
• Лихорадка (14–36%)
  • Инфекционный генез
    • Фебрильная
    • Субфебрильная
  • Лекарственный генез
    • Субфебрильная
• Сосочковый некроз Сосочковый некроз обусловлен капиллярным некрозом сосочковой зоны почек
  • При анальгетическом ОТИН, аристолохиевой нефропатии
  • Почечная колика
    • Мутиляция – самопроизвольное отторжение некротизированной части сосочка
    • Блокада мочевыделения в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника
    • Микро- и макрогематурия 
• Болезненность или дискомфорт при пальпации почек
• Кратковременное применение НПВС и анальгетиков

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

• Жалобы 
  • Не специфичны
  • Проявления ХБП
    • Развивается у 40–60% пациентов с ХТИН
• Гипертензионный синдром (30-80%)
• Мочевой синдром
  • Эритроцитурия\гематурия
  • Протеинурия обычно менее 1 г/сут
  • Лейкоцитурия
• Полиурия
  • Ночная полиурия
  • 40% случаев ХТИН вследствие приема НПВС
• Длительное применение НПВС и анальгетиков 
  • Формирование тубулоинтерстициального фиброза
  • ХБП С4-5
  • ХТИН — череда острых эпизодов (ОТИН)
    • Волнообразно нарастающее фиброзирование почечной паренхимы

Наследственные формы тубулоинтерстициальной болезни почек (АДТБП- UMOD, АДТБП-MUC1, АДТБП-REN, АДТБП-HNF1B)

• Жалобы неспецифичны 
• Мочевой синдром
  • Эритроцитурия
  • Незначительная протеинурия
• Постепенное снижение почечной функции
• Формирование артериальной гипертензии
  • 1-2 степени
• Морфологические изменения
  • Тубулоинтерстициальный фиброз
  • Атрофия канальцев
  • Редко – микроцисты
    • С отсутствием находок при иммунофлюоресценции в виде депозитов иммунных комплексов 
• Семейный анамнез
• АДТБП- UMOD 
  • Клиника подагры развивающейся детском, юношеском или молодом возрасте
  • Ккортикальные кисты
  • Снижение фракционной экскреции мочевой кислоты и уромодулина с мочой
• АДТБПREN
  • Гиперурикемия
  • Гиперкалиемия
  • Легкая артериальная гипотензия 
  • Анемия с детского возраста
  • Повышенный риск ОПП
• АДТБП-MUC1
  • Кортикальные кисты
    • Выявляются при УЗИ почек
• АДТБП-HNF1B 
  • Сахарный диабет
  • Аномалии развития гениталий
  • Кисты обеих почек
  • Атрофия поджелудочной железы
  • Гипомагнезиемия
  • Гипокалиемия
  • Феномен печеночного цитолиза 

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация нефрологов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2024