Узелковый полиартериит

• Обычно начало острое 
• Клиническая картина УП отличается полиморфизмом, т.к поражаются несколько органов и систем, и последовательность появления синдромов и варианты их сочетания у больных бывают различными
• Боль в мышцах, суставах (иногда с развитием полиартрита). Неспецифические высыпания на коже. Похудение и лихорадка (особенно высокая при остром начале) с проливными потами
• С развитием болезни выявляются другие клинические синдромы
  • Поражение средних и малых почечных артерий → АГ, олигурия, уремия и неспецифические изменения мочевого осадка с гематурией и протеинурией (без клеточных цилиндров) 
    • АГ может быстро прогрессирует, вплоть до злокачественной
    • Разрыв аневризмы почечной артерии → периренальная гематома 
    • В тяжелых случаях возникают множественные инфаркты почек с болями в пояснице и макрогематурией
    • Ишемия и инфаркты почек могут приводить к почечной недостаточности
  • Злокачественная диастолическая АГ с ДАД >90 мм рт. ст. → присоединяются левожелудочковая недостаточность, изменения глазного дна (ретинопатия, отек дисков зрительных нервов), гипертоническая энцефалопатия
  • Ишемия внутренних органов → болевой абдоминальный синдром 
    • Инфаркты любого из органов брюшной полости, сосудистые язвы из-за трофических нарушений, тромбозы в системе мезентериальных сосудов, ЖКК
    • Васкулит сосудов печени и желчного пузыря → боли в правом подреберье
    • Перфорация желчного пузыря → острый живот 
    • Васкулит брыжеечных артерий среднего калибра → боли в животе, тошнота, рвота (с кровавым поносом или без него), мальабсорбция, перфорация кишечника и острый живот
  • Периферическая нейропатия: невриты (возникают сравнительно рано), двигательные нарушения и энцефалополирадикулоневрит с тетрапарезом 
    • Чаще отмечается асимметричная периферическая нейропатия, н-р, множественная мононевропатия (множественный мононеврит) с моторными и сенсорными нарушениями малоберцового, срединного или локтевого нервов 
    • Поражение нервных стволов → картина дистальной симметричной полинейропатии
  • ЦНС: головная боль и судороги; редко — ишемические или геморрагические инсульты, иногда связанные с АГ
  • Поражение коронарных артерий: стенокардия, мелкоочаговый ИМ, кардиосклероз (который приводит к нарушениям ритма и проводимости, ХСН)
  • Легочные поражения («сосудистая пневмония»): кашель со скудной мокротой, иногда с кровохарканьем, одышкой, инфарктом легких. Это ведет к фиброзу легких и развитию легочной гипертензии
  • Гениталии: возможен орхит с тестикулярными болями и болезненностью
  • Поражение кожи: сосудистая папуло-петехиальная пурпура

• По ходу сосудов определяются узелк — гиперемированы, болезненны, непостоянны, могут исчезать
• Стаз в сосудах кожи, участки багрово-цианотичного цвета, напоминающие ветви дерева («сетчатое ливедо»)
• Встречаются и геморрагические проявления, пурпура. При этой форме УП висцеритов не бывает, однако нередки некротические изменения в кончиках пальцев вплоть до гангрены. Узлы при УП напоминают узловатую эритему, но при УП они могут изъязвляться, может присутствовать также некротизирующий васкулит, который виден при биопсии и отмечается в стенках артерий среднего калибра, расположенных в глубоких слоях кожи и в ПЖК

• Самый доброкачественный, труден для диагностики и протекает под маской др. болезни 
• Без лечения 5-летняя выживаемость <15%, с лечением >80%, но ниже для больных с ВГВ
• Прогноз лучше, если ремиссии удается достичь в течение 18 месяцев после установления диагноза. Рецидивы менее частые, чем при других видах васкулитов

• У детей УП обычно начинается остро
  • Состояние тяжелое с первых дней
  • Ремиттирующая лихорадка — в течение нескольких недель ежедневно достигает 38-39°С и через несколько часов снижается до нормальной
  • Профузный пот и ↓ массы тела
  • Позже присоединяются сильные артралгии и миалгии, признаки системного поражения сосудистого русла: формируются обширные поля кожных некрозов и дистальная гангрена; в случае преимущественного поражения внутренних органов остро развиваются церебральные сосудистые кризы, полиневрит, инфаркт миокарда, некротические изменения кишечника
  • Активный период при остром течении продолжается от нескольких месяцев до года
• Подострое начало бывает редко 
  • Подострое начало обычно связано с преимущественным поражением внутренних органов
  • У ребенка длительно отмечаются слабость, недомогание, субфебрильная температура тела или немотивированное кратковременное повышение температуры, и только через несколько месяцев остро возникают типичные клинические синдромы: кожный, тромбангиитический, неврологический, кардиальный, абдоминальный и почечный
  • Признаки активности заболевания удерживаются на протяжении 2-3 лет
• Хроническое течение встречается как при первом, так и при втором варианте 
  • В таких случаях у больных наблюдается чередование обострений и ремиссий. В первые годы обострения возникают через 6 мес; после 2-4 обострений срок ремиссий может удлиняться до 5 и более лет

• В зависимости от характера поражений сосудов и течения васкулита возможны следующие жалобы
  • Недомогание, профузный пот, повышение температуры до 38-39° С, снижение массы тела
  • Высыпания на коже, появление на коже сетчатого или древовидного рисунка синевато-фиолетового цвета, болезненных узелков; изменение цвета кожи на конечностях, вплоть до почернения фаланг пальцев рук и ног
  • Боли в животе, в суставах, мышцах
  • Похолодание и/или онемение, и/или боли в пальцах рук и ног, боли в сердце; головные боли, нарушение зрения, повышение АД; выпадение функции рук и ног (гемиплегия)
  • У мальчиков – боли в мошонке, изменение цвета кожи мошонки
  • Нарушение поведения ребенка, психозы
  • Кровь в моче, в стуле 

NB! У детей чаще всего поражается кожа, мышцы, почки, ЖКТ (сердце, легкие, ЦНС — очень редко)

• Гинекологический и акушерский анамнез матери
  • Течении предыдущих беременностей: имели ли место внутриутробная гибель плода, хроническое невынашивание беременности, преждевременные роды, первичное или вторичное бесплодие
  • Течение настоящей беременности: вредности, с которыми мать имела дело во время беременности, гестозы первой и второй половины, угрозы прерывания на ранних и поздних сроках, анемия беременных, перенесенные заболевания во время беременности
  • Течение родов: своевременность родов, длительность безводного промежутка, длительность первого и второго периодов родов, характер околоплодных вод, своевременность отделения плаценты и ее качество
• Анамнез жизни: клинические проявления инфекций; наличие контакта с больным туберкулезом, гепатитом В, С; аллергические реакции, реакции на вакцинацию
• Наследственный анамнез: наличие родственников с ревматическими болезнями
• Анамнез заболевания
  • Что предшествовало развитию болезни (физическая, психологическая травма, ОРИ, бактериальная инфекция, гепатит В, вакцинация, инсоляция
  • Получал ли антибактериальные препараты (АБП): какие, в какой дозе и продолжительность приема
  • Установить характер дебюта, особенности и длительность течения заболевания

• Общее состояние: от средней тяжести до тяжелого., в зависимости от выраженности общих симптомов, распространенности поражения. Редко в дебюте УП и при дальнейшем течении развиваются гангрены, инфаркты, инсульты, почечная недостаточность
• Лихорадка наблюдается у большинства больных: ежедневно достигает 38-39°С и через несколько часов снижается до нормальной, отмечаются профузный пот. Эффект от применения антибактериальных препаратов отсутствует
• Кожный синдром развивается практически у всех детей с УП. Проявления его разнообразны, но типичны: Т.к. кожные проявления при УП могут протекать по типу геморрагической сыпи, то его необходимо дифференцировать с тромбоцитопенической пурпурой или мультиформной эритемой
  • Сетчатое ливедо — стойкие цианотичные пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности
    • Встречается у большинства больных
    • Располагается чаще на дистальных отделах конечностей (иногда распространяется на лицо, грудную клетку, ягодицы) 
    • В активном периоде ливедо имеет яркую окраску, может быть сетчатым или древовидным за счет просвечивающих кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пассивной гиперемии
    • Во время ремиссии ливедо бледнеет, иногда исчезает, но обычно сохраняется месяцами и даже годами
  • Подкожные/внутрикожные узелки (0,5-1,0 см) по ходу сосудов, болезненны при пальпации
  • Отеки болезненные и плотные, локализуются на кистях, стопах, над лодыжками, в области лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставов; в процессе развития болезни они могут исчезнуть, но чаще на их месте формируется некроз кожи
  • Поверхностные некрозы (инфаркты) кожи представляют собой язвы с вовлечением кожи и поверхностных тканей или минимальные ишемические изменения (инфаркты и кровоизлияния в подногтевое ложе, дигитальные некрозы подушечек пальцев)
  • Глубокие инфаркты кожи – кожные язвы с вовлечением глубоких подкожных структур, некрозы и гангрены фаланг пальцев и/или периферических тканей (нос, язык, мочки уха и др.)

• Тромбангиитический синдром
  • Развивается почти у каждого третьего ребенка и проявляется острым некрозом кожи, гангреной дистальных отделов конечностей, некрозами слизистых оболочек
  • Сильные приступообразные боли в области крупных суставов, дистальных отделов конечностей, в которых ребенок ощущает жжение, распирание; ночью боли усиливаются, вызывая беспокойство и бессонницу; обезболивающие средства имеют кратковременный эффект
  • В течение нескольких дней появляются отек, цианоз и похолодание участков кожи над крупными суставами и несколькими фалангами пальцев рук, реже и ног
  • Исчезновение болей, мумификация и четкая демаркация очагов кожных некрозов и сухой гангрены концевых фаланг 1-3 пальцев наступают только после назначения адекватных доз глюкокортикоидов (ГКС)
  • При отсутствии адекватной терапии гангрена может распространиться на все пальцы рук и ног. Наряду с некрозами и дистальной гангреной в тяжелых случаях наблюдается поражение слизистых оболочек (клиновидный некроз языка, некротическая ангина, язвенный эзофагит)
• Опорно двигательная система
  • Характерны боли в крупных и мелких суставах. На коже над суставами также может выявляться ливедо. Возможны отеки в области крупных суставов с симметричным поражением без развития стойкой деформации
    Характерны миалгии, особенно в области икроножных мышц
• Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями, мягко- или плотноэластической консистенции, размером до 1,5 см
• Сердечно-сосудистая система
  • На высоте активности узелкового периартериита почти всегда отмечается кардиальный синдром. Развиваются коронарит вплоть до инфаркта миокарда, миокардит, реже – перикардит; недостаточность клапанов
  • Выявляется расширение границ сердца, аускультативно приглушенность сердечных тонов, тахикардия, органический шум над митральным и/или аортальным клапанами. Пульс и АД определяются на симметричных участках. Пульс может быть значительно учащен, АД – нормальное или выявляется АГ
• Дыхательная система
  • Поражение легких встречается в ⅓ случаев УП. Проявляется бронхоспазмами, гиперэозинофилией, эозинофильными лёгочными инфильтратами
  • Типично развитие легочного васкулита, геморрагического альвеолита, характеризующихся кашлем со скудным количеством мокроты, изредка кровохарканьем нарастающими признаками дыхательной недостаточности 
  • В случае разрыва аневризм → легочное кровотечение; также может развиться инфаркт легких
  • Выявляются цианоз; признаки дыхательной недостаточности, одышка смешанного типа; перкуторный звук с коробочным оттенком, участками притупления; аускультативно – крепитирующие хрипы Аускультативная картина нередко очень скудная
• Пищеварительная система
  • Абдоминальный синдром — одно из самых частых проявлений УП у детей. Наблюдаются приступообразные боли в животе, которые могут сопровождаться диспептическими явлениями
  • Пальпаторно определяются боли в эпигастрии, в точке проекции 12 перстной кишки, ПЖЖ, по ходу кишечника, без признаков раздражения брюшины, умеренное увеличение печени, а иногда и селезенки
  • В тяжелых случаях, особенно при поздней диагностике и несвоевременной терапии, могут развиться локальные или диффузные язвы, некрозы или гангрена кишечника, аппендицит. У таких больных появляются сильные боли в животе, может развиться кишечное кровотечение, нарастают симптомы раздражения брюшины
  • Воспалительные изменения в кишечнике не имеют характерных гистологических признаков язвенного колита или болезни Крона. При рутинной биопсии слизистой васкулит практически не выявляется, т.к. артерии малого и среднего калибра располагаются под слизистой оболочкой
  • Возможны ЖКК из верхних и нижних отделов ЖКТ; инфаркты печени и селезенки; панкреатит; панкреонекроз
• Мочевыделительная система
  • Почечный синдром развивается реже других висцеральных синдромов, однако именно он в значительной мере определяет прогноз УП
  • АГ, обусловленная ишемией юкстагломерулярного аппарата почек с нарушением механизма в РААС. Изменения мочевого осадка в таких случаях незначительны (умеренная протеинурия и микроэритроцитурия), функциональное состояние почек не нарушается
  • АД иногда достигает 220/110-240/170 мм рт. ст. В активном периоде болезни у детей с синдромом АГ нередко возникают нарушения мозгового кровообращения. При прогрессировании процесса АГ приобретает злокачественный характер, появляются признаки отека мозга, иногда развивается ХПН, возможны кровоизлияние в мозг и разрыв почки
  • Также в активном периоде могут отмечаться следовая протеинурия и преходящая микрогематурия
• Нервная система
  • Неврологические расстройства чаще носят мигрирующий характер
  • Вначале появляются центральные нарушения или патология вегетативной нервной системы, а при последующих обострениях присоединяются признаки поражения периферической нервной системы
  • Наиболее часто отмечаются церебральные сосудистые кризы
  • Церебральный сосудистый криз 
    • Развивается внезапно
    • Появляется головная боль, иногда рвота
    • Затем ребенок теряет сознание, начинаются клонико-тонические судороги, резко повышается АД
    • Потеря сознания и приступы судорог длятся от нескольких часов до нескольких суток
    • Иногда после криза появляются очаговые симптомы поражения головного мозга: паралич взора, нистагм, диплопия, асимметрия лица, ухудшение зрения
  • Патология спинного мозга в виде обратимого парапареза нижних конечностей встречается очень редко
  • Поражение периферической нервной системы
    • Асимметричный полиневрит, обычно острый → появляются гиперестезия в зоне поражения, затем сильные боли по типу каузалгии и в течение различного периода (от нескольких часов до нескольких недель) развиваются параличи дистальных отделов конечностей
    • Чаще поражаются крупные нервные стволы: лучевой, локтевой, срединный, седалищный, малоберцовый. Характерна асимметричность поражения Например, у больного за частичным поражением правого седалищного нерва может следовать паралич левого локтевого и правого лучевого нервов, что создает причудливую клиническую картину 
    • Иногда отмечается тотальное поражение дистальных сегментов крупных нервных стволов с развитием параплегии на уровне кистей и стоп
  • Помимо классического асимметричного полиневрита при УП может наблюдаться мононеврит и полирадикулоневрит, но они развиваются редко. С наступлением ремиссии движения в пораженных конечностях полностью восстанавливаются
  • У всех больных в активном периоде выявляются симптомы поражения вегетативной нервной системы: прогрессирующая кахексия, симметричная мраморность конечностей, профузная потливость, каузалгический характер болей

• ОАК
  • Нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, эозинофилия от 6 до 80% 
  • Нормохромная, нормоцитарная анемия 
  • Значительное ↑ СОЭ
  • Одно-, двух или трехростковая цитопения — побочный эффект терапии иммунодепрессантами и/или ГИБП
• Коагулограмма
  • Изменения в системе гемостаза по типу гиперкоагуляции
• БХАК
  • Гипопротеинемия, ↓ альбумина, ↑ γ-глобулинов
  • Гиперхолестеринемия — возможный признак развитии нефротического синдрома
  • ↑ КФК, ЛДГ — признак инфаркта миокарда
  • ↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ — поражение печени 
  • ↑ Кретинина, мочевины, мочевой кислоты, калия — развитие почечной недостаточности
    ↑ Панкреатической амилазы — панкреатит, панкреонекроз
  • СКФ: ↓<50% от нормы (по формуле Шварца) — диагностический критерий УП
• Иммунологический анализ крови: концентрация IgG, IgA, IgM, IgЕ, СРБ, РФ, комплемент, АСЛО, АНФ, антитела к двуспиральной ДНК, АЦЦП, анти-RO антитела, анти-LA антитела, АNCA, SLc70, антитела к РНП, антитела к кардиолипинам, антитела к β2 гликопротеинам, HBsAg, HbeAg и анти-HBe антитела
  • В острой фазе УП: ↑ СРБ, IgM, IgG, IgE крови, положительный HBsAg
  • ANCA и криоглобулины в норме Изредка могут выявляться у детей
    • При наличии с-ANCA (антитела к протеиназе 3) необходимо исключить Гранулематоз Вегенера; при наличии p-ANCA (антитела к миелопероксидазе) — микроскопического полиангиита
  • АНФ, АЦЦП, антитела к двуспиральной ДНК, анти-RO антитела, анти-LA антитела, SLc70, антитела к РНП, к кардиолипинам и β2-гликопротеинам — отрицательно
  • Положительные АНФ и антитела к двуспиральной ДНК у пациентов, получающих иФНО-α, свидетельствуют об их побочном эффекте — волчаночно-подобной реакции
• ОАМ
  • Гематурия >5 клеток в п/з, протеинурия >0,3 г/сут или альбумин в моче/креатинин >30 ммоль/мг в утренней порции — диагностический критерий УП
  • На фоне иммуносупрессивной терапии наличие изолированной микрогематурии может быть нежелательным явлением лечения метотрексатом; а наличие протеинурии может свидетельствовать о развитии вторичного амилоидоза почек
• ПКТ
  • При остром воспалительном ответе (сепсис) — повышен
  • При УП без инфекционных осложнений — отрицательный
• Иммунофенотипирование лимфоцитов
  • Проводится пациентам, часто болеющим вирусными, гнойными бактериальными инфекциями и грибковыми, в т.ч. оппортунистическими инфекциями, для выявления иммунодефицитного состояния
• Кожная проба с туберкулином (реакция Манту), Диаскинтест
  • Проводится для исключения туберкулеза
  • Особенно перед назначением иммуносупрессивной терапии или ее коррекцией 
  • Пациентам, получающим ГКС и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП — 1 раз в 6 месяцев
• IgA, IgM, IgG к Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae
  • Перед назначением/коррекцией противоревматической терапии
  • При возникновении признаков пневмонии на фоне терапии ГКС/ иммунодепрессантами/ ГИБП; также важно определение IgM, IgG к пневмоцистам
• Бактериологическое исследование слизи с миндалин и с задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы 
  • Проводится пациентам, часто болеющим ОРИ, бронхитами, пневмониями, патологией ЛОР-органов
• Микробиологическое исследование крови и мочи
• Кальпротектин кала 
  • При наличии признаков ВЗК и/или наличии у родственников первой и/или второй линии родства ВЗК
• ЭГДС и биопсия слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori
• ПЦР крови, слюны, мочи для выявления активной ЦМВ и ЭБВ инфекции 
• Определение антител к вирусам гепатита В и С в крови; ПЦР крови для выявления ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С

• Комплексное УЗИ внутренних органов
  • Инфаркты печени и/или селезенки, признаки панкреатита, панкреонекроза
  • УЗ-признаки инфаркта почки; паранефральной гематомы; нарушений почечного кровотока с обеднением его по периферии, нарушением дифференцировки почечных слоев
• ЭхоКГ
  • УЗ-признаки миокардита, перикардита, поражения митрального и/или аортального клапанов, коронарита, нарушений функции сердца, гипертензии малого круга кровообращения, гипертрофии сердечной мышцы
• ЭКГ
  • Признаки нарушения коронарного кровообращения, нарушения в проводящей системе, признаки гипертензии малого круга кровообращения или гипертрофии сердечной мышцы
• Исследование ФВД
  • При поражении легких определяется нарушение легочной вентиляции по обструктивному и рестриктивному типу
• КТ/ МРТ головного мозга
  • Для исключения/подтверждения инсульта, тромбоза сосудов мозга
• ЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 
• Колоноскопия, биопсии прямой кишки, гистологическое исследование препарата слизистой оболочки различных отделов толстой кишки
  •  Проводится пациентам с кишечными кровотечениями; при признаках ВЗК и/или в значительной мере повышенным кальпротектином для диф. диагностики с ВЗК
• КТ органов грудной полости (при необходимости с контрастированием)
  • Для подтверждения/исключения поражения легких при УП, а также для диф. диагностики с другими ревматическими болезнями, туберкулезом, саркоидозом, объемными образованиями
  • На фоне терапии УП КТ органов грудной полости проводится 1 раз в 6 мес
  • Усиление сосудистого рисунка, тяжистость корней, иногда адгезивные процессы плевральных листков – картина пневмонита. При развитии альвеолита в легких определяются множественные очаговоподобные тени на фоне усиленного сосудисто-интерстициального рисунка
• КТА/ МРА
  • Неинвазивная артериография (КТ и МРТ) менее чувствительная, чем катетерная ангиография 
  • МРТ ангиография информативна для выявления больших интра- и эктраренальных аневризм и стенозов, окклюзии основных почечных артерий, областей ишемии и инфарктов
• Катетер-селективная висцеральная цифровая субтракционная артериография
  • Аневризмы, сегментарное сужение артерий с обеднением периферического сосудистого дерева
  • Прием ГКС до установления диагноза нивелирует данные артериографии и может привести к ложноотрицательным результатам
• КТ/ МРТ ОБП, забрюшинного пространства и малого таза (при необходимости — с контрастированием
  • Диф. диагностика с объемными образованиями, лимфопролиферативными заболеваниями, туберкулезом внутрибрюшных лимфатических узлов, гнойным воспалением в брюшной полости
  • Инфаркты печени, селезенки, почек, признаки поражения паренхимы почек; панкреатита/панкреонекроза, увеличение мезентериальных лимфоузлов
• Пункция костного мозга, цитологическое, гистологическое и цитохимическое исследование костного мозга, подсчет формулы костного мозга
  • Диф. диагностика с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга
• Биопсия лимфатического узла (периферического, по показаниям — внутрибрюшного, внутригрудного), цитологическое и гистологическое исследование препарата лимфоузла
  • Проводится при выраженном увеличении размеров периферических и/или внутригрудных, и/или внутрибрюшных лимфатических узлов — для диф. диагностики с гемабластозами, лимфопролиферативными заболеваниями, метастатическим поражением костного мозга
• Сцинтиграфия костей, Трепанобиопсия костей
  • Проводится при наличии очагов деструкции в костях, не типичных для УП
  • Диф. диагностика со злокачественными и доброкачественными опухолями костей и метастатическим поражением костей
• Остеоденситометрия — проводится пациентам, получающим/получавшим ГКС, для выявления остеопении/остеопороза
• Биопсия кожи/ мышцы
  • Некротизирующий артериит с формированием узелков в стенках средних и мелких мышечных артерий
  • Повреждение может носить фокальный, сегментарный или секторальный характер. Также развиваются тромбоз, фибриноидный некроз и аневризм
  • Образцы предположительно пораженной ПЖК, икроножного нерва и мышцы являются более предпочтительными, чем образцы, взятые из почек или печени; биопсия почек и печени может быть ложноотрицательной из-за ошибки в месте отбора, она иногда приводит к кровотечению из недиагностированых микроаневризм. В отличие от гранулематоза с полиангиитом (ГПА), биопсия вряд ли покажет выраженное паренхиматозное воспаление

• Психоневролог
  • Неврологический синдром наблюдается у большинства детей с УП. Могут отмечаться сочетания симптомов поражения различных уровней нервной системы 
• Гематолог, онколог
  • При длительной лихорадке, выраженной лимфаденопатии, оссалгиях и/или упорных артралгиях, и/или тяжелом общем состоянием, и/или гематологических нарушениях, объемных образованиях
• Ортопед-травматолог
  • При объемных и деструктивных изменениях, а также с деформациях в костях
• Гастроэнтеролог
  • При подозрении на ВЗК и поражении ЖКТ 
• Фтизиатр
  • При положительных результатах туберкулиновых проб, очаговых, инфильтративных изменениях в легких 
• Окулист 
  • Для исключения поражения органа зрения, характерного для других ревматических болезней; у пациентов с УП и злокачественной АГ развивается ретинопатия, потеря зрения

Диагностические критерии УП у детей (EULAR/PRINTO/PReS, 2010)

• Необходимо проводить со следующими заболеваниями: другие васкулиты, ювенильный идиопатический артрит, СКВ, ювенильный дерматомиозит, узловатая эритема, сепсис, подострый инфекционный эндокардит, стрептококковая инфекция, гепатит В и С, ЦМВ, Эпштейна-Барр вирусная инфекция, парвовирусная инфекция В19, лимфопролиферативные заболевания, гемабластотзы, болезнь Бехчета

• Узелковый полиартериит, подострое течение (артериальная гипертензия 2 ст., церебральные кризы)
• Ювенильный полиартериит, острое течение. Гангрена мягких тканей пальцев рук

• В периоды обострения заболевания следует ограничивать двигательный режим ребенка
• Рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жестком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце
• У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза
• Лечебная физкультура (ЛФК) Лечебную физкультуру проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Индукция ремиссии (3-6 мес)

• Преднизолон УДД А
  • 1-2 мг/сут п/о в течение 4 нед с последующим снижением дозы до 0,3-0,7 мг/кг в течение 6-8 недель  
• Преднизолон + Метилпреднизолон (пульс-терапия)   УДД С
  • Метилпреднизолон — 20-30 мг/кг/введение в течение 3 последовательных дней  
• Преднизолон + Метилпреднизолон (пульс-терапия) + Циклофосфамид (пульс-терапия либо пероральный)   УДД А
  • В/в циклофосфамид (пульс-терапия) — предпочтительнее
    • 0,5-0,75 мг/м² 1 раз в 2 недели ИЛИ
      500-1000 мг/м² (максимально 1,2 г) ежемесячно в течение 6 месяцев ИЛИ
      15 мг/кг (максимально 1 г) каждые 2 недели трижды, а затем каждые 3 недели
  • Пероральный циклофосфамид
    • 2,0 мг/кг в сутки в течение 2-3 месяцев
  • Для профилактики пневмоцистной пневмонии → сочетать с приемом ко-тримаксозола 5 мг/кг/сут  УДД D
• При поражении легких (геморрагический альвеолит) и быстро прогрессирующем поражении почек ИЛИ
  При неэффективности ГКС, неэффективности/непереносимости циклофосфамида для индукции ремиссии
  • Преднизолон п/о + Метилпреднизолон (пульс-терапия) сочетать с ежедневным плазмаферезом, терапией ВВИГ, ГИБП (ритуксимаб или инфликсимаб) УДД С
• Плазмаферез проводится в течение 5-10 дней, после окончания курса вводятся ВВИГ и ГИБП
  • ВВИГ — 2 г/кг на курс
  • Ритуксимаб — 375 мг/м² в/в 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель ИЛИ 750 мг/м² дважды с интервалом 14 дней. Ритуксимаб предпочтительнее
  • Инфликсимаб — 5 мг/кг в/в дважды в месяц Предпочтительно применение
  • Для профилактики пневмоцистной пневмонии → сочетать с приемом ко-тримаксозола 5 мг/кг/сут  УДД D
• При раннем локализованном варианте без поражения почек
  • Метотрексат — 15 мг/м² (0,5-1 мг/кг) п/к еженедельно УДД В
• Сопутствующая терапия  УДД D
  • Алпростадил — 3-6 мкг/кг/час в/в в течение 12 часов, в течение 14-28 дней, под контролем ЭКГ → сосудорасширяющий, антиагрегантный и ангиопротективный эффект
    Аналог естественного простагландина Е1
  • Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
    • 65-85 МЕ/кг/сут п/к под контролем анти-Ха активности (должен быть в пределах 0,2-0,4 МЕ анти-Ха/мл; максимально допустимый уровень 1-1,5 МЕ анти-Ха/мл)
  • Варфарин — п/о после завершения терапии НМГ, титрация дозы до целевого МНО 2,0-3,0 → профилактика тромботических осложнений
  • Ацетилсалициловая кислота — 1-2 мг/кг/сут в 1 прием п/о ИЛИ
    Дипиридамол — 2,5 мг/кг дважды в день п/о

Поддерживающая терапия (от 24 мес до 3 лет)

• Преднизолон 0,2−0,3 мг/кг п/о + 
  • Азатиоприн — 2-3 мг/кг в день п/о. Лечение азатиоприном начинают через 3-5 дней после окончания лечения циклофосфамидом для перорального приема или через 10 дней – циклофосфамидом для в/в введения. У некоторых пациентов возможно проведение продленного курса лечения ритуксимабом. УДД В ИЛИ
  • Метотрексат — 15 мг/м² (0,5-1 мг/кг) п/к (не >30-40 мг/нед) еженедельно УДД В ИЛИ
  • Лефлуномид — 0,6 мг/кг перорально ежедневно  УДД В ИЛИ
  • Микофенолата мофетил — 600 мг/м² п/к 2 раза в день  УДД С
• Продолжить антиагрегантную терапию (см. выше) УДД D

Обострение на фоне поддерживающей терапии

• Тяжелое обострение
  • Циклофосфамид в/в однократно в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном, ежедневным 2-х объемным плазмообменом в течение 5-10 дней (УДД В), ВВИГ, ритуксимабом или инфликсимабом (УДД С)
    • Циклофосфамид — 750-1000 мг/м² в/в 
    • Метилпреднизолон — 15-30 мг/кг (не > 1 г) в/в в течение 3 дней
    • ВВИГ — 1-2 г/кг на курс
    • Ритуксимаб — 375 мг/м² в/в 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель ИЛИ 750 мг/м поверхности тела дважды с интервалом 14 дней
    • Инфликсимаб — 5 мг/кг в/в дважды в месяц
• Легкое обострение
  • Переключение на иммунодепрессанты второй линии: 
    • Метотрексат — 15 мг/м² (0,5-1 мг/кг) п/к (не >30-40 мг/нед) еженедельно УДД В ИЛИ
    • Циклоспорин — 3,5-5 мг/кг/сут п/о УДД D
      ИЛИ
    • Микофенолата мофетил — 600 мг/м² п/к 2 раза в день УДД С

Контроль терапии и наблюдение, коррекция осложнений

• Контроль эффективности терапии проводится через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев
• Коррекция терапии проводится при ее неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения
• При острой или обострении хронической инфекции → антибактериальные препараты широкого спектра действия; прием ГКС продолжают, а иммунодепрессанты отменяют и возобновляют не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии
• На фоне терапии ГКС и иммунодепрессантов необходим мониторинг
  • ОАК — 1 раз в 1-2 нед
    • При ↓ лейкоцитов/ эритроцитов/ тромбоцитов ниже нормы → прием ГКС п/о продолжают, но пропускают инъекцию/прием иммунодепрессанта. Через неделю ОАК повторяют и, если показатели восстановились, иммунодепрессанты возобновляют. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови → коррекция дозы иммунодепрессанта или смена препарата
  • БХАК — 1 раз в 1-2 нед
    • При ↑ мочевины и/или креатинина, и/или АЛТ, АСТ, и/или билирубина выше нормы → прием ГКС п/о продолжают, но пропускают инъекцию/прием иммунодепрессанта. Через неделю БХАК повторяют и, если показатели восстановились, иммунодепрессанты возобновляют. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови → коррекция дозы иммунодепрессанта или смена препарата
  • Иммунологический анализ крови — 1 раз в 2 нед, после выписки из стационара — 1 раз в 3 мес
  • ОАМ — 1 раз в 2 нед, после выписки из стационара — 1 раз в месяц
  • Ревматолог — 1 раз в мес, после выписки из стационара
  • Офтальмолог — 1 раз в 3 месяца
  • ЭКГ — 1 раз в 3 месяца после выписки из стационара
  • УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес после выписки
  • Плановая госпитализация — 2 раза в год
• При развитии системных аллергических реакций на инфузию иФНО-α → переключение на другой ГИБП после купирования системной аллергической реакции  УДД D
• При появлении в сыворотке АНФ и/или антител к ДНК → иФНО-α отменяют, и после исчезновения АНФ и/или антител к ДНК переключают на другой ГИБП
• При развитии интерстициальной пневмонии на фоне ГИБП → 
  • Провести серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, ЦМВ, ЭБВ; исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист; исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, ЭБВ
  • Ко-тримоксазол 15 мг/кг/сут (по триметоприму) и кларитромицин 15 мг/кг/сут 14-21 день и цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут 14 дней 
  • Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом рекомендуется не раньше, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков острой оппортунистической инфекции и окончания антибактериальной терапии.
• При активной герпетической, ЦМВ, ЭБВ инфекции
  • Ацикловир — 5-10 мг/кг/введение в/в каждые 8 часов в течение 14-21 дня ИЛИ
    Ганцикловир (с 12 лет) — 5 мг/кг/введение в/в каждые 12 часов в течение 14-21 дня
    +
    ВВИГ, содержащий IgG 0,2-0,5 г/кг/курс
• При ↓ сывороточного уровня всех иммуноглобулинов или только IgG
  • ВВИГ, содержащий IgA, IgG, IgM — 2-8 мл/кг
  • Если не достигается достаточный уровень иммуноглобулинов или происходит быстрое их понижение, дозу иммуноглобулина можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями
  • Возобновление лечения ГИБП и иммунодепрессантом — после восстановления уровня иммуноглобулинов сыворотки крови
• При лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов <1,5х10⁹/л
  • Филграстим — 5-10 мкг/кг/сут п/к 3-5 дней (при необходимости — дольше) до полной нормализации числа лейкоцитов и нейтрофилов, после чего ГИБП и иммунодепрессанты возобновляют 
  • При фебрильной нейтропении — филграстим сочетают с АБП широкого спектра действия, а при сепсисе — добавляют ВВИГ — 5 мл/кг 
• При инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки 
  • АБП широкого спектра действия: амоксициллин, цефалоспорины III и IV поколения
  • Наблюдение хирурга; местная терапия
• При развитии инфекции мочевыводящих путей
  • АБП и уросептики

• Неотложная хирургическая помощь необходима при разрыве аневризмы сосудов внутренних органов
• Показаниями для ангиопластики или хирургического лечения при стенозе почечной артерии являются
  • Рефрактерность АГ, несмотря на адекватно выбранный режим лечения
  • Невозможность лекарственного лечения из-за опасности побочных эффектов
  • Стремление сохранить функцию почки