Варикозное расширение вен нижних конечностей

• Варикозное расширение вен нижних конечностей
  • Хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое приводит к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва)

• Высокая частота выявления хронических заболеваний вен (ХЗВ) свидетельствует о важной роли наследственности данного заболевания 

• Если оба родителя страдают варикозной болезнью, то риск развития заболевания у детей достигает 90%
• При наличии патологии у одного из родителей – 25% для мальчиков и 62% для девочек
• Если оба родителя здоровы – 20%

Факторы риска

• Возраст
• Женский пол
• Ожирение
• Наследственность
• Беременность
• Прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены)
• Избыточная масса тела и ожирение
• Европеоидная этническая группа
• Длительное пребывание в вертикальном положении
• Менопауза

Генетические основы развития ХЗВ

• Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для развития венозных клапанов в эмбриональном и постнатальном периодах
  • Мутация FOXC2 приводит к развитию клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен
  • Усиление экспрессии FOXC2 наблюдается при развитии венозной гипертензии, что повышает синтез мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секрецией протеина Hey2 
  • Индукция пути FOXC2-Dll4-Hey2 активирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью
• Ген MCP1 кодирует синтез белка-хемоаттрактанта моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1) 
  • Основная функция МСР-1 – привлечение моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов в зону воспаления
  • Белок МСР-1 стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены
  • Нельзя исключить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогрессировании

Патогенетические основы ХЗВ

• Патогенез ХЗВ это комплексный и мультифакторный процесс 
• Механизмы повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни
  • Нарушения характера кровотока в венах приводят к изменению «напряжения сдвига», т.е. механического напряжения мембраны эндотелиоцита, возникающее в ответ на ее смещение ламинарным потоком крови 
  • Вследствие венозного застоя, на поверхности эндотелия формируются зоны с низким или нулевым напряжением сдвига
  • Разнонаправленный сдвиг, в результате ретроградного тока крови, может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей поверхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы
• Именно роллингу, адгезии и активации лейкоцитов на поверхности морфологически неповрежденного, но дисфункционирующего эндотелия отводится главная роль в патогенезе варикозной трансформации вен 
• В основе перестройки стенки вен и венозных клапанов лежит воспалительный процесс 
  • При варикозном расширении возникает инфильтрация венозной стенки и створок клапанов моноцитами и макрофагами
  • Клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии
  • Матриксные металлопротеиназы, синтезируемые эндотелиоцитами и макрофагами, вызывают деградацию протеинов, формирующих внеклеточный матрикс венозной стенки
  • Каскад воспалительных изменений, сопровождающийся выработкой медиаторов воспаления, факторов роста и приводит к трансформации венозной стенки и клапанов
• В патологический процесс при варикозной болезни вовлекаются все элементы венозной стенки

• В первую очередь страдает эндотелий, непосредственно подвергающийся неблагоприятному воздействию патологических нарушений венозного оттока
  • На начальных стадиях в варикозно расширенных венах выявляется утолщение интимы в которой отмечается увеличение содержания эластических и коллагеновых волокон, миграция мышечных клеток в субэндотелий
  • На более поздних стадиях развивается фиброз внутренней оболочки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутренняя мембрана разрыхляется и разрушается 
• В средней оболочке отмечается гипертрофия мышечных элементов, что приводит к ее утолщению
  • По мере прогрессирования в средней оболочке развивается атрофия мышечных структур
  • Отмечается чередование участков стенки с гипертрофией и атрофией мышечных элементов
  • В более поздние стадии отмечается деструкция эластических волокон, эластолиз 
• Важным фактором патогенеза варикозной трансформации поверхностных вен при ВБНК является дисрегуляция синтеза коллагена, что ухудшает упруго-эластические свойства стенки вены и создает условия для ее варикозной трансформации
• Развивающиеся патологические нарушения в поверхностных венах можно охарактеризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение эластических и увеличение содержания коллагеновых волокон, что является причиной изменения упруго-эластичных свойств венозной стенки и варикозной трансформации поверхностных вен
• Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму “лейкоцитарной агрессии”

• Среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60%, что связано с этническими различиями
• В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов 
• У пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%) 
• Средний возраст составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим 
  • C0S – 19,7% 
  • С1 – 21,7% 
  • С2 – 17,9% 
  • С3 – 14,7% 
  • С4 – 7,5%
  • С5 – 1,4% 
  • С6 – 0,7%

• Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83)
• I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
  • Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой или уточненное как язвенное
  • Варикозная язва (нижних конечностей любой части)
• I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
  • Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с воспалением или обозначенное как воспалительное
• I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
  • Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой и воспалением
• I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления
  • Флебэктазия нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации
  • Варикозные вены нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации

• Основная классификация, используемая у пациентов с ХЗВ – СЕАР, учитывающая клинику (C – clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания 
• Классификация CEAP используется всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии
• Клиническая картина (С) – клинические проявления пациента
  • С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ
  • С1 – телангиэктазы или ретикулярные вены

• • С2 – варикозно измененные подкожные вены
    • С2r – рецидив варикозных вен

• • С3 – отек

• • С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей
    • С4a – гиперпигментация и/или варикозная экзема

• • • С4b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
    • C4c – флебэктатическая корона

• • С5 – зажившая венозная язва

• • С6 – открытая (активная) венозная язва
    • С6r – рецидивирующая венозная язва

• При наличии симптомов ХЗВ к обозначению клинического класса добавляют – s 
• При отсутствии симптомов добавляют – а 
• Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания, между ними нет последовательной связи и заболевание может проявиться сразу отеком или даже трофическими нарушениями
• Этиологический раздел (E) – происхождение заболевания
  • Ec – врожденное заболевание
  • Ep – первичное заболевание
  • Es – вторичное заболевание с известной причиной
  • Esi – интравенозное поражение (повреждение венозной стенки и клапанов — интравенозная саркома, венозный тромбоз, артериовенозная фистула)
  • Ese – экстравенозное поражение – нет повреждения клапанов или стенки вены, изменения связаны с венозной гипертензией (ожирение, ХСН, нетромботическая венозная обструкция, синдром венозного тазового полнокровия), внешним сдавлением (экстравенозная опухоль, забрюшинный фиброз), дисфункция венозной помпы вследствие двигательных расстройств (параплегия, патология суставов, другие причины длительной иммобилизации)
  • En – не удается установить этиологический фактор
• Возможно описание одновременного поражения сегмента первичным и вторичным процессом
  • Первичное заболевание + ТГВ = Ep+Esi = Epsi
  • Тромбоз на фоне наружной компрессии = Esi+Ee = Esie
• Анатомический раздел (А) — локализация патологических изменений
  • As – поверхностные вены
  • Ap – перфорантные вены
  • Ad – глубокие вены
  • An – не удается выявить изменения в венозной системе
• Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d)
• Патофизиологический раздел (P) — характер нарушений венозной гемодинамики
  • Pr – рефлюкс
  • Po – окклюзия
  • Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии
  • Pn – не удается выявить изменения в венозной системе
•  Уровень диагностических действий (L) — проведенные обследования для установки диагноза
  • LI – клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография
  • LII – клиническое обследование + дуплексное сканирование ВНК ± плетизмография
  • LIII – клиническое обследование + дуплексное сканирование ВНК + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография
•  Базовый и расширенный варианты классификации 
  • Базовый вариант указывает клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие 
  • Расширенный вариант использует клинический класса с перечислением всех имеющихся клинических проявлений и указанием сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия)

Обозначения сегментов венозной системы 

• Пример формулировки диагноза
  • Пациентка 03.09.2024 предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра
•  Формулировка диагноза по классификации СЕАР
  • Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2020; LII
  • Полный вариант: С2,3s, Ep, As, p, Pr (GSVa, TPV); 03.09.2024; LII

• При неосложненном течении варикозной болезни (С2)
  • Наличие узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм
  • Боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен
  • Ощущение пульсации
  • Ощущение стеснения (сдавления)
  • Тяжесть
  • Быстрая утомляемость
  • Ощущение отека
  • Судороги 
  • Кожный зуд, «беспокойство» в ногах
  • Ощущение покалывания
  • Ощущение жара или жжения
• При осложненных формах варикозной болезни (ХВН) (С3 — C6) 
  • Отек голеней
  • Изменение цвета и структуры кожи – гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема
  • Трофические язвы

• Общие положения
  • Клиническое обследование (жалобы, анамнез и физикальное обследование) проводится перед инструментальным у пациентов с ХЗВ
  • Можно ограничиться клиническим обследованием у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение не планируется
  • Инструментальное обследование проводится при необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения
• Критерии установления диагноза (состояния)
  • Наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм
  • У пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой при сомнении проводят ультразвуковое исследование

• Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ
  • Изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж
  • Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки
  • Ежедневную ходьба, желательно в середине дня или до/после работы (в компрессионном трикотаже, если он назначен врачом), отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности, элевацию ножного конца кровати на 10-20 см, чтобы получить угол примерно 10 градусов
• Правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности
  • При длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом
• Занятия лечебной физкультурой показаны при заболевании периферических сосудов при реабилитации пациентам с ХЗВ 
• Бальнеотерапия (лечебные, контрастные ванны, подводный душ-массаж лечебный) показана при реабилитации пациентов с ХВН для уменьшения симптомов 
• Показано применение физиотерапевтических методов (пневмокомпрессия (ИПК), электрической стимуляции мышц голени, импульсной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии) при реабилитации пациентам с ХВН

• Профилактика должна быть направлена на устранения таких факторов риска как низкая физическая активность, избыточная масса тела, образ жизни
  • Показано своевременное проведение лечения у пациентов с ХЗВ в качестве профилактики прогрессирования венозной недостаточности
  • Пациентам с ХЗВ от С3-С4 на фоне первичного рефлюкса при невозможности устранения источника рефлюкса показано использование эластической компрессии от 20-30 мм. рт. ст.
  • Не проводится профилактика развития варикозной болезни беременным женщинам при отсутствии клинических признаков заболевания

• Медицинская помощь пациентам с ВБНК может оказываться в следующих условиях
  • Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)
  • В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения)
  • Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)
• Медицинская помощь пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей оказывается в виде
  • Первичной медико-санитарной помощи
  • Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
  • Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
• Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ВБНК предусматривает
  • Первичную доврачебную медико-санитарную помощь (работники со средним медицинским образованием)
  • Первичную врачебную медико-санитарную помощь (участковый врач, врач общей практики)
  • Первичную специализированную медико-санитарную помощь (врачи-хирурги, сердечно-сосудистые хирурги)
• Показания для плановой госпитализации пациентов с ВБНК в стационар
  • Оперативное лечение ВБНК при невозможности (организационной, материально-технической, финансовой) провести оперативное лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара
  • Санация венозной трофической язвы при невозможности (организационной, материально-технической, финансовой) провести лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара
• Показания для экстренной госпитализации пациентов с ВБНК в стационар
  • Кровотечение из варикозно расширенных вен при невозможности оказания адекватной медицинской помощи вне условий стационара
  • Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей, с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в стадию острого тромбофлебита при невозможности оказания адекватной медицинской помощи вне условий стационара или гнойный тромбофлебит
  • Острый тромбоз поверхностных вен с клиническими признаками воспаления, достигающими верхней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности ультразвукового исследования вен
• Критерии выписки из стационара
  • Завершенное оперативное лечение ВБНК в соответствии с заранее разработанной тактикой
  • Заживление венозной трофической язвы или устойчивая тенденция к эпителизации трофической язвы или ликвидация воспалительных явлений в области трофической язвы, отсутствие выраженной экссудации и кровотечения из трофической язвы
  • Надежный гемостаз в случае кровотечения из варикозно расширенных вен, отсутствие рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен
  • Отсутствие прогрессирования тромботического процесса при тромбозе поверхностных вен, стихание или тенденция к стиханию воспалительных явлений, подобранная антикоагулянтная терапия при необходимости

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
• Ассоциация флебологов России
• Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов
• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026