Варикозное расширение вен нижних конечностей

• Варикозное расширение вен нижних конечностей – хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности 
  • Отек
  • Гиперпигментация
  • Венозная экзема
  • Липодерматосклероз 
  • Трофическая язва

• Этиология: наследственность, но гены точно не определены
• Патогенез:
  • Нарушения характера кровотока с изменением «силы сдвига», тангенциального напряжения венозной стенки
  • Венозный стаз
  • Изменения эндотелия
  • Воспалительный процесс
  • Трансформация венозной стенки и клапанов
  • Фиброз внутренней оболочки вен, атрофия мышечных структур средней оболочки
  • Ремоделирование стенки вены и клапанов
  • Каскад воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей

• Частота от 2% до 60%:
  • Африка и страны Тихоокеанского региона — 5–6%
  • В Европе — часто
  • В РФ — 69,3% (2015г.)
• Факторы риска ХЗВ:
  • Возраст
  • Женский пол
  • Ожирение
  • Беременность
  • Прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены)
  • Менопауза

Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83):

• I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
  • Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой или уточненное как язвенное
  • Варикозная язва (нижних конечностей любой части)
• I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
  • Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с воспалением или обозначенное как воспалительное
• I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
  • Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой и воспалением
• I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления
  • Флебэктазия нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации
  • Варикозные вены нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации

Классификация хронических заболеваний вен CEAP  (C – clinic), этиология (E – etiology), анатомическая локализация (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания

Базовый и расширенный варианты классификации

• При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации
• Для учреждений специализирующихся на лечении ХЗВ  — расширенный вариант 
• Базовый вариант
  • Указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку
  • В патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие
• В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных и субъективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения
• Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают цифровое и буквенное обозначение
• Статус пациента не является застывшим
• Динамика может быть как положительной, так и отрицательной 
• Следует фиксировать дату установления диагноза
• Аббревиатурами En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отёки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) 
• У пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием эстроген-гестагенов и др.). 
•  Учитывая обновление классификации CEAP в 2020 г., при формулировке диагноза рекомендовано использовать сокращенное буквенное обозначение сегментов венозной системы (вместо цифрового) 

Примеры формулировки диагноза

• Пациентка обратилась к флебологу 03.09.2020. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено ультразвуковое ангиосканирование: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра.
• Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР:
  • Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2020; LII.
  • Полный вариант: С2,3s, Ep, As, p, Pr (GSVa, TPV); 03.09.2020; LII.
• В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза
• Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec)
• Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР.
• Вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная болезнь левой нижней конечности. С2,3s, Ep, As, p, Pr (GSVa, TPV); 03.09.2020; LII.
• Целесообразно активное применение классификации СЕАР 

• Определяется наличием контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм
• Субъективные симптомы
  • Боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен
  • Ощущение пульсации, стеснения (сдавления)
  • Тяжесть
  • Быстрая утомляемость
  • Ощущение отека
  • Судороги
  • Кожный зуд
  • «Беспокойство» в ногах
  • Ощущение покалывания
  • Ощущение жара или жжения
• При осложненных формах варикозной болезни Хроническая венозная недостаточность — клинические классы С3 — C6 по классификации CEAP 
  • Отек голеней
  • Изменение цвета и структуры кожи – гиперпигментация
  • Белая атрофия кожи
  • Венозная экзема
  • Преимущественно в проекции варикозно измененных вен
  • Трофические язвы

Показания для плановой госпитализации:

• Оперативное лечение ВБНК при невозможности амбулаторного вмешательства
• Санация венозной трофической язвы при невозможности амбулаторного лечения

Показания для экстренной госпитализации:

• Кровотечение из варикозно расширенных вен
• Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей, с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в стадию острого тромбофлебита или гнойного тромбофлебита
• Острый тромбоз поверхностных вен с клиникой воспаления до верхней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности УЗИ вен

Критерии выписки из стационара:

• Завершенное оперативное лечение ВБВНК
• Заживление трофической язвы или устойчивая тенденция к эпителизации или ликвидация воспаления, без выраженной экссудации и кровотечения
• Надежный гемостаз после кровотечения из варикозно расширенных вен, отсутствие рецидива кровотечения
• Отсутствие прогрессирования тромбоза, отсутствие флотации тромба, ликвидация воспаления, подобранная антикоагулянтная терапия при необходимости

Разработчик клинической рекомендации:

• Ассоциация флебологов России
• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2022