Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин

Определение Варикозное расширение вен таза (ВРВТ) Хроническое заболевание с первичным либо вторичным нетромботическим расширением тазовых вен Может привести к развитию синдрома тазового венозного полнокровия (тазовая венозная боль, тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области, диспареуния, дизурические расстройства) Варикозное расширение вен вульвы (ВРВВ) Расширение вен больших и малых половых губ, преддверия влагалища Возникает в результате ретроградного кровотока из внутритазовых вен в промежностные (пельвио-перинеальный рефлюкс) Этиология и патогенез Этиология Причины развития ВРВТ Повторные беременности и роды Синдром Мея-Тёрнера Синдром щелкунчика Беременность сопровождается изменениями, влияющими на венозный отток из тазовых органов Повышение уровня прогестерона более чем в 70 раз Увеличение гемодинамической нагрузки на тазовые вены из-за увеличенного притока артериальной крови к матке Сдавление подвздошных и нижней полой вен беременной маткой Гормональный фактор — основная причина варикозной трансформации тазовых вен Подтверждается варикозом вен матки и придатков, расширением вульварных вен на ранних сроках беременности, когда механический фактор исключен В тазовых венах есть прогестероновые и эстрогеновые рецепторы ; прогестерон оказывает венодилатирующее действие, снижает венозный тонус В условиях повышенной гемодинамической нагрузки вены таза расширяются и в них формируется патологический рефлюкс Синдром щелкунчика приводит к левосторонней венозной почечной гипертензии Наличие препятствия оттоку венозной крови по левой почечной вене (ЛВП) служит значимым фактором коллатеризации кровотока Левая гонадная вена — основной коллектор ретроградного кровотока при синдроме щелкунчика Тонкостенные гонадные вены быстро подвергаются варикозной трансформации Компрессия подвздошных вен повышает гемодинамическую нагрузку на внутренние подвздошные вены, их притоки и гонадные вены Гормональный и гемодинамический фактор - очевидные факторы возникновения ВРВТ ВРВТ наблюдают не у всех повторно рожавших женщин, оно может отсутствовать при компрессионных стенозах ЛПВ или общей подвздошной вены (ОПВ) Наследственный фактор — исходная детерминанта формирования ВРВТ Патогенез ВРВТ и варикозной болезни нижних конечностей не имеет значимых отличий Механизмы формирования тазовой венозной боли Патогенез тазовой боли у пациентов с варикозными венами таза до конца не изучен Теория воспаления венозной стенки на фоне венозного застоя Расширение и клапанная недостаточность вен малого таза нарушают отток крови и приводят к депонированию венозной крови Формируется патологический рефлюкс, который приводит к венозной гипертензии Это одна из причин возникновения венозной боли за счет стимуляции ноцицепторов Изменение сосудистой стенки — дополнительный стимул активации болевых рецепторов и появления тазовой венозной боли (ТВБ) Снижение скорости кровотока и застой вызывают перерастяжение стенки сосуда Эти изменения и гипоксия венозной стенки приводят к появлению ТВБ Венозные гемодинамические нарушения не объясняют боль полностью Диаметр гонадных вен не является предиктором рефлюкса по ним Отсутствует взаимосвязь между клиническими проявлениями варикозной болезни таза и степенью расширения тазовых вен Значение имеют воспалительные процессы в стенке вен, дисплазия соединительной ткани, избыточный синтез вазоактивных нейропептидов Воспаление в стенке вены Дисфункция эндотелия активирует ферменты воспаления, воздействующие на близлежащие нервы Роллинг и стойкая адгезия лейкоцитов на эндотелии (через селектины, ICAM-1, VCAM-1) с инфильтрацией венозной стенки нейтрофилами Синтез медиаторов воспаления — брадикинин, простагландины Е2 и D2, фактор активации тромбоцитов, лейкотриен В4 Брадикинин активирует ноцицепторы, простагландин Е2 повышает их чувствительность Роль вазоактивных нейропептидов Высвобождение нейропептидов из стенок расширенных тазовых вен — один из механизмов формирования тазовой венозной боли Субстанция P обеспечивает сенситизацию ноцицепторов и является центральным звеном формирования хронической боли; ее содержание повышено в плазме пациентов с хронической тазовой болью Кальцитонин-ген-связанный пептид участвует в нейрогенном воспалении и формировании болевого синдрома Доказана взаимосвязь уровней вазоактивных нейропептидов с наличием и выраженностью хронической тазовой боли при СТВП Эпидемиология Крупные эпидемиологические исследования ВРВТ отсутствуют Частота встречаемости ВРВТ 15% среди женщин фертильного возраста 30% среди женщин, обращающихся за помощью по поводу хронической тазовой боли Частота встречаемости компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ зависит от исследуемой когорты Клинические или аутопсийные результаты исследования, общая популяция, асимптомные пациенты либо пациенты с клиническими проявлениями ВБТ, синдром тазового венозного полнокровия (CТВП), пациенты, перенесшие илеофеморальный тромбоз и методов диагностики Дуплексное ультразвуковое сканирование, МСКТ, МРТ, флебография либо ВСУЗИ Синдром Мея-Тёрнера по результатам аутопсий в общей популяции — 14–32% Среди пациентов с ВРВТ синдром Мея-Тёрнера выявляют у 22–80% Синдром щелкунчика — у 8–24%, феномен щелкунчика — 37–45% Варикозное расширение вен вульвы У 28–35% пациентов с ВРВТ У беременных — в 8–10% наблюдений Распространенность ВРВТ и варикозное расширение вен вульвы (ВРВВ) высока среди пациентов трудоспособного возраста (социально-экономическая значимость проблемы) МКБ I86.2 - Варикозное расширение вен таза I86.3 - Варикозное расширение вен вульвы I87.1 - Сдавление вен Синдром Мея-Тёрнера — компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены Синдром/феномен щелкунчика — компрессионный стеноз левой почечной вены Классификация Общепринятой классификации ВРВТ нет Классификация CEAP не отражает все нарушения и клинические проявления заболеваний вен таза Классификация Ассоциации флебологов России (2018) По клиническим проявлениям Синдром тазового венозного полнокровия Расширение вен наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз) По течению Болевая форма Безболевая форма Латентная (асимптомная) форма По распространенности поражения тазовых вен Изолированное расширение тазовых венозных сплетений (параметральных, маточных, аркуатных) Сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений Одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен Расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен Отдельно выделяют Аорто-мезентериальную компрессию / компрессионный стеноз левой почечной вены (феномен и синдром щелкунчика) Компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены (синдром Мея-Тёрнера) Пример формулировки диагноза по классификации АФР Пациент обратился за медицинской помощью 12.10.2021. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во вторую фазу менструального цикла, боли при половом акте и после него в течение 1 часа. Выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное дуплексное ультразвуковое сканирование вен таза: почечные и подвздошные вены без патологии, клапанная недостаточность левой и правой гонадных вен, параметральных и маточных вен Базовый вариант — «Синдром тазового венозного полнокровия. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен» Полный вариант — «Синдром тазового венозного полнокровия. Болевая форма. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен, клапанная недостаточность параметральных и маточных вен» Классификация Symptoms-Varices-Pathophysiology, SVP (2021) Симптомы С 0 Нет симптомов ТВЗ (нет почечных, тазовых и внетазовых симптомов) С 1 Почечные симптомы венозного происхождения С 2 Хроническая тазовая боль венозного происхождения С 3 Внетазовые боли венозного происхождения a Локализованные симптомы (боль, дискомфорт, болезненность при пальпации, зуд, кровотечение и тромбоз поверхностных вен), симптомы, связанные с венами наружных половых органов (вульва и мошонка) б Локализованные симптомы, связанные с тазовым происхождением несафенозных вен нижних конечностей. К ним относят симптомы, связанные с варикозными венами заднемедиального отдела бедра, исходящие из таза (боль, дискомфорт, болезненность при пальпации, зуд, тромбоз поверхностных вен), а также связанные с варикозными венами в области седалищного / большеберцового нерва (боль, парестезии). Симптомы и признаки со стороны нижних конечностей, такие как тяжесть и отек, классифицируют по CEAP, а не SVP 1 c Венозная хромота 1 Расположение варикозных вен В 0 Нет варикозных вен брюшной полости, таза, внетазовых варикозных вен, исходящих из таза при клиническом или инструментальном обследовании В 1 Варикозные вены ворот почки В 2 Тазовые варикозные вены В 3 Внетазовые варикозные вены, тазового происхождения a Варикозные вены наружных половых органов (вульварный варикоз, варикоцеле) б Варикозные вены нижних конечностей тазового происхождения, возникшие из-за рефлюкса в точках выхода из таза и распространяющиеся на бедро. Включает видимые варикозные вены заднемедиального отдела бедра, седалищный варикоз и другие рефлюксные вены тазового дна, определяемые только с помощью ультразвукового исследования 1 Анатомическая локализация поражений вен НПВ Нижняя полая вена ЛПВ Левая почечная вена ГВ Гонадные (тестикулярные, овариальные) вены ЛГВ Левая гонадная вена ПГВ Правая гонадная вена ДГВ Двустороннее поражение гонадных вен ОПВ Общая подвздошная вена ЛОПВ Левая общая подвздошная вена ПОПВ Правая общая подвздошная вена ДОПВ Двустороннее поражение общих подвздошных вен НрПВ Наружная подвздошная вена ЛНрПВ Левая наружная подвздошная вена ПНрПВ Правая наружная подвздошная вена ДНрПВ Двустороннее поражение наружных подвздошных вен ВПВ Внутренняя подвздошная вена ЛВПВ Левая внутренняя подвздошная вена ПВПВ Правая внутренняя подвздошная вена ДВПВ Двустороннее поражение внутренних подвздошных вен ВТВ Внетазовые вены, исходящие из таза: паховые, запирательные, срамные и / или ягодичные Гемодинамический фактор Обструкция (О) Тромботическая или не тромботическая (компрессия) венозная обструкция Рефлюкс (Р) Тромботический или не тромботический рефлюкс Этиологический фактор Тромботический (Т) Венозный рефлюкс или обструкция, обусловленные эпизодом ТГВ Не тромботический (НТ) Рефлюкс, обусловленный дегенеративными процессами венозной стенки или проксимальной обструкцией; Обструкция, обусловленная внешней компрессией Врожденный (В) Врожденный Для полной характеристики симптомов и признаков со стороны нижних конечностей используют классификацию CEAP. ТВЗ — тазовое венозное заболевание; ТГВ — тромбоз глубоких вен Пример формулировки диагноза по SVP-классификации Пациент обратился за медицинской помощью 12.10.2021. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во вторую фазу менструального цикла, боли при половом акте и после него в течение 1 часа. Выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное дуплексное ультразвуковое сканирование вен таза: почечные и подвздошные вены без патологии, клапанная недостаточность левой и правой гонадных вен, параметральных и маточных вен Базовый вариант — «Синдром тазового полнокровия с хронической тазовой болью, обусловленной билатеральным овариальным рефлюксом» Полный вариант — «… С2 В2 ДГВ, Р, НТ (хроническая тазовая боль венозного происхождения; тазовые варикозные вены; билатеральный рефлюкс по гонадным венам нетромботического генеза)» Информация для пациента Варикозная болезнь таза сопровождается расширением вен матки и яичников У 60-70 % женщин приводит к формированию синдрома тазового венозного полнокровия У 30-40 % расширение вен ничем себя не проявляет и не влияет на бытовую и трудовую деятельность Возникновение заболевания связано в первую очередь с повторными беременностями и родами Чаще всего выявляют у рожавших женщин 25-35 лет Может возникать у нерожавших и женщин старше 40-50 лет Причинами также могут служить сужения левой почечной или левой общей подвздошной вен Приводят к нарушению оттока крови по этим венам Повышают нагрузку на тазовые вены с их последующим варикозным перерождением Длительное нарушение венозного оттока из органов малого таза приводит к застою венозной крови в матке и придатках и развитию хронической тазовой боли (ХТБ) ХТБ — наиболее яркий и драматичный симптом тазового венозного полнокровия Основные усилия врачей направлены на устранение ХТБ Что такое хроническая тазовая боль? Хроническая тазовая боль — периодическая либо постоянная боль в нижней части живота и в области таза, беспокоящая более 6 месяцев и не связанная с беременностью, менструальным циклом или половым актом ХТБ — распространенная проблема, нередко приводящая к потере трудоспособности Страдают 25 % женщин Более половины женщин с ХТБ ограничивают повседневную активность один или более дней в месяц 90 % беспокоит боль при половом контакте Почти половина отмечают ухудшение настроения, подавленность Врачи не всегда способны поставить диагноз и рекомендовать эффективный метод лечения Первоначальная причина боли может уменьшиться или разрешиться, но боль сохраняется Это затрудняет выявление причины и обеспечение адекватного лечения Боль может локализоваться в нижней части живота, вульве/влагалище, промежности, анусе или копчике Особенности тазовой венозной боли Возникновение на фоне варикозных вен таза Локализация в правой или левой подвздошных областях, над лобком Постоянный тупой, ноющий характер Усиление при физических нагрузках, длительном стоянии, сидении, поднятии и ношении тяжестей (более 10 кг) Другие проявления заболевания Боли после полового акта, сохраняющиеся от 15 минут до 1 суток после коитуса Тяжесть и дискомфорт в нижних отделах живота Частые позывы к мочеиспусканию Варикозные вены на наружных половых органах — очевидный признак патологии тазовых вен Аналогичные признаки часто встречаются при заболеваниях органов малого таза, почек, мочеточников, позвоночника, периферических нервов, тазовых мышц, при психологических потрясениях В чем различие между острой и хронической болью? Острая боль возникает при повреждении организма (например, воспалительном процессе в брюшной полости) и имеет очевидную причину Хроническая боль иная Первоначальная причина трудноустранима Новые факторы, генерирующие боль, появляются в окружающих тканях (мышцах, соединительной ткани) Нервы, проводящие импульсы от болевых зон, часто становятся чрезмерно чувствительными Это вызвано изменениями в нервной системе, мышцах, мягких тканях и иногда в других органах малого таза Хроническую боль нередко рассматривают как отдельную нозологическую единицу Что такое «синдром хронической тазовой боли»? Постоянная сильная боль в течение длительного времени изнуряет человека физически и психически Чтобы справиться с болью, человек может изменить эмоциональные и поведенческие реакции — такое состояние называют синдромом хронической тазовой боли Женщины с этим состоянием часто испытывают Боль в течение 6 месяцев или больше Облегчение боли обычными методами лечения отсутствует или незначительно Боль сильнее ожидаемой от травмы/операции/заболевания, первоначально вызвавших боль Бессонницу или сонливость, снижение аппетита, замедленность движений и реакций, симптомы депрессии (уныние, плаксивость) Чувство тревоги и беспомощности Снижение физической активности Заниженную самооценку в семье и на работе ХТБ сочетает физические (боль, бессонница, потеря аппетита) и психологические симптомы (тревога, изменения в поведении и взаимоотношениях в семье и на работе из-за физических и психологических проблем) Может ли тазовая боль вовлекать другие части тела? Человек, страдающий тазовыми болями, может замечать неприятные ощущения в других частях тела Для тазовой боли характерно напряжение мышц Стойкие изменения в мышцах таза и даже коже тазовой области Воздействие напряжения тазовых мышц на мочевой пузырь и кишечник Боль в пояснице и ногах вследствие вовлечения мышц и нервов Эти ощущения со временем могут стать более выраженными и мучительными, чем исходная тазовая боль Поэтому врачи обследуют все ткани и органы, а не только репродуктивную сферу Как я чувствую боль? Поврежденные ткани посылают сигналы через нервные клетки в спинной мозг Спинной мозг действует как «ворота» — пропускает сигналы в мозг, останавливает их или изменяет, делая сильнее или слабее Восприятие боли зависит от настроения, окружающих условий и других процессов в организме При хронической, длительной боли «ворота» спинного мозга могут быть повреждены Они остаются открытыми даже после заживления тканей Боль остается, несмотря на излечение первоначальной причины Каковы характеристики хронической тазовой боли? Имеется несколько основных факторов Патология в месте происхождения Имеется или имелось повреждение (патология) на первичном месте, где боль началась Эндометриоз, овариальная киста, кишечная боль, инфекция мочевого пузыря, спайки (рубцовая ткань после операций), тазовый варикоз Повреждение нерва в брюшной стенке, малом тазу или тазовом дне Рефлекторная боль или стимуляция возбуждения Тело имеет два типа нервов Висцеральные — переносят импульсы от органов и структур живота и грудной клетки (желудок, кишечник, легкие, сердце) Соматические — приносят сообщения от кожи и мышц Оба типа нервов идут к одним и тем же сторонам спинного мозга При длительной стимуляции висцеральных нервов хронической болью часть стимуляции распространяется на соматические нервы и переносит боль к мышцам и коже Боль может начаться в мочевом пузыре и ощущаться в коже и мышцах, или наоборот Стимуляция возбуждения — повышение нервной возбудимости/передачи сигналов в спинной и головной мозг, воспринимаемое как боль Возникает при хронической стимуляции нерва или изменении восприятия мозгом сигналов от внутренних органов и мускулатуры Миофасциальная боль Может быть первоисточником боли, не связанным с патологическим органом, или вторичным источником (висцеро-мышечный рефлекс) В пораженных мышцах часто развиваются триггерные точки — специфичные области болезненности в мышечной стенке живота Могут быть одним симптомом тазовой боли или основным ее источником Лечение триггерных точек может значительно уменьшить боль Тазовые нервы (например, половой нерв) также могут стимулировать тазовые мышцы и вызывать миофасциальную боль Как реагирует головной мозг на хронический болевой синдром? Головной мозг влияет на эмоции и поведение, взаимодействует со спинным мозгом и влияет на восприятие висцеральной и рефлекторной боли При депрессии мозг пропускает больше болевых сигналов При хронической боли участки мозга «отключены» и не могут эффективно подавлять болевые сигналы Перегрузка нервной системы болевыми сигналами может вызывать повышенную потливость, тошноту, потерю аппетита, усталость и другие проблемы Лечение всех уровней боли должно быть совместным Лечение ХТБ включает психологическую консультацию, физиотерапию, прием лекарственных препаратов, блокады нервов и оперативное лечение Тазовая венозная боль Расширение вен матки и яичников зачастую сопровождается тазовыми болями Особенности Возникновение или усиление после физических нагрузок, длительного сидения и стояния, в середине менструального цикла Уменьшение на фоне лечения биофлавоноидами и после отдыха в горизонтальном положении Постоянный тупой ноющий характер, почти никогда полностью не исчезает Рефрактерность к лечению анальгетиками Наличие варикозных вен на промежности и половых органах — сигнал для обращения к сосудистому хирургу либо флебологу Что такое тазовые вены? К тазовым венам относят Вены матки и придатков (маточные, параметральные вены) Яичниковое венозное сплетение (гроздевидное) Яичниковые (гонадные) вены Гонадные вены располагаются не в малом тазу, а на задней поверхности брюшной полости под брюшиной, тем не менее их относят к тазовым Правая гонадная вена впадает в нижнюю полую вену Левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, патология которой может привести к расширению левой гонадной вены Компрессионный стеноз левой почечной вены — сдавление сосуда между аортой и верхней брыжеечной артерией Затрудняет отток крови по левой почечной вене Вызывает появление эритроцитов (гематурия) и белка (протеинурия) в моче Значительное сужение нуждается в хирургическом лечении Подвздошные вены — крупные парные венозные магистрали, располагающиеся слева и справа на подвздошных костях Выделяют наружную, внутреннюю и общую подвздошные вены Левую общую подвздошную вену пересекает правая общая подвздошная артерия, что приводит к значимому (требующему лечения) стенозу у 10-25 % людей Притоки внутренней подвздошной вены (запирательная, внутренняя срамная, нижняя ягодичная) взаимосвязаны с венами промежности и наружных половых органов и также относятся к тазовым венам При ВРВТ могут потребоваться вмешательства не только на тазовых, но и на почечных и подвздошных венах В норме кровь по тазовым венам движется от периферии к сердцу, чему способствуют клапаны При расширении вены клапаны перестают удерживать кровь, и она движется в обратном направлении — это называется рефлюксом Именно рефлюкс в тазовых венах обуславливает формирование тазового болевого синдрома Как мой врач может выявить заболевания тазовых вен? Врач изучит историю болезни, поэтому важно дать подробное и точное описание проблемы На основании осмотра врач определит необходимые лабораторные тесты и процедуры Возьмите копии медицинских записей (посещения врача, результаты анализов, УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопии) Тщательно заполните анкету, постарайтесь вспомнить все детали и порядок событий Важные факторы, на которые следует обратить внимание Когда и как началась боль Какие действия ухудшали/улучшали ее (сидение, вождение, бег, велосипед, тренировки) Увеличивает ли стресс боль Изменяется ли она в течение дня, недели, месяца Как менструальный цикл влияет на боль Как боль влияет на сон Насколько боль усилилась с момента появления Заметили ли повышение чувствительности кожи (боль, зуд, жжение), мышечную или суставную боль, боль в пояснице Есть ли боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, запоры, диарея, проблемы с мочевым пузырем или кишечником Есть ли боль при половом акте Повлияла ли боль на эмоциональное состояние (тревога, депрессия) Что не помогло Какое медицинское или хирургическое лечение проводилось и помогло ли оно Что вы делали, чтобы уменьшить боль Что помогло Какие лекарства использовали в прошлом Какие лекарства принимаете сейчас Что, по вашему мнению, вызывает боль Дуплексное ультразвуковое сканирование — наиболее быстрый и абсолютно безопасный метод выявления заболеваний тазовых вен Выполняют через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) и через влагалище (трансвагинально) Позволяет всесторонне оценить состояние всех тазовых, почечных и подвздошных вен При обнаружении варикозных вен или сужения левых почечной и общей подвздошной вен дополнительно выполняют компьютерную или магнитно-резонансную томографию Помогают точнее оценить состояние тазовых вен и значимость сужения Если КТ и МРТ не позволяют судить о тяжести изменений в почечных и подвздошных венах, выполняют ренофлебографию с измерением давления в левой почечной вене либо тазовую флебографию Могут быть дополнены внутрисосудистым ультразвуковым исследованием После уточнения анатомических особенностей врач принимает решение о способе лечения Когда врач решит, как помочь мне? Врач рассмотрит ряд факторов для выбора лечения боли Боль может существовать не только в теле, но и «в голове» Тазовая боль может быть вызвана несколькими взаимодействующими факторами, поэтому одно лечение не поможет Важно использовать несколько лечебных направлений и видов лечения Должно проводиться лечение всех факторов, а не только наиболее важного Как скоро я стану чувствовать себя лучше? Может пройти длительное время, прежде чем наступит улучшение Лечение боли может занять недели или месяцы Во время лечения важно оставаться спокойными, терпеливыми и сохранять позитивный настрой Надо ли принимать обезболивающие лекарства или другие медикаментозные препараты? Выбор метода лечения зависит от выраженности тазовой боли и результатов ультразвукового и рентгенологического обследования Медикаментозные препараты используют при ХТБ на фоне расширения только вен матки и придатков На ранних стадиях могут быть назначены обезболивающие лекарства Сохраняют комфорт, пока основное лечение достигает эффекта Это временное лечение симптомов, оно не излечивает боль полностью, а делает симптомы более терпимыми Другие лекарства (спазмолитические препараты, антидепрессанты, местные анестетики) используют при патологической нервной активности Это специально разработанные препараты, прерывающие повышенную болевую активность Все лекарства могут иметь побочные эффекты, особенно наркотические анальгетики Врач сначала использует ненаркотические обезболивающие средства, чтобы предотвратить потенциальные побочные эффекты Наиболее эффективные средства лечения венозной ХТБ — биофлавоноиды Воздействуют на стенку вен, улучшают свойства крови Необходимое условие успеха — курсовой, длительный прием (обычно 2 месяца, в отдельных случаях до 3-4 месяцев) Обязательно сообщайте врачу о влиянии биофлавоноидов на тазовую боль — от этого зависит оценка эффективности и понимание венозного характера боли Уменьшение ХТБ обычно наступает после 7-10 дней приёма; если этого не происходит, прием не прекращают, так как эффект может наступить через 1-1,5 месяца Может быть рекомендовано сочетание препаратов Лекарства часто дополняют друг друга и эффективнее в комбинации Наибольшее уменьшение боли возможно при сочетании обезболивающих и модулирующих настроение средств (антидепрессантов) Прием лекарства каждый раз при боли может вызвать зависимость Принимайте лекарства в фиксированное время для более эффективного контроля боли Если препарат облегчает боль все меньше, это указывает на развитие толерантности Поговорите с врачом об эффективности препарата Замену препарата врач не может сделать на основе телефонного разговора Могут быть назначены лекарства, изменяющие восприятие боли (антидепрессанты, спазмолитические препараты) Нужна ли будет операция? При наличии показаний врач может рекомендовать хирургическое лечение либо внутрисосудистое (эндоваскулярное) вмешательство в зависимости от характера изменений в тазовых венах Расширение гонадных, параметральных и маточных вен — показание к вмешательствам на гонадных венах Положительный эффект в купировании тазовых венозных болей общепризнан Устранение рефлюкса по гонадной вене уменьшает застой крови в матке и придатках и приводит к исчезновению либо значительному уменьшению ХТБ Варикозные вены на матке и придатках никогда не удаляют — после прекращения кровотока по гонадным венам параметральные и маточные вены сокращаются самостоятельно Открытая внебрюшинная резекция гонадных вен Требует общей анестезии и небольшого (до 5 см) разреза в левой или правой подвздошных областях Суть — обнажение 10 см и удаление участка гонадной вены после перевязки всех притоков После операции тазовые боли исчезают у 84-100 % пациентов В послеоперационном периоде возможно применение обезболивающих препаратов Для профилактики тромбоза тазовых вен назначают антитромботические средства (однократное введение под кожу живота) Осложнения встречаются крайне редко; тромбоз тазовых вен выявляют у 8-10 % пациентов Пациенты двигаются и принимают пищу через 3-4 часа, выписка возможна на следующий день Эндоскопическая резекция гонадных вен Выполняют под общей анестезией; суть аналогична открытой резекции Отличие — доступ через небольшие (до 1 см) разрезы кожи Меньшая травматичность, слабо выраженные послеоперационные боли, зачастую без анальгетиков После операции назначают антитромботические средства Через 3-4 часа пациенты встают, активно двигаются, принимают пищу; выписка на следующий день при отсутствии осложнений Эффективность в уменьшении/исчезновении симптомов — 88-100 % Осложнения редки: тромбоз тазовых вен (10 %), кратковременный парез кишечника (7 %) Рекомендации после хирургических вмешательств на гонадных венах Придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть Принимать душ можно через 7 дней после операции; до этого ограничиться гигиеническими процедурами, сохранять раны сухими ХТБ не исчезают сразу — нужно от 7 до 14 дней для нормализации венозного оттока из органов малого таза Варикозная болезнь таза — хроническое заболевание, требующее не только операции, но и приема биофлавоноидов Врач назначит курсовой (не менее 2 месяцев) прием препарата после операции Необходимо строго придерживаться регламента приема После прекращения кровотока по гонадным венам возможно развитие тромбоза тазовых вен Для профилактики назначают антитромботические средства не менее 7 дней после операции Можно вводить самостоятельно под кожу живота — врач должен объяснить, как это делать При развитии тромбоза тазовых вен в стационаре назначают лечебную дозу антикоагулянтного средства, которое можно вводить самостоятельно под кожу живота в домашних условиях При развитии тромбоза тазовых вен через 7-10 дней после выписки выполнить УЗИ вен таза для оценки состояния вен и тромбов Обращайте внимание на динамику тазовой боли и других симптомов ВБТ, сообщайте врачу об ощущениях, не стесняйтесь сообщать интимные подробности (боли при половом акте и после него) При повышении температуры тела или значительных болях в зоне операции незамедлительно сообщить врачу и обратиться в учреждение, где выполнена операция Транспозиция левой почечной вены Необходима пациентам с выраженным сужением левой почечной вены Сужение вызывает боли в левой половине живота, повышение венозного давления в почке, гематурию и протеинурию В ходе операции формируют новое соединение между левой почечной и нижней полой веной, устраняя сужение Эффективность в купировании симптомов — 88-100 % Травматичная операция, может осложниться нарушением функции почки (3 %), нагноением раны (2-5 %), тромбозом левой почечной вены Транспозиция левой гонадной вены (гонадо-илиакальное, гонадо-кавальное шунтирование) Менее инвазивный, чем транспозиция почечной вены, метод устранения венозной почечной гипертензии при выраженном сужении левой почечной вены Суть — выполнение соустий между левой гонадной веной и левой общей подвздошной (нижней полой) веной Создание обходного пути снижает венозное давление в почке, устраняет гемат- и протеинурию, боли в животе Эффективность — 95-100 % Рекомендации после хирургических вмешательств на левой почечной вене Придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть Принимать душ можно через 7 дней после операции; до этого ограничиться гигиеническими процедурами, сохранять раны сухими Боли в животе, гематурия и протеинурия не исчезают в первые дни — нужно до 30 дней для нормализации венозного оттока из левой почки и исчезновения/уменьшения проявлений синдрома щелкунчика Вмешательство может сопровождаться тромбозом левой почечной или тазовых вен Для профилактики назначают антитромботические средства не менее 30 дней после операции Можно вводить самостоятельно под кожу живота — врач должен объяснить, как это делать При развитии тромбоза в стационаре назначают лечебную дозу антитромботического средства (не менее 30 дней), которое можно вводить самостоятельно дома; длительность определяет врач При тромбозе левой почечной вены лечение проводят в стационаре с контролем функции почки и динамики тромбоза; антикоагулянтную терапию в профилактических дозах продолжают после выписки Обращайте внимание на динамику тазовой боли и симптомов синдрома щелкунчика, сообщайте врачу об ощущениях, включая интимные подробности При повышении температуры тела или значительных болях в зоне операции незамедлительно сообщить врачу и обратиться в учреждение, где выполнена операция Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен Наименее инвазивный метод устранения рефлюкса крови по гонадным венам, выполняют под местной анестезией Через пункцию сосуда (бедренной или локтевой вены) по катетеру в гонадные вены устанавливают металлические спирали (тончайшая проволока из нитинола или платины) либо вводят химические вещества (клей, веносклерозирующие средства), которые перерастягивают или окклюзируют вену и прекращают кровоток Болевой синдром в области пункции минимальный либо отсутствует Антитромботические средства назначают для профилактики тромбоза тазовых вен Выписка в день операции либо на следующий день Уменьшение или исчезновение симптомов — у 60-100 % пациентов Осложнения Миграция спирали в легочную артерию и сердце (2 %) Протрузия спиралей (пролабирование через стенку гонадной вены, 8 %) Постэмболизационный синдром (20-54 %) Тромбоз тазовых вен (27 %) Рекомендации после эндоваскулярной окклюзии гонадных вен Придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть Принимать душ можно на следующий день после операции, так как послеоперационных ран нет ХТБ не исчезают сразу — нужно от 7 до 14 дней для нормализации венозного оттока из органов малого таза Эндоваскулярное вмешательство нередко сопровождается постэмболизационным синдромом (примерно у трети пациентов) Усиление тазовой боли, повышение температуры тела, болезненность в проекции эмболизированной вены Для устранения назначают нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты Симптомы обычно исчезают через 3-7 дней Возможна протрузия — пролабирование витков спирали через стенку вены Боли в области окклюзированной вены сохраняются более 1 месяца Может потребоваться операция с удалением гонадной вены со спиралями В крайне редких случаях спирали могут мигрировать в правые отделы сердца и легочную артерию Устраняют эндоваскулярным удалением спирали; в исключительных случаях может потребоваться открытая операция (торакотомия) Варикозная болезнь таза — хроническое заболевание, требующее не только операции, но и приема биофлавоноидов Врач назначит курсовой (не менее 2 месяцев) прием препарата Необходимо строго придерживаться регламента приема После прекращения кровотока по гонадным венам возможен тромбоз тазовых вен Для профилактики назначают антитромботические средства не менее 7 дней; можно вводить самостоятельно под кожу живота При развитии тромбоза в стационаре назначают лечебную дозу антикоагулянтного средства, которое можно вводить самостоятельно дома При развитии тромбоза через 7-10 дней после выписки выполнить УЗИ вен таза Обращайте внимание на динамику тазовой боли и других симптомов ВБТ, сообщайте врачу об ощущениях, включая интимные подробности Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены Альтернатива открытой транспозиции левой почечной вены Через пункцию бедренной или яремной вены по катетеру в левую почечную вену устанавливают расширяющее сосуд металлическое устройство, восстанавливающее нормальный кровоток Рекомендации после стентирования левой почечной вены Придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть Принимать душ можно на следующий день после операции, так как послеоперационных ран нет Боли в животе, гематурия и протеинурия не исчезают в первые дни — нужно до 30 дней для нормализации венозного оттока и исчезновения/уменьшения проявлений синдрома щелкунчика Вмешательство может сопровождаться тромбозом левой почечной вены Для профилактики назначают антитромботические средства не менее 30 дней; можно вводить самостоятельно под кожу живота При развитии тромбоза в стационаре назначают лечебную дозу антитромботического средства (не менее 30 дней), которое можно вводить самостоятельно дома; длительность определяет врач При тромбозе левой почечной вены лечение проводят в стационаре с контролем функции почки и динамики тромбоза; антикоагулянтную терапию в профилактических дозах продолжают после выписки Редкое осложнение — миграция стента в правые отделы сердца, что может потребовать открытой операции (торакотомия) Обращайте внимание на динамику тазовой боли, боли в правом боку и других симптомов синдрома щелкунчика, сообщайте врачу об ощущениях, включая интимные подробности Эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены Наилучший способ восстановления нормального кровотока при синдроме Мея-Тёрнера (компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены) Через пункцию левой бедренной вены по катетеру в общую подвздошную вену устанавливают стент, расширяющий вену и восстанавливающий кровоток Рекомендации после стентирования подвздошных вен Придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть Принимать душ можно на следующий день после операции, так как послеоперационных ран нет ХТБ не исчезают сразу — нужно от 7 до 14 дней для нормализации венозного оттока из органов малого таза Для профилактики тромбоза стента назначают антитромботические средства в профилактических дозировках Крайне важно принимать их в точном соответствии с регламентом врача во избежание серьезных осложнений В редких случаях возникает тромбоз стента Назначают антитромботические средства в лечебной дозе в течение 30 дней, затем в профилактической дозе в течение 5 месяцев Другой способ устранения тромбоза стента — эндоваскулярная катетерная аспирационная тромбэктомия с последующей тромболитической и антикоагулянтной терапией; об особенностях врач предоставит исчерпывающую информацию В крайне редких случаях стент может мигрировать в правые отделы сердца — устраняют открытой операцией (торакотомия) Варикозная болезнь таза в сочетании с синдромом Мея-Тёрнера — хроническое заболевание, требующее не только операции, но и приема биофлавоноидов Помимо антикоагулянтной и дезагрегантной терапии врач назначит курсовой (не менее 2 месяцев) прием биофлавоноидов после операции Необходимо строго придерживаться регламента приема Обращайте внимание на динамику тазовой боли и других симптомов ВБТ, сообщайте врачу об ощущениях, включая интимные подробности Удаление вульварных вен (венэктомия в промежности) Эффективный способ устранения вульварных и перинеальных варикозных вен Выполняют под спинальной анестезией; через небольшие (до 1 см) разрезы обнажают и удаляют варикозные вены Рекомендации после венэктомии в промежности Придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть Принимать душ можно через 7 дней после операции; до этого послеоперационные раны не мочить В послеоперационном периоде возможны умеренные боли в области операции, при необходимости можно принимать обезболивающие препараты (анальгин) В редких случаях из ран может поступать желтоватая жидкость (лимфорея), которая не требует лечения и исчезает через 7-10 дней После операции возможен отек в зоне вмешательства из-за операционной травмы, исчезает через 3-5 дней В послеоперационном периоде рекомендован курсовой прием биофлавоноидов (обычно 2 месяца) для скорейшей реабилитации и воздействия на венозный отток из органов малого таза При повышении температуры тела или значительных болях в зоне операции незамедлительно сообщить врачу и обратиться в учреждение, где выполнена операция Склерооблитерация вен наружных половых органов, промежности Альтернатива венэктомии в промежности при расширении вульварных и промежностных вен не более 5 мм Суть — введение в варикозные вены препарата, вызывающего разрушение внутреннего слоя вены с последующей облитерацией (закрытием) Минимально инвазивная процедура, выполняемая амбулаторно; требуется стандартное общеклиническое обследование Рекомендации пациентам перед склерооблитерацией вульварных/перинеальных вен Сообщать врачу об аллергических реакциях на лекарственные препараты Сообщать врачу о патологии сердца, в частности о наличии незаращенного овального окна Во время сеанса возможны незначительные болезненные ощущения в месте введения препарата После процедуры в течение 5 минут в горизонтальном положении осуществлять мануальную компрессию зоны вмешательства через марлевую салфетку После склеротерапии вульварных вен нет ограничений двигательной активности и трудовой деятельности При повышении температуры тела до 38 °C или резких болях в зоне склерооблитерации незамедлительно сообщить врачу и обратиться в учреждение, где выполняли процедуру Для повышения эффективности рекомендован курсовой прием биофлавоноидов, который начинают за 1-2 недели до первого сеанса склеротерапии О рекомендации Оригинальная версия — Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин Кодирование по МКБ: I86.2, I86.3, I87.1 Год утверждения: 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ХИРУРГОВ Список сокращений AVF — американский венозный форум (American venous forum) CEAP — классификация хронических заболеваний вен (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) SVP — классификация тазовых венозных заболеваний (Symptoms-Varices-Pathophysiology) АВ — аркуатные вены АМК — аорто-мезентериальная компрессия АФР — Ассоциация флебологов России ВБТ — варикозная болезнь таза ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей ВВ — вульварный варикоз ВПВ — внутренняя подвздошная вена ВРВВ — варикозное расширение вен вульвы ВРВНК — варикозное расширение вен нижних конечностей ВРВТ — варикозное расширение вен таза ГВ — гонадные вены ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование ЛГВ — левая гонадная вена ЛПВ — левая почечная вена МВ — маточные вены МРТ — магнитно-резонансная томография МСКВ — мультиспиральная компьютерная венография НПВ — нижняя полая вена НрПВ — наружная подвздошная вена ОПВ — общая подвздошная вена ПВ — параметральные вены ППР — пельвио-перинеальный рефлюкс ПГВ — правая гонадная вена ПрВ — промежностный варикоз РГВ — резекция гонадных вен РКГ — рено-кавальный градиент РЭР — ретроперитонеальная эндоскопическая резекция рВРВТ — рецидив варикозного расширения вен таза рВРВВ — рецидив варикозного расширения вен вульвы СМТ — синдром Мея-Тёрнера СТВП — синдром тазового венозного полнокровия (термин используют в отношении пациентов с ВРВТ в сочетании с хронической тазовой болью различного характера и выраженности) СЩ — синдром щелкунчика ТВБ — тазовая венозная боль ТВР — тазовый венозный рефлюкс ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий ТЭР — трансперитонеальная эндоскопическая резекция ФЩ — феномен щелкунчика ХВН — хроническая венозная недостаточность ХЗВ — хроническое заболевание вен ХТБ — хроническая тазовая боль ЭГВ — эмболизация гонадных вен ЯВ — ягодичный варикоз