Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

• Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
• Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением
• Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию
• Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга
• Посттромботическая болезнь — хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности
• Хроническая постэмболическая легочная гипертензия — патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца

• Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина
• Этиология
  • Нарушение кровообращения (застой крови)
  • Повреждении эндотелия сосудистой стенки
  • Повышенной способности крови к образованию тромба Гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза 
  • Сочетании этих причин
• Предпосылки к ВТЭО во время беременности
  • Повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII)
  • Снижение уровня естественных антикоагулянтов
  • Нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой
  • Снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация
  • Врожденные или приобретенные тромбофилии
  • Дегидратация
• Опасность ВТЭО сохраняется еще 6 недель после родоразрешения 
• Вероятность венозного тромбоза повышается при врожденных или приобретенных тромбофилиях 

• • С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛАНапример, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни
  • Инициировать тромбоз могут. состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов и гормонального фона Оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим

• Источники ТЭЛА 
  • В 90% случаев тромбы глубоких вен нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах
  • Крайне редко: тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей 

• Патогенез ТЭЛА
  • Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания
    • Изменения венозного кровотока При ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации способствуют отрыву и миграции тромба в легочную артерию
  • Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА
    • Что приводит к снижению сердечного и ударного индексов, подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке
    • Из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови
    • Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца
    • Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности
  • Тромбоэмболия периферических ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствами гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию

• Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5–2,2 случаев на 1000 родов 
• Одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена  легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходом 
• Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА
  • Каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде – это ТЭЛА.
• Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста
  • Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов 
  • Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности Что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин

Венозные тромбоэмболические осложнения

• Тромбоз глубоких вен
• Тромбоэмболия легочной артерии

Классификация тромбоза глубоких вен нижних конечностей 

• Дистальный тромбоз – тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены Наиболее часто встречаемая локализация тромбоза, нередко протекает бессимптомно, связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА
  • При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз
• Проксимальный тромбоз — тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вены, обычно с выраженной симптоматикой, нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба

Классификация по характеру проксимальной части тромба:

• Неэмболоопасные
  • Окклюзивный – тромботические массы полностью заполняют просвет вены
  • Пристеночный — верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальном направлении, не перекрывая полностью просвет вены

• Эмболоопасные:
  • Флотирующий —  свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба,  фиксированная лишь своим основанием. Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА

Классификация ТЭЛА  

• Тромбоэмболия мелких ветвей — тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%
• Субмассивная — локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзия от 30 до 50% артериального русла легких)
• Массивная — поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более половины сосудистого русла легких)

Классификация тромбофилии

• Врожденная тромбофилия
  • Мутация гена фактора V мутация Лейден —  F5 G1691A (далее мутация F5)
  • Мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210А (далее мутация F2)
  • Дефицит АТ
  • Дефицит протеина С
  • Дефицит протеина S

Классификация тромбофилии по степеням риска 

• Тромбофилия высокого риска:
  • АФС
  • Гомозиготная мутация гена фактора V (мутация F5)
  • Гомозиготная мутация гена фактора II  (мутация F2)
  • Сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (мутация F5) и II (мутация F2);
  • Дефицит АТ
  • Дефицит протеина С
  • Дефицит протеина S

• Тромбофилия низкого риска
  • Гетерозиготная мутация гена  фактора V (мутация F5)
  • Гетерозиготная мутация гена фактора II (мутация F2)

• Приобретенная тромбофилия
  •  Антифосфолипидный синдром (АФС)

• Клиническая картина зависит от 
  • Распространенности процесса
  • Локализации процесса
  • Степени окклюзии пораженной вены
  • Компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения
• В топографическом отношении различают 
  • Тромбофлебиты поверхностных вен
    • Тромбофлебит вен таза: вздутие живота, дизурия, тенезмы, появление ноющих болей в области таза, субфебрильная температура тела
  • Флеботромбозы глубоких вен
    • ТГВ нижних конечностей нередко протека­ет бессимптомно, когда нет препятствия венозному оттоку
    • Часто эта ситуация остается нераспознанной поэтому ТЭЛА может быть первым проявлением
• Общие черты клиники
  • Состояние обычно удовлетворительное
  • Температура держится в пределах 37—38,5°
  • Пульс учащен (нередко до 100 ударов в минуту и более)
  • В начале заболевания, при его ухудшении или переходе процесса на другую вену может наблюдаться озноб
• ТЭЛА
  • Клинические признаки многообразны и малоспецифичны
  • Наличие и выраженность симптомов определяется размерами, локализацией эмболов и исходным кардиореспираторным статусом пациента Может варьировать от минимальных проявлений (при эмболии мелких ветвей легочных артерий) до возникновения стойкой артериальной гипотензии, шока и признаков дисфункции правого желудочка (при массивной ТЭЛА)
  • К наиболее частым клиническим проявлениям относят 
    • Внезапно возникшие одышку
    • Потерю сознания
    • Коллапс
    • Тахикардию
    • Боли за грудиной
  • Поздние проявления эмболии периферических легочных артерий Появляясь через несколько дней
    • Кашель
    • Плевральные боли
    • Кровохарканье 

• В случае диагностированного острого тромбоза всем беременным показана
  • Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга 
  • Госпитализация в стационар III уровня
  • Амбулаторное наблюдение в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга

• Антитромботическая терапия
  • Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия и оральными антитромботическими средствами

• • При подозрении на развитие ВТЭО, при отсутствии противопоказаний начинается еще до верификации диагноз
  • Препараты выбора — НМГ (низкомолекулярные гепарины) — перед началом терапии риски и преимущества обсуждаются  с пациентом Чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность 
    • Ни гепарин натрия, ни НМГ не проникают через плаценту
    • НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натрия
    • Продолжительное применение гепарина натрия во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск невелик
    • Противопоказания и меры предосторожности НМГ 
    • Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении гепарина натрия Для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении Снижение тромбоцитов более чем на 50% от исходного необходимо определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения группы гепарина 
  • Доза НМГ рассчитывается на текущий вес пациентки
  • Курс
    • С момента выявления показаний (при отсутствии осложнений при введении препарата) до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска 
    • При положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения 
    • При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, имплантации кава-фильтра – неопределенно долго
  • Для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия используют определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) 
  • Не рекомендована антикоагулянтная терапия при повышении уровня D -димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО
  • Антитромбин III + терапевтические дозы НМГ
    • В случаях врожденного или приобретенного дефицита уровня антитромбина (менее 70%) 
    • Непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде
    • Стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается индивидуально Учитываются клинические данные и содержание антитромбина в плазме:
      • Расчет дозы основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%
      • Начальная доза рассчитывается по следующей формуле — необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5. Целевым уровнем считать 80%
    • Введение в/в, максимальная скорость 5 мл/мин
    • При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%
• • Не рекомендовано 
    • Использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при СКФ >30 мл/мин, в этой ситуации рекомендовано назначение гепарина натрия
    • Варфарин и другие антагонисты витамина К (АВК) Проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы
    • Женщинам, планирующим беременность, рекомендовано заменить варфарин на НМГ 
    • Для оценки эффективности и безопасности применения АВК обязателен контроль МНО
    • Тактика:
      • 6-13 недель варфарин меняется на терапию НМГ или гепарином натрия
      • 14-28 6\7 недель — варфарин под контролем МНО
      • С 29 0/7 недель — переход на НМГ
      • В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенны
    • В случаях применения варфарина и отсутствия перехода на терапию НМГ, при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) рекомендовано:
      • Оценить уровень МНО 
      • При необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс] при его отсутствии СЗП 
    • Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторов Xа фактора Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам
    • Ацетилсалициловая кислота
  • При непереносимости гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения назначают Фондапаринукс натрия (ингибитор Ха фактора)  Проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении препарата у беременных, но только со второго триместра и позднее 
  • При высоком риске кровотечения Инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия или НМГ показан их антагонист 
    • Протамин сульфат из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД гепарина натрия и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ

• При подозрение на ТЭЛА
  • Использовать алгоритм обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА 

• • Поддерживающей кислородотерапии при SaO2 <90%
    • При нестабильной гемодинамике Остановка сердечной деятельности, критическое нарушении ритма и проводимости сердца с выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания и нарастании респираторной недостаточности начать высокопоточную кислородотерапию через носовые канюли и/или ИВЛ
  • При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом 
    • Провести оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, механическую поддержку кровообращения 
      • Временное использование ЭКМО, может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения
      • В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомиеий  

• • При остановке сердечной деятельности — соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения 
    • При остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА не требует электроимпульсной терапии
    • Как только тромболитическое средство введено, СЛР следует выполнять не менее 60-90 мин. При остановке кровообращения с наличием сердечного ритма
  • Для лечения массивной ТЭЛА  с сердечно-сосудистым коллапсом
    • В/в введение гепарина натрия

• Решение о проведении тромболизиса во время беременности принимается на основе данных междисциплинарного консилиума
  • С участием сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта
  • С учетом риска для жизни и риска осложнений для матери и плода
  • Только при жизнеугрожающей ТЭЛА
  • При положительном решении вопроса о применении тромболизиса – начать терапию в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА 
    • Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента
    • В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания
    • Следовать правилам использования антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА
  • Во время лактации при необходимости
    • Можно рекомендовать НМГ, гепарин натрия, варфарин
    • Не рекомендуются ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa 

• Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности решается мультидисциплинарно
  • После стабилизации состояния пациентки
  • С участием врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта
• Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии рекомендована
  • Пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска 
• Имплантация кава-фильтра Путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен 
  • Не рекомендуется перед проведением тромболизиса Из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений
  • Рекомендуется при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии Количество исследований по применению кава-фильтра во время беременности весьма ограничено, однако описаны такие осложнения как миграция фильтра, поломка фильтра, перфорация нижней полой вены
  • Рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств

• Рекомендовано 
  • При возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ 
    • Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера 
  • Продолжить профилактическое введение гепарина натрия не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера. 
    • Лечебная доза гепарина натрия может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера. 
    • Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ
• Не рекомендовано
  • Выполнять спинальную анестезию  и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ
    • Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит в/в обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения. 
    • Введение лечебной дозы НМГ рекомендовано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального  катетера
  • Вводить НМГ в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ

• Всем пациенткам, перенесшим ТГВ нижних конечностей, рекомендовано постоянное ношение компрессионного трикотажа, начиная с первых дней заболевания                          
  • Необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) 2—3 ком­прессионного класса
  • Чулки (при- проксимальном ТГВ) 2—3 ком­прессионного класса
  • Полная отмена компрессии це­лесообразна только при незначительных по протяженно­сти изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания Вне беременности клинические симптомы посттравматического синдрома сохраняются в 25–50% случаев после ТГВ, а тяжелое течение наблюдаются примерно в 5–10% случаев. При долгосрочном наблюдении 3-16 лет у женщин с ТГВ во время беременности, развивался ПТС любой степени в 42% случаев и тяжелый ПТС в 7% случаев, при этом проксимальный постнатальный ТГВ является самым сильным фактором риска развития ПТС 
• В случае ТГВ и выраженного отека нижней конечности в острой фазе следует использовать компрессионную терапию для уменьшения боли и отека
  • Компрессионная терапия — подобранные по размеру градуированные эластичные компрессионные чулки (GCS; класс 2, что соответствует давлению 23-32 мм рт. ст.) Данные исследований, проведенных на небеременных пациентках, показывают, что частота посттравматического синдрома может быть снижена на 50%, при использовании компрессионной терапии в течение двух лет 

Алгоритм назначения гепарина натрия во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения

Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности.

• • Всем беременным пациенткам рекомендовано проходить документально фиксируемую оценку факторов риска ВТЭО при первом посещении врача или до беременности  Из всех случаев ВТЭО, возникших во время беременности — 40-50% — возникли до 15 недели беременности. Эти данные подчеркивают необходимость в оценке риска до беременности и начале профилактики, при необходимости, на более ранних сроках беременности  
  • Повторную оценку факторов риска следует повторить в случае поступления беременной пациентки в стационар по любой причине или в случае возникновения у нее других интеркуррентных заболеваний 
• При наличии четырех или более баллов по шкале факторов риска. Кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска 
  • Рекомендовано проведение профилактики низкомолекулярным гепарином на протяжении всей беременности и 6 недель после родов  
• При наличии трех баллов. Кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска
  • Рекомендовано проведение профилактики ВТЭО препаратами НМГ с 28 недели беременности и профилактическое применение НМГ на протяжении 6 недель после родов 
• Женщинам с предшествующим ВТЭО 
  • Рекомендовано провести консультацию акушера- гинеколога и гематолога перед беременностью или при первом осмотре во время беременности и составить план ведения в отношении тромбопрофилактики во время беременности
• Женщинам с предшествующим ВТЭО. За исключением тех, которые перенесли однократно ВТЭО, связанное с большим хирургическим вмешательством и не имеющих других факторов риска
  • Рекомендована тромбопрофилактика НМГ на протяжении всей беременности Данные, полученные во многих исследованиях, свидетельствуют, что риск рецидива во время беременности невысокий, если предшествующее ВТЭО было спровоцировано преходящим большим фактором риска, который более не присутствует 
• Если первоначальный эпизод ВТЭО был спровоцирован расширенным оперативным вмешательством при отсутствии других факторов риска антенатальную тромбопрофилактику НМГ рекомендовано назначать после 28 недель 
• Женщинам с активным онкологическим заболеванием во время беременности, которым планируется проведение полихимиотерапии В ряде сообщений было показано, что риск ВТЭО был повышен у беременных с раком шейки матки, яичников, лимфомой Ходжкина, миелоидными лейкозами
  • Рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ до родов и 6 недель после родов Надежная доказательная база о необходимости этих рекомендаций отсутствует, но само по себе онкологическое заболевание ассоциировано с высоким риском ВТЭО
  • У женщин, поступающих с тяжелой рвотой, рекомендована тромбопрофилактика НМГ, а при разрешении неукротимой рвоты тромбопрофилактику можно прекратить через 6-7 дней 

• У женщин с синдромом гиперстимуляции яичников 
  • Рекомендовано проведение тромбопрофилактики НМГ в первом триместре в течении 3 месяцев после регресса клинической картины Доказательных данных по длительности тромбопрофилактики при СГЯ в случае отсутствия беременности недостаточно. Минимально необходимый период – до полного регрессирования клинических симптомов СГЯ
• У женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО и тремя другими факторами риска 
  • Рекомендовано рассмотреть возможность тромбопрофилактики НМГ начиная с первого триместра

• У беременных с факторами риска развития ТГВ для профилактики тромбоза вен 
  • Рекомендовано применение градуированной компрессии, создаваемой при использовании компрессионного трикотажа с давлением от 15 мм рт. ст. на уровне лодыжек, во время беременности и в течение 6 недель после родов, в том числе после кесарева сечения Какие-либо исследования, обосновывающие использование компрессионного трикотажа при беременности и в послеродовом периоде, отсутствуют, и рекомендации в значительной мере получены путем экстраполяции данных исследований, изучавших применение компрессионного трикотажа в популяции госпитализированных пациентов вне беременности

• Рекомендовано использование компрессионного трикотажа у пациенток с высоким риском кровотечения (которые не могут получать фармакологическую тромбопрофилактику), при наличии противопоказаний к антикоагулянтной тромбопрофилактики, или в качестве дополнения к антикоагулянтной тромбопрофилактики у хирургических пациентов 

• В соответствие с Приказом Минздрава России от 20.10.2020 N 1130н пациентки, которым показаны антитромботические препараты во время беременности и в послеродовом периоде  соответствуют критериям для определения этапности оказания медицинской помощи, консультирования и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А (Б) группы (уровня)
  • Заболевания сердечно-сосудистой системы Ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия 
  • Тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности
  • Заболевания нервной системы Эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов
• Всем беременным с диагностированным случаем острого тромбоза
  • Показана консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга 
  • Госпитализация в стационар III уровня
  • Нахождение под амбулаторным наблюдением в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга

• При оказании медицинской помощи необходимо учитывать приказ от 3 декабря 2007 г. N 736.
• Показано стационарное наблюдение и лечение беременных и родильниц с легочной тромбоэмболией тромбоэмболией в стационаре, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии 
• Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 N 1661н)
  • Тромбоэмболическая болезнь и тромбоэмболические осложнения Системные эмболии артерий головного мозга, рук, ног, почек, мезентериальных сосудов, а также ветвей легочной артерии
  • Пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями во время беременности или в анамнезе, а также при наличии тромба в полостях сердца 

Разработчик клинической рекомендации:

• Российское общество акушеров-гинекологов
• Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов»
• Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2023