Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия
Определение
- Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)
- Собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
- Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит)
- Наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением
- Тромбоз глубоких вен
- Наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию
- Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия)
- Попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга
- Посттромботическая болезнь
- Хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза; проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности
- Хроническая постэмболическая легочная гипертензия
- Патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца
Этиология и патогенез
- ВТЭО может возникнуть при
- Нарушении кровообращения (застой крови)
- Повреждении эндотелия сосудов стенки
- Повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза)
- При сочетании этих причин
- Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина
- Предпосылки к ВТЭО во время беременности
- Повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII)
- Снижение уровня естественных антикоагулянтов
- Нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой
- Снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация
- Врожденные или приобретенные тромбофилии
- С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни)
- Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут — оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, сопровождающиеся повреждением тканей, изменений тонуса сосудов и гормонального фона
- Дегидратация
- Опасность ВТЭО сохраняется в течение 6 недель после родоразрешения
- Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах
- Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА
- Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания
- Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и др.) способствует отрыву и миграции тромба в легочную артерию
- В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра
- От сегментарных ветвей до легочного ствола
- Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА
- Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов
- Подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке
- Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови
- Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых отделах снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца
- Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности
- Тромбоэмболия периферический ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствам гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию
Эпидемиология
- Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5-2,2 случаев на 1000 родов
- Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходов
- Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА
- Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста
- Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов
- Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде — ТЭЛА
- От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3-5 раз выше, чем в антенатальном периоде
- Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин
- Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах
- Является одной из наиболее частых причин материнской смерти
МКБ
- Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
- О22.0 — Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности
- О22.1 — Варикозное расширение вен половых органов во время беременности
- О22.2 — Поверхностный тромбофлебит во время беременности
- О22.3 — Глубокий флеботромбоз во время беременности
- О22.4 — Геморрой во время беременности
- О22.5 — Тромбоз церебральных вен во время беременности
- О22.8 — Другие венозные осложнения во время беременности
- О22.9 — Венозные осложнения во время беременности неуточненное
- Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
- О87.1 — Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде
- О87.2 — Геморрой в послеродовом периоде
- О87.3 — Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде
- О87.8 — Другие венозные осложнения в послеродовом периоде
- О87.9 — Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненное
- О88.2 — Акушерская эмболия сгустками крови
- О88.8 — Другая акушерская эмболия
Классификация
- Тромбоз глубоких вен
- Дистальный тромбоз
- Тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены
- Наиболее часто встречающаяся локализация тромбоза
- Нередко протекает бессимптомно
- Связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА
- При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз
- Проксимальный тромбоз
- Тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вен
- Обычно с выраженной симптоматикой
- Нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба
- Неэмболоопасные Классификация по характеру проксимальной части тромба
- Окклюзивный — тромботические массы полностью заполняют просвет вены
- Пристеночный — верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальной направлении, не перекрывая полностью просвет вены
- Эмболоопасные Классификация по характеру проксимальной части тромба
- Флотирующий — свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием
- Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА
- Дистальный тромбоз
- Классификация ТЭЛА
- Тромбоэмболия мелких ветвей
- Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30%
- Субмассивная
- Локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзивных от 30 до 50% артериального русла легких)
- Массивная
- Поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более 50% артериального русла легких)
- Тромбоэмболия мелких ветвей
- Классификация тромбофилии
- Врожденная тромбофилия
- Мутация гена фактора V (мутация Лейдена — F5 G1691A)
- Мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A
- Дефицит АТ
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Приобретенная тромбофилия
- Антифосфолипидный синдром
- Тромбофилии высокого риска Классификация по степени риска
- АФС
- Гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее мутация F5)
- Гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A или rs 179996 (далее мутация F2)
- Сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина)
- Дефицит АТ
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Тромбофилии низкого риска Классификация по степени риска
- Гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A)
- Гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A
- Врожденная тромбофилия
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
Информация для пациента
О рекомендации
- Оригинальная версия — Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия
- Кодирование по МКБ: O22.0, O22.1, O22.2, O22.3, O22.4, O22.5, O22.8, O22.9, O87.1, O87.8, O87.9, O88.2, O88.8, O87.2, O87.3
- Год утверждения (частота пересмотра): 2025
- Пересмотр не позднее: 2027
- Возрастная категория: Взрослые, дети
- Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов , ООО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)»
Список сокращений
- АВК – антагонисты витамина К
- АТ – антитромбин
- АФС – антифосфолипидный синдром
- АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
- ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
- ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
- ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
- ИМТ – индекс массы тела
- КПК – Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]
- MHO – международное нормализованное отношение
- МСКТ – Компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов
- НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина)
- НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- НФГ – Гепарин натрия
- ППК – перемежающаяся пневмокомпрессия
- ПТС – посттромботический синдром
- РКИ – рандомизированное клиническое испытание
- СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников
- СКВ – системная красная волчанка
- СЗП – свежезамороженная плазма
- ТГВ – тромбоз глубоких вен
- ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен
- ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
- ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение
- ЭхоКГ – Эхокардиография сердца
- rs – обозначение всех полиморфизмов по референсному сиквенсу человека
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
| Препараты Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия | ||||||
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Возраст применения | Дозировки | Способ и кратность применения | Рецепт |
|
Антикоагулянты
|
Гепарин натрия | Гепарин Гепарин Натрия Велфарм |
С 0 мес | 5000 МЕ/мл, р-р для в/в и п/к введения | Профилактические дозы:
П/к, 5000-7000 ЕД каждые 12 часов в 1 триместре Дозирование в возрасте до 18 лет – следует подбирать индивидуально, с учетом показателей свертываемости крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек) Терапевтические дозы: Пациенткам с подозрением на ТЭЛА высокого риска: В/в болюсно 80 Ед/кг, с последующей постоянной инфузией со скоростью 18 Ед/кг/ч. при гемодинамически нестабильной ТЭЛА, если рассматриваются расширенные методы лечения (тромбэкстракция, тромболизис или любое хирургическое вмешательство) |
Rp.: Sol. Heparini natrii 5 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. по 1 ампуле 1 раз в день, п/к |
| Эноксапарин натрия | Эниксум Ксексан Эноксапарин натрия Квадрапарин-солофарм Кленикс Эноксапарин-Бинергия Эноксипар Энопарин |
С 0 лет | 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл, 3000 анти-Ха МЕ/0,3 мл 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл 5000 анти-Ха МЕ/0,5 мл 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл 7000 анти-Ха МЕ/0,7 мл 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл 9000 анти-Ха МЕ/0.9 мл 10000 анти-Ха МЕ/мл р-р для инъекций |
Профилактическая доза: П/к , 20 мг 1 р/сут ( масса тела < 50 кг) П/к , 40 мг 1 р/сут ( масса тела 50-90 кг) П/к , 60 мг 1 р/сут ( масса тела 91-130 кг) П/к , 80 мг 1 р/сут ( масса тела 131-170 кг) П/к , 0,6 мг/кг/сутки 1 р/сут ( масса тела >170 кг )Высокая профилактическая (промежуточная доза): П/к , 40 мг 2 р/сут ( масса тела 50-90 кг)Терапевтическая до родов: П/к, 1 мг/кг каждые 12 часовТерапевтическая после родов: П/к, 1,5 мг/кг каждые 12 часов |
Rp.: Sol. Enoxaparini natrii 4000 ME (40 mg)/0,4 ml in syringis praeparatis №10D.S.: Вводить подкожно в переднелатеральную область брюшной стенки 1 раз в сутки по 1 шприцу |
|
| Дальтепарин натрия | Фрагмин Дальтепарин натрия Дальтеп |
С 0 лет | 500 анти-Ха МЕ/0.2 мл 2500 анти-Ха МЕ/0.2 мл 5000 анти-Ха МЕ/0.2 мл 7500 анти-Ха МЕ/0.3 мл 10000 анти-Ха МЕ/0.4 мл 12500 анти-Ха МЕ/0.5 мл 15000 анти-Ха МЕ/0.6 мл 18000 анти-Ха МЕ/0.72 мл р-р для в/в и п/к введения |
Профилактическая доза: П/к , 2500 ЕД 1 р/сут ( масса тела < 50 кг) П/к , 5000 ЕД 1 р/сут ( масса тела 50-90 кг) П/к , 7500 ЕД 1 р/сут ( масса тела 91-130 кг) П/к , 10000 ЕД 1 р/сут ( масса тела 131-170 кг) П/к , 75 ЕД/кг/сутки 1 р/сут ( масса тела >170 кг )Высокая профилактическая (промежуточная доза): П/к , 5000 ЕД 2 р/сут ( масса тела 50-90 кг)Терапевтическая до родов: П/к, 100 ЕД/кг каждые 12 часовТерапевтическая после родов: П/к, 200 ЕД/кг каждые 12 часов |
Rp.: Sol. Dalteparini natrii 5000 МЕ — 0,2 ml D.t.d. № 5 in amp. S. По 1 ампуле 1 раз в сутки, п/к |
|
| Надропарин кальция | Фраксипарин Детромбин Надропарин кальция Надропарин кальция Велфарм |
С 0 лет | 1900 анти-Ха МЕ/мл 2850 анти-Ха МЕ/0,3мл 3800 анти-Ха МЕ/0,4мл 4750 анти-Ха МЕ/0,5мл 5700 анти-Ха МЕ/0,6мл 6650 анти-Ха МЕ/0,7мл 7600 анти-Ха МЕ/0,8мл 8550 анти-Ха МЕ/0,9мл 9500 анти-Ха МЕ/мл р-р для п/к введения |
Профилактическая доза: П/к , 2850 ЕД 1 р/сут ( масса тела < 50 кг) П/к , 5700 ЕД 1 р/сут ( масса тела 50-90 кг) П/к , 7600 ЕД 1 р/сут ( масса тела 91-130 кг) П/к , 9500 ЕД 1 р/сут ( масса тела 131-170 кг) П/к , 86 ЕД/кг/сутки 1 р/сут ( масса тела >170 кг )Высокая профилактическая (промежуточная доза): П/к , 5700 ЕД 2 р/сут ( масса тела 50-90 кг)Терапевтическая до, после родов: П/к, 86 ЕД/кг каждые 12 часов |
Rp.: «Fraxiparin» 2850 ME — 0,3 ml D.t.d. №10 in amp. S.: П/к по 0,3 мл 1 раз в сутки |
|
| Фондапаринукс натрия | Арикстра Фондапаринус натрия-ТЛ Фондапар-С Фондапаринукс ПСК Амростак солофарм |
С 17 лет | 5 мг/мл, р-р для в/в и п/к введения | При непереносимости препаратов из группы гепарина или гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) со 2 триместра беременности:
П/к, 2,5 мг 1 раз в сутки |
Rp.: Sol. «Arixtra» 2,5 mg/0,5 ml №10 D.S.: Вводить подкожно 1 раз в сутки, по 0,5 мл |
|
| Варфарин | Варфарин Варфарин Канон Варфарин Никомед Варфарин ШТАДА Варфалан |
С 18 лет | 2.5, таблетки | Женщинам с механическими клапанами сердца с 13 по 28 неделю беременности, через 2–3 суток после родов (постепенный переход с НМГ на варфарин):
Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: Пациенты, которые ранее принимали варфарин: |
Rp.: «Warfarin» 0,0025 D.t.d. №50 in tab. S: Внутрь, 1 раз/сут, в одно и то же время, независимо от приема пищи |
|
| Коагулянты | Протамина сульфат | Протамин Протамин-Бинергия Протамин-Ферейн Протамина сульфат |
С 0 лет | 10 мг/мл, р-р для в/в введения | При высоком риске кровотечения (инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия) или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия или НМГ :
Из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД НГ и НМГ, но не более 50 мг под контролем АЧТВ В/в, струйно или капельно по 5 мл, при необходимости — повторно через 15 мин, максимальная доза — до 150 мг/ч (1 мг протамина нейтрализует 1 мг гепарина) При кровотечениях: |
Rp.: Sol. Protamini sulfatis 10 mg/ml — 5 ml D.t.d. № 5 in amp. S.: В/в струйно по 1 ампуле 1 раз в день |
|
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс
|
Натрия хлорид+ калия хлорид+кальция хлорид | Рингер Стерофундин |
С 0 лет
|
1.200 мл, 400 мл, раствор для инфузий: бутылки для крови 2. 50 мл, 100 мл, 150 мл, 200 мл, 250 мл, 300 мл, 350 мл, 400 мл, 450 мл, 500 мл, 750 мл, 800 мл или 1000 мл, раствор для инфузий: контейнеры |
Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска: У пациентов с нормальным – низким уровнем ЦВД менее 60-120 мм водн. ст. (вследствие, например, сопутствующей гиповолемии) В/в, ≤500 мл в течение 15-30 мин |
Rp.: Sol. «Ringer » 250 ml D.S. По 1 флакону в/в капельно 1 раз в день |
| Натрия хлорид | Натрия хлорид Натрия хлорид СОЛОфарм Натрия хлорид Браун |
0.9%, р-р для инфузий | Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml D. S. Внутривенно (капельно) по 1 флакону 1 раз в день |
|||
| Адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета-) | Норэпинефрин | Норэпинефрин Норадреналин |
С 0 лет | 1 мг/мл, 2 мг/мл, концентрат для приготовления р-ра для в/в введения | Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска:
В/в, рекомендуемая начальная доза и скорость введения препарата — от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Скорость инфузии прогрессивно увеличивают титрованием пошагово, по 0,05–0,1 мкг/кг/мин, в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом до тех пор, пока не достигнут желаемой нормотонии |
Rp.: Sol. Norepinephrini 2 mg/ml — 4 ml D.t.d. № 10 in amp. S.: В/в капельно, по 1 амуле 1 раз в день, (концентрат следует разводить в 5% растворе декстрозы) |
| Другие кардиотонические средства | Добутамин | Добутамин | С 0 лет | 1.12.5 мг/мл, концентрат для приготовления р-ра для инфузий 2. 250 мг, лиофилизат для приготовления р-ра для инфузий |
Лечение правожелудочковой СН у пациентов с ТЭЛА высокого риска:
В/в, капельно , взрослым 2,5–10 (при необходимости — 20–40) мкг/кг/мин. Доза устанавливается индивидуально |
Rp.: Sol. Dobutamini 250 mg — 20 ml D.t.d. № 1 in flac. S. в/в кап в теч 2 ч, развести в 10 мл растворителя |
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Диагностическое обследование и лечение подозреваемой ТЭЛА во время беременности, во время родов, оперативном родоразрешении и в первые 6 недель после родов
Алгоритм назначения #гепарина натрия** во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения
Алгоритм назначения НМГ во время беременности и выбора метода анестезии при операции кесарева сечения
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!