Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

• Тромбофлебит  
  • Боль по ходу тромбированных вен
  • Гиперемия в области тромбофлебита
  • Уплотнение в области тромбофлебита
  • Дискомфорт при ходьбе
• Тромбоз глубоких вен  
  • Отек конечности или её части
  • Распирающие боли в ней
  • Цианоз стопы
  • Нарушение функции конечности
• Анамнез
  • Наличие варикозной болезни
  • Перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год)
  • Родоразрешение
  • Прием оральных контрацептивов Первые 3-6 месяцев
  • Отягощенный семейный анамнез Наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода ВТЭО

• При тромбозах поверхностных и глубоких вен следует провести осмотр и пальпацию нижних конечностей 
  • Тромбофлебит 
    • Боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности
    • Полоса гиперемии в проекции поражённой вены
    • При пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж
    • Местное повышение температуры кожных покровов
    • В ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб
  • Флеботромбоз
    • Отек всей конечности либо ее части
    • Цианоз кожных покровов
    • Усиление рисунка подкожных вен
    • Наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности
    • Боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка
    • Необходимо определение 
      • Симптома Хоманса — при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах
      • Симптом  Мозеса — появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении

• ТЭЛА
  • Общий осмотр
    • Бледность или цианоз кожных покровов
    • Набухание шейных вен
  • ЧСС,ЧДД
    • Тахикардия, тахипное
  • АД
    • Возможно снижение артериального давления
  • Осмотр и пальпация вен нижних конечностей
    • Признаки венозного тромбоза
  • Оценить  вероятность ТЭЛА  с помощью модифицированного индекса Geneva 
  • Оценить прогноз и вероятность смерти в ближайшие 30 суток по индекс PESI

• Коагулограмма Принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы 
  • При первом визите и перед родами (после 37 недель беременности)
  • Необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний
  • Исследование коагулограммы включает
    • Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
    • Фибриноген
    • Протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ)
    • Количество тромбоцитов

• Обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии Исследования вне беременности показали, что наличие генетических тромбофилий не играет важную роль в возникновении повторных ВТЭО, но является важным фактором в первом эпизоде ТГВ или ТЭЛА  
  • Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма)
  • Исследуют следующие показатели
    • Мутация F5
    • Мутация F2
    • Активность антитромбина в крови
    • Уровень протеина C 
    • Активности протеина S 
    • Содержания антител к кардиолипину 
    • Определение волчаночного антикоагулянтаВ популяционном исследовании было доказано, что риск рецидива ВТЭО у беременных, не получающих антикоагулянтную терапию, зависит от того, была ли предшествующая эмболия связана с условно управляемыми факторами риска ( беременность, прием эстрогенсодержащих контрацептивов) или неуправляемыми (переломы, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация).Врожденная тромбофилия увеличивает этот риск в разной степени в зависимости от типа тромбофилии 

• • Когда проводить исследование
    • До наступления беременности Обследование до беременности требуется в связи с тем, что сама беременность может повлиять на результат тестирования (в частности, на оценку уровня протеина S и С), кроме того, это позволит принять решение о тромбопрофилактике до наступления беременности 
    • Через 12 недель после эпизода ВТЭО, при отсутствии антикоагулянтной и гормональной терапии 
  • При отсутствии проведенного скрининга на тромбофилии после эпизода ВТЭО вне беременности, при наступлении беременности показано исследование
    • Мутаций F5
    • Мутаций F2
    • Активность антитромбина в крови
    • Уровня протеина C
    • Антител к кардиолипину 
    • Антител к бета-2-гликопротеину Показано обследование  на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, длительность антикоагулянтной терапии
    • При наличии противоречивых факторов риска или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики 
• Не следует во время беременности определять
  • Дефицит протеина S Т.к. беременность влияет на его уровень
  • Полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина Т.к нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов 

Возможность тестирования  на наследственные тромбофилии при различных клинических ситуациях

• Не следует использовать D-димер в качестве основного биомаркера для диагностики ВТЭО в период беременности и в послеродовом периоде, а также для коррекции антикоагулянтной терапии  Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость
• При проведении антикоагулянтной терапии НМГ в лечебных дозах показано
  • Исследование уровня тромбоцитов в крови
  • Контроль уровня тромбоцитов через неделю от начала терапии для исключения гепарин — индуцированной тромбоцитопении
  • При использовании гепарина натрия в лечебных дозах для достижения терапевтического эффекта необходимо определение уровня АЧТВ
  • Не показано измерение анти-Ха активности Не было доказано, что коррекция доз антитромботических средств во время беременности повышает безопасность или эффективность использования НМГ
    • Исключение составляют пациентки с массой тела < 50 кг и > 90 кг, наличие почечной недостаточности или рецидива ВТЭО

• Дуплексное сканирование вен (поверхностных и глубоких) пораженной и контралатеральной конечностях
  • При подозрении на тромбофлебит
  • Должна быть предельная осторожность при трактовке клинического значения «флотирующих» тромбов, выявляемых в поверхностных венах Отсутствуют какие-либо указания на возможность развития ТЭЛА при изолированном флотирующем тромбе поверхностных вен без вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы

• Триплексное сканирование
  • Подозрение на ТГВ 
    • Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) По сравнению с небеременными женщинами, у которых ТГВ чаще дистальный, систематические обзоры показывают высокую частоту илеофеморального (64%) и подвздошного (17%) тромбоза у беременных с подтвержденным ТГВ 
  • При подозрении на ТЭЛА для диагностики ТГВ 

• • • Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) Обязателен осмотр подкожных и глубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно
    • У пациенток с симптомами ТЭЛА и отсутствием ультразвуковых признаков ТГВ магистральных вен конечностей, таза и НПВ, следует осмотреть гонадные, печеночные и почечные вены 

• • При подозрении бессимптомного или сомнительного тромбоза подвздошных вен Отек пораженной конечности, с или без боли в пальцах, ягодицы, спине

• • • Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)
    • При отрицательном результате повторить триплексное исследование через 3 и 7 дней

• Флебография нижней полой вены, или спиральной КТ органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием 
  • При распространении тромбоза на илеокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным триплексного сканирования вен 
• ЭКГ
  • Для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА ЭКГ-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА
• Рентгенография легких 
  • Для дифференциальной диагностики, выявления состояния сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений ТЭЛА Rg-признаки неспецифичны и у многих больных изменения отсутствуют и не являются критерием постановки или исключения диагноза ТЭЛА

• ЭхоКГ 
  • Для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА и определения состояния сердца и сосудов 
    • При артериальной гипотензии или шоке отсутствие перегрузки или дисфункции правого желудочка позволяет практически исключить ТЭЛА
    • В редких случаях при ЭХОКГ выявляют подвижные тромбы в правых отделах сердца, что позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА
    • С повышенным риском смерти при ТЭЛА сопряжены следующие признаки 
      • Дисфункции правого желудочка
      • Наличие сброса крови справа-налево из-за открытого овального окна
      • Выявление тромбов в правых отделах сердца
  • Не показано при нормальном уровне артериального давления Поскольку отрицательный результат не исключает ТЭЛА, а признаки перегрузки или дисфункции правого желудочка  неспецифичны
• КТ с контрастированием 
  • КТ органов малого таза

    

    • При подозрении на тромбоз глубоких вен сосудов малого таза Распространение отека на всю нижнюю конечность или  боли в ягодицах и ряд других 
  • КТ органов грудной полости

    

    • В качестве дополнительного обследования Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в ветвях легочных артерий 
    • Предпочтительно для беременных в отличии от ангиопульмонографии  В связи с меньшей лучевой нагрузкой 

• В ряде случаев при подозрении на ТЭЛА и трудности диагностики показано
  • Ангиография легочной артерии и ее ветвей 
    • Позволяет определить характер и объем эмболического поражения
    • Нормальная легочная ангиограмма исключает ТЭЛА
    • Перфузионная сцинтиграфия или МСКТ ангиопульмонография обладают низким уровнем радиационной нагрузки для плода

• В случае диагностированного острого тромбоза всем беременным показана
  • Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга 
  • Госпитализация в стационар III уровня
  • Амбулаторное наблюдение в течение не менее 2-х недель от момента постановки диагноза возможно только после заключения сосудистого хирурга

• Антитромботическая терапия
  • Режим антикоагулянтной терапии гепарином натрия и оральными антитромботическими средствами

• • При подозрении на развитие ВТЭО, при отсутствии противопоказаний начинается еще до верификации диагноз
  • Препараты выбора — НМГ (низкомолекулярные гепарины) — перед началом терапии риски и преимущества обсуждаются  с пациентом Чтобы женщина могла выбрать режим лечения, что повышает комплаентность 
    • Ни гепарин натрия, ни НМГ не проникают через плаценту
    • НМГ столь же эффективны, но более безопасны по сравнению с гепарином натрия
    • Продолжительное применение гепарина натрия во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, а при использовании НМГ этот риск невелик
    • Противопоказания и меры предосторожности НМГ 
    • Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении при использовании НМГ существенно ниже, чем при применении гепарина натрия Для своевременной диагностики гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Снижение тромбоцитов более чем на 50% от исходного необходимо определять количество тромбоцитов на старте и на 3-5 сутки применения группы гепарина 
  • Доза НМГ рассчитывается на текущий вес пациентки
  • Курс
    • С момента выявления показаний (при отсутствии осложнений при введении препарата) до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения. Дальнейший курс лечения будет определяться динамикой течения ВТЭО и имеющимися факторами риска 
    • При положительной динамике в лечении и отсутствии клинической картины перейти на промежуточную или профилактическую дозу до завершения беременности и в течение 6 недель после родоразрешения 
    • При рецидивирующем ТГВ или ТЭЛА, имплантации кава-фильтра – неопределенно долго
  • Для оценки эффективности и безопасности гепарина натрия используют определение активированного парциального (частичного) тромбопластинового времени (АПТВ, АЧТВ, aPPT) 
  • Не показано антикоагулянтная терапия при повышении уровня D -димера и отсутствия других клинических и лабораторных признаков ВТЭО
  • Антитромбин III + терапевтические дозы НМГ
    • В случаях врожденного или приобретенного дефицита уровня антитромбина (менее 70%) 
    • Непосредственно перед прерыванием беременности, родоразрешением и в послеродовом периоде
    • Стартовая доза и дальнейшая частота введения препарата подбирается индивидуально Учитываются клинические данные и содержание антитромбина в плазме
      • Расчет дозы основан на эмпирических данных о том, что 1 международная единица (МЕ) антитромбина на килограмм массы тела повышает активность антитромбина в плазме примерно на 2%
      • Начальная доза рассчитывается по следующей формуле — необходимая доза концентрата антитромбина (МЕ) = масса тела (кг) × (целевой уровень – исходный уровень активности [%]) × 0,5. Целевым уровнем считать 80%
    • Введение в/в, максимальная скорость 5 мл/мин
    • При наличии острого ТГВ/ТЭЛА при дефиците антитромбина во время беременности доза концентрата антитромбина должна быть рассчитана исходя из целевых значений антитромбина сыворотки не менее 70%
• • Не следует 
    • Использовать НМГ у пациенток с почечной недостаточностью, при СКФ >30 мл/мин, в этой ситуации показано назначение гепарина натрия
    • Варфарин и другие антагонисты витамина К (АВК) Проникают через плаценту и оказывают тератогенное действие, могут явиться причиной потери беременности, развития кровотечения у плода и нарушения развития нервной системы
    • Женщинам, планирующим беременность, следует заменить варфарин на НМГ 
    • Для оценки эффективности и безопасности применения АВК обязателен контроль МНО
    • Тактика:
      • 6-13 недель варфарин меняется на терапию НМГ или гепарином натрия
      • 14-28 6\7 недель — варфарин под контролем МНО
      • С 29 0/7 недель — переход на НМГ
      • В послеродовом периоде на 2-3 сутки с постепенны
    • В случаях применения варфарина и отсутствия перехода на терапию НМГ, при развитии родовой деятельности или необходимости проведения экстренной операции КС (высокий риск кровотечения) показано :
      • Оценить уровень МНО 
      • При необходимости провести реверсию дефицита витамина К препаратами протромбинового комплекса Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс] при его отсутствии СЗП 
    • Прямые ингибиторы тромбина и ингибиторов Xа фактора. Указанные группы препаратов противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания в соответствии с инструкциями к препаратам
    • Ацетилсалициловая кислота
  • При непереносимости гепаринов или гепарин-индуцированная тромбоцитопения назначают Фондапаринукс натрия (ингибитор Ха фактора)  Проникает через плаценту в небольших количествах. Были опубликованы данные об успешном применении препарата у беременных, но только со второго триместра и позднее 
  • При высоком риске кровотечения Инвазивные процедуры, операция, нейроаксиальная анестезия или явном кровотечении на фоне применения гепарина натрия или НМГ показан их антагонист 
    • Протамин сульфат из расчета 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД гепарина натрия и НМГ, но не более 50 мг под контролем АПТВ

• При подозрение на ТЭЛА
  • Использовать алгоритм обследования и лечения подозреваемой ТЭЛА 

• • Поддерживающей кислородотерапии при SaO2 <90%
    • При нестабильной гемодинамике Остановка сердечной деятельности, критическое нарушении ритма и проводимости сердца с выраженной гипотонией, нарушением сознания и дыхания и нарастании респираторной недостаточности начать высокопоточную кислородотерапию через носовые канюли и/или ИВЛ
  • При возникновении острой правожелудочковой сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом 
    • Провести оптимизацию волемического статуса, вазопрессорную и инотропную терапию, механическую поддержку кровообращения 
      • Временное использование ЭКМО, может помочь в ведении пациентов с ТЭЛА высокого риска и циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения
      • В настоящее время целесообразность применения ЭКМО в сочетании с антитромботическими средствами в качестве единственного метода лечения вызывает сомнения и целесообразно рассматривать только в сочетании с хирургической эмболтромбоэктомиеий  

• • При остановке сердечной деятельности — соблюдать протоколы по поддержанию жизнеобеспечения 
    • При остановке кровообращения c наличием сердечного ритма, но без пальпируемого пульса, острая ТЭЛА не требует электроимпульсной терапии
    • Как только тромболитическое средство введено, СЛР следует выполнять не менее 60-90 мин. При остановке кровообращения с наличием сердечного ритма
  • Для лечения массивной ТЭЛА  с сердечно-сосудистым коллапсом
    • В/в введение гепарина натрия

• Решение о проведении тромболизиса во время беременности принимается на основе данных междисциплинарного консилиума
  • С участием сосудистого хирурга, врача анестезиолога-реаниматолога, акушера-гинеколога, терапевта
  • С учетом риска для жизни и риска осложнений для матери и плода
  • Только при жизнеугрожающей ТЭЛА
  • При положительном решении вопроса о применении тромболизиса – начать терапию в течение первых 48 часов от момента постановки диагноза ТЭЛА 
    • Чем раньше начата тромболитическая терапия, тем лучше ее результаты и исход для пациента
    • В то же время можно рассчитывать на положительный эффект и при введении препарата до 14 суток от начала заболевания
    • Следовать правилам использования антитромботических средств во время тромболитической терапии у больных с ТЭЛА
  • Во время лактации при необходимости
    • Можно применять НМГ, гепарин натрия, варфарин
    • Не показаны ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Xa 

• Вопрос о хирургическом лечении ВТЭО во время беременности решается мультидисциплинарно
  • После стабилизации состояния пациентки
  • С участием врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-акушера-гинеколога, врача-терапевта
• Хирургическая эмболэктомия из легочной артерии показана 
  • Пациенткам с высоким риском ТЭЛА, которым тромболизис противопоказан или его не удалось провести В последних публикациях описаны положительные результаты оперативного лечения у пациентов с ТЭЛА высокого риска с или без остановки сердечной деятельности и в отдельных случаях у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска 
• Имплантация кава-фильтра Путем пункции бедренной, подключичной или яремной вен 
  • Не показана перед проведением тромболизиса Из-за высокого риска тяжелых геморрагических осложнений
  • Используется при ТЭЛА и при наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии Количество исследований по применению кава-фильтра во время беременности весьма ограничено, однако описаны такие осложнения как миграция фильтра, поломка фильтра, перфорация нижней полой вены
  • Следует рассмотреть вопрос об использовании временного кава-фильтра у женщин с ТГВ, с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватные дозы антитромботических средств

• Показано
  • При возможности, отложить применение регионарных методов анестезии как минимум на 12 часов после введения предшествующей профилактической дозы НМГ 
    • Профилактическое введение НМГ может быть продолжено спустя 12 ч после родов, но не ранее, чем 4 ч после удаления эпидурального катетера 
  • Продолжить профилактическое введение гепарина натрия не раньше, чем через 1 ч после удаления эпидурального катетера 
    • Лечебная доза гепарина натрия может быть введена через 1 час после родов, но не раньше, чем через 1 час после удаления эпидурального катетера
    • Катетер может быть удален через 4-6 часов после введения НФГ
• Не следует 
  • Выполнять спинальную анестезию  и проводить постановку эпидурального катетера ранее, чем 24 часа после последнего введения терапевтической дозы НМГ
    • Если 24 часа не прошло, альтернативой регионарной анестезии служит в/в обезболивание или общая анестезия для проведения операции кесарева сечения
    • Введение лечебной дозы НМГ показано через 24 часа после родов, но не раньше, чем через 24 часа после удаления эпидурального  катетера
  • Вводить НМГ в течение 4 часов после извлечения эпидурального катетера, а катетер не следует извлекать в течение 12 часов после последней инъекции НМГ

• Беременным с наследственными тромбофилиями высокого риска
  • Дефицит антитромбина
  • Гомозиготная мутация Лейден (F5)
  • Гомозиготная мутация протромбина F2)  
  • Сочетание гетерозигот Лейден и протромбина 
  • Показана тромбопрофилактика в течение всей беременности и не менее 6 недель после родов

• Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС или дефицитом антитромбина 
  • Показано совместное наблюдение с гематологом
  • При приеме пероральных антитромботических средств в течение длительного времени, женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с АФС
    • Показана тромбопрофилактика повышенной дозой НМГ (75% от терапевтической дозы, либо полная терапевтическая доза)  антенатально и 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии
• Женщинам с предшествующим ВТЭО, связанным с дефицитом антитромбина
  • Необходимы контроль и коррекция уровня AT с последующим назначением тромбопрофилактики НМГ антенатально и 6 недель после родов или вплоть до возобновления пероральной антикоагулянтной терапии после родов
  • Решение о назначении антикоагулянтной терапии женщинам с наследственными тромбофилиями зависит от 
    • Наличия ВТЭО в анамнезе
    • Наследственной тромбофилии
    • Отягощенного семейного анамнеза по ВТЭО
    • Дополнительных факторах риска 
      • Кесарево сечение
      • Ожирение
      • Длительная иммобилизация
  • Женщины с АФС и предшествующим ВТЭО имеют высокий риск рецидива ВТЭО во время беременности
  • Поэтому показано применение высоких профилактических доз во время беременности, однако некоторые авторы советуют применение либо средних (75% от терапевтической дозы), либо полных терапевтических доз НМГ, особенно в случае АФС с рецидивированием предшествующего ВТЭО или артериальными тромбозами
• Ведение беременных женщин с АФС и предшествующим ВТЭО или артериальными тромбозами 
  • Необходимо совместное наблюдение с гематологом и/или ревматологом, имеющими клинический опыт в этой терапевтической области
• При бессимптомном дефиците антитромбина, гомозиготной мутации F5, гомозиготной мутации F2, наличие более чем одного варианта тромбофилии (включая и сочетание гетерозиготных мутаций F5 и гена F2) 
  • Вопрос о тромбопрофилактике решается  при оценке дополнительных факторов риска
    • При трех дополнительных факторов риска тромбопрофилактика назначается с момента регистрации факта беременности
    • При двух факторов риска тромбопрофилактика проводиться с 28 недель
    • При наличии только одного фактора риска тромбопрофилактика назначается только в послеродовом периоде 10 дней
• Тромбопрофилактика не проводится 
  • Рутинная антенатальная тромбопрофилактика женщинам с тромбофилией низкого риска тромбоэмболических осложнений 
  • Антенатальная и постнатальная тромбопрофилактика при наличии полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и повышенном уровне гомоцистеина  Нет данных о клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов при беременности 
  • Антенатальная тромбопрофилактика при бессимптомном носительстве антифосфолипидных антител без предшествующего ВТЭО и (или) акушерских осложнений

• НМГ используются для профилактики и лечения ВТЭО в послеродовом периоде
  • Частота кровотечений,  гепарин-индуцированная тромбоцитопении (ГИТ), гепарин-ассоциированный остеопороза ниже у женщин, получающих НМГ по сравнению с НФГ
• При ожирении 3 степени ИМТ, рассчитанный по начальному весу пациентки, выше или равен 40 кг/м2  
  • Показана тромбопрофилактика НМГ в дозах, соответствующих массе тела на протяжении 10 дней после родов 
• Два или более персистирующих фактора риска. Кроме перенесенного ВТЭО или наличия тромбофилии высокого риска
  • Показана тромбопрофилактика НМГ в профилактических дозах, скорректированных в соответствие с массой тела на протяжении 10 дней после родов
• При наличии любого онкологического заболевания в активной стадии риск ВТЭО в послеродовом периоде расценивается как высокий
  • Применяется тромбопрофилактика НМГ минимум в течение 6 недель после родов
• Тромбопрофилактика в послеродовом периоде проводится в зависимости от нозологии
  • В случае наличия протезированных клапанов и других заболеваний, требующих тромбопрофилактики вне беременности, показана терапия варфарином  в стандартном режиме, как до беременности
  • В случае необходимости назначения прямых оральных антитромботических средств это проводится после завершения лактации
    • Во время лактации показана тромбопрофилактика НМГ или варфарином

• Всем женщинам с наличием в анамнезе подтвержденного ВТЭО 
  • Необходима тромбопрофилактика НМГ или варфарином на протяжении по меньшей мере 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения
    • Варфарина не применим у женщин с дефицитом протеина С или S  в связи с риском развития варфарин-индуцированного некроза кожи
• У женщин с наличием в анамнезе семейного ВТЭО у родственников первой линии родства до 50 лет и подтвержденной тромбофилией следует 
  • Проводить 6-недельную послеродовую тромбопрофилактику 
• У всех женщин после операции кесарева сечения 
  • Показана тромбопрофилактику НМГ на протяжении 10 дней после родов, за исключением тех, кому проведено плановое кесарево сечение без дополнительных факторов риска Большинство женщин, у которых развиваются ВТЭО после кесарева сечения, имеют другие факторы риска, включающие беременность двойней, ожирение, тяжелую преэклампсию, повторное  оперативное вмешательство, иммобилизацию и предлежание плаценты. Кесарево сечение является фактором риска смерти от ТЭЛА. Плановое кесарево сечение, по меньшей мере, удваивает риск  послеродового ВТЭО по сравнению с вагинальным родоразрешением. Риск послеродового ВТЭО после экстренного кесарева сечения в два раза выше, чем после планового кесарева сечения, и в четыре раза больше, чем после вагинального родоразрешения

• Послеродовую тромбопрофилактику следует проводить в течение 6 недель у женщин с высоким риском и в течение 10 дней у женщин со средним (промежуточным) риском 
• Терапию НМГ стоит прекратить или временно отменить у женщин с кровотечением, тщательно оценив при этом баланс между риском развития кровотечения и тромбоза
• Женщинам с наличием в анамнезе или имеющейся на данный момент аллергической реакцией на НМГ 
  • Стоит предложить альтернативный препарат или альтернативные методы профилактики 
• У женщин с очень высоким риском тромбоза 
  • Необходимо использовать гепарин натрия  при сроке незадолго до родов, и вскоре после родов, если присутствует повышенный  риск кровотечения или в случае, когда может потребоваться применение методов регионарной анестезии 
• В случае применения гепарина натрия после кесарева сечения (или другой операции) 
  • Необходимо контролировать количество тромбоцитов перед началом терапии НФГ, затем каждые 2–3 дня вплоть до прекращения терапии гепарином натрия