Вирусные менингиты у детей

• Вирусный менингит
  • Полиэтиологичное вирусное заболевание, характеризующееся серозным воспалением в оболочках головного мозга с преобладанием гипертензионно-гидроцефального синдрома

• Вирусные менингиты у детей 
  • Могут развиваться при любых вирусных инфекционных заболеваниях, протекающих с вовлечением в патологический  процесс нервной системы
  • Являются результатом поражения оболочек мозга 
    • В результате нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера
• Наиболее частые этиологические причины 
  • Инфекционные заболевания, вызванные 
    • Энтеровирусами
    • Герпесвирусами
    • Аденовирусами
    • Вирусами кори
    • Вирусом эпидемического паротита
    • Гриппом
• Вакцинация позволяет сократить вероятность развития неврологических осложнений на фоне инфекционного процесса
  • При наличии отягощающих факторов возможна диссеминация вирусов с поражением оболочек головного мозга 
• Объем, уровень поражения, клиническая картина зависят и от особенностей вируса
• ВМ, вызванный энтеровирусами 
  • Чаще всего обусловлен серотипами: 
    • Коксаки А Типы 2, 3, 4, 6, 7, 9, 10
    • Коксаки В Типы 1-6
    • ЕСНО Кроме серотипов 12, 24, 26, 29, 33, 34
    • Энтеровирусами 70 и 71 серотипов
  • Энтеровирусы являются РНК-содержащими агентами, имеющие большую тропность к серому веществу передних рогов спинного мозга

• Аденовирус 
  • ДНК-содержащий вирусный агент
  • Вызывающий ВМ у 0,1% детей 
  • Характерна тропность к эпителию дыхательных путей, кишечника и конъюнктивы, поражает лимфоидную ткань
  • Поражение оболочек мозга чаще вторичное и происходит при генерализации инфекционного процесса

• Возбудитель острого лимфоцитарного хориоменингита Синонимы: острый серозный менингит Армстронта, острый лимфоцитарный доброкачественный менингит 
  • Семейство Arenaviridae
  • Имеет сферическую форму
  • Содержит однонитевую РНК, состоящую из двух компонентов
  • Обладает цитопатогенным действием
  • Устойчив к антибиотикам, низким температурам, быстро погибает при кипячении
  • Чувствителен к ультрафиолетовым и прямым солнечным лучам, эфиру, рН среды ниже 6,0
    • В основе патогенеза лежит тропность аренавируса к мягким мозговым оболочкам, сосудистым сплетениям желудочков мозга

• Вирус клещевого энцефалита 
  • Редко вызывает ВМ
  • РНК-содержащий
  • Относится к семейству Flaviridae, роду Flavivirus
    • Входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов
  • В настоящее время выделяют 
    • Три основных подтипа возбудителя — Дальневосточный, Европейский и Сибирский 
    • 2 подтипа, которые были открыты недавно– Байкальский и Гималайский
  • Известен выраженный тропизм вируса клещевого энцефалита к двигательным нейронам продолговатого и спинного мозга
    • В большинстве случаев предопределяет характер клинических проявлений болезни

• ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита
  • Встречается редко, в 10% случаев паротитной инфекции
  • Возбудитель РНК-содержащий вирус 
  • Семейства Раramyxoviridae
  • Характеризуется гемагглютинирующими, гемолизирующими, нейраминидазными и симпластообразующими свойствами, тропностью к оболочкам мозга
  • Культивирование вируса паротита возможно на куриных эмбрионах и культурах клеток Первично-трипсинизированные культуры клеток, клетки перевиваемых линий, лежит в основе лабораторной диагностики этиологии заболевания
  • Дикий вирус эпидемического паротита не имеет антигенных вариантов
  • Возбудитель паротита обнаруживается в слюне за 3-4 дня до начала заболевания и продолжает выделяться в окружающую среду со слюной и с мочой 8-10 дней и более

• Герпесвирусы 
  • Одни из самых частых этиологических агентов, вызывающих поражения нервной системы в виде 
    • Энцефалитов
    • Менингоэнцефалитов
    • Изолированные ВМ без поражения вещества головного мозга редки
  • Самые частые герпесвирусы, вызывающие ВМ — ДНК-содержащие вирусы простого герпеса 1, 2 и 3 типов
  • Несмотря на нестойкость вирусов в окружающей среде, они отличаются 
    • Способностью реплицироваться в организме человека 
    • Тропностью к коже и слизистым оболочкам, в меньшей степени — к нервной ткани
  • Вирус варицелла зостер, вызывающий при первичной инфекции ветряную оспу, а при реинфекции – опоясывающий лишай, обладает способностью к длительной персистенции, в основном в дорсальных спинномозговых ганглиях
  • Вирусы простого герпеса 1,2 типа наиболее часто персистируют 
    • В ганглиях тройничного нерва и крестцового отдела
  • Вирусы ветряной оспы персистируют 
    • В ганглиях, иннервирующих зоны кожи, наиболее пораженные при первичной инфекции Ветряной оспе
  • Развитие клиники ВМ возможно, как в случае моно-, так и при наличии сочетанной герпесвирусной инфекции Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса 6 типа

• Коревой менингит 
  • Крайне редкая ситуация у 
    • Непривитых детей 
    • Лиц с иммунодефицитами
  • Вирус кори содержит РНК и способен поражать 
    • Оболочки, вещество головного и спинного мозга
    • Периферические нервы
  • Возможность длительной перситенции вируса – до 1 года и более
    • Особенность инфекционного агента при поражении нервной системы  

• ВМ могут развиваться и при ОРВИ различной этиологии
  • Протекают преимущественно в виде менингоэнцефалита 

• Отсутствие вакцинации против управляемых инфекций значительно повышает риск развития осложнений
  • В том числе, со стороны нервной системы

Патогенез

• Инфекционное поражение центральной нервной системы как в виде менингита, так и менингоэнцефалита при любой вирусной инфекции происходит либо 
  • В результате прямого гематогенного распространения вирусов
  • Путем аксонального транспорта из периферических нервов в вещество мозга
    • Чаще характеризуется развитием клиники энцефалита или менингоэнцефалита
• Возможно распространение вирусов через 
  • Через экстрацеллюлярные щели между клетками и отростками ЦНС Дендритами, аксонами, глией
  • По аксональным и дендритным отросткам
  • При воспалении переносятся подвижными лейкоцитами
    • Все эти способы распространения вирусов могут быть задействованы одновременно, но в разной степени при разных инфекциях
• После проникновения вируса в ЦНС развивается воспаление вещества мозга
  • Зависит больше от возраста пациента, чем от возбудителя
  • В результате вирусной диссеминации в ЦНС наступает индукция эндотелиальными клетками провоспалительных цитокинов через 24 часа от начала заболевания

• После развития воспаления в ЦНС и из-за повышенной проницаемости гемато-энцефалитического барьера интратекально попадают сывороточные белки, в том числе иммуноглобулины
  • Имеет место также интратекальный синтез иммуноглобулинов
    • Повышение доли специфических иммуноглобулинов в ликворе по сравнению с кровью
• Доказана выработка олигоклональных IgG-антител в ЦНС при менингитах, вызванных вирусом 
  • Эпидемического паротита
  • Ветряной оспы
  • Опоясывающего лишая
    • Могут сохраняться повышенными в течение года, в частности, при паротитном менингите
    • Указывает на возможность сохранения вируса интратекально и на продолжающуюся антигенную стимуляцию
• Не исключено, что клеточный иммунный ответ более важен в защите от вирусной инфекции ЦНС, нежели гуморальный
• Поражение тканей ЦНС может быть 
  • Результатом непосредственной вирусной репликации и разрушения клеток 
  • Осуществляться косвенно через иммуноопосредованные механизмы

• До настоящего времени неясны механизмы гибели клетки
  • Возможно, имеет место 
    • Прямое подавление вирусом клеточного макромолекулярного синтеза 
    • Токсическое воздействие вирусных полипептидов
    • Вирусиндуцируемый апоптоз
• В нейропатогенезе вирулентных энтеровирусов имеет значение наличие на поверхности их капсулы специальных белков
  • Взаимодействуют с рецепторами ЦНС
    • Притягивают вирус 
    • Способствуют его внутриклеточному перевариванию
• Мутации в белках вирусной капсулы могут изменить термостабильность вириона и влиять на взаимодействие с клеточным рецептором
  • У лиц с иммунодефицитом Х-связанная агаммаглобулинемия возможно 
    • Персистирование энтеровирусов
    • Развитие хронического менингоэнцефалита
  • В «здоровом» организме вирусы могут персистировать
    • Сокращая экспрессию своего генома ниже «порога видимости» у Т-эффекторов 
    • Инфицируя иммунологически привилегированные ткани, труднодоступные для Т-лимфоцитов
• Вирусы простого герпеса и ветряной оспы «замораживают» большинство своих генов в нейронах региональных ганглиев чувствительных нервов
• Цитомегаловирус персистирует в макрофагах и слюнных железах, укрываясь за гематосаливарным барьером, вирус кори прячется в нейронах головного мозга и т.д
  • Толчок активации персистирующих вирусов 
    • Воздействие физических и химических факторов
    • Оксидантный стресс
    • Суперинфекция

• У детей ВМ встречаются в 5-8 раз чаще, чем у взрослых
  • Чаще у мальчиков
• Частота серозных менингитов у детей может колебаться от десятков до сотен в зависимости от эпидемиологической ситуации
• ВМ обладают этиологическим полиморфизмом и могут развиваться как 
  • Самостоятельное заболевание Первичные
  • Осложнение любого инфекционного заболевания Вторичные
• Входными воротами инфекции при первичном ВМ является слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта. Вторичные ВМ носят характер иммунокомплексных и аллергических
• Эпидемический анамнез играет ключевую диагностическую роль при ВМ, вызванном: 
  • Энтеровирусами
  • Вирусом клещевого энцефалита
  • Варицелла зостер
  • Аденовирусом
  • Аренавирусом
    • Более характерна сезонность развития инфекционного заболевания 

• В этиологической структуре ВМ преобладают энтеровирусы, которые составляют до 58%
  • Энтеровирусной инфекцией чаще болеют дети от 3 до 10 лет Дети до 3 месяцев болеют крайне редко – из-за наличия у них трансплацентарного иммунитета
    • В этой группе пациентов выше вероятность развития ВМ
  • Заболеваемость характеризуется эпидемическими подъемами в весенне-летне-осенние месяцы
    • Пик заболеваемости в июне-октябре
  • Коксаки- и ЭСНО-инфекции весьма контагиозны
    • При заносе в детский коллектив легко возникают эпидемические вспышки с охватом большого количества детей Заболевают до 80 % детей
    • Вспышки характеризуются крутым первоначальным подъемом и волнообразным течением 2-3 нед
    • Описаны крупные эпидемии с охватом больших территорий и отдельных стран
    • В Российской Федерации особенно большие эпидемические вспышки были в Приморском крае и на Дальнем Востоке 

• Аденовирусный менингит 
  • Чаще вторичный 
  • Встречается у 2% детей, переносящих аденовирусную инфекцию
  • Инфекция, вызванная аденовирусом несколько чаще встречается в осенне-зимне-весенние месяцы

• Распространенность лимфоцитарного хориоменингита 
  • У взрослых составляет около 5%
  • У детей – 1,9% случаев
  • Резервуар и источник вируса в природе 
    • Серые домовые мыши
    • Реже — другие животные Собаки, крысы, морские свинки и др
  • Выделяют  с носовой слизью, мочой и калом
    • Заболевание встречается чаще в виде спорадических случае
  • Несколько чаще возникает зимой и ранней весной
    • Строгой сезонности не наблюдается 

• ВМ, вызванный вирусом клещевого энцефалита
  • Может развиваться у детей любого возраста, чаще 7-14 лет, непривитых от вируса клещевого энцефалита
  • Предположить заболевание позволяет характерная сезонность возникновения инфекций, передающихся иксодовыми клещами весенне-летне-осенняя
    • С максимальным подъемом в мае-июне, обусловленная периодами активности клещей 

• ВМ, вызванный вирусом эпидемического паротита
  • Развивается примерно в 32,8% случаев 
  • Может быть
    • Первичным
    • Вторичным
  • Источник инфекции — человек Больные манифестными и инаппарантными формами эпидемического паротита
    • Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни
  • Группа высокого риска — дети дошкольного и младшего школьного возраста
    • Мальчики болеют чаще
  • Характерна сезонность числа заболевших
    • В середине лета резко снижается  
    • Возрастает в конце осени
  • Сведения о контактах с больными и вакцинации позволяют сузить круг диагностических поисков

• Среди герпесвирусов 
  • Преобладают ВМ, вызванные 
    • Вирусами простого герпеса — 2,6%
    • Варицелла зостер — 1,9%
    • Эпштейна-Барр — 0,7%
  • Наибольшую опасность герпесвирусная инфекция представляет для 
    • Плода
    • Новорожденных детей
    • Детей старшего возраста
    • Лиц с иммунодефицитными состояниями
  • В 70-80% случаев заражение происходит во время родов
• ВМ, вызванный инфицированием или реактивацией вируса варицелла зостер
  • Протекает в виде менингоэнцефалита 
  • Развивается на фоне тяжелой иммуносупрессии
    • Ветряная оспа чаще проявляется в виде вспышек в организованных коллективах, преимущественно в осенне-зимний период,  для ветряночного ВМ также выше вероятность развития в этот период 

• ВМ, вызванные 
  • Вирусом гриппа встречается в 0,9%
  • Краснухи – в 1,2%
  • Кори – 0,3% случаев 
    • Преимущественно у непривитых и при наличии отягощенного анамнеза

• В МКБ X пересмотра ВМ представлены в рубриках 
  • А87 «Вирусный менингит»
  • G02 «Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках» и включает коды:

• • • А87.0 – Энтеровирусный менингит
    • А87.1 – Аденовирусный менингит
    • А87.2 – Лимфоцитарный хориоменингит, лимфоцитарный менингоэнцефалит
    • А87.8 – Другой вирусный менингит
    • А87.9 – Вирусный менингит неуточненный
    • В00.3 – Герпетический менингит G02.0
    • В05.1 – Корь, осложненная менингитом G02.0
    • В26.1 – Паротитный менингит G02.0
    • В01.0 – Ветряная оспа с менингитом G02.0
    • В02.1 – Опоясывающий лишай с менингитом G02.0
    • G02.0 – Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
    • G03.9 – Менингит неуточненный

• В настоящее время существует классификация ВМ по различным признакам
• По первичному очагу выделяют первичные и вторичные менингиты
  • Первичные:
    • Энтеровирусные
    • Лимфоцитарный хориоменингит
    • Вызванные вирусом клещевого энцефалита
  • Вторичные: вызванные
    • Вирусом гриппа
    • Вирусом герпеса
    • ВИЧ
    • Другими вирусными инфекциями

• • Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или какого-либо заболевания, входные ворота: слизистая оболочка 
    • Носоглотки
    • Бронхов
    • Желудочно-кишечного тракта
  • Вторичный — осложнение других инфекционных заболеваний, воспалительных поражений органов и систем
    • Характер иммунокомплексный, аллергический
    • Возможна передача инфекции внутриутробно через плаценту или интранатально

• По течению:
  • Острое — санация цереброспинальной жидкости наступает в течение 4 недель
  • Затяжное — от 4 до 12 недель
  • Хроническое — при течении воспалительного процесса в центральной нервной системе более 3 месяцев
    
  • Факторы, способствующие хронизации
    • Предшествующая черепно-мозговая травма
    • Различные иммунодефицитные состояния, включая гипо- или агамма-глобулинемию
    • Неадекватность этиотропной терапии

• По этиологии:
  • Энтеровирусный
  • Лимфоцитарный хориоменингит
  • Герпесвирусы
  • Паротитный
  • Гриппозный
  • Аденовирусный
  • Вызванный вирусом
    • Кори
    • Краснухи
    • Клещевого энцефалита
    • ВИЧ и др

• По форме:
  • Начальный
  • Выраженный

• По степени выраженности менингеальных симптомов и изменениям в цереброспинальной жидкости 
  • Начальный менингит Цитоз от 15 до 50х106/л 
  • Выраженный При высоком плеоцитозе

• По осложнениям: 
  • Внутричерепная гипертензия
  • Гидроцефальный синдром
  • Диэнцефальный синдром

• По тяжести течения
  • Среднетяжелое
    • Умеренно выраженные общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы
    • Плеоцитоз до 150 х 106/л
    • Белок до 0,7г/л
    • Отсутствие осложнений
  • Тяжелое
    • Большая выраженность клинических проявлений
    • Судорожный синдром
    • Вовлечение в процесс вещества мозга
    • Изменения в цереброспинальной жидкости
    • Осложнения

• По патогенезу и способу инфицирования:
  • Генерализованные Вирусемия
  • Трансплацентарные Внутриутробное инфицирование

• По морфологическому признаку:
  • Без вовлечения в процесс вещества головного и спинного мозга
  • С вовлечением в процесс вещества головного и спинного мозга

• По исходу:
  • С полным выздоровлением
  • Выздоровление с остаточными явлениями:
    • Церебрастенический синдром
    • Гипертензионный синдром
    • Эпилептиформный синдром
    • Диэнцефальные нарушения и другие

• Классификация является рабочей, но ее использование в практической работе позволяет у постели больного 
  • Оценить 
    • Тяжесть заболевания
    • Клинические особенности и исходы
  • Упорядочить формулировку диагноза
  • Определить адекватную терапию  
    • В острый период с учетом вирусной этиологии
    • В период ранней и поздней реконвалесценции, что ведет к улучшению исходов

• Оригинальная версия — Вирусные менингиты у детей 
• Кодирование по МКБ: A87.0, A87.1, A87.2, A87.8, A87.9, B00.3, B01.0, B02.1, B05.1, B26.1, G02.0, G03.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025 
• Пересмотр не позднее: 2027 
• Возрастная категория:  Дети 
• Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области», Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням”

• АСВП – акустические стволовые вызванные потенциалы
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• ВИ – взвешенное изображение
• ВМ – вирусный менингит
• ВП – вызванные потенциалы
• ВЧГ — внутричерепная гипертензия
• ДНК – дезоксинуклеиновая кислота
• ДТ- МРТ – диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография
• ЕД – единицы
• ЗВП – зрительные вызванные потенциал
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• ИКД – измеряемый коэффициент диффузии
• ИП – импульсная последовательность
• ИФА – иммуноферментный анализ
• КОС – кислотно-основное состояние
• КЩР – кислотно-щелочной раствор
• ЛФК – лечебная физкультура
• МЕ – международная единица
• МКБ-X – международная классификация болезней (Х пересмотра)
• МНО – международное нормализованное отношение
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты
• НСГ – нейросонография
• ОГМ – отек головного мозга
• ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция
• ОРИТ – отделение реанимации/интенсивной терапии
• ПТИ – протромбиновый индекс
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• РН – реакция нейтрализации
• РНК – рибонуклеиновая кислота
• РСК – реакция связывания комплемента
• ЦВД – центральное венозное давление
• ЦНС – центральная нервная система
• ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
• ЭКГ – электрокардиография, регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных, мониторирование электрокардиографических данных
• ЭНМГ – электронейромиография
• ЭХО-КГ – эхокардиография
• ЭЭГ – электроэнцефалография
• DTI – diffuse tract imaging – диффузионная трактография
• DWI – diffuse weighted imaging – диффузионно тензорное изображение
• FLAIR – режим МРТ с подавлением сигнала от свободной жидкости
• IgG – иммуноглобулин G
• IgM – иммуноглобулин М
• SWI — susceptibility weighted imaging – изображения, взвешенные по неоднородности магнитного поля
• в/в – внутривенно
• в/м – внутримышечно