Вирусные пневмонии

• Вирусные пневмонии (ВП) – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемые вирусными возбудителями, протекающие с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств
• После идентификации вирусного возбудителя учитывать возможность бактериальной коинфекции и определять, нужна ли антибактериальная терапия

• Уровень вирусной инфекции у пациентов с пневмонией достигает 27%
• Вирусную пневмонию может вызвать большое количество вирусов, которые содержат РНК или ДНК в качестве нуклеиновой кислоты
• Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ)
  • РНК-вирус
  • РСВ – наиболее распространенная причина вирусной пневмонии у маленьких детей и младенцев

• Риновирус
  • РНК
  • Риновирус – наиболее распространенная причина инфекции верхних дыхательных путей во всех возрастных группах Хотя он не так часто встречается в качестве причины вирусной пневмонии

• Вирусы гриппа A, B и C
  • РНК
  • Грипп А – основная причина смертности и заболеваемости среди вирусных типов пневмонии
  • Существует несколько подтипов гриппа А
    • Птичий грипп (H5N1)
    • Свиной грипп (H1N1)

• Человеческий метапневмовирус
  • РНК
  • Человеческий метапневмовирус – это новый вирусный патоген, который все чаще признается причиной вирусной пневмонии и считается причиной вспышки атипичной пневмонии

• Вирусы парагриппа типа 1, 2, 3 и 4
  • РНК
  • Вирус парагриппа имеет несколько серотипов и чаще всего ассоциируется с пневмониеподобным заболеванием у маленьких детей в сезон Преобладают весна и осень

• Человеческий бокавирус Коронавирус
  • РНК
  • Коронавирусы – это вирусы, вызывающие пневмонию, как правило, у людей с ослабленным иммунитетом
  • Один из подтипов коронавируса вызывает ближневосточный респираторный синдром, а другой – тяжелый острый респираторный синдром
• Аденовирус
  • ДНК
  • Чаще всего вызывает пневмонию у людей с трансплантацией солидных органов или гематологической трансплантацией

• Энтеровирусы
  • РНК
  • Частые причины полиомиелита, желудочно-кишечных и верхних дыхательных синдромов, реже вызывают вирусную пневмонию

• Вирус ветряной оспы
  • ДНК
  • Связан как с ветрянкой, так и с опоясывающим лишаем
    • Может вызывать тяжелые формы пневмонии, особенно у неиммунизированных беременных женщин, небеременных взрослых с ветрянкой
    • Довольно частая причина пневмонии у людей с ВИЧ после вспышки опоясывающего лишая

• Хантавирус
  • РНК
  • Хантавирус – зоонозный вирусный патоген, возникший на юго-западе Америки и связанный с воздействием фекалий грызунов
  • Хантавирусная пневмония часто ассоциируется с быстрой дыхательной недостаточностью и сердечно-сосудистой недостаточностью

• Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)
  • ДНК
  • Хотя и часто участвует в моноподобных синдромах, редко может быть связан с вирусной пневмонией
    • Большинство из них возникают у людей с гематологическими заболеваниями

• Вирус герпеса человека 6 и 7
  • ДНК

• Вирус простого герпеса
  • ДНК
  • ВПГ I и II связаны с вирусной пневмонией у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе у пациентов с ВИЧ, а также у пациентов, перенесших трансплантацию твердых органов и гемопоэтическую трансплантацию

• Цитомегаловирус (ЦМВ)
  • ДНК
  • Значимая причина пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов с количеством CD4 менее 100 клеток на квадратный миллиметр
  • Часто становится причиной пневмонии у реципиентов трансплантатов солидных органов и гемопоэтических трансплантатов

Характеристики основных вирусов, вовлеченных в развитие вирусных пневмоний

• Корь
• • РНК
  • Детское заболевание, вызывающее экзантематоз, которое, хотя и менее распространено в индустриальном мире вследствие вакцинации
    • Один из основных факторов детской смертности во всем мире вследствие вирусной пневмонии как осложнения

• Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус)
  • РНК
  • Подвид коронавируса, связанный с тяжелой пневмонией
    • Впервые был обнаружен на Ближнем Востоке
    • Имел начальный уровень смертности 30%

• Тяжелый острый респираторный синдром (метапневмовирус)
• • РНК
  • Подвид коронавируса, вызывающий опасную для жизни пневмонию
• Грипп и риновирус наиболее часто обнаруживаемые вирусы
  • Респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и человеческий метапневмовирус играют меньшую, но заметную роль в ВП У 1-4% пациентов
  • Энтеровирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса У<1% популяции ВП
• Инфицирование вирусом SARS-CoV-2 занимает свое место в развитии ВП, но в текущем сезоне тяжелых случаев заболевания, протекающего с поражением легких, крайне мало
  • COVID-19 протекает нетяжело – как сезонная респираторная инфекция
  • Патогномоничных признаков COVID-19, как и других вирусных заболеваний нет и диагноз выставляется на основании только лабораторной диагностики Иммуно-хроматографического экспресс-теста, методом полимеразной цепной реакции 
• Все указанные вирусы являются возбудителями внебольничной пневмонии независимо от возраста пациента
  • Встречаемость респираторных вирусов у пациентов с внебольничной пневмонией носит выраженный сезонный характер и увеличивается в осенне-зимний период
  • Различают
    • Первичную вирусную пневмонию Возникает в результате непосредственного воздействия вируса на ткань лёгкого 
    • Вторичную бактериальную пневмонию Может сочетаться с первичным поражением легких или быть поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа)
• У взрослых вирусы являются предполагаемыми возбудителями в 1/3 случаев внебольничной пневмонии, в частности вирусы гриппа, рино- и коронавирусы Сравнительная частота разных инфекций может существенно варьировать как по времени, так и регионам
  • При оценке этиологической структуры вирусных пневмоний в динамике нужно принимать во внимание вариабильность используемых для диагностики тестов
  • ВП вызывается различными возбудителями, для неё характерна общность
    • Механизмов путей передачи
    • Многих стадий
    • Особенностей патогенеза
    • Клинических проявлений
  • Практически всегда вирус попадает в органы дыхания воздушно-капельным путём
    • При его попадании в составе относительно крупных капель первичная локализация вирусного процесса – слизистые оболочки дыхательных путей Развитие пневмонии может быть связано со «спусканием» инфекции
    • В другом случае, вирус попадает в составе мелкодисперсных частиц (образуются при сильном чихании и кашле) и сразу попадает в респираторные отделы Характерно для эпидемического гриппа с типичным острейшим началом заболевания
• Для реализации инфекционного процесса вирусы должны начать репликацию в чувствительных клетках, которая может приводить как формированию полных, так и дефектных вирусных частиц
  • Четыре варианта исходов взаимодействия вируса и клетки
    • Цитопатический эффект – активная репликация вируса в различных эпителиальных клетках и макрофагах приводит к их характерным изменениям (появление «гриппозных» клеток), а затем гибели путём цитолиза Наиболее хорошо изучен при эпидемическом гриппе
    • Цитопролиферативный эффект. Находящийся в клетке возбудитель стимулирует либо формирование характерных клеточных разрастаний, либо появление двух- и многоядерных клеток Наиболее характерен для парамиксовирусов, но может быть связан и с другими возбудителями 
    • Формирование вирусных включений
    • Персистенция вируса в клетке
  • Вируссодержащие базофильные внутриядерные включения характерны для ДНК вирусных инфекций (аденовирусной и респираторного герпеса) с последующей смертью клетки путём апоптоза
• Существенную роль в патогенезе играют изменения связанные с нарушениями гемодинамики и другими «неспецифическими» Т.е. непосредственно несвязанными с вирусами изменениями
  • Полнокровием
  • Мелкими геморрагиями
  • Микротромбозом
  • Серозным отёком
  • Иногда формированием гиалиновых мембран
  • Дистелектазами
• Степень выраженности этих изменений коррелирует с тяжестью клинических проявлений Как признаками интоксикации, так и дыхательной недостаточностью
  • Механизмы их развития связаны с цитокинами, прежде всего продуцируемых макрофагами и связанные с повреждением эндотелия
  • Существенную роль играют повреждения эндотелиальной выстилки
  • При максимальной степени выраженности таких изменений принято говорить о диффузном альвеолярном повреждении Респираторном дистресс синдроме взрослого типа, шоковом легком
• При длительном течении воспалительного процесса отмечается появление клеток лимфоидного ряда в области альвеолярных перегородок
  • В сочетании с умеренным фиброзом – истинная интерстициальная пневмония

• Наиболее распространенные заболевания
  • Возникают в любом возрасте 
  • Имеют определенные особенности течения в различных возрастных группах
• Вирусы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем
• Ежегодно во всем мире регистрируется около 200 миллионов случаев вирусной внебольничной пневмонии
  • 100 миллионов у детей; 100 миллионов – у взрослых
  • Болеют в равной мере как мужчины, так и женщины
  • У людей с иммунодефицитом она развивается независимо от возраста
  • Часто вирусная пневмония возникает у детей до 3 лет (даже с хорошим иммунитетом), особенно на фоне инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом
  • У взрослых без иммунной дисфункции ВП чаще всего протекает в лёгкой форме
• В 2020 г. заболеваемость внебольничными пневмониями возросла по сравнению с предыдущим годом более чем в 3,5 раза – 1856,2 на 100 тыс. населения При среднемноголетней заболеваемости 397,4 (2011-2020 гг) 
  • При этом более чем в 100 раз относительно прошлого года увеличилась заболеваемость пневмонией вирусной этиологии – 783,08 на 100 тыс. населения Против 7,2 на 100 тыс. населения в 2019 г
• В 2021 г. заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель – 1 148,43 на 100 тыс. населения) в сравнении со среднемноголетним показателем (СМП – 391,82) увеличилась в 2,9 раза (в 2020 г. – 1 856,18)
  • Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (265,06 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) увеличилась в 45,1 раза (в 2020 г. – 783,08)
    • В 2020 г. случаи внебольничных пневмоний, обусловленные новой коронавирусной инфекцией, учитывались в форме федерального статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» совместно с внебольничными пневмониями вирусной этиологии
    • С 2021 г. случаи пневмонии, вызванные новым коронавирусом, регистрируются отдельно что не позволяет достоверно оценить различие показателей заболеваемости последних двух лет
• В 2022 году общее количество зарегистрированных внебольничных пневмоний снизилось до уровня доковидного времени (показатель 2022 г – 407,29 на 100 тыс. населения)
• В 2023 году заболеваемость внебольничными пневмониями (показатель составил 498,02 на 100 тыс. населения) увеличилась по сравнению с предыдущим годом и в сравнении с СМП
  • Темп прироста заболеваемости относительно прошлого года – 22%
  • Среднемноголетняя заболеваемость – превышена на 25% СМП – 398,41 на 100 тыс. населения
• До 2020 года в структуре верифицированных внебольничных пневмоний преобладала бактериальная, но с началом пандемии новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась
  • Заболеваемость пневмонией вирусной этиологии (62,40 на 100 тыс. населения) относительно СМП (5,88) в 2022 г
    • Увеличилась в 10,6 раза 
    • Уменьшилась относительно прошлого года в 4,2 раза (в 2021 г. – 265,06)
  • Количество пневмоний, вызванных коронавирусом, тоже значительно снизилось в связи с преобладанием штамма Омикрон, который в основном поражает верхние дыхательные пути
  • В структуре лабораторно подтвержденных случаев внебольничных пневмоний в 2022 г. удельный вес вирусных пневмоний составил 15,32% от общего количества, бактериальных – 12,30%
  • В 2023 году отмечено значительное снижение заболеваемости вирусными пневмониями в 2,3 раза 
    • Показатель в 2022 году – 62,4 на 100 тыс. населения
    • Показатель в 2023 году – 26,98 на 100 тыс. населения
• Наибольшее количество летальных исходов от внебольничных пневмоний у взрослых и детей в РФ зарегистрировано в 2020 году Объясняется доминированием в данный период циркуляции коронавируса Дельта, поражающего преимущественно нижние отделы легких 
• В большинстве случаев ВП характеризуются нетяжелым течением 
  • Могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений у 
    • Лиц пожилого и старческого возраста
    • При наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний
    • При наличии иммунодефицита
  • У 10-30% пациентов с пневмонией имеет место смешанная или ко-инфекция, которая может вызвана 
    • Сочетанием различных бактериальных возбудителей S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae
    • Комбинацией с респираторными вирусами Характерно более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз

• I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X)
  • J12: Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
    • J12.0 Аденовирусная пневмония
    • J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
    • J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
    • J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
    • J12.8 Другая вирусная пневмония
    • J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

• I. Классификация вирусной пневмонии по этиологическому принципу с указанием возбудителя)
  • Частые причины вирусных пневмоний
    • Вирусы гриппа типов А, В
    • Респираторно-синцитиальный вирус
    • Аденовирус
    • Вирус парагриппа
  • Иногда причиной становятся
    • Вирус SARS-CoV Вызывает острый респираторный синдром
    • Коронавирус MERS-CoV Вызывает ближневосточный респираторный синдром
    • Коронавирус SARS-CoV-2 Вызывает новую коронавирусную инфекцию COVID-19
  • Редкие причины
    • Вирусы ветряной оспы, краснухи, простого герпеса У новорождённых
    • Цитомегаловирусная инфекция У людей со сниженным иммунитетом
    • Хантавирус
• II. По клинико-морфологическим характеристикам
  • Паренхиматозная (альвеолярная)
    • Долевая
    • Очаговая (бактериальные)
  • Интерстициальная (вирусные)
  • Смешанная (вирусно-бактериальные)
• III. Классификация пневмонии по условиям возникновения
  • Внебольничная пневмония Возникает вне больницы или в первые два дня после госпитализации
  • Внутрибольничная пневмония Возникает спустя два дня после госпитализации
• IV. Классификация пневмонии по локализации и распространенности
  • Субсегментарные Поражает менее одного сегмента лёгкого
  • Сегментарные Поражает один или несколько сегментов
  • Долевые Поражает долю лёгкого
  • Односторонние Поражает одно лёгкое (левостороннее, правостороннее)
  • Двусторонние Поражает оба лёгких
  • Тотальные
• V. Классификация пневмонии по степени тяжести
  • Нетяжелая
  • Тяжелая

Критерии определения степени тяжести пневмонии

• VI. Течение заболевания
  • Острое (до 3-4 недель)
  • Затяжное (более 3-4 недель)
• VII. Осложнения, связанные с течением вирусной пневмонии
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Вторичная (бактериальная) пневмония
• VIII. Осложнения, связанные с развитием вторичной (бактериальной) пневмонии
  • Острая дыхательная недостаточность
  • Острый респираторный дистресс-синдром
  • Септический шок
  • Сепсис
  • Плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит)
  • Абсцесс лёгкого
  • Менингит
  • Миокардиодистрофия и миокардит и др
• Пример формулировки клинического диагноза
  • Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких
    • Осложнения: ОДН
  • Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), тяжёлое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ-3, 60%). U07.1
    • Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

• Оригинальная версия — Вирусные пневмонии
• Кодирование по МКБ: J12, J12.0, J12.1, J12.2, J12.3, J12.8, J12.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ), Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины (МАСРМ)

• АД – артериальное давление
• ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
• д.м.н. – доктор медицинских наук
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖНВЛП – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
• к.м.н. – кандидат медицинских наук
• КТ – компьютерная томография
• КТ ОГК – компьютерная томография органов грудной клетки
• РГ ОГК –  рентгенография органов грудной клетки
• МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МКБ-10 – международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
• МНН – международное непатентованное наименование
• ОДН – острая дыхательная недостаточность
• ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
• ОМС – Обязательное медицинское страхование граждан
• ОРВИ – Острые респираторные вирусные инфекции
• ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
• РФ – Российская Федерация
• ФЗ – Федеральный закон
• ЧДД – частота дыхательных движений
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• SARS-CoV-2 – новая коронавирусная инфекция, вызвавшая пандемию COVID-19