Вирусные пневмонии

• Вирусные пневмонии — острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемое вирусными возбудителями, протекающие с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств

Этиология

• Вирусная инфекция у пациентов с пневмонией достигает 27%
•  Возбудители
  • Респираторно-синцитиальный вирус
    • РНК-вирус
    • У маленьких детей и младенцев
  • Риновирус
    • РНК
    • Во всех возрастных группах
    • Не так часто в качестве причины ВП
  • Вирусы гриппа A, B и C 
    • РНК
    • Грипп А основная причина смертности и заболеваемости
    • Несколько подтипов гриппа А Птичий грипп (H5N1), свиной грипп (H1N1)
  • Человеческий метапневмовирус 
    • РНК
    • Новый вирусный патоген
    • Причина вспышки атипичной пневмонии
  • Вирусы парагриппа типа 1, 2, 3 и 4 
    • РНК 
    • Несколько серотипов
    • Ассоциируется с пневмониеподобным заболеванием у маленьких детей в сезон Преобладают весна и осень
  • Человеческий бокавирус 
  • Коронавирус 
    • РНК
    • У людей с ослабленным иммунитетом
    • Один из подтипов коронавируса вызывает ближневосточный респираторный синдром
    • Другой тяжелый острый респираторный синдром 
  • Аденовирус 
    • ДНК
    • Чаще у людей с трансплантацией солидных органов или гематологической трансплантацией
  • Энтеровирусы 
    • РНК 
    • Реже вызывают ВП
  • Вирус ветряной оспы 
    • ДНК 
    • Тяжелые формы пневмонии, особенно у неиммунизированных беременных женщин, небеременных взрослых с ветрянкой
    • Частая причина пневмонии у людей с ВИЧ после вспышки опоясывающего лишая
  • Хантавирус 
    • РНК 
    • Часто ассоциируется с быстрой ДН и ССН
  • Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) 
    • ДНК 
    • Редко может быть связан с ВП
    • Большинство у людей с гематологическими заболеваниями
  • Вирус герпеса человека 6 и 7 
    • ДНК
  • Вирус простого герпеса 
    • ДНК
    • У пациентов с ослабленным иммунитетом
  • Цитомегаловирус (ЦМВ) 
    • ДНК 
    • Значимая причина пневмонии у ВИЧ-инфицированных с количеством CD4 менее 100 клеток 
    • Часто у реципиентов трансплантатов солидных органов и гемопоэтических трансплантатов
  • Корь 
    • РНК
    • Один из основных факторов детской смертности во всем мире вследствие ВП как осложнения
  • Ближневосточный респираторный синдром (коронавирус)
    • РНК
    • Подвид коронавируса, связанный с тяжелой пневмонией
  • Тяжелый острый респираторный синдром (метапневмовирус) 
    • РНК
    • Подвид коронавируса, вызывающий опасную для жизни пневмонию

Патогенез

• Грипп и риновирус наиболее часто обнаруживаемые вирусы 
• РС-вирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и человеческий метапневмовирус
  • Меньшая, но заметная роль в ВП у 1–4 % пациентов
• Энтеровирус, вирус ветряной оспы и вирус простого герпеса
  • У<1% популяции ВП
• Инфицирование вирусом SARS-CoV-2
  • В текущем сезоне тяжелых случаев заболевания, протекающего с поражением легких, крайне мало
• Все указанные вирусы возбудители внебольничной пневмонии 
• Сезонность
  • Осенне-зимний период
• Первичная вирусная пневмония
  • В результате непосредственного воздействия вируса на ткань легкого
• Вторичная бактериальная пневмония
  • Может сочетаться с первичным поражением легких или быть поздним осложнением респираторной вирусной инфекции
• У взрослых вирусы являются возбудителями в одной трети случаев 
• Общность механизмов путей передачи
  • Практически всегда
    • Воздушно-капельный путь
• Вирус попадает в составе относительно крупных капель
  • В СО ВДП
  • Развитие пневмонии может быть связано со «спусканием» инфекции
• В другом случае, вирус попадает в составе мелкодисперсных частиц При сильном чихании и кашле
  • Сразу попадает в респираторные отделы
• Реализация инфекционного процесса
  • Репликация в чувствительных клетках
• 4 варианта исходов взаимодействия вируса и клетки
  • Цитопатический эффект
    • Активная репликация в различных эпителиальных клетках и макрофагах
    • Появление «гриппозных» клеток
    • Гибель путем цитолиза
  • Цитопролиферативный эффект
    • Возбудитель стимулирует формирование характерных клеточных разрастаний, либо появление двух- и многоядерных клеток
    • Вируссодержащие базофильные внутриядерные включения характерны для ДНК вирусных инфекций с последующей смертью клетки путем апоптоза 
  • Формирование вирусных включений
  • Персистенция вируса в клетке
• Изменения связанные с нарушениями гемодинамики и другими «неспецифическими» изменениями
  • Полнокровие
  • Мелкие геморрагии
  • Микротромбоз
  • Серозный отек
  • Формированием гиалиновых мембран
  • Дистелектазы
• При длительном течении воспалительного процесса
  • Появление клеток лимфоидного ряда в области альвеолярных перегородок в сочетании с умеренным фиброзом Интерстициальная пневмония 

• ВП наиболее распространенное заболевание
  • В любом возрасте
  • Определенные особенности течения в различных возрастных группах
• Пути передачи
  • Воздушно-капельный
  • Контактно-бытовой
• Ежегодно во всем мире регистрируется около 200 миллионов случаев 
  • 100 миллионов у детей и 100 миллионов у взрослых
  • Болеют в равной мере как мужчины, так и женщины
  • У людей с иммунодефицитом независимо от возраста
  • Часто у детей до 3-х лет
• Внебольничные пневмонии
  • В 2020 г заболеваемость возросла более чем в 3,5 раза Чаще коронавирусная
  • В 2021 г заболеваемость увеличилась в 2,9 раза Коронавирус регистрируется отдельно
  • В 2022 г общее количество снизилось до уровня доковидного времени
    • Заболеваемость ВП увеличилась в 10,6 раза и уменьшилась относительно прошлого года в 4,2 раза 
  • В 2023 г заболеваемость увеличилась
    • Значительное снижение заболеваемости ВП в 2,3 раза 
• До 2020 г преобладала бактериальная, с началом пандемии новой коронавирусной инфекции ситуация изменилась
• Количество пневмоний, вызванных коронавирусом снизилось в связи с преобладанием штамма Омикрон В основном поражает ВДП
• Наибольшее количество летальных исходов от внебольничных пневмоний в 2020 г Доминирование в данный период циркуляции коронавируса Дельта, поражающего преимущественно нижние отделы легких
• В большинстве случаев ВП характеризуются нетяжелым течением
  • У лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита 
    • Тяжелые, угрожающие жизни осложнения
  • У 10-30% смешанная или ко-инфекция S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae

• J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
• J12.0 Аденовирусная пневмония
• J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
• J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
• J12.3 Пневмония, вызванная человеческим метапневмовирусом
• J12.8 Другая вирусная пневмония
• J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

Классификация ВП по этиологическому принципу с указанием возбудителя

• Частые причины вирусных пневмоний
  • Вирусы гриппа типов А, В
  • РС-вирус
  • Аденовирус
  • Вирус парагриппа
• Иногда причиной становятся
  • Вирус SARS-CoV Острый респираторный синдром
  • Коронавирус MERS-CoV Ближневосточный респираторный синдром
  • Коронавирус SARS-CoV-2 Новая коронавирусная инфекция COVID-19
• К редким причинам относятся
  • Вирусы ветряной оспы, краснухи, простого герпеса У новорожденных
  • Цитомегаловирусная инфекция У У людей со сниженным иммунитетом
  • Хантавирус

По клинико – морфологическим характеристикам

• Паренхиматозная (альвеолярная)
  • Долевая
  • Очаговая Бактериальные
• Интерстициальная Вирусные
• Смешанная Вирусно-бактериальные

Классификация пневмонии по условиям возникновения

• Внебольничная пневмония
  • Вне больницы или в первые два дня после госпитализации
• Внутрибольничная пневмония
  • Спустя два дня после госпитализации

Классификация пневмонии по локализации и распространенности

• Субсегментарные — поражает менее одного сегмента легкого
• Сегментарные — поражает один или несколько сегментов
• Долевые — поражает долю легкого
• Односторонние -поражает одно легкое Левостороннее, правостороннее
• Двусторонние — поражает оба легких
• Тотальные

Классификация пневмонии по степени тяжести

• Нетяжелая
•  Тяжелая
•  Критерии определения степени тяжести пневмонии

Течение заболевания

• Острое до 3-4 недель
• Затяжное более 3-4 недель

Осложнения, связанные с течением вирусной пневмонии

• Острая дыхательная недостаточность
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Вторичная (бактериальная) пневмония

Осложнения, связанные с развитием вторичной (бактериальной) пневмонии

• Острая дыхательная недостаточность
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Септический шок
• Сепсис
• Плеврит и эмпиема плевры (гнойный плеврит)
• Абсцесс легкого
• Менингит
• Миокардиодистрофия и миокардит

Формулировка клинического диагноза

• Диагноз №1
  • Основное заболевание: грипп А H1N1, тяжелое течение, вирусное поражение легких
  • Осложнения: ОДН
• Диагноз №2
  • Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтверждённая), тяжёлое течение. Двустороннее вирусное поражение лёгких (КТ3, 60%). U07.1
  • Осложнения: ОРДС, ОДН. Нозокомиальная деструктивная пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И.Покровского (НАСИБ)
• Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ)
• Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины (МАСРМ)

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026