Витамин-В12-дефицитная анемия






Определение
- В12-дефицитная анемия
-
- Гиперхромная, макроцитарная анемия с гиперсегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластным эритропоэзом, часто ассоциируется с развитием фуникулярного миелоза
Этиология и патогенез
- Дефицит витамина В12 → нарушение синтеза ДНК → накопление токсичных для нервных клеток метаболитов → уменьшение миелина в нервах → клиника В12-анемии
- Главная причина В12-анемии — нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике
-
- Патологии, нарушающие всасывание витамина В12
- Снижение или отсутствие внутреннего фактора Кастла (атрофические гастриты, резекция желудка)
- Заболевания тонкой кишки (энтериты, опухоли тонкой кишки различного генеза, резекции тонкой кишки)
- Повышенные потери витамина (дифиллоботриоз, различные глистные инвазии, дивертикулез с изменением флоры, синдром слепой петли)
- Заболевания поджелудочной железы, повышающие кислотность (синдром Золлингера-Эллисона, гастрин-секретирующая опухоль)
- Прием некоторых лекарств (ипп — омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, декслансопразол, вонопразан; метформин)
- Алиментарный дефицит витамина В12 (вегетарианцы, веганы, дети, пожилые)
- Любые генетические дефекты, которые могут нарушать всасывание и транспорт витамина В12
- Патологии, нарушающие всасывание витамина В12
Эпидемиология
- Распространенная анемия, чаще после 60-70 лет
МКБ
- D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора
- D51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией
- D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием
- D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии
- D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная
- D53.1 Другие мегалобластные анемии, не классифицированные в других рубриках
Классификация
- Наследственная В12-анемия
- У детей с врожденными генетическими дефектами, нарушающими транспорт витамина В12
- Приобретенные В12-анемии
- Первичная форма
- Аутоантитела к фактору Кастла
- Вторичная форма
- Все остальные факторы развития В12-анемии (см. выше “Патологии, нарушающие всасывание витамина В12”)
- Первичная форма
Клиническая картина
- Постепенное нарастание симптоматики
- Нарастающая слабость
- Апатия
- Непереносимость физических нагрузок
- Сердцебиение
- Боли в сердце
- Диспептические расстройства
- Слабость в ногах
- Парестезии нижних конечностей
- Мигрирующие боли в конечностях
- Онемение конечностей
- Постепенная утрата чувствительность пальцев рук
- Одутловатость лица
- Амимичность
- Бледно-желтушный цвет кожи
- Малиновый лаковый язык (сглаженность сосочков языка)
- Раннее поседение волос
- Субфебрилитет
- Спленомегалия
- При отсутствии своевременной диагностики и лечения
- Нарушение мышечной чувствительности
- Снижение слуха
- Снижение зрения
- Арефлексия
- В тяжелых случаях
- Нарушение функции тазовых органов
- Когнитивные нарушения
- Фуникулярный миелоз
Диагностика
Критерии установления диагноза
- Клинико-гематологическая картина заболевания
- Лабораторные критерии дефицита В12
→ Жалобы и анамнез
- Описаны в разделе «Клиническая картина»
→ Физикальное обследование
- Описано в разделе «Клиническая картина»
→ Лабораторная диагностика
- ОАК (эритроциты, ретикулоциты, гематокрит, среднее содержание гемоглобина MCH, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах МСНС)
- Эритроцитопения
- Абсолютная ретикулоцитопения
- Снижение гематокрита
- Базофильная пунктация эритроцитов
- Тельца Жолли
- Кольца Кебота
- Гиперхромия
- Макроцитоз
- Анизопойкилоцитоз
- Гиперсегментация ядер нейтрофилов
- Увеличение MCH, МСНС норма

- Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, свободный и связанный билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза, лактатдегидрогеназа, глюкоза, гомоцистеин)
- Гипербилирубинемия
- Повышение ЛДГ
- Сывороточные показатели обмена железа (ферритин, трансферрин, общая железосвязывающая способность сыворотки, железо, насыщение трансферрина железом)
- Для исключения железодефицитной анемии
- Обязательно определяем уровень витамина В12 и фолиевой кислоты
- Снижение витамина В12
- Фолиевая кислота в норме или повышена
- Если оба показателя в норме, но остались сомнения, определить голотранскобаламин, при дефиците В12 — снижение
- Костный мозг исследуется при анемии умеренной и тяжелой степени тяжести, а также при наличии двух- или трехростковой цитопении
- Мегалобластический тип кроветворения
- Гигантские миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные нейтрофилы
- Гиперсегментация ядер нейтрофилов

- При госпитализации
- Определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови
- Определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
- Скрининг витамина В12 (ОАК + витамин В12)
- У пациентов пожилого и старческого возраста с гериатрическими синдромами
- Возраст старше 60 лет не должен рассматриваться как фактор риска по снижению функционального и когнитивного статуса
- Низкий уровень витамина В12 ассоциирован с клиникой старческой астении, когнитивными расстройствами, низкой мышечной силой, а также низкой минеральной плотностью кости
- Своевременный скрининг и предотвращение дефицитов — путь к улучшению качества жизни пожилых пациентов
- У пациентов пожилого и старческого возраста с гериатрическими синдромами
→ Инструментальная диагностика
- Всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом
-
-
- Гепатоспленомегалия
-
-
- УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез после 18 лет
- Аутоиммунный тиреоидит
- ЭКГ
- Для диагностики нарушений ритма и проводимости сердца
- УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез после 18 лет
→ Иная диагностика
- Пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом
- Врач-невролог
- Для выявления психо-неврологических нарушений
- Врач-невролог
Лечение
→ Консервативное лечение
- Лечение начинается только после подтвержденных лабораторных исследований на дефицит витамина В12
- Пациентам старше 18 лет БЕЗ нарушения функций НС
- Р-р Цианокобаламин
- В/в, п/к, в/м
- 100-1000 мкг/сут
- Через день
- До устранения анемии
- Таб. Цианокобаламин
- Внутрь
- 1000 мкг/сут
- Ежедневно
- До устранения анемии
- Р-р Цианокобаламин
- Пациентам старше 18 лет С нарушениями функций НС
- Р-р Цианокобаламин
- В/в, п/к, в/м
- 400-1000 мкг/сут
- В первую неделю ежедневно
- Далее 1р/неделю
- До устранения анемии и регресса неврологических нарушений
- Р-р Цианокобаламин
- Поддерживающая терапия у пациентов старше 18 лет после купирования цитопении и устранения неврологических нарушений
- Р-р Цианокобаламин
- В/в, п/к, в/м
- 100-400 мкг/сут
- 2-4 р/мес
- Таб. Цианокобаламин
- Внутрь
- 1000 мкг/сут
- 1 р/мес
- Р-р Цианокобаламин
- Пациентам до 18 лет БЕЗ нарушения функций НС
- Р-р Цианокобаламин
- В/в, п/к, в/м
- 100-1000 мкг/сут
- Через день
- До устранения анемии
- Таб. Цианокобаламин
- Внутрь
- 1000-2000 мкг/сут
- Ежедневно
- До устранения анемии
- Р-р Цианокобаламин
- Пациентам до 18 лет С нарушениями функций НС
- Р-р Цианокобаламин
- В/в, п/к, в/м
- 400-1000 мкг/сут
- В первую неделю ежедневно
- Далее с интервалом 1 р/неделю
- До устранения анемии и регресса неврологических нарушений
- Р-р Цианокобаламин
- Поддерживающая терапия у пациентов до 18 лет после купирования цитопении и устранения неврологических нарушений
- Р-р Цианокобаламин
- В/в, п/к, в/м
- 100-400 мкг/сут
- 2-4 р/мес
- Таб. Цианокобаламин
- Внутрь
- 1000-2000 мкг/сут
- 1 р/мес
- Р-р Цианокобаламин
- В случае развития лекарственного аллергического дерматита
- Глюкокортикостероиды
- Антигистаминные средства системного действия
- Уменьшение дозировки Цианокобаламина до 100-200 мкг/сут
Диагностика на этапе лечения
- ОАК
- Повышение гемоглобина через 7-10 дней
- Ретикулоцитарный криз на 5-7 день
- Остальные показатели восстанавливаются через 3-5 недель
- Биохимический анализ
- Билирубин нормализация
- ЛДГ нормализация
- Ферритин, железо
- Снижение или нормализация показателей
- По окончании курса лечения — контроль показателей каждые 3-4 месяца
→ Иное лечение
- Если наблюдаем клинику анемического синдрома, признаки гипоксии + анемия в лабораторных анализах
- ОБЯЗАТЕЛЬНО проводим гемотрансфузии
- ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
Диетическое лечебное питание
- В соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, с учетом соматического статуса и коморбидности пациента, наличия и выраженности цитопении
- Опираемся на хронические, сопутствующие заболевания
→ Алгоритм действий врача
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
- Не требуется
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
- Показания для экстренной госпитализации
- АНЕМИЯ + КЛИНИКА ГИПОКСИИ (ДЕКОМПЕНСАЦИЯ АНЕМИИ)
- Показания для плановой госпитализации
- При первичной диагностике анемии умеренной или тяжелой степени (БЕЗ ПРИЗНАКОВ ГИПОКСИИ)
- Показания к выписке
- Регресс симптомов декомпенсации анемии
- Окончание обследования с целью выявления причины развития дефицита витамина В12
Дополнительная информация
Возможные причины развития В12-дефицитной анемии
- Приобретенные формы дефицита витамина В12
-
- Атрофические гастриты
- Антитела к париетальным клеткам слизистой оболочкой желудка
- Антитела к гастромукопротеину или к комплексу гастромукопротеин + витамин В12
- Опухоли
- Распространенный полипоз
- Состояние после резекции
- Спру
- Илеит
- Болезнь Крона
- Наследственные формы дефицита витамина В12
- Дефицит «внутреннего фактора»
- Болезнь Имерслунд – Гресбека
- Дефицит и аномалии транскобаламина II
- Повышенный расход витамина В12
- Беременность
- Избыточная кишечная флора при дивертикулезе кишечника, гельминтозах, паразитозах
- Уменьшенное потребление витамина В12
- Неполноценное питание
- Отсутствие продуктов животного происхождения
- В12-дефицитная анемию у детей
- Синдром мальабсорбции
- Характер питания в семье
- Если ребенок грудной, выяснить характер питания матери до, во время беременности и в период грудного вскармливания
- NB! Детей с дефицитом витамина В12 необходимо ставить на диспансерный учет
- Дети, в питании которых дефицит витамина В12, с большой вероятностью могут иметь и другие дефициты, в особенности фолиевой кислоты и железа
- Прогноз пациентов с В-12 анемией
-
- Благоприятный прогноз вне зависимости от возраста при своевременном начале лечения
- НЕблагоприятный прогноз у
- Пожилых
- С глубокой анемией
- С сопутствующими заболеваниями
- С развитием клиники фуникулярного миелоза
Критерии оценки качества
№ | Критерии качества |
1 | Выполнены общий (клинический) анализ крови, оценка гематокрита, исследование уровня эритроцитов в крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с В12-дефицитной анемии |
2 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня глюкозы в крови) пациентам с В12-дефицитной анемией |
3 | Выполнено исследование сывороточных показателей обмена железа: исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) пациентам с В12-дефицитной анемией |
4 | Проведено определение концентрации витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с В12-дефицитной анемией |
5 | Проведена терапия цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения в дозе от 100-200 до 1000 мкг/сут через день до коррекции анемии, либо цианокобаламином (таблетки, покрытые оболочкой) в дозе 1000 мкг/сутки, внутрь, ежедневно до коррекции анемии пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте старше 18 лет при отсутствии признаков нарушения функции нервной системы |
6 | Проведена терапия цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения в дозе от 400-500 до 1000 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней до коррекции анемии и регресса/уменьшения выраженности неврологических нарушений пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте старше 18 лет при наличии признаков нарушения функции нервной системы |
7 | Назначена поддерживающая терапия цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения (в дозе согласно инструкции к препарату, частота инъекций может варьировать от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц), либо цианокобаламином (таблетки, покрытые оболочкой) в дозе 1000 мкг/сутки пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте старше 18 лет после купирования цитопении и неврологических нарушений |
8 | Проведена терапия цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения в дозе от 100-200 до 1000 мкг/сут (для детей в возрасте до 3-х лет доза препарата может быть снижена в соответствии с инструкцией) через день, либо #цианокобаламином (таблетки, покрытые оболочкой) в дозе 1000-2000 мкг/сутки до коррекции анемии пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте до 18 лет при отсутствии признаков нарушения функции нервной системы |
9 | Проведена терапия цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения в дозе от 400-500 до 1000 мкг/сут (для детей в возрасте до 3-х лет доза препарата может быть снижена в соответствии с инструкцией) в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 7 дней до коррекции анемии и регресса/уменьшения выраженности неврологических нарушений пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте до 18 лет при наличии признаков нарушения функции нервной системы |
10 | Назначена поддерживающая терапия цианокобаламином** (раствор для инъекций) путем внутривенного, подкожного или внутримышечного введения (в дозе согласно инструкции к препарату, частота инъекций может варьировать от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц), либо #цианокобаламином (таблетки, покрытые оболочкой) в дозе 1000-2000 мкг/сутки пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии в возрасте до 18 лет после купирования анемии и неврологических нарушений |
11 | На фоне лечения цианокобаламином** проведена оценка эффективности лечения путем выполнения общего (клинического) анализа крови, оценки гематокрита, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определения среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определения размеров эритроцитов, исследования уровня общего билирубина в крови, исследования уровня свободного и связанного билирубина в крови, определения активности лактатдегидрогеназы в крови |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Национальное гематологическое общество
- Российское общество детских онкологов и гематологов
- Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров»
- Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»
- Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины»
- РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026