Витамин В12 дефицитная анемия

Определение

В12-дефицитная анемия (мегалобластная анемия, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера)

Характеризуется прогрессирующей
- Гиперхромной
- Макроцитарной анемией
- Гиперсегментацией ядер нейтрофилов
- Мегалобластным эритропоэзом
Морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге
В отличие от других анемий, В12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз)

Этиология и патогенез

Дефицит витамина В12 приводит к нарушению синтеза тимидина и метаболизма жирных кислот
Это в свою очередь, имеет следствием нарушение синтеза ДНК, накопление токсичного для нервных клеток метаболита — метилмалоновой кислоты Уменьшение содержания миелина в нервных волокна
Основная причина развития дефицита витамина В12 – нарушение его всасывания в кишечнике
- Париетальные клетки тела и дна желудка секретируют белок, т.н. «внутренний фактор Кастла», необходимый для всасывания витамина В12 (кобаламин, «внешний фактор»)
К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы:
- Снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты, резекция желудка
- Заболевания тонкой кишки (хронические энтериты с синдромом нарушенного всасывания, опухоли, в том числе лимфомы)
- Конкурентное поглощение (дивертикулез с изменением флоры, дифиллоботриоз, синдром «слепой петли» при анастомозе тонкой кишки)
- Заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого (опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона)
- Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы протонного насоса [группаА02ВС по АТХ классификации], метформин** и др.)
- Алиментарный дефицит витамина В12

Эпидемиология

В12-дефицитная анемия является одной из самых распространенных анемий
После 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет — у каждого 15-огоВ соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации

МКБ

D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

D51.1 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией

D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием

D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии

D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная

Классификация

В12-дефицитные анемии разделяют на:

Приобретенные
- Первичная форма
  - Обусловленна наличием аутоантител к внутреннему фактору Кастла (пернициозная анемия)Зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа
- Вторичная форма
  - Ассоциированна с одним или несколькими факторами риска развития В12-дефицита, например, наличие врожденной гемолитической анемии и строгая веганская диета.
Наследственные (врожденные)
- Описаны у детей с врожденными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина В12

Клиника

Постепенно нарастающая слабость
Апатия
Непереносимость физических нагрузок
Сердцебиение
Боли в сердце
Диспепсические расстройства
Слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли
«Онемение» конечностей и постепенная утрата чувствительности пальцев рук
Типичны — одутловатость лица и амимичность
Бледно-желтушный цвет кожи
Сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»)
У молодых — часто раннее поседение волос
Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки
Без лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия В запущенных случаях — нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения
В тяжелых случаях В12-дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз):
- Атаксия
- Гипорефлексия
- Появление патологических знаков — рефлекс Бабинского

Диагностика

Критерии установления диагноза:

Клинико-гематологическая картина заболевания
Наличие лабораторных критериев дефицита В-12

→ Лабораторные исследования

Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с другими видами макроцитарных анемий, ассоциированных с:
- Дефицитом фолиевой кислоты
- Дефицитом витамина В₆
- Некоторыми формами латентного гемолиза, при которых макроцитоз обусловлен увеличенным содержанием ретикулоцитов в циркуляции
- Миелодиспластическими синдромами
- Апластической анемией

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию проведение общего (клинического) анализа крови с определением абсолютного и относительного числа ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV, МСН, МСНС) для верификации диагноза
- Гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз
- Гиперсегментация ядер нейтрофилов
- Эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения
- Базофильная пунктация эритроцитов, тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах
- Абсолютное число ретикулоцитов снижено
- Отмечается увеличение среднего объема ретикулоцитов (макроретикулоциты), среднего содержания гемоглобина в ретикулоцитах и, зачастую, повышение фракции незрелых ретикулоцитов

Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение
- Общего белка
- Альбумина
- АЛТ, АСТ
- Мочевины
- Креатинина
- ЛДГ
  - Высокая активность ЛДГ
- Общего билирубина, свободного билирубина
  - Умеренное повышение свободного билирубина
- Ферритина
- Железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ

Рекомендуется определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови
- Содержание витамина В12 в сыворотке, как правило, существенно снижено
- Фолаты сыворотки — в норме или повышены
- В случае нормального содержания В12 и фолатов в сыворотке крови целесообразно определение голотранскобаламина сыворотки (активный В12) Содержание в случае В12-дефицита снижено

Рекомендуется проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для подтверждения или исключения диагноза В12-дефицитной анемии:
- Мегалобластический тип кроветворения
- Наличие гигантских миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов
Рекомендуется определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови для диагностики сопутствующей патологии

→ Инструментальные исследования

Рекомендуется всем пациентам с подозрением или с впервые установленным диагнозом В12-дефицитной анемии:
- Эзофагастродуоденоскопия и колоноскопия Для выявления патологии желудочно-кишечного тракта, как причины нарушения всасывания витамина В12
- Рентгенография или КТ органов грудной клетки
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы Патология щитовидной железы, в первую очередь, аутоиммунный тиреоидит, является пре- или коморбидным состоянием при В12 -дефицитной анемии или латентном дефиците витамина В12, выявленном при определении концентрации В12 в сыворотке крови
- ЭКГ –для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости

→ Иные исследования

Осмотр врача-невролога для выявления и документации возможных неврологических нарушений, обусловленных дефицитом витамина В12
- При обследовании пожилых пациентов следует учитывать психо-неврологические жалобы и когнитивные нарушения, которые могут предшествовать развитию анемического синдрома

Лечение

Консервативное лечение

Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг
Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина** (витамина В12) парентерально Отсутствие своевременной заместительной терапии может привести к развитию необратимой полиорганной недостаточности
Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином** до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина В12 .

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином** в дозе 100-200 мкг/сут через день
- В случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней
В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианокобаламина** сочетают с глюкокортикоидами и антигистаминными средствами системного действия.
- При повторных введениях препарата удается избежать развития нежелательных аллергических реакций путем уменьшения дозы цианокобаламина** до 100-200 мг/сутки, что не снижает эффективность терапии
Длительность терапии цианкоболамином** определяется тяжестью В12-дефицитной анемии
- После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином** продолжается еще 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени

Диагностика на этапе лечения

Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией проводить контроль эффективности лечения с помощью мониторинга клинических показателей
- Общего (клинического) анализа крови
- Анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина
Признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина**
Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей — через 3-5 недель
Адекватность терапии можно оценить по нормализации
- Показателя ЛДГ
- Развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов
По окончании курса лечения цианокобаламином** — общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов каждые 3-4 месяца

Иное лечение

Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцит-содержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям в качестве дополнительных мер для достижения ремиссии и улучшения общего состояния пациента
- Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л)
- У многих пациентов на фоне лечения цианокобаламином** и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа

ДН и сроки нетрудоспособности

Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности устранения причины дефицита В12
К группе риска развития В12-дефицитной анемии относятся пациенты
- С синдромом мальабсорбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника)
- С резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе
- Беременные женщины, соблюдающие вегетарианскую диету

Сроки временной нетрудоспособности