В12-дефицитная анемия (мегалобластная анемия, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера)

• Характеризуется прогрессирующей
  • Гиперхромной
  • Макроцитарной анемией
  • Гиперсегментацией ядер нейтрофилов
  • Мегалобластным эритропоэзом
• Морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге
• В отличие от других анемий, В12-дефицитная анемия часто ассоциируется с развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз)

• В12-дефицитная анемия является одной из самых распространенных анемий
• После 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у одного из 50 человек, а после 70 лет — у каждого 15-огоВ соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют пожилым лицам в порядке диспансеризации

D51.0 Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора

D51.1   Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией

D51.3 Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием

D51.8 Другие витамин-B12-дефицитные анемии

D51.9 Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная

В12-дефицитные анемии разделяют на:

• Приобретенные
  • Первичная форма
    • Обусловленна наличием аутоантител к внутреннему фактору Кастла (пернициозная анемия)Зачастую осложняет течение аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа
  • Вторичная форма
    • Ассоциированна с одним или несколькими факторами риска развития В12-дефицита, например, наличие врожденной гемолитической анемии и строгая веганская диета.
• Наследственные (врожденные)
  • Описаны у детей с врожденными генетическими дефектами, приводящими к нарушению транспорта витамина В12

• Постепенно нарастающая слабость
• Апатия
• Непереносимость физических нагрузок
• Сердцебиение
• Боли в сердце
• Диспепсические расстройства
• Слабость в ногах и парестезии, мигрирующие боли
• «Онемение» конечностей и постепенная утрата чувствительности пальцев рук
• Типичны — одутловатость лица и амимичность
• Бледно-желтушный цвет кожи
• Сглаженность сосочков языка («малиновый лаковый язык»)
• У молодых — часто раннее поседение волос
• Нередко отмечается субфебрильная температура и увеличение размеров селезенки
• Без лечения В12-дефицита развиваются нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, снижение слуха, зрения, арефлексия  В запущенных случаях — нарушение функции тазовых органов и выраженные когнитивные нарушения
• В тяжелых случаях В12-дефицита доминирует поражение периферической нервной системы (фуникулярный миелоз):
  • Атаксия
  • Гипорефлексия
  • Появление патологических знаков — рефлекс Бабинского

Критерии установления диагноза:

• Клинико-гематологическая картина заболевания
• Наличие лабораторных критериев дефицита В-12

Консервативное лечение

• Суточная потребность в витамине В12 составляет 2,4 мкг
• Большинство пациентов с дефицитом витамина B12, манифестирующим мегалобластной анемией и/или неврологической симтоматикой (фуникулярного миелоза), имеют синдром мальабсорбции и требуют неотложного введения цианкоболамина** (витамина В12) парентерально Отсутствие своевременной заместительной терапии  может привести к развитию необратимой полиорганной  недостаточности 
• Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином** до взятия крови для проведения лабораторных исследований необходимых для верификации дефицита витамина В12 .

• Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии проведение терапии цианокобаламином** в дозе 100-200 мкг/сут через день
  • В случае присоединения нарушения функции нервной системы – 400-500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней
• В случае развития лекарственного аллергического дерматита введение цианокобаламина** сочетают с глюкокортикоидами и антигистаминными средствами системного действия.
  •  При повторных введениях препарата удается избежать развития нежелательных аллергических реакций путем уменьшения дозы цианокобаламина** до 100-200 мг/сутки, что не снижает эффективность терапии
• Длительность терапии цианкоболамином** определяется тяжестью В12-дефицитной анемии
  • После регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов курс лечения цианкоболамином** продолжается еще 10-14 дней с целью создания «запасов» витамина В12 в печени

Диагностика на этапе лечения

• Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией проводить контроль эффективности лечения с помощью мониторинга клинических показателей
  • Общего (клинического) анализа крови
  • Анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина
• Признаки улучшения состояния пациента в виде уменьшения анемических симптомов появляются после первых 3-5 инъекций цианокобаламина**
• Повышение уровня гемоглобина достигается через 7-10 дней, восстановление других гематологических показателей — через 3-5 недель
• Адекватность терапии можно оценить по нормализации
  • Показателя ЛДГ
  • Развитию ретикулоцитарного криза на 5-7 дни лечения и изменениям ретикулоцитарных индексов
•  По окончании курса лечения цианокобаламином** — общий (клинический) анализ крови развернутый с учетом ретикулоцитов и, по-возможности, ретикулоцитарных индексов  каждые 3-4 месяца

Иное лечение

• Рекомендуется пациентам с В12-дефицитной анемией и признаками плохой адаптации к анемии проводить оксигенотерапию и заместительные трансфузии эритроцит-содержащих компонентов крови (1-2 дозы) по индивидуальным показаниям  в качестве дополнительных мер для достижения ремиссии и улучшения общего состояния пациента
  • Пациенты пожилого и старческого возраста зачастую требуют проведения гемокомпонентной терапии даже при умеренном снижении гемоглобина (до 75-85 г/л)
  • У многих пациентов на фоне лечения цианокобаламином** и активизации эритропоэза может проявиться дефицит железа, который препятствует полной нормализации показателей красной крови и требует стандартного лечения препаратами железа

• Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности устранения причины дефицита В12
• К группе риска развития В12-дефицитной анемии относятся пациенты
  • С синдромом мальабсорбции (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника)
  • С резекцией желудка и кишечника в анамнезе, находящиеся на программном гемодиализе
  • Беременные женщины, соблюдающие вегетарианскую диету

Сроки временной нетрудоспособности

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:

• Глубокая анемия с выраженными гипоксическими проявлениями и/или отсутствие адаптации к сниженному уровню гемоглобина (декомпенсация анемии)

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

• Диспансерное обследование, в том числе при первичной диагностике В12-дефицитной анемии умеренной или тяжелой степени

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• Регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования с целью выявления причины развития дефицита витамина В12

Разработчик клинической рекомендации:

• Национальное гематологическое общество
• Национальное общество детских гематологов, онкологов

Год утверждения: 2021

Пересмотр: 2023