Внебольничная пневмония у взрослых

• Пневмонии 
  • Группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации

• Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения
  • Вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами
  • Имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение
• Наиболее важный принцип – подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП) Внебольничная пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации
• В отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи В некоторых странах
  • Развитие заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода
  • При наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней
  • Пациентов, получавших в/в  инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками)
  • Пациентов, подвергавшихся сеансам диализа 
  • Лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней 
• Российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» в клиническую практику Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистентными бактериальными возбудителями (ПРВ) и должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях
  • Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ)
• ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций Включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей
  • Отдельный документ регламентирует оказание медицинской помощи больным COVID-19 В том числе протекающим с поражением легких

Этиология

• Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов. Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов Бактерии, вирусы, грибы, простейшие
  • S. pneumoniae
  • M. pneumoniae
  • C. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Респираторные вирусы
  • Энтеробактерии
  • S. aureus 
  • L. pneumophila
• Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии Примеры: пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями: L. pneumophila, вирус MERS и др.
• S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии
  • При нетяжелом течении ВП актуальны M. pneumoniae и C. pneumoniae – их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%
  • Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)

Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения

• K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП 
  • S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа
• P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (Преднизолон и др.), предшествующей длительной АБТ
• L. pneumophila – невысокий в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска

Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП

• Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц
  • С доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах
  • При некоторых неврологических заболеваниях Например, инсульт
  • При дисфагии
  • При алкоголизме
• Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др. не превышает 2-3%
  • Поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко
• ВП могут вызывать респираторные вирусы Наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека 
  • Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года
  • Различают
    • Первичную вирусную пневмонию Развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких
    • Вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа)
  • ВП, вызываемая респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением
    • У лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита может ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений
• У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана
  • Ассоциацией различных бактериальных возбудителей Например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae 
  • Их сочетанием с респираторными вирусами
• ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу
• Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
  • Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей
  • Несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным

Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам

• С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР)
  • S. pneumoniae
    • Актуальная проблема в мире – распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, и рост устойчивости к макролидам
    • Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг.

Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП системного действия в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014-2017 гг., n=519)

Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП, Р – резистентные (критерии EUCAST v. 9.0); *для всех типов инфекций, кроме менингита

• • • Отличительная черта РФ – высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу
    • Уровень устойчивости пневмококков к бензилпенициллину и ампициллину также в последние годы несколько вырос 6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно
    • Частота выявления S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону – 5,4%
    • Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу, все – к линезолиду, ванкомицину
    • Резистентность S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0%
    • Значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину Может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные
  • H. influenzae
    • Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к ампициллину и амоксициллину Чаще всего обусловлена продукцией β-лактамаз
    • Уровень устойчивости к данной группе препаратов среди клинических штаммов H. influenzae в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким 15,1% резистентных изолятов
    • Цефалоспорины III-V поколения, фторхинолоны сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae; не выявлено штаммов, устойчивых к эртапенему 

Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП системного действия в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 2014-2017 гг. n=185)

Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП, Р – резистентные (критерии EUCAST v. 10.0); 1 – использовались критерии для внутривенной формы

• • • Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу
• Профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах При выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АБП системного действия
  • Необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР

• Факторы риска выявления ПРП
  • Возраст >65 лет
  • Недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП Пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП
  • Серьезные хронические сопутствующие заболевания
  • Алкоголизм
  • Иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия
  • Тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения
• Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при
  • Применении данной группы АБП системного действия в ближайшие 3 месяца
  • Недавнем использовании бета-лактамных АБП: пенициллинов или ко-тримоксазола
  • ВИЧ-инфекции
  • Тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами
• Ключевой фактор риска выявления резистентных к фторхинолонам S. pneumoniae – их неоднократное использование в анамнезе
• Проблема, способная оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП – распространение внебольничных метициллинорезистентных S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина
  • Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием
    • Тяжелой некротизирующей пневмонии
    • Серьезных осложнений Пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.
    • Высокой летальностью
  • CA-MRSA устойчивы к большинству бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП системного действия Линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол
  • В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA
  • В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA
  • Факторы риска инфицирования MRSA
    • Колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе
    • Недавно перенесенные оперативные вмешательства
    • Госпитализации или пребывание в доме престарелых
    • Наличие постоянного внутривенного катетера
    • Диализ
    • Предшествующая АБТ
  • Факторы риска инфицирования CA-MRSA могут отличаться. К ним относятся
    • Работа или проживание в организованном коллективе Казармы для военнослужащих, места временного размещения беженцев и др.
    • ВИЧ-инфекция
    • Занятие контактными видами спорта
    • Отсутствие водопровода в доме
    • Использование в/в наркотиков
• Тщательного мониторинга также требует распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам

Патогенез

• Известно 4 патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП
  • Аспирация секрета ротоглотки
  • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
  • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
  • Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки
• Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП
  • Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна
  • Кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность
  • При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии
  • В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов
• С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от
  • Внешней среды
  • Возраста пациента
  • Сопутствующих заболеваний
  • Предшествующей АБТ
• Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами Например Legionella spp.
• Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Это может быть связано с возбудителем и особенностями пациента
  • Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие
    • Определенных факторов вирулентности Например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CA-MRSA 
    • Механизмов защиты от действия иммунной системы Например, полисахаридная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз
• Со стороны макроорганизма риск ТВП возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы, помимо известных факторов Сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.
  • У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета
  • Некоторые полиморфизмы
    • Гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям Включая развитие ТВП с бактериемией
    • Гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009

• ВП – наиболее распространенное острое инфекционное заболевание
  • Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в 2022 г. среди взрослых составила 397,5 на 100 тыс. населения Сопоставимо с показателями 2019 г., регистрировавшимися до пандемии COVID-19 (410 на 100 тыс. населения)
• Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥18 лет) колеблется в широком диапазоне 
  • У лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰
  • В старших возрастных группах – 25-44‰ 
• В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации
• В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ
  • В 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%
  • В 2022 г. – 9,6 на 100 тыс. взрослого населения
• Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов Возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний
  • Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП
  • У пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случае ТВП показатель возрастает до 15-58% Сопутствующая патология: ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.
• Основные причины смерти пациентов с тяжелой ВП
  • Рефрактерная гипоксемия
  • Септический шок (СШ)
  • Полиорганная недостаточность (ПОН)
• Основные факторы, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП 
  • Возраст >70 лет
  • Проведение ИВЛ
  • Двусторонняя локализация пневмонии
  • Сепсис 
  • Инфицирование P. aeruginosa 
• Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительные факторы риска неблагоприятного исхода
  • Злоупотребление алкоголем
  • Позднее обращение пациентов за медицинской помощью 
  • Неадекватная стартовая АБТ

Классификация пневмонии в соответствии с МКБ-10

• По этиологии
  • S. pneumoniae
  • M. pneumoniae
  • C. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Респираторные вирусы
  • Энтеробактерии
  • S. aureus 
  • L. pneumophila
• По состоянию иммунитета
  • Без существенных нарушений иммунитета 
  • С выраженной иммуносупрессией
• По оценке тяжести течения заболевания
  • Нетяжелой ВП 
  • Тяжелая ВП
• ТВП 
  • Ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью
  • Нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ
  • Для выявления лиц с ТВП используются 

Критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ)

Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г. 1 – дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов. 2 – остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Ключ (интерпретация): Алгоритм АТО/АОИБ основан на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев, ассоциированных с повышением летальности при ВП. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. При принятии решения, особенно в спорных ситуациях наряду с девятью “малыми” могут учитываться дополнительные критерии (см. выше) 

Пояснения: Критерии ТВП АТО/АОИБ позволяют выделить пациентов с ТВП и оценить потребность их направления в ОРИТ

Шкала SMART-COP и её модификация

• Разные режимы эмпирической АБТ – стратификация основана на
  • Наличии сопутствующих заболеваний
  • Возрасте
  • Эпидемиологическом анамнезе
  • Предшествующей АБТ
  • Приеме других лекарственных средств

• Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено
  • Различным объемом и локализацией поражения
  • Видом возбудителя
  • Выраженностью «ответа» макроорганизма на инфекцию
• Для ВП характерны
  • Острый кашель
  • Одышка
  • Отделение мокроты и/или
  • Боли в грудной клетке, связанные с дыханием
  • Лихорадка
  • Немотивированная слабость
  • Утомляемость
  • Ознобы
  • Сильное потоотделение по ночам 
• Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит
• У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, на первый план в клинической картине заболевания выходит
  • Синдром интоксикации Сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота
  • Декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний СД, ХСН и др.
• Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия
• При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием
  • Септический шок (СШ)
  • Острой ДН и/или 
  • Другой органной дисфункции
• Каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии
  • Для пневмококковой характерны
    • Острое начало
    • Высокая лихорадка
    • Боли в грудной клетке
  • Для легионеллезной
    • Диарея
    • Неврологическая симптоматика
  • Для микоплазменной
    • Мышечные и головные боли
    • Симптомы поражения верхних дыхательных путей

• Диагностические исследования при ВП направлены на
  • Верификацию диагноза
  • Идентификацию возбудителя
  • Оценку тяжести течения и прогноза заболевания
  • Выявление осложнений

Критерии установления диагноза/состояния

• Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, 2 клинических симптомов и признаков из числа следующих 
  • Остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С)
  • Кашель с мокротой
  • Физические признаки
    • Фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов
    • Бронхиальное дыхание
    • Укорочение перкуторного звука
  • Лейкоцитоз > 10 х 10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)
• Необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы – известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний
• Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным 
  • При этом диагноз заболевания основывается на учете
    • Данных эпидемиологического анамнеза
    • Жалоб
    • Соответствующих локальных признаков
• Предположение о ВП становится маловероятным, если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием
  • Рентгенологическое исследование ОГК оказывается недоступным
  • Отсутствует соответствующая локальная симптоматика
    • Укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого
    • Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание
    • Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации
    • Усиление бронхофонии и голосового дрожания

• Предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение
  • АБП системного действия
  • Противовирусных препаратов для системного применения
  • Адекватную респираторную поддержку
  • Применение по показаниям неантибактериальных ЛС
  • Профилактику осложнений

Характеристика основных классов АБП системного действия и их активность в отношении возбудителей ВП

• Бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП В первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения
  • Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам и худшими исходами лечения ВП
  • Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют
    • Амоксициллин в дозе 1 г 3 раза в сутки сохраняет активность в отношении ряда ПРП, вызывающих ВП Обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие b-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности
    • Его комбинации с ингибиторами b-лактамаз – амоксициллин+клавулановая кислота
  • Преимущество амоксициллина+клавулановая кислота, ампициллина+ сульбактам – активность в отношении b-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллиночувствительных S. aureus и неспорообразующих анаэробов,продуцирующих чувствительные к ингибиторам b-лактамазы
  • Оксациллин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus
  • Ключевые препараты для лечения госпитализированных пациентов с ВП: цефалоспорины III поколения – цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ряда ПРП, H. influenzae, ряда энтеробактерий 
    • Важное фармакокинетическое преимущество цефтриаксона – длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки
    • Один из недостатков цефалоспоринов III поколения – низкая природная активность в отношении S. aureus
  • Среди пероральных цефалоспоринов III поколения наиболее близкими к цефтриаксону и цефотаксиму препаратами по активности in vitro, включая наличие достаточной антипневмококковой активности – цефдиторен и цефподоксим Могут использоваться при лечении амбулаторных пациентов и в рамках ступенчатой АБТ в стационаре 
  • Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила (цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов) – высокая активность в отношении S. pneumoniae, в т.ч. изолятов, резистентных к амоксициллину, цефтриаксону, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA
  • Другой представитель  антиMRSA цефемов – цефтобипрол медокарил, обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в т.ч. ПРП, MRSA и демонстрирует in vitro клинически значимую активность против P. aeruginosa
  • Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим) используются при инфицировании P. aeruginosa; цефазолин может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus
  • Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему, обладающему активностью в отношении большинства «типичных» бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и P. aeruginosa 
    • Имипенем+циластатин и меропенем – препараты выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa 
    • Данная группа АБП системного действия сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий
  • Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин+тазобактам 
    • Может использоваться в режимах эмпирической терапии ТВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации
  • Основной недостаток всех b-лактамных антибиотиков – отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae, L. pneumophila, хламидий

• Макролиды
  • Основное достоинство макролидов – высокая природная активность в отношении M. pneumoniae и C. pneumoniae
  • Современные макролиды, к которым относят азитромицин и кларитромицин, характеризуются Используются при лечении легионеллезной пневмонии, препараты выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae
    • Благоприятным профилем безопасности
    • Удобством приема
    • Отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками 
  • У пациентов с тяжелой ВП комбинация бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с фторхинолоном Может быть связано с наличием у указанных макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномоду-лирующая активность)
  • Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним S. pneumoniae in vitro, которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с бактериемией 
  • Учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий
• Фторхинолоны
  • Наибольшее значение при ВП имеют левофлоксацин и моксифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, большинство штаммов H. influenzae
  • Активность в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и S.aureus существенно выше фторхинолонов предыдущего поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.)
  • Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами Длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани
  • Фторхинолоны – препараты выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci
  • Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa
• Препараты других групп
  • Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения – доксициклин 
    • Характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и низким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ
    • Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП
  • Для госпитализированных пациентов при наличии противопоказаний к назначению b-лактамов и отсутствии других терапевтических опции может рассматриваться тигециклин
    • Учитывая наличие активности против L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, может назначаться вместе с b-лактамными АБ при ТВП и удлиненном интервале QTc Т.к. в данном случае применение макролидов и фторхинолонов противопоказано
  • Ванкомицин характеризуется высокой активностью в отношении полирезистентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и S. pneumoniae 
    • Может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA
    • Может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae
    • Отличает вариабельная фармакокинетика
    • Его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга
    • В случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования
  • Основное клиническое значение линезолида при ВП, как и ванкомицина, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA 
    • Может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования ПРП
    • Может назначаться пациентам с MRSA-инфекцией
    • Его преимущества в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином – меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии
  • Среди аминогликозидов у пациентов с ТВП определенное значение имеют препараты II-III поколения (амикацин, гентамицин), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa 
    • Не активны в отношении S. pneumoniae, создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных НЛР
    • Показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены 
    • Могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa
    • Либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. Также в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами
  • Линкозамиды (клиндамицин) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA 

Сравнительная активность АБП системного действия в отношении ключевых бактериальных возбудителей ВП

Примечание: +++ – высокая активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом выбора; ++ – активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом альтернативы, + – низкая активность ПМП системного действия; 0 – отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях активность только in vitro). 1 – при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценивается как неактивный

• Противовирусные препараты
  • Наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – осельтамивиру и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б
  • Использование ингибиторов нейраминидазы критическим пациентам, инфицированным вирусами гриппа Эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов)
    • Улучшает прогноз
    • Сокращает продолжительность выделения вируса
  • Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они сохраняют чувствительность к занамивиру
  • Осельтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критических пациентов, нуждающихся в ИВЛ, препарат выбора – выпускающийся в пероральной лекарственной форме осельтамивир
  • Занамивир должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции

• Чрезвычайно важно – своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний
• Общая цель тезис-рекомендаций по АБТ Если в следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы
  • Улучшение исходов ВП Снижение летальности и риска осложнений
  • Минимизация риска нежелательных реакций на препараты совместно с правилами
    • Рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР
    • Эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную

• Выбор режимов АБТ, в т. ч. используемых комбинаций АБП системного действия, основан на
  • Мониторинге структуры возбудителей и данных АБР
  • Особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов
  • Информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro
  • Результатах наблюдательных исследований их эффективности и безопасности

Алгоритм обследования пациента с ВП

Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП

* По показаниям и при ТВП – КТ  ОГК

Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП

1 – выполняется ежедневно до нормализации показателей. 2 – при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе. 3 – целесообразно определение СРБ, остальные параметры — при клинически значимых изменениях. 4 – ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия. 5 – при наличии показаний 

Алгоритм выбора эмпирической АБТ ВП в стационаре

• Нетяжелая ВП

• Тяжелая ВП

• В настоящее время доказательная база по методам реабилитации пациентов с ВП отсутствует

• Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время
  • Вакцины для профилактики пневмококковых инфекций
    • У взрослых используютя вакцины двух типов Вакцина пневмококковая полисахаридная поливалентная (ППСВ 23); вакцина пневмококковая конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная (ПКВ 13)
    • Вакцинация проводится круглогодично
  • Вакцины для профилактики гриппа

• Иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекцийУДД 1УУР A
  • Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций
    • С целью предупреждения повторных эпизодов ВП

• Введение вакцины УДД 2УУР A
  • Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа
    • Для профилактики гриппа и повторных эпизодов ВП

• Важное значение при ВП имеет
  • Определение прогноза и тяжести течения заболевания Это определяет выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или ОРИТ)
  • Объем диагностических и лечебных процедур

• Использовать шкалу CURB/CRB-65 – всем амбулаторным пациентам с ВП; CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT у госпитализированных пациентов с ВПУДД 4УУР C
  • Для оценки прогноза и выбора места лечения

• Использовать «большие» и «малые» критерии АТО/АОИБ или шкалу SMART-COPУДД 2УУР B
  • Всем госпитализированным пациентам с ВП 
    • Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ

Критерии АТО/АОИБ, определяющие тяжесть ВП и показания к госпитализации в ОРИТ

«Большие» критерии:

Выраженная дыхательная недостаточность (требуется ИВЛ)

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии1 :

ЧДД > 30/мин

РаО2/FiO2 ≤ 250

Мультилобарная инфильтрация

Нарушение сознания

Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)

Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)

Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)

Гипотермия (<36°C)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

1 — могут учитываться дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов. 2 — остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8 

• Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ

• Шкала SMART-COP 
  • Выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров 
    • С целью поддержания адекватного уровня АД
  • Предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения
  • Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP

• Шкалы SMART-COP/ SMRT-CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступают критериям АТО/АОИБ
  • Рекомендованный объем обследования при ВП с учетом тяжести заболевания

Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП

Метод исследования	3-4 день лечения	Окончание АБТ	Амбулаторный этап
Жалобы	Х1	Х	Х
Физическое обследование	Х1	Х	Х
Общий (клинический) анализ крови	Х	Х2	Х2
Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. СРБ	Х3	Х2
Рентгенография/КТ ОГК			Х
Пульсоксиметрия	Х1	Х1
ЭКГ в стандартных отведениях	Х2
УЗИ плевральной полости	Х5	Х5	Х5
УЗИ легких (ТВП)	Х	Х
Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	Х2
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (ТВП)	Х2	Х2
Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (ТВП)		Х2
Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (ОДН и SpO2 < 90%)	Х2	Х2
Оценка критериев клинической стабильности	Х4
Оценка критериев достаточности АБТ		Х

1 – выполняется ежедневно до нормализации показателей. 2 – при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе. 3 – целесообразно определение СРБ, остальные параметры — при клинически значимых изменениях. 4 – ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия. 5 – при наличии показаний

• Показания к выписке пациента из стационара

• • Достижение критериев клинической стабильности, определяющих возможность перевода на пероральный прием АБП системного действия
  • Отсутствие осложнений ВП, которые требуют лечения в стационарных условиях Например, экссудативный плеврит с наличием показаний к торакацентезу
  • Значительный регресс лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции до клинически незначимых изменений Для СРБ – снижение на > 50%  от исходного

Осложнения ВП

• К осложнениям относятся
  • Парапневмонический плеврит
  • Эмпиема плевры
  • Абсцесс легкого
  • ОРДС
  • ОДН
  • СШ
  • ПОН
  • Ателектазы
  • Вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации Менингит, абсцессы головного мозга и печени,  кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит
  • Миокардит
  • Нефрит и др.
• Абсцесс легкого – патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани (>2 см в диаметре) вследствие ее некроза и последующего гнойного расплавления
• Развитие абсцесса легкого связывают с анаэробными возбудителями – Bacteroides spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus 
  • В качестве препаратов выбора для эмпирической АБТ
    • Амоксициллин+клавулановая кислота
    • Ампициллин+сульбактам
    • Цефтриаксон+сульбактам или
    • Пиперациллин+тазобактам
  • Альтернативные режимы – комбинация
    • ЦС III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или
    • Фторхинолонов с клиндамицином или метронидазолом либо
    • Монотерапия карбапенемами
• Длительность АБТ – не менее 2 (в среднем 3-4) недель Определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных
  • У части пациентов  консервативное лечение дополняется чрескожным или эндоскопическим дренированием абсцесса, одно из показаний – неэффективность АБТ
• Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита
• Наиболее часто выявляются стрептококки, в т.ч. S. pneumoniae и анаэробы (Bacteroides spp. и др.); более редкими возбудителями являются S. aureus и энтеробактерии
• Для эмпирической терапии эмпиемы как осложнения ВП или при стерильном  гнойном выпоте препараты выбора
  • Амоксициллин+клавулановая кислота
  • Ампициллин+сульбактам
  • Цефепим+сульбактам
  • Пиперациллин+тазобактам
• Альтернативные режимы АБТ
  • ЦС III-IV поколений (цефтриаксон, цефтриаксон, цефепим) или
  • Фторхинолоны, в комбинации с линкозамидами или метронидазолом, карбапенемы
• Целесообразно начинать с в/в введения АБП системного действия, в дальнейшем при стабилизации состояния возможен их пероральный прием
  • Продолжительность АБТ – не менее 2 нед. Определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных
  • Наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации

Пациенты, на отвечающие на лечение

• У большинства пациентов с ВП через 3-5 дней эффективной терапии отмечается 
  • Снижение температуры тела
  • Постепенный регресс 
    • Основных клинических проявлений заболевания
    • Лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции
• Часть пациентов с пневмонией, особенно при тяжелом течении, не отвечает на лечение, что может проявляться
  • Прогрессированием ДН и необходимостью проведения ИВЛ
  • Развитием СШ
  • Усугублением проявлений ПОН
• Отсутствие ответа на терапию в ранние сроки помимо очевидных причин (неадекватная АБТ и инфузионная терапия, недостаточная респираторная поддержка), в большинстве случаев связано с развитием Пациенты требуют тщательного мониторинга, т.к. летальность в группе не ответивших на лечение существенно возрастает
  • Осложнений пневмонии
  • Декомпенсацией сопутствующих заболеваний и/или 
  • Сменой возбудителя/нозокомиальной суперинфекцией
• При неэффективности стартовой терапии необходимо
  • Провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования С целью выявления осложнений ВП, декомпенсации сопутствующих заболеваний
  • Пересмотреть режим АБТ с учетом полученных результатов микробиологических исследований
  • Оценить необходимость интенсификации респираторной поддержки и показания к адъювантной фармакотерапии (при ТВП)
• Неэффективность АБТ у амбулаторных пациентов при ее адекватном выборе может рассматриваться как одно из показаний к госпитализации
• У ряда пациентов может отмечаться более медленное разрешение клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности 
  • Может сопровождаться отсутствием рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессированием (медленно разрешающаяся или неразрешающаяся пневмония)
• Факторы риска неадекватного (позднего) ответа на лечение
  • Пожилой возраст (>65 лет)
  • Наличие хронических сопутствующих заболеваний ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др.
  • Мультилобарная инфильтрация
  • Наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры
  • Лейкопения
  • Бактериемия
  • Выявление высоковирулентных возбудителей, особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ L. pneumophila, энтеробактерии
  • Внелегочные очаги инфекции
  • Нерациональная эмпирическая АБТ

Схема обследования пациента с медленно разрешающейся ВП

• У пациентов с медленно разрешающейся ВП, помимо поиска потенциальных причин неэффективности лечения, важное значение приобретает дифференциальная диагностика с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями

• Пневмония – острое заболевание, при котором в легких развивается воспаление
  • Это воспаление вызывается микроорганизмами (возбудителями)
    • Чаще всего бактериями, такими, например, как пневмококк или микоплазма
    • Реже пневмонию вызывают вирусы (например, вирус гриппа)
    • Иногда бактерии и вирусы могут обнаруживаться у пациентов с пневмонией одновременно
  • Пневмонию называют внебольничной, если она развилась за пределами больницы или другого лечебного учреждения.
• Микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через дыхательные пути (трахею, бронхи)
  • Пневмония возникает только в том случае, если
    • Организм человека не может своевременно удалить возможного возбудителя (например, ослаблен иммунитет, в легкие попало большое количество бактерий)
    • Возбудитель является очень агрессивным
  • Пневмония может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей (особенно старше 65 лет), а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких
  • Развитию пневмонии способствует переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, угнетающих иммунитет
• В результате воспаления в легких скапливается секрет, который может нарушать обмен кислорода и углекислого газа и приводить к появлению одышки (затрудненного дыхания)
  • При пневмонии воспаление часто распространяется на бронхи, что может приводить к появлению кашля и мокроты, а также плевру (серозная оболочка, покрывающая легкие)
    • Это сопровождается появлением болей в груди при кашле, дыхании
  • При воспалении легких у большинства пациентов наблюдается 
    • Повышение температуры (обычно выше 38°C)
    • Ознобы
    • Слабость
    • Повышенная утомляемость
    • Сильное потоотделение по ночам
  • Развитию заболевания могут предшествовать симптомы простуды (боли в горле, насморк и др.)
  • Пневмония может привести к ухудшению течения имеющихся хронических заболеваний
• Пневмония – серьезное заболевание, которое при несвоевременной диагностике или неправильном лечении может приводить к развитию осложнений и даже смерти
  • Если Вы подозреваете у себя воспаление легких, то нужно незамедлительно обратиться к врачу
• Для диагностики пневмонии используются разные методы
  • При подозрении на воспаление легких врач подробно Вас расспросит, выполнит общий осмотр и аускультацию (прослушивание) легких с помощью специального прибора
  • Дополнительно Вам выполнят ряд анализов (обычно анализы крови), а в случае лечения в больнице Вас могут попросить собрать мокроту для исследования, чтобы выявить микроорганизм, вызвавший заболевания
  • Для подтверждения изменений в легких и оценки их распространенности Вам выполнят рентгенографию грудной клетки
• После установления диагноза врач определит, где Вам лучше лечиться – амбулаторно или в больнице – и назначит лечение
  • Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации и могут находиться дома, соблюдая рекомендации врача
• При воспалении легких основными лекарственными средствами являются антибиотики (лекарства, которые уничтожают или тормозят размножение бактерий)
  • Они назначаются всем пациентам с пневмонией
  • Врач выберет подходящий для Вас препарат и способ его введения
    • Если пневмония лечится амбулаторно, антибиотик назначается внутрь, в стационаре в течение нескольких дней антибиотики вводятся внутривенно или внутримышечно, а дальше продолжается их прием внутрь
    • Длительность лечения антибиотиками обычно составляет 7 дней
    • Однако, Вам может понадобится и более продолжительный курс лечения. Этот вопрос будет решать врач, который, при необходимости, выполнит Вам дополнительные исследования
• При высокой температуре (>38,5C) Вам могут назначить, например, парацетамол или ибупрофен, а при кашле с трудноотделяемой мокротой – муколитические препараты (например, амброксол, ацетилцистеин)
  • Некоторым пациентам с пневмонией, госпитализированным в стационар, может потребоваться дополнительный кислород (подается с помощью маски или специальных трубок – канюль)
• При пневмонии временно ограничить чрезмерную физическую нагрузку и пить достаточное количество жидкости
• Чтобы предупредить пневмонию, важно выполнять общие мероприятия по укреплению здоровья – прекращение курения, регулярные физические нагрузки, достаточное и сбалансированное питание
  • Некоторым пациентам, относящимся к группе повышенного риска развития осложнений гриппа, будет предложена ежегодное введение вакцины для профилактики гриппа, а пациентам с высокой вероятностью развития серьезных пневмококковых инфекций – вакцинация вакцинами для профилактики пневмококковых инфекций
• Залог успеха лечения воспаления легких – дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме