Внебольничная пневмония

• Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации
• Пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения
  • Вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами
  • Имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение

• Наиболее важный принцип – подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиальную (НП) Внебольничная пневмония, развившаямя вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации
• В отдельную группу выделяют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи: В некоторых странах
  • Развитие заболевания у обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода
  • При наличии госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней
  • Пациентов, получавших в/в  инфузионную терапию (в том числе системными антибиотиками)
  • Пациентов, подвергавшихся сеансам диализа 
  • Лечению ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней 
• Российские эксперты на данном этапе считают нецелесообразным введение отдельного термина «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» в клиническую практику Предположение о том, что такие пациенты отличаются высоким риском инфицирования полирезистеными бактериальными возбудителями (ПРВ) и должны лечиться как лица с НП, не нашло четкого подтверждения в современных исследованиях
• Лечение данной группы пациентов осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП, а указанные выше факторы, наряду с другими, учитываются при выборе режима антибактериальной терапии (АБТ)
• ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций Включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей
• Отдельный документ регламентирует оказание медицинской помощи больным COVID-19 В том числе протекающим с поражением легких

Этиология

• Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов Бактерии, вирусы, грибы, простейшие
• Большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов:

• • S. pneumoniae
  • M. pneumoniae
  • C. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Респираторные вирусы
  • Энтеробактерии
  • S. aureus 
  • L. pneumophila

• Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии Примеры: пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями: L. pneumophila, вирус MERS и др.
• S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии

Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения 

• При нетяжелом течении ВП актуальны M. pneumoniae и C. pneumoniae – их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%
• Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
• K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП 
• S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа
• P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (Преднизолон и др.), предшествующей длительной АБТ
• L. pneumophila – невысокий в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска

Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП

• Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц:
  • С доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах
  • При некоторых неврологических заболеваниях Например, инсульт
  • При дисфагии
  • При алкоголизме

• Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др. не превышает 2-3%
• Поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко
• ВП могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто:
  • Вирусы гриппа
  • Коронавирусы
  • Риносинцитиальный вирус
  • Метапневмовирус человека
  • Бокавирус человека 
• Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года
• Различают:
  • Первичную вирусную пневмонию  Развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких
  • Вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа)
• ВП, вызываемая респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением
  • У лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита может ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений
• У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана:
  • Ассоциацией различных бактериальных возбудителей Например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae 
  • Их сочетанием с респираторными вирусами
• ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу
• Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
  • Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей
• Несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным

Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам

• С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР):
  • S. pneumoniae:

• • • Актуальная проблема в мире – распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, и рост устойчивости к макролидам
    • Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг.

Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП системного действия в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014-2017 гг., n=519)

Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,

Р – резистентные (критерии EUCAST v. 9.0); *для всех типов инфекций, кроме менингита

• • • Отличительная черта РФ – высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу
    • Уровень устойчивости пневмококков к бензилпенициллину и ампициллину также в последние годы несколько вырос 6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно
    • Частота выявления S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону – 5,4%
    • Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу, все – к линезолиду, ванкомицину
    • Резистентность S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0%
    • Значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину Может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные

• • H. influenzae

• • • Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к ампициллину и амоксициллину Чаще всего обусловлена продукцией β-лактамаз
    • Уровень устойчивости к данной группе препаратов среди клинических штаммов H. influenzae в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким 15,1% резистентных изолятов
    • Цефалоспорины III-V поколения, фторхинолоны сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae; не выявлено штаммов, устойчивых к эртапенему 

Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП системного действия в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 2014-2017 гг. n=185)

Примечание: Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,

Р – резистентные (критерии EUCAST v. 10.0); ¹использовались критерии для внутривенной формы

• • • Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу
    • Профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах При выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АБП системного действия
    • Необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР

• Факторы риска выявления ПРП:

• • Возраст >65 лет
  • Недавняя (<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП Пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП
  • Серьезные хронические сопутствующие заболевания
  • Алкоголизм
  • Иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия
  • Тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения
• Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при:
  • Применении данной группы АБП системного действия в ближайшие 3 месяца
  • Недавнем использовании бета-лактамных АБП: пенициллинов или ко-тримоксазола
  • ВИЧ-инфекции
  • Тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами
• Ключевой фактор риска выявления резистентных к фторхинолонам S. pneumoniae – их неоднократное использование в анамнезе
• Проблема, способная оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП – распространение внебольничных метициллинорезистентных S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина
  • Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием:
    • Тяжелой некротизирующей пневмонии
    • Серьезных осложнений Пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.
    • Высокой летальностью
  • CA-MRSA устойчивы к большинству бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП системного действия Линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол
  • В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA
• В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA

• Факторы риска инфицирования MRSA:

• • Колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе
  • Недавно перенесенные оперативные вмешательства
  • Госпитализации или пребывание в доме престарелых
  • Наличие постоянного внутривенного катетера
  • Диализ
  • Предшествующая АБТ
• Факторы риска инфицирования CA-MRSA могут отличаться. К ним, также относятся:
  • Работа или проживание в организованном коллективе Казармы для военнослужащих, места временного размещения беженцев и др.
  • ВИЧ-инфекция
  • Занятие контактными видами спорта
  • Отсутствие водопровода в доме
  • Использование в/в наркотиков
• Тщательного мониторинга также требует распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости  M. pneumoniae к макролидам

Патогенез

• Известно 4 патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:
  • Аспирация секрета ротоглотки
  • Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы
  • Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
  • Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки
• Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП
  • Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна
  • Кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность
  • При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии
• В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов
• С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от:
  • Внешней среды
  • Возраста пациента
  • Сопутствующих заболеваний
  • Предшествующей АБТ
• Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами Например Legionella spp.
• Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Это может быть связано с:
  • Возбудителем
  • Особенностями пациента
• Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие:
  • Определенных факторов вирулентности Например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CA-MRSA 
  • Механизмов защиты от действия иммунной системы Например, полисахаридная капсула S. pneumoniae, затрудняющая фагоцитоз
• Со стороны макроорганизма риск ТВП возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы, помимо известных факторов Сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.
• У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета
• Некоторые полиморфизмы:
  • Гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям Включая развитие ТВП с бактериемией
  • Гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009

• ВП – наиболее распространенное острое инфекционное заболевание

• Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ВП в РФ в 2022 г. среди взрослых составила 397,5 на 100 тыс. населения Сопоставимо с показателями 2019 г., регистрировавшимися до пандемии COVID-19 (410 на 100 тыс. населения)

• Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (≥18 лет) колеблется в широком диапазоне: 
  • У лиц молодого и среднего возраста она составляет 1-11,6‰
  • В старших возрастных группах — 25-44‰ 
• В США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них >1,5 млн. человек нуждаются в госпитализации
• В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ:
  • В 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%
  • В 2022 г. – 9,6 на 100 тыс. взрослого населения
• Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов Возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний
  • Летальность является наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и нетяжелом течении ВП
  • У пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии, а также в случае ТВП показатель возрастает до 15-58% Сопутствующая патология: ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.
• Основные причины смерти пациентов с тяжелой ВП:
  • Рефрактерная гипоксемия
  • Септический шок (СШ)
  • Полиорганная недостаточность (ПОН)
• Основные факторы, ассоциированными с неблагоприятным прогнозом пациентов с ТВП: 
  • Возраст >70 лет
  • Проведение ИВЛ
  • Двусторонняя локализация пневмонии
  • Сепсис 
  • Инфицирование P. aeruginosa 
• Анализ российских данных свидетельствует о том, что дополнительные факторы риска неблагоприятного исхода:
  • Злоупотребление алкоголем
  • Позднее обращение пациентов за медицинской помощью 
  • Неадекватная стартовая АБТ

• J13     Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
• J14     Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
• J15     Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
  • J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
  • J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
  • J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
  • J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
  • J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
  • J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
  • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Другие бактериальные пневмонии
  • J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
• J16     Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
  • J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
  • J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
• J18     Пневмония без уточнения возбудителя
  • J18.0 Бронхопневмония неуточненная
  • J18.1 Долевая пневмония неуточненная
  • J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
  • J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
  • J18.9 Пневмония неуточненная

• По этиологии:

• • S. pneumoniae
  • M. pneumoniae
  • C. pneumoniae
  • H. influenzae
  • Респираторные вирусы
  • Энтеробактерии
  • S. aureus 
  • L. pneumophila
• По состоянию иммунитета:
  • Без существенных нарушений иммунитета 
  • С выраженной иммуносупрессией

• По оценке тяжести течения заболевания:

• • • Нетяжелой ВП 
    • Тяжелая ВП
      • Ассоциируется с быстрым прогрессированием симптомов заболевания, большей частотой клинических неудач и высокой летальностью
      • Нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ

• Критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (АТО/АОИБ) Для выявления лиц с ТВП 

¹  Дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов

² Остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

• Шкала SMART-COP и её модификация Для выявления лиц с ТВП 

• Разные режимы эмпирической АБТ – стратификация основана на:
  • Наличии сопутствующих заболеваний
  • Возрасте
  • Эпидемиологическом анамнезе
  • Предшествующей АБТ
  • Приеме других лекарственных средств

• Клинические симптомы и признаки ВП широко варьируются, что обусловлено:
  • Различным объемом и локализацией поражения
  • Видом возбудителя
  • Выраженностью «ответа» макроорганизма на инфекцию
• Характерны:
  • Острый кашель
  • Одышка
  • Отделение мокроты и/или
  • Боли в грудной клетке, связанные с дыханием
  • Лихорадка
  • Немотивированная слабость
  • Утомляемость
  • Ознобы
  • Сильное потоотделение по ночам 
• Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит
• У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, на первый план в клинической картине заболевания выходит:
  • Синдром интоксикации Сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота
  • Декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний СД, ХСН и др.
• Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБП системного действия
• При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием:
  • Септический шок (СШ)
  • Острой ДН и/или 
  • Другой органной дисфункции
• Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии, каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования в настоящее время не существует
  • Для пневмококковой характерны:
    • Острое начало
    • Высокая лихорадка
    • Боли в грудной клетке
  • Для легионеллезной:
    • Диарея
    • Неврологическая симптоматика

• • Для микоплазменной:

• • • Мышечные и головные боли
    • Симптомы поражения верхних дыхательных путей

Разработчик клинической рекомендации

• Российское респираторное общество
• Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026