Внебольничная пневмония

Определение

Пневмонии – группа острых инфекционных заболеваний:
- Различной этиологии, патогенеза, морфологии
- С очаговым поражением респираторных отделов легких
- С обязательной внутриальвеолярной экссудациейПневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения, вызываемых физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими факторами, имеющих аллергическое (например, эозинофильная пневмония) или сосудистое (например, инфаркт легкого) происхождение.
Пневмония:
- Нозокомиальная (НП)
- Внебольничная — развившаяся вне стационара или за 48 часов госпитализации
- ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрес-санты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящих рекомендаций

Этиология и патогенез

Этиология

Потенциальные возбудители ВП:
- Более 100 микроорганизмов
- Чаще всего S. pneumoniae до 30-50% ВП
- M.pneumoniae и C.pneumonia суммарно 20-30%
- H. influenzae премущественно при ХОБЛ
- Респираторные вирусы Пневмонии носят выраженный сезонный характер, частота возрастает в холодное время года
- Энтеробактерии K. pneumoniae и E.coli при СД, ХСН, алкоголизме, циррозе печени и ТВП
- S. aureus у лиц пожилых, в/в наркоманов, на фоне или после гриппа
- L. pneumophila — Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице
- C. psittaci, S.pyogenes, B.pertussis и др. – 2-3%
- Смешанная или ко-инфекция у 10-30%
- У половины пациентов этиология неизвестна
Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с возбудителями ВП:
- ХОБЛ/курение: H.influenzae,S. pneumoniae, M.catarrhalis, Legionella spp., P.aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)
- Декомпенсированный СД: pneumoniae, S.aureus, энтеробактерии
- Эпидемия гриппа: вирусы гриппа,S.pneumoniae, S.aureus, H.Influenza
- Алкоголизм: pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K.pneumoniae)
- Аспирация: энтеробактерии, анаэробы
- Бронхоэктазы, муковисцидоз: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus
- Наркотики в/в: aureus, анаэробы, S.pneumoniae
- Кондиционеры, увлажнители, системы охлаждения воды (Legionella)
- Тесный контакт с птицами: С.psittaci
- Контакт с домашними животными: С.burnetii
- Коклюшеподобный кашель >2 недель: В. pertussis
- Локальная бронхиальная обструкция: анаэробы,S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus
- Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы: S. pneumoniae, энтеробактерии, H.influenzae, S.aureus, C.pneumoniae, анаэробы
- Вспышка в организованном коллективе: pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, вирусы гриппа
Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения

Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам

S. pneumoniae:
- Высокая резистентностьк тетрациклинам и ко-тримоксазолу
- Чувствительность к цефтаролина фосамилу, линезолиду, ванкомицину
- Сниженная чувствительность к бета-лактамным (пенициллины, цефалоспорины III)
- Резистентность к макролидам и линкозамидам — 14,1-31,0%
- Фактор риска резистентности к фторхинолонам – их неоднократное использование – стоит так изменить фразу

H. influenzae:

- Невысокая устойчивость (15,1%) к ампициллину и амоксициллину
- Эффективны цефалоспорины III-V, фторхинолоны
- Высокая резистентность к ко-тримоксазолу
Факторы риска заражения пенициллинорезистентным S. pneumoniae:
- Возраст старше 65 лет
- Недавняя
- Серьезные хронические заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессия
- Тесный контакт с детьми, посещающими детсад
S. aureus(CA-MRSA):
- Устойчивы к большинству бета-лактамным АБП
- Чувствительность к линкозамиду, фторхинолону, ко-тримоксазолу

Патогенез:

Аспирация секрета ротоглоткиАспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность.
Вдыхание аэрозоля с микроорганизмами Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами, например Legionella spp
Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции
Инфекция при проникающих ранениях грудной клетки
Со стороны макроорганизма риск тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП), помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы

Эпидемиология

Заболеваемость ВП в РФ в 2019 г. у взрослых 410 на 100 тыс. населения:

У молодёжи и в среднем возрасте 1-11,6‰
В старшем возрасте — 25-44‰

Смертность в РФ в 2019 г:

41,9% среди всех болезней органов дыхания
17,0 на 100 тыс. населения
Летальность 1-3% молодых и среднего возраста
15-58% летальность отягощённых стариков
Основная причина — рефрактерная гипоксемия, септический шок (СШ) и полиорганная недостаточность (ПОН)

МКБ

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1)
- J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
- J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.
- J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.
- J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В
- J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
- J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
- J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
- J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
- J15.8 Другие бактериальные пневмонии
- J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии
J16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)
- J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.
- J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
- J18.0 Бронхопневмония неуточненная
- J18.1 Долевая пневмония неуточненная
- J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная
- J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
- J18.9 Пневмония неуточненная