Внутрипеченочный холестаз при беременности

• Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) – 
  • Обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности  
    • Проявляющееся появлением кожного зуда
    • Повышением уровня общих желчных кислот в крови
    • Манифестирующее в конце II или в начале III триместра беременности
    • Спонтанно  прекращается через 2-3 недели после родоразрешения
• Клиническое значение ВХБ 
  • Заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода) 

• Мультифакторный характер, до конца не выяснена
• В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые

Генетические факторы 

• Гетерогенные мутации гена ABCB4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3 (MDR3) Частота этих мутаций среди пациенток европейской популяции с ВХБ составила 16%. С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах
• Врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки
• Генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам
• У беременных с ВХБ чаще обнаруживают заболевания ЖКТ и эндокринной системы (неалкогольная жировая болезнь печени, хронический гепатит С, желчнокаменная болезнь)  
• Полиморфизмы генов-каналикулярных транспортеров, влияющих на синтез и транспорт желчных кислот, транспорт коньюгированных метаболитов, лекарственной резистентности Недавнее исследование с использованием микроматричной технологии у 12 женщин с ВХБ и у 12 здоровых людей из контрольной группы показало, что 20 генов потенциально коррелируют с ВХБ. Среди них активация рецептора гамма-аминомасляной кислоты (GABA-2) может указывать на ее роль в патогенезе зуда при ВХБ 

Гормональные

• По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь развития ВХБ с приемом препаратов прогестерона Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин
• Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью
• Большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью

Средовые

• К факторам риска развития ВХБ относят
  • ГСД
  • Преэклампсия 
  • Дефицит селена, витамина D 
  • Многоплодная беременность
  • Возраст женщины старше 35 лет
  • Аллергические/атопические реакции
  • Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60–70% 

• Основными звеньями патогенеза являются
  • Чрезмерное поступление элементов желчи в кровь 
  • Снижение количества секретируемой желчи в кишечнике
  • Токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы

• Распространенность ВХБ варьирует в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита)
• Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%) 
• В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1% 
• Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы

• О26.6 — Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период

АЛТ — Аланинаминотрансфераза, АСТ — Аспартатаминотрансфераза, ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза, ЩФ — щелочная фосфотаза, ОЖК — общие желчные кислоты 

• Верхний предел нормальной концентрации желчных кислот при беременности  составляет 18мкмоль/л 

О рекомендации  

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026