Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти (дети)

Определение Хронический остеомиелит Гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани более 4 недель, характеризующееся образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению с нарастанием резорбтивных и продуктивных изменений в костной ткани и периосте Хронический периостит челюсти Хронический одонтогенный инфекционно-воспалительный процесс, при котором зона распространения может выходить за пределы пародонта одного зубо-альвеолярного сегмента, включая надкостницу, явившегося местом локализации входных ворот для возбудителя заболевания Первично-хронический остеомиелит (не гнойный) Фиброзно-костное продуктивное заболевание без выявленного этиологического триггера, характеризуется отсутствием образования гноя, свища и секвестрации с упорно-рецидивирующим течением и образованием избыточной костной ткани в зоне поражения Вторично-хронический остеомиелит Гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление костной ткани более 4 недель, связанное с одонтогенной инфекцией, наличием инородных тел, травмой, пороком развития костной ткани или системными заболеваниями, который характеризуется некрозом минерализованных и костных тканей, нагноением, резорбцией, склерозом и гиперплазией Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (не гнойный) Хроническое неинфекционное заболевание, характеризующееся периодами обострений и ремиссий и образованием многоочаговых литических поражений костей Синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) Вид хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита у взрослых, который связан с синовитом, акне, пустулезом, гиперостозом и остеитом Этиология и патогенез Первично-хронический остеомиелит Небактериальное хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии Может быть связано с аутоиммунными заболеваниями и синдромами (синдром SAPHO, синдром Маджид, херувизм) Рассматривается ответ на бактериальный стимул, а также хронический периостит в результате мышечной гиперактивности Потенциальный триггер — Streptococcus mitis (наиболее вероятный вид для транслокации через эпителиальные барьеры при нейтропении и инфекционных осложнениях) В большинстве случаев посевы удалённых фрагментов челюстей стерильные Преобладает генетическая теория Нарушение генной экспрессии IL-10 с нарушением противовоспалительного баланса объясняет часть клинической картины Описана связь с аутоиммунными расстройствами: хроническое воспалительное заболевание кишечника, болезнь Крона, артериит В 23–80% встречаются воспалительные кожные проявления: псориаз, пальмоплантарный пустулёз, гангренозная пиодермия Около 50% родственников 1-й или 2-й степени родства имеют одно из связанных состояний, чаще всего псориаз или воспалительное заболевание кишечника Патогенез ПХО окончательно не ясен Гипотеза об инфекционной природе не подтверждена микробиологически и бесполезностью антибактериальной терапии Рассматривается как дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами Провоспалительные IL-6 и TNF-α, противовоспалительный IL-10, IL-1β играют важную роль Воспалительные изменения приводят к ускоренной дифференцировке и активации остеокластов, ускоренному ремоделированию за счёт усиления взаимодействия RANK и RANKL Другой триггер — связь изменённого микробиома кожи и асептического воспаления костей Вторично-хронический остеомиелит Связан с инокуляцией микроорганизмов в челюсть в результате травмы или одонтогенной инфекции, чаще стоматологического происхождения (заболевание пульпы, удаление зуба, инородные тела) Другие причины: стероиды, химиотерапевтические агенты, бифосфонаты Одонтогенные микроорганизмы: S. aureus, S. epidermidis, Actinomyces 65–75% микрофлоры приходится на неспорообразующие анаэробы Решающая роль отводится погрешностям в лечении острого остеомиелита и нарушениям иммунного баланса В основе — сенсибилизация организма множественными и хроническими очагами одонтогенной инфекции и снижение общей реактивности В основе продуктивного воспаления — клеточно-опосредованный тип иммунной реакции (аллергия 4 типа) с образованием грануломатозного воспаления и соединительной ткани Повышение проницаемости сосудов приводит к нарушению свёртываемости, образованию микротромбов в сосудах костного мозга и их гнойному расплавлению Скопление гноя в костномозговых пространствах ведёт к внутрикостной гипертензии, коллатеральному отёку и гнойному расплавлению надкостницы с образованием одонтогенных флегмон Вторичные механизмы увеличения некроза: расстройство кровообращения, гипоксия при венозном полнокровии и лимфостазе, повреждение экстраоссальных сосудов при отслаивании надкостницы Общие предрасполагающие факторы остеомиелита: анатомо-топографические особенности строения и кровоснабжения участка кости, снижение общей неспецифической и иммунной резистентности, фоновая общесоматическая Продуктивный периостит Распространённые причины периостальной реакции: кариес коренных зубов с периапикальными поражениями и вторичным инфицированием пародонта, переломы, неодонтогенные инфекции Чаще всего поражение в области 1 коренного зуба, реже — из-за кариеса третьего моляра Развивается как осложнение хронического периодонтита в 74,6% случаев, альвеолита — 14,1%, перикоронита — 6,3%, абсцедирующего пародонтита — 3,5%, нагноившихся челюстных кист — 1,7% Инфекционные агенты преимущественно облигатные: стафилококки и стрептококки Для развития продуктивного периостита необходима комбинация факторов Наличие надкостницы с высокой остеобластической активностью Хроническая инвазивная инфекция, стимулирующая образование новой периостальной кости, но недостаточно патогенная для резорбции Баланс между сопротивляемостью организма и вирулентностью микроорганизмов, позволяющий лёгкой хронической инфекции продолжаться долго Гиперплазия периоста может быть вызвана зоной прорезывания зуба (средний возраст дебюта 8,8–11 лет) Воспалительные сигналы регулируют периостальный ответ через MMP9, экспрессируемую нейтрофилами и макрофагами Критический регулятор воспаления — COX-2, сверхэкспрессия Cox-2 увеличивает скорость остеогенеза Рарефицирующий (посттравматический) периостит Возникает как следствие хронической травмы, чаще всего во фронтальном отделе нижней челюсти Эпидемиология Эпидемиологические данные скудны Распространённость хронических негнойных форм остеомиелита составляет 1–2:1000000 или 2–5% всех случаев остеомиелита Истинная распространённость и заболеваемость может быть выше Частота вторичного остеомиелита не известна, встречается чаще первичных форм Хронический остеомиелит челюсти отмечен у детей обоего пола с преимущественным поражением нижней челюсти Первично-хронический остеомиелит поражает женщин в четыре раза чаще мужчин, средний возраст появления 9–10,8 лет Продуктивные формы периостита характерны для мужского пола (преобладание 1–1,4:1), дебют в 8,8–11 лет МКБ K10.2 Воспалительные заболевания челюстей M86 Остеомиелит M86.0 Острый гематогенный остеомиелит M86.1 Другие формы острого остеомиелита M86.2 Подострый остеомиелит M86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит M86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом M86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты M86.6 Другой хронический остеомиелит M86.8 Другой остеомиелит M86.9 Остеомиелит неуточнённый Классификация В большинстве случаев остеомиелит челюстей включает следующие заболевания Остеит челюсти (острый/хронический/гнойный) Остеомиелит (неонатальный) челюсти (острый/хронический/гнойный) Остеонекроз (медикаментозный/радиационный) челюсти (острый/хронический/гнойный) Периостит челюсти (острый/хронический/гнойный) Секвестр челюстной кости Большинство авторов классифицирует остеомиелит как острый и хронический Острый отличается продолжительностью менее четырёх недель от момента появления клинических симптомов Хронический остеомиелит челюстей разделяют на две основные категории: гнойный и не гнойный По течению Первично-хронический Ювенильный (продуктивный) Синдром-ассоциированный Хронический рецидивирующий мультифокальный / SAPHO-синдром Синдром Мажида Дефицит антагониста рецептора интерлейкина-1 (DIRA) Пиогенный артрит, пиодермия гангренозная и угревая сыпь (PAPA) Вторично-хронический Одонтогенный Неодонтогенный Неонатальный (гематогенный, метастатический) Травматический Обусловленный инородным телом Обусловленный мальформацией сосудов Продуктивный периостит Простой (регрессирующий) Оссифицирующий (ранее назывался остеомиелит Гарре) Посттравматический По этиологии Гнойный Специфический Туберкулёзный Актиномикозный Неспецифический Бактериальный Грибковый Не гнойный Остеорадионекроз Медикаментозный Аутоиммунный По локализации и распространённости инфекционно-воспалительного процесса Верхней челюсти Локальный (зубоальвеолярный сегмент, альвеолярная часть челюсти; базис, ветвь нижней челюсти) Распространённый (тотальный и субтотальный) Нижней челюсти Локальный (зубоальвеолярный сегмент, альвеолярная часть челюсти; базис, ветвь нижней челюсти) Распространённый (тотальный и субтотальный) О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти Кодирование по МКБ: K10.2, M86 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: ООО «Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии» Список сокращений ВХО — вторично-хронический остеомиелит КТ — компьютерная томография ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации ЛФК — лечебная физкультура МП — медицинская помощь МРТ — магнитно-резонансная томография МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПХО — первично-хронический остеомиелит СОЭ — скорость оседания эритроцитов УЗИ — ультразвуковое исследование ЧЛО — челюстно-лицевая область ЭОД — электроодонтометрия зуба ЭХО КГ — эхокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография