Воспалительные болезни женских тазовых органов

Определение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ)
- Воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их сочетания

Сальпингит
- Воспалительное заболевание маточных труб

Оофорит
- Воспалительное заболевание яичников

Тубоовариальный абсцесс
- Гнойно-воспалительное образование с вовлечением яичника и маточной трубы

Эндометрит
- Воспалительное заболевание слизистой оболочки матки

Параметрит
- Воспалительное заболевание параметрия (околоматочной соединительной ткани, клетчатки)

Пельвиоперитонит
- Воспалительное заболевание висцеральной и париетальной брюшины малого таза

Этиология и патогенез

Развитие ВЗОМТ происходит в основном в результате восходящей инфекции
Абсолютные патогены
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Trichomonas vaginalis
- Mycoplasma genitalium
При нарушенной иммунокомпетентности организма возбудителями являются условно-патогенные (оппортунистические) микробы — облигатно-анаэробные, факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области
- Bacteroides spp
- Peptostreptococcus spp
- Prevotella spp
- Escherichia coli
- Gardnerella vaginalis
- Streptococcus spp
Преобладание полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных реакций и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов, а также нетипичным клиническими проявлениями в зависимости от характера взаимосвязи между различными возбудителями
В настоящее время роль Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной и в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные этиологических факторы
Относительная значимость различных возбудителей варьирует в разных странах и регионах
Смешанный характер инфекции и высокая частота бесконтрольного многократного применения антибиотиков способствуют развитию антибиотикорезистентности, которая встречается все чаще и представляет собой наибольшую сложность в уходе пациентов с различными инфекционными процессами смешанной этиологии
ВЗОМТ способствуют повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности
Факторы риска ВЗОМТ
- Молодой возраст (до 25 лет)
- Факторы, связанные с сексуальным поведением
- Несколько половых партнеров
- Смена полового партнера (в пределах последних 3 месяцев)
- ИППП в анамнезе у пациентки или ее партнера
- Акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции
- Введение внутриматочной спирали в течение последних 3 недель

Эпидемиология

Лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и наиболее частая причина госпитализации женщин
ВОЗ: в мире ежегодно регистрируется 448 млн. новых случаев ВЗОМТ (до 60% от общего числа гинекологических заболеваний)
Пик заболеваемости (4-12%) приходится на возраст 17-28 лет, что связано с сексуальной активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции

МКБ

N70._ Сальпингит и оофорит
- 0-_, острый сальпингит и оофорит
- 9-_, сальпингит и оофорит неуточненные

N71._ Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки
- 0-_, острые воспалительные заболевания матки
- 1-_, хронические воспалительные заболевания матки
- 9-_, воспалительная болезнь матки неуточненная

N73._ Другие воспалительные болезни женских тазовых органов
- 0-_, острый параметрит и тазовый целлюлит
- 1-_, хронический параметрит и тазовый целлюлит
- 2-_, параметрит и тазовая флегмона неуточненные
- 3-_, острый тазовый перитонит у женщин
- 4-_, хронический тазовый перитонит у женщин
- 5-_, тазовый перитонит у женщин неуточненный
- 8-_, другие уточненные воспалительные болезни женских тазовых органов
- 9-_, воспалительные болезни женских тазовых органов неуточненные

Классификация

Женевская международная классификация болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980)

Острый сальпингит и оофорит
- Абсцесс
  - Маточной трубы
  - Яичника
  - Тубоовариальный
- Оофорит
- Пиосальпинкс
- Сальпингит
- Воспаление придатков матки
Острый параметрит и тазовая флегмона
Хронический или неуточненный параметрит и тазовая флегмона
Острый или неуточненный перитонит

Классификация клинических форм ВЗОМТ (Краснопольский В.И. и соавт.)

Неосложненные
- Острый сальпингит
- Эндометрит
- Метроэндометрит
Осложненные
- Пиосальпинкс
- Пиовар
- Параметрит
- Тубоовариальный абсцесс
- Абсцесс прямокишечно-маточного пространства
- Пельвиоперитонит
- Перитонит
- Сепсис

По локализации

Односторонний
Двусторонний

По клиническому течению

Острый – с выраженной клинической симптоматикой (менее 30 дней)
Хронический – с неустановленной давностью заболевания или давностью более 30 дней

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026

Препараты для лечения воспалительных болезней женских тазовых органов
Группа препаратов	МНН	Торговое название	Возраст применения	Дозировки	Способ и кратность применения	Рецепт
Цефалоспорины	Цефтриаксон	Цефатрин Цефтриаксон	С 12 лет	1 г, для в/в или в/м введения	В/в,в/м введение, в зависимости от схемы лечения 500 мг или 1 г однократно	Rp.: Сeftriaxoni 1,0 D.t.d. № 10 in flac. S. Содержимое флакона растворить в 10 мл стерильной воды для инъекции, вводить внутривенно струйно медленно в течении 2–4 мин 1 раз в сутки
Тетрациклины	Доксициклин	Доксициклин Солюшн Таблетс Доксициклин Экспресс Юнидокс Солютаб	С 8 лет	100 мг, капсулы	Внутрь, 100 мг 2 раза в день (каждые 12 часов), используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Doxycyclini 0,1 D.t.d.: №30 in tab. S: Принимать внутрь. По 1 т. 2 р./сут, в первый день, далее по 1 т. 1 р./д.
Другие синтетические антибактериальные средства	Метронидазол	Метронидазол Метрогил Трихопол	С 6 мес	250, 500 мг, таблетки	Внутрь, 500 мг 2 раза в день (каждые 12 часов) в течение 14 дней,используется в схемах с другими антибиотиками	Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N 30 D.S. По 1 таб. каждые 12 часов
Макролиды	Азитромицин	Сумамокс Азитромицин Азитрал	С 12 лет	500 мг, таблетки	Внутрь, 1 г однократно с последующей второй дозой через 1 неделю	Rp.: Azithromycini 0,5 D.t.d.: №3 in tab. S: Принимать внутрь. По 1 таблетке 1 раз в сутки, за час до приема пищи
Линкозамиды	Клиндамицин	Зеркалин Клиндамицин Дж	С 15 лет	150мг/мл, для в/в введения	В/в, 900 мг каждые 8 часов с возможным переходом на 450 мг перорально каждые 6 часов, используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Sol. Clindamycini 150 mg/ml 2 ml D.t.d. N 10 in amp. S.: В/м, по 1 ампуле 2 раза в сутки
Аминогликозиды	Гентамицин	Гентамицин	С 0 лет	40 мг/мл, для в/в и в/м введения	В/в, 2 мг/кг в сутки с последующей дозой 1,5 мг/кг каждые 8 часов (можно 3-5 мг/кг каждые 24 часа). Используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Sol. Gentamycini — 1 ml D.t.d.: №10 in amp. S: Вводить в/м. По 1 ампуле 3 раза в сутки
Пенициллины	Ампициллин	Ампициллин	С 1 мес	0,5 г, для в/в введения	В/в, 3г каждые 6-8 часов, используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Pulv. «Ampicillin» 500 mg D. t. d. №10 in flac. S.: По 1 флакону 3 раза на день в/м
Производные триазола и тетразола	Флуконазол	Флуконазол	С 3 лет	50, 150 мг, таблетки, капсулы	Внутрь, препарат можно применять в дозе 150 мг через каждые три дня — всего 3 дозы (в 1‑й, 4‑й и 7‑й день), затем поддерживающая доза 150 мг 1 раз в неделю. Поддерживающую дозу можно применять вплоть до 6 мес	Rp.: «Fluconazol» 150 mg D. t. d. №1 in caps. S.: Внутрь, по 1 капсуле в день
Производные триазола и тетразола	Итраконазол	Итразол Итраконазол	С 3 лет	100 мг, капсулы	Внутрь, сразу после еды, 200 мг 2 раза в день или 200 мг 1 раз в день в течение 1 или 3 дней	Rp.: «Itraconazol» 100 mg D. t. d. №1 in caps. S.: Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в день
Нестероидные противовоспалительные препараты	Кетопрофен	ОКИ АКТ	С 18 лет	40мг, гранулы	1 пакетик однократно или 2-3 раза в день (интервал не менее 4ч). Максимально суточная дозировка 120 мг	Rp.: Gran. Ketoprofeni 80 mg D.t.d. № 10 S. Внутрь, по 1 пакетику 3 раза в день, во время еды
Нестероидные противовоспалительные препараты	Ибупрофен	Баралгин МИГ 400 Некст Нурофен	С 12 лет	200, 400, 800 мг, таблетки	Внутрь, запивая водой. Максимальная разовая дозировка 800 мг. Максимальная суточная дозировка 1200 мг	Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 №30 D.S. по 1 таб. 3 р/д, проглатывать, запивая водой, лучше во время или после еды
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс	Электролиты	Ацесоль Дисоль Натрия хлорид Раствор Рингера	С 0 лет	250, 500, 1000 мл, раствор для в/в введения	В/в,перед введением раствор подогревать до 36-38 градусов, Доза, скорость и продолжительность применения препарата подбираются индивидуально в зависимости от показаний к применению, возраста, массы тела. В среднем 1000 мл в сутки, при больших потерях жидкости и интоксикациях (токсическая диспепсия, холера) — до 3000 мл в сутки. Скорость введения — 180 капель/мин (при необходимости скорость введения увеличивают)	Rp. Sol. «Acesol» — 200 ml D.S. По 1 флакону 1 раз в день, внутривенно струйно
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Альбумин	Альбиомин Плазбумин	С 0 лет	Раствор для инфузий 10, 20%	Внутривенно капельно со скоростью не более 1–2 мл/мин (40–50 капель в минуту). Препарат допускается вводить без предварительного разведения или развести в изотоническом растворе (например, 0,9% растворе натрия хлорида). Альбумин человека не допускается разводить водой для инъекций, так как это может привести к гемолизу у реципиента Препарат нельзя смешивать с другими лекарственными средствами, кровью или эритроцитарной массой	Rp.: Sol. Albumini 10% — 100 ml D. S. 100 мл в/в капельно со средней скоростью введения 40-60 кап в мин в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии
Кровезаменители и препараты плазмы крови	Декстан	Полиглюкин Реополиглюкин	С 0 лет	Раствор для инфузий 6, 10%	В/в струйно или капельно, переливание осуществляется обычным способом с соблюдением правил производства трансфузии: перед переливанием проводят биологическую пробу (после введения 5-10 кап делают 3 мин перерыв, затем переливают еще 10-15 кап и после такого же перерыва при отсутствии симптомов реакции (учащение пульса, снижение артериального давления, гиперемия кожи, затруднение дыхания) продолжают переливание	Rр. Sol. «Polyglucinum» 6% — 400 ml D.S. По 1 флакону 1 р/день, внутривенно
Фторхинолоны	Офлоксацин	Заноцин ОД Офло Офлокс	С 18 года	200, 400 мг, таблетки	Внутрь, 400 мг каждые 12 часов, используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Tab. Ofloxacini 0,2 № 10 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды
	Моксифлоксацин	Кимокс Моксимак	С 18 лет	200, 400 мг, таблетки	Внутрь, 400 мг каждые 24 часа 14 дней	Rp.: Moxifloxacini 0,4 D.t.d. №10 in tab. S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в день
	Ципрофлоксацин	Басиджен Квинтор Ципробид	С 18 лет	2 мг/мл, для в/в введения	В/в, 200 мг каждые 12 часов, используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Ciprofloxacini 200 mg/100 ml D.t.d. № 5 in amp. S. В/в капельно, по 200 мг 1 раз в день, растворить в 100 мл физ. раствора
	Левофлоксацин	Левоксимед Левофлокс Лефлобакт	С 18 лет	250, 500 мг, таблетки	Внутрь, 500 мг 1 раз в день, используется в схемах с другими антибиотиками	Rp.: Levofloxacini 0,5 D.t.d. № 10 in tab. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды