Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь)

Определение Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь, ВБ) Хроническое профессиональное заболевание, характеризующееся поражением периферической сосудистой, нервной и скелетно-мышечной систем в зоне воздействия вибрации при длительном воздействии производственной вибрации выше ПДУ Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (Ранние признаки воздействия вибрации, РПВВ) Наличие отклонений в состоянии здоровья работника по результатам инструментального обследования при отсутствии клинических признаков болезни при длительном воздействии производственной вибрации выше ПДУ Этиология и патогенез Этиологический фактор ВБ — производственная вибрация выше ПДУ, которая по способу передачи на человека подразделяется на два вида Общая вибрация — передаётся на тело через опорные поверхности Для стоящего — через ступни ног Для сидящего — через ягодицы Для лежащего — через спину и голову Локальная вибрация — передаётся через руки, ступни ног сидящего человека и предплечья, контактирующие с вибрирующими рабочими поверхностями Источники локальной вибрации Ручные механизированные инструменты (с двигателями) Органы управления машинами и оборудованием Ручные немеханизированные инструменты (без двигателя) Приспособления и обрабатываемые детали или изделия, удерживаемые работником в руках Источники общей вибрации в зависимости от категории Транспортные средства (категория 1) Транспортно-технологическое оборудование (категория 2) Технологическое оборудование (категории 3а, 3б, 3в) В производственных условиях нередко имеет место одновременное воздействие локальной и общей вибрации, что ранее в нашей стране рассматривалось как комбинированная вибрация Нормируемый показатель вибрации на рабочем месте — эквивалентное корректированное виброускорение за рабочую смену A(8), м·с⁻² (эквивалентный корректированный уровень виброускорения за рабочую смену LA(8), дБ) Требования к количественным параметрам предельно допустимых значений и уровней производственной вибрации в зависимости от вида вибрации, направления её воздействия и категории в России установлены санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (СанПиН) На протяжении многих лет в России отмечается значительный удельный вес рабочих мест, не соответствующих по уровню воздействия вибрации (общей и локальной) СанПиН, с тенденцией к сокращению в целом по стране в период с 2013 по 2022 г. в 2,3 раза Воздействие вибрации нередко сочетается с другими вредными производственными факторами Охлаждающим микроклиматом Контактом с химическими веществами нейротропного действия (свинец, ртуть, органические растворители и др) Физическими перегрузками статико-динамического характера с участием мышц верхних конечностей и плечевого пояса (региональные нагрузки) при локальной вибрации Физическими перегрузками общего характера (с участием мышц конечностей и корпуса тела) при воздействии общей вибрации Шумом Аэрозолями преимущественно фиброгенного действия Из перечисленных факторов пониженная температура воздуха и физические перегрузки сокращают сроки развития ВБ и определяют некоторую специфику клинических проявлений заболевания Отмечается неодинаковая чувствительность органов и тканей человека к повреждению вибрацией разных частот, что обусловлено явлениями резонанса — резким возрастанием амплитуды колебаний тела или его частей при совпадении частоты внешнего периодического воздействия с частотой их собственных колебаний Наиболее значимым повреждающим воздействием обладает вибрация в частотном интервале 35–250 Гц Перенос колебательной энергии вибрации от инструмента/оборудования на тело работающего и её дальнейшее распространение обратно пропорциональны частоте Низкочастотная вибрация распространяется по структурам тела на большие расстояния С увеличением частоты нарастает её гашение мягкими тканями с уменьшением зоны распространения при одновременном повышении плотности колебательного процесса вследствие отражения от плотных костных структур, расположенных наиболее близко к области воздействия Знание характеристик производственной вибрации необходимо клиницистам для понимания патогенетических механизмов её влияния на организм, особенностей развития клинических проявлений ВБ при экспертизе связи заболевания с профессией, подбора тактики лечения, реабилитации и разработки мер профилактики ВБ Наиболее важные патогенетические звенья формирования и прогрессирования ВБ Раздражение рецепторов кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп Изменение реактивности адренорецепторов в области воздействия вибрации с развитием рефлекторного сужения сосудов за счёт повышения возбудимости α-адренорецепторов, инициирующих вазоконстрикцию преимущественно как терморегуляторную реакцию, и депрессии или блокады β-адренорецепторов, обеспечивающих вазодилатацию Увеличение экскреции адреналина, норадреналина и их предшественников — дофамина, дигидроксифенилаланина Повышение выработки нейрогуморальных вазоконстрикторных факторов (катехоламины, прессорные простагландины, эндотелин-1), оказывающих вазопрессорные эффекты Снижение синтеза эндотелиального простациклина, оказывающего сосудорасширяющее действие Повреждение нервных окончаний и рецепторов в точке воздействия мощного раздражителя, а в дальнейшем и самих периферических нервных волокон Наиболее чувствительны к вибрации немиелинизированные волокна С-типа (медленной болевой, температурной тепловой чувствительности и постганглионарные волокна симпатической нервной системы) Слабомиелинизированные волокна A-δ-типа (температурной холодовой и быстрой болевой чувствительности) Волокна миелинового типа A-β (избирательно вибрационной и тактильной чувствительности) Длительная ишемия дистальных отделов конечностей, способствующая дегенерации аксонов с метаболическими нарушениями в нейронах, что может приводить к дистальному распаду аксонов асимметричного характера (степень поражения более выражена в конечности, в большей степени подвергающейся воздействию вибрации) Нарушение кровоснабжения нервных волокон периферических нервов за счёт ангиоспазма, обусловливающее избыточную чувствительность тканей к нейротрансмиттерам и дополнительное выделение простагландинов, способствующих вазоконстрикции Нарушение транскапиллярного обмена кислорода с развитием тканевой гипоксии в зоне воздействия вибрации и последующим нарушением окислительных процессов в зоне ишемии в результате ангиоспазма прекапилляров и капилляров Изменение реологических свойств периферической крови за счёт концентрации плазменного фибриногена, морфометрических показателей эритроцитов и состояния их мембран Вибрация вызывает снижение деформируемости мембран эритроцитов и изменение свойственной им сферической формы, что усугубляет микроциркуляторные расстройства, в первую очередь на уровне прекапилляров и капилляров Не исключается прямое повреждающее действие вибрации, значительно превышающей ПДУ, на эндотелиальную выстилку мелких сосудов, о чём свидетельствует выявленное при гистологии изменение всех слоёв стенки периферических сосудов в экспериментальных работах Развитие локального асептического воспаления в тканях, подвергающихся механическому воздействию вибрации (экзогенный фактор) Нарушение механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах периферических нервов, приводящее к формированию хронического болевого синдрома смешанного характера (ноцицептивного и нейропатического) с нарастанием нейропатической составляющей по мере прогрессирования ВБ и присоединением эмоционально-волевых изменений тревожно-депрессивной направленности Длительная травматизация межпозвонковых дисков и костной ткани позвонков поясничного уровня, способная приводить к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений позвоночника при воздействии низкочастотной общей вибрации, особенно резонансного диапазона Изменение реактивности вестибулярного аппарата при воздействии общей вибрации за счёт механических колебаний в различных плоскостях в зависимости от положения тела работника (стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, лёжа — к горизонтальным) Изменение функционального состояния различных отделов головного мозга за счёт сложнорефлекторного влияния вибрации на ЦНС с нарушением её регулирующих влияний на сосудистый тонус на периферии и мозговой кровоток (неадекватность кровоснабжения центрально-теменной области, снижение интенсивности реакций кровотока на фоне снижения общего уровня мозгового кровотока) Эпидемиология Достоверных эпидемиологических сведений о заболеваемости ВБ в Российской Федерации и мире не имеется в связи с отсутствием ведения Единого регистра профессиональных заболеваний в нашей стране и за рубежом По данным государственных докладов Роспотребнадзора РФ о регистрации и учёте впервые выявленных случаев профессиональных заболеваний, в структуре профессиональной патологии от воздействия физических факторов ВБ стабильно занимает второе место последние 10 лет (по данным 2022 года — 42,64%) Повышенный риск развития ВБ отмечен у работников предприятий по добыче полезных ископаемых, тяжёлого, энергетического и транспортного машиностроения, на транспорте, где широко используются механизированные инструменты, оборудование и машины — источники вибрации Наибольшему риску развития ВБ подвержены мужчины ряда профессий Проходчики, горнорабочие очистного забоя (ГРОЗ), обрубщики литья, наждачники, вальщики леса, заточники, шлифовщики, слесари механо-сборочных работ/слесари-сборщики, водители грузовых машин, машинисты экскаватора, машинисты бульдозера, механизаторы сельского хозяйства, машинисты горных выемочных машин Среди женщин наиболее подвержены риску машинисты крана (крановщики) ВБ регистрируется впервые чаще в возрастных группах работников старше 50 лет и при стаже работы в контакте с вибрацией свыше 20 лет без достоверных различий по половому признаку Продолжается снижение удельного веса пострадавших с исходом в инвалидность как показателя тяжести течения профессионального заболевания и степени утраты профессиональной пригодности Впервые в 2022 году основной причиной развития хронической профессиональной патологии, включая ВБ, определён длительный стаж работы с производственным фактором (46,36%), реже — несовершенство технологических процессов (22,03%) и конструктивные недостатки средств труда (11,32%) МКБ Алгоритм кодирования ВБ по МКБ-10 (и международному документу МОТ): вначале указывается код T75.2, затем дополнительно коды в соответствии с клиническим синдромом проявления болезни T75.2 — Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь) G56.0 — Синдром запястного (карпального) канала I73.0 — Синдром Рейно (периферический ангиодистонический синдром) M19.8 — Другой уточнённый артроз (лучезапястных, локтевых суставов) G62.8 — Полинейропатия уточнённая M77.2 — Периартериит запястья (периартроз лучезапястных суставов) M54.1 — Радикулопатия пояснично-крестцовая Z57.7 — Неблагоприятное воздействие производственной вибрации (ранние признаки воздействия вибрации — РПВВ) Примеры формулировки клинического диагноза ВБ и кодирования по МКБ-10 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, начальные проявления (периферический ангиодистонический синдром с редким синдромом Рейно; полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями) — Т75.2, I73.0, G62.8 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации, умеренные проявления (полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегето-трофическими нарушениями; периартроз лучезапястных суставов; артроз локтевых суставов, НФС 1 ст.) — Т75.2, G62.8, М77.2, М19.8 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации, начальные проявления (периферический ангиодистонический синдром; полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями) — Т75.2, I73.0, G62.8 Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации, умеренные проявления (пояснично-крестцовая радикулопатия) — Т75.2, М54.1 При проведении ПМО в случае отсутствия чёткой клиники ВБ при наличии оснований указываются признаки неблагоприятного воздействия производственной вибрации — РПВВ и код МКБ-10 Z57.7 Классификация Общепризнанной классификации ВБ в мире и России не имеется Ранее в нашей стране применялись различные варианты классификации вибрационной болезни всегда с учётом способа передачи вибрации В «Перечне профессиональных заболеваний» МОТ указаны заболевания, связанные с воздействием вибрации, без подразделения по способу передачи вибрации, но отсутствует термин «Вибрационная болезнь» В зарубежной практической медицине широко используют термины hand-arm vibration (HAV) и whole body vibration syndrome (WBV) HAV — вибрация, воздействующая на кисти и руки; к проявлениям относят синдром белых пальцев (VWF), покалывание и/или онемение пальцев, скелетно-мышечные нарушения верхних конечностей, симптоматику синдрома карпального канала (CTS), нейросенсорные нарушения WBV — синдром воздействия общей вибрации; к проявлениям относят клинические проявления её воздействия на пояснично-крестцовый отдел позвоночника В нашей стране термин «Вибрационная болезнь» (ВБ) с 1961 года прочно вошёл в отечественную клиническую практику В 2019 году опубликован международный консенсус критериев и стадий синдрома HAV Помимо нейросенсорных нарушений предложены критерии феномена Рейно от локальной вибрации, не в полной мере соответствующие международному консенсусу по критериям феномена Рейно 2014 года, в том числе вторичного феномена Рейно от воздействия локальной вибрации, давно применяемым в отечественной клинической практике Согласно «Заболевания, связанные с воздействием производственной вибрации» действующего «Перечня профессиональных заболеваний» и многолетней клинической практики выделяют три варианта клинических проявлений ВБ в зависимости от способа передачи вибрации Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации Полинейропатия верхних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (в том числе синдром Рейно); синдром карпального канала (компрессионная нейропатия срединного нерва); миофиброз предплечий; периартрозы лучезапястных суставов; артрозы лучезапястных и локтевых суставов Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации Периферический ангиодистонический синдром (в том числе синдром Рейно); полинейропатия верхних и нижних конечностей, в том числе с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями; радикулопатия пояснично-крестцового уровня Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной и общей вибрации Проявления, указанные в подпунктах “Вибрационная болезнь, связанная с воздействием локальной вибрации” и “Вибрационная болезнь, связанная с воздействием общей вибрации“ При оценке степени выраженности клинических проявлений заболевания выделяют следующие степени ВБ (обсуждено 28.09.2017 на VI Всероссийском съезде врачей-профпатологов) 0 (нулевая) степень — доклинические проявления ВБ (РПВВ) 1 (первая) степень — начальные проявления ВБ 2 (вторая) степень — умеренные проявления ВБ Выделение трёх степеней выраженности ВБ основано на наличии поражения основных систем-мишеней (периферическая сосудистая система, ПНС, скелетно-мышечная система и др.) и клинической практике Введение доклинических проявлений (нулевая степень) определяется необходимостью приведения документа в соответствие с международной практикой и своевременного проведения профилактических мероприятий Отсутствие 3 (третьей) степени (выраженные проявления ВБ) определяется невозможностью её развития в нашей стране ввиду законодательно определяемых мер профилактики формирования и прогрессирования тяжёлых форм ВБ Клинические синдромы Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 1 степени Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно Синдром запястного (карпального) канала (компрессионная нейропатия срединного нерва) Полинейропатия верхних конечностей с сенсорными нарушениями Клинические синдромы Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации, 2 степени Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно Полинейропатия верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями Миофиброз предплечий Периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов Клинические синдромы Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 1 степени Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями Клинические синдромы Вибрационной болезни, связанной с воздействием общей вибрации, 2 степени Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с синдромом Рейно верхних конечностей Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями Радикулопатия пояснично-крестцового уровня Клинические синдромы Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной и общей вибрации, 1 степени Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с редким синдромом Рейно верхних конечностей Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными нарушениями Клинические синдромы Вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной и общей вибрации, 2 степени Периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей, в том числе с частым синдромом Рейно верхних конечностей Полинейропатия верхних и нижних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями Периартрозы лучезапястных суставов, артрозы лучезапястных и локтевых суставов Радикулопатия пояснично-крестцового уровня У длительно работающих в контакте с вибрацией выше ПДУ могут наблюдаться отдельные патологические изменения, патогномоничные воздействию вибрации, без формирования чётко очерченного клинического синдрома, что недостаточно для установления клинического диагноза ВБ Такое обращение за медицинской помощью (ПМО, самостоятельное обращение в медицинскую организацию) в соответствии с классом XXI МКБ-10 расценивают как «Ранние признаки воздействия вибрации (РПВВ)» (соответствует кодировке «Неблагоприятное воздействие производственной вибрации») с целью последующего динамического наблюдения работника в группе риска с проведением лечебно-профилактических мероприятий О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Воздействие вибрации (Вибрационная болезнь) Кодирование по МКБ: T75.2, G62.8, G56.0, M77.2, M19.2, M54.1, Z57.7, I73.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация врачей и специалистов медицины труда Список сокращений БС — болевой синдром ВАШ — визуальная аналоговая шкала ВБ — вибрационная болезнь ВЧ — вибрационная чувствительность ПРП — программа реабилитации пострадавшего КЖ — качество жизни КСТ — количественное сенсорное тестирование МП — медицинская помощь ПНС — периферическая нервная система ПАС — периферический ангиодистонический синдром ПДУ — предельно допустимый уровень ПМО — периодический медицинский осмотр РВГ — реовазография РПВВ — ранние признаки воздействия вибрации СГХ УТ — санитарно-гигиеническая характеристика условий труда СИЗ — средство индивидуальной защиты СЗК — синдром запястного (карпального) канала СКЛ — санаторно-курортное лечение СОУТ — специальная оценка условий труда СРВ — скорость распространения возбуждения ТМ/ТГ — термометрия/термография УДД — уровень достоверности доказательств УЗДГ/УЗИ — ультразвуковая допплерография/ультразвуковое исследование УУР — уровень убедительности рекомендаций ХП — холодовая проба ЭНМГ — электронейромиография