Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

• Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

• • Это хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, характеризующееся дегенеративным процессом в пигментном эпителии (ПЭ), мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна со вторичным поражением нейроэпителия (НЭ) и являющееся основной причиной потери центрального зрения среди людей старшей возрастной группы

• Типичные признаки ВМД

• • Друзы
  • Изменения в ПЭ сетчатки
  • Географическая атрофия (ГА)
  • Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ)

• Особые формы влажной ВМД

• • Ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП)
    • Это особая форма влажной формы ВМД, характеризующаяся началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ и ретино-хориоидального анастомоза
  • Полиповидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ)
    • Это особая форма влажной формы ВМД, характеризующаяся развитием аневризмальных расширений на окончаниях аномально ветвящейся сосудистой сети хориоидеи

• Этиология

• • Не определена

• Как правило, заболевание возникает

• • В 50 лет и старше

• Обсуждается роль

• • Генетической предрасположенности
  • Влияния курения
  • Иных факторов риска

• ВМД

• • Хронический дегенеративный процесс в
    • ПЭ
    • Мембране Бруха
    • Хориокапиллярах
  • В патогенезе играют роль
    • Реакции перекисного окисления липидов
    • Воспаление
    • Нарушение системы комплемента
    • Дефицит защитных механизмов
    • Иные факторы

• Сетчатка характеризуется высокой потребностью в кислороде

• • Поэтому она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления
    • При которых в избытке образуются свободные радикалы 

• Защитную роль играет «жёлтый» макулярный пигмент (оксикаротиноиды, лютеин и зеаксантин)

• • Он абсорбирует коротковолновую часть синего света
  • Участвует в антиоксидантной защите
  • Его количество с возрастом уменьшается

• Активация перекисного окисления липидов

• • Образование молекулярных цепочек, которые
    • Не распознаются ферментами клеток ПЭ
    • Не распадаются и накапливаются, образуя друзы

• С возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость, плотность хориокапиллярной сети уменьшается

• • В результате ухудшается снабжение клеток ПЭ кислородом
  • При недостаточности защитных механизмов это приводит к увеличению продукции
    • Факторов роста
    • Матричных металлопротеиназ

• Факторы роста

• • Способствуют росту новообразованных сосудов

• Металлопротеиназы

• • Вызывают появление дефектов в мембране Бруха

• Клинически ВМД начинается с

• • Изменений в ПЭ
  • Появления твёрдых друз
  • Затем формируются мягкие друзы

• Прогрессирующая потеря ПЭ в сочетании с дегенеративными изменениями в хориокапиллярах приводит к

• • Дегенеративным изменениям в НЭ
  • Развитию ГА

• Рост новообразованных сосудов в слое хориокапилляров ассоциируется с развитием

• • Влажной формы ВМД Экссудативной или неоваскулярной

• При появлении дефектов в мембране Бруха

• • ХНВ распространяется под ПЭ и НЭ

• Активность новообразованных сосудов проявляется

• • Кровоизлияниями
  • Наличием интраретинальной жидкости
  • Субретинальной жидкости
  • Жидкости под ПЭ

• Конечный этап развития процесса

• • Формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна
    • Сопряжен со значительной утратой центрального зрения

• ВМД в экономически развитых странах

• • Лидирующая причина инвалидности по зрению
    • Среди населения старшей возрастной группы
• В 2020 году в мире расчетное число больных ВМД По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129664 человек пяти этнических групп
  • 196 миллионов

• К 2040 году

• • Ожидается рост до 288 миллионов пациентов

• Развитие ВМД связано с возрастом

• • Частота выявления ВМД увеличивалась По данным исследования Beaver Dam Eye Study
    • От 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет
    • До 46,2% среди людей старше 75 лет
  • Увеличение численности населения возрастной группы старше 60 лет
    • Неизбежно вызовет рост распространенности ВМД в развитых странах
  • ВМД значимая медико-социальная проблема

• В РФ масштабные эпидемиологические исследования ВМД

• • Не проводились
• По данным федерального статистического наблюдения (форма №12) «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»
  • В 2018 году в РФ
    • Зарегистрировано 319340 больных с дегенерацией макулы и заднего полюса (Н35.3)

• Факторы риска

• • Возраст
  • Курение удваивает риск возникновения ВМД
    • Прекращение курения приводит к снижению риска ВМД
    • Риск развития ВМД у тех, кто не курит более 20 лет, сравним с риском у некурящих
  • Этнический фактор
    • Чаще поражает европейцев
  • Семейный анамнез
    • Генетические факторы
  • АГ
  • Нарушения липидного обмена
  • Низкая концентрация антиоксидантов в сыворотке крови

• Н 35.3 — Дегенерация макулы и заднего полюса

• Принятая в широкой клинической практике

• • Сухая форма ВМД
    • Неэкссудативная
    • В поздней стадии атрофическая
  • Влажная форма ВМД
    • Неоваскулярная
    • Экссудативная

• По Age-Related Eye Disease Study (AREDS), принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии

• • Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS)
    • Отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр <63 микрон)
  • Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД)
    • Множественные мелкие друзы
    • Небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон)
    • Начальные изменения ПЭ сетчатки
  • Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД)
    • Множество друз среднего размера
    • По крайней мере, одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон)
    • Географическая атрофия (ГА), не затрагивающая центральной ямки
  • Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) – характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин)
    • Наличие ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна – атрофическая (сухая) форма
    • Наличие ХНВ с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, отеком НЭ, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами и другими) – влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма ВМД
    • Образование рубцово-атрофических изменений (исход влажной формы ВМД)

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026