Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

• Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

• • Это хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, характеризующееся дегенеративным процессом в пигментном эпителии (ПЭ), мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна со вторичным поражением нейроэпителия (НЭ) и являющееся основной причиной потери центрального зрения среди людей старшей возрастной группы

• Типичные признаки ВМД

• • Друзы
  • Изменения в ПЭ сетчатки
  • Географическая атрофия (ГА)
  • Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ)

• Особые формы влажной ВМД

• • Ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП)
    • Это особая форма влажной формы ВМД, характеризующаяся началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием ХНВ и ретино-хориоидального анастомоза
  • Полиповидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ)
    • Это особая форма влажной формы ВМД, характеризующаяся развитием аневризмальных расширений на окончаниях аномально ветвящейся сосудистой сети хориоидеи

• Этиология

• • Не определена

• Как правило, заболевание возникает

• • В 50 лет и старше

• Обсуждается роль

• • Генетической предрасположенности
  • Влияния курения
  • Иных факторов риска

• ВМД

• • Хронический дегенеративный процесс в
    • ПЭ
    • Мембране Бруха
    • Хориокапиллярах
  • В патогенезе играют роль
    • Реакции перекисного окисления липидов
    • Воспаление
    • Нарушение системы комплемента
    • Дефицит защитных механизмов
    • Иные факторы

• Сетчатка характеризуется высокой потребностью в кислороде

• • Поэтому она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления
    • При которых в избытке образуются свободные радикалы 

• Защитную роль играет «жёлтый» макулярный пигмент (оксикаротиноиды, лютеин и зеаксантин)

• • Он абсорбирует коротковолновую часть синего света
  • Участвует в антиоксидантной защите
  • Его количество с возрастом уменьшается

• Активация перекисного окисления липидов

• • Образование молекулярных цепочек, которые
    • Не распознаются ферментами клеток ПЭ
    • Не распадаются и накапливаются, образуя друзы

• С возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость, плотность хориокапиллярной сети уменьшается

• • В результате ухудшается снабжение клеток ПЭ кислородом
  • При недостаточности защитных механизмов это приводит к увеличению продукции
    • Факторов роста
    • Матричных металлопротеиназ

• Факторы роста

• • Способствуют росту новообразованных сосудов

• Металлопротеиназы

• • Вызывают появление дефектов в мембране Бруха

• Клинически ВМД начинается с

• • Изменений в ПЭ
  • Появления твёрдых друз
  • Затем формируются мягкие друзы

• Прогрессирующая потеря ПЭ в сочетании с дегенеративными изменениями в хориокапиллярах приводит к

• • Дегенеративным изменениям в НЭ
  • Развитию ГА

• Рост новообразованных сосудов в слое хориокапилляров ассоциируется с развитием

• • Влажной формы ВМД Экссудативной или неоваскулярной

• При появлении дефектов в мембране Бруха

• • ХНВ распространяется под ПЭ и НЭ

• Активность новообразованных сосудов проявляется

• • Кровоизлияниями
  • Наличием интраретинальной жидкости
  • Субретинальной жидкости
  • Жидкости под ПЭ

• Конечный этап развития процесса

• • Формирование субретинального фиброзного рубца в центральном отделе глазного дна
    • Сопряжен со значительной утратой центрального зрения

• ВМД в экономически развитых странах

• • Лидирующая причина инвалидности по зрению
    • Среди населения старшей возрастной группы
• В 2020 году в мире расчетное число больных ВМД По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129664 человек пяти этнических групп
  • 196 миллионов

• К 2040 году

• • Ожидается рост до 288 миллионов пациентов

• Развитие ВМД связано с возрастом

• • Частота выявления ВМД увеличивалась По данным исследования Beaver Dam Eye Study
    • От 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет
    • До 46,2% среди людей старше 75 лет
  • Увеличение численности населения возрастной группы старше 60 лет
    • Неизбежно вызовет рост распространенности ВМД в развитых странах
  • ВМД значимая медико-социальная проблема

• В РФ масштабные эпидемиологические исследования ВМД

• • Не проводились
• По данным федерального статистического наблюдения (форма №12) «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации»
  • В 2018 году в РФ
    • Зарегистрировано 319340 больных с дегенерацией макулы и заднего полюса (Н35.3)

• Факторы риска

• • Возраст
  • Курение удваивает риск возникновения ВМД
    • Прекращение курения приводит к снижению риска ВМД
    • Риск развития ВМД у тех, кто не курит более 20 лет, сравним с риском у некурящих
  • Этнический фактор
    • Чаще поражает европейцев
  • Семейный анамнез
    • Генетические факторы
  • АГ
  • Нарушения липидного обмена
  • Низкая концентрация антиоксидантов в сыворотке крови

• Н 35.3 — Дегенерация макулы и заднего полюса

• Принятая в широкой клинической практике

• • Сухая форма ВМД
    • Неэкссудативная
    • В поздней стадии атрофическая
  • Влажная форма ВМД
    • Неоваскулярная
    • Экссудативная

• По Age-Related Eye Disease Study (AREDS), принятая в клинических исследованиях и также используемая в клинической практике, выделяет стадии

• • Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS)
    • Отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр <63 микрон)
  • Ранняя стадия ВМД (категория 2 AREDS, ранняя сухая форма ВМД)
    • Множественные мелкие друзы
    • Небольшое число друз среднего размера (диаметр от 63 до 124 микрон)
    • Начальные изменения ПЭ сетчатки
  • Промежуточная стадия ВМД (категория 3 AREDS, промежуточная сухая форма ВМД)
    • Множество друз среднего размера
    • По крайней мере, одна большая друза (диаметр ≥ 125 микрон)
    • Географическая атрофия (ГА), не затрагивающая центральной ямки
  • Поздняя стадия ВМД (категория 4 AREDS) – характеризуется одним или несколькими из следующих признаков (при отсутствии других причин)
    • Наличие ГА, затрагивающей центральную зону глазного дна – атрофическая (сухая) форма
    • Наличие ХНВ с различными проявлениями (отслойкой НЭ и/или ПЭ, отеком НЭ, геморрагиями, твердыми (липидными) экссудатами и другими) – влажная (неоваскулярная, экссудативная) форма ВМД
    • Образование рубцово-атрофических изменений (исход влажной формы ВМД)

• Типичные проявления ВМД на глазном дне

• • Друзы
    • Твердые
    • Мягкие
    • Ретикулярные (псевдодрузы)

• Твердые кутикулярные друзы

• • Проявление ранней стадии ВМД
  • Ассоциируются с отложением друзеноидного материала под ПЭ
  • Биомикроскопия глазного дна
    • Мелкие, четко очерченные очажки желтоватого цвета в макуле
  • Сканы ОКТ
    • Локальные элевации линии ПЭ с содержимым средней рефлективности
    • Диаметр основания элевации обычно не превышает 50 мкм

• • ФАГ
    • Локализации друз соответствует точечная ранняя гиперфлюоресценция без просачивания красителя
  • Относительно благоприятное проявление заболевания
  • Риск прогрессирования до поздней стадии ВМД в течение 5 лет
    • Не превышает 1,3%

• Мягкие друзы

• • Формируются в результате отложения большого объема друзеноидного материала под ПЭ
  • Наличие хотя бы одной крупной друзы (более 125 мкм)
    • Определяет переход заболевания в промежуточную стадию
  • Биомикроскопия глазного дна
    • Крупные желтоватые очажки в макуле с нечеткими границами
  • Сканы ОКТ
    • Локальные отслойки ПЭ (аваскулярные, друзеноидные отслойки) с содержимым средней рефлективности

• • ФАГ
    • Поздняя неяркая гиперфлюоресценция без пропотевания красителя, либо могут быть гипофлюоресцентны
  • Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии при наличии
    • Односторонней промежуточной ВМД – 18%
    • Двусторонней – 27%

• Ретикулярные друзы (ретикулярные псевдодрузы)

• • Особый фенотип
  • Ассоциируется с отложением друзеноидного материала над ПЭ
  • Биомикроскопия глазного дна
    • Практически незаметен
  • Сканы ОКТ
    • Наличие патологического материала средней рефлективности над ПЭ в виде конических выпячиваний в сторону НЭ
  • ФАГ
    • Практически не видны
  • Наиболее информативные методы диагностики
    • Снимки глазного дна на аутофлюоресценцию (проявляются в виде гипоаутофлюоресцентных очажков)
    • Снимки в инфракрасном режиме
  • Ассоциируются с повышенным риском прогрессирования до поздней стадии ВМД

• Сливные друзы

• • Признак прогрессирования заболевания
  • Образуют бóльшую по площади аваскулярную отслойку ПЭ
  • Аваскулярная отслойка ПЭ в зависимости от рефлективности содержимого под отслоенным ПЭ может быть
    • Серозная
    • Друзеноидная

• В динамике друзы могут подвергаться изменениям

• • Твердые друзы могут
    • Увеличиваться в размерах
    • Превращаться в мягкие
  • Мягкие друзы могут
    • Увеличиваться, образуя сливные друзы (аваскулярные отслойки ПЭ)
  • Внутри друз могут формироваться кальцификаты
    • Выглядят при офтальмоскопии как блестящие кристаллы
  • Возможен спонтанный регресс друз
    • Может ассоциироваться с прогрессированием заболевания до поздней стадии

• Перераспределение пигмента в макуле

• • Проявление ВМД
  • Появление участков гиперпигментации связано с миграцией клеток ПЭ
    • Фактор, предрасполагающий к появлению ХНВ

• ГА

• • Развивается из-за прогрессирования сухой формы ВМД
  • Страдает в первую очередь ПЭ
  • Развивается
    • Дегенерация хориокапилляров
    • Наружных слоев сетчатки
  • Биомикроскопия глазного дна
    • Четко очерченные зоны депигментации с хорошо различимыми крупными хориоидальными сосудами

• • Сканы ОКТ
    • Истончение НЭ
    • Истончение и дезорганизация линии ПЭ
    • Симптом повышенного проникновения сканирующего луча в подлежащие ткани
    • Возможен симптом тубуляций фоторецепторов (нарушение архитектоники фоторецепторов в ответ на потерю способности к адгезии с ПЭ)

• • ФАГ
    • Зоны атрофии  определяются как участки гиперфлюоресценции по типу «окончатого дефекта» с четкими границами

• • Ассоциируется со значительным необратимым снижением центрального зрения

• Влажная форма ВМД

• • Характеризуется развитием ХНВ
    • Распространение новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭ или под НЭ

• Выявление признаков активности ХНВ принципиально при принятии решения о начале/возобновлении лечения пациента с влажной ВМД

• • Интравитреальные введения препарата, препятствующего неоваскуляризации
  • Проведение фотодинамической терапии
    • При особых формах влажной ВМД
  • Лазерное лечение при
    • Экстрафовеальном расположении ХНВ
    • Невозможности проведения лечения интравитреальным введением препарата, препятствующего неоваскуляризации

• Признаками активности могут быть снижение остроты зрения вследствие

• • Данного состояния
  • Ухудшение анатомических параметров
    • Появление макулярных геморрагий (в т.ч.геморрагических отслоек ПЭ или НЭ)
    • Появление/увеличение скопления интраретинальной жидкости (отека НЭ)
    • Появление/увеличение скопления субретинальной жидкости (отслойки НЭ)

• • • Появление/увеличение скопления жидкости под ПЭ
    • Наличие экстравазального выхода красителя на ФАГ

• Наиболее информативный метод выявления изменений сетчатки

• • Характерный для активной ХНВ (патологические жидкости)
    • ОКТ

• Наличие и увеличение площади ХНВ

• • Может длительное время не сопровождаться экссудативной активностью

• На основании локализации ХНВ подразделяют на

• • ХНВ 1 типа
    • Локализуется под ПЭ (соответствует скрытой ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ)
  • ХНВ 2 типа
    • Локализуется над ПЭ (соответствует классической ХНВ в классификации, основанной на данных ФАГ)

• ХНВ 1 типа (скрытая ХНВ)

• • Биомикроскопия глазного дна
    • Диспигментация
    • Степень утолщения сетчатки может быть различной (зависит от наличия интра- и/или субретинальной жидкости, высоты неоваскулярной отслойки ПЭ)

• • ОКТ
    • Неоваскулярная отслойка ПЭ
    • Возможны признаки активности ХНВ

• • В зависимости от площади, занимаемой ХНВ под отслоенным ПЭ, выделяют
    • Фиброваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ заполнена материалом ХНВ)
    • Серозную неоваскулярную отслойку ПЭ (отслойка ПЭ формируется в результате транссудации из новообразованных сосудов)
  • ФАГ
    • Крапчатая гиперфлюоресценция без определяемого источника красителя
    • Сосудистая сеть ХНВ четко не просматривается
    • При активной ХНВ степень гиперфлюоресценции возрастает вследствие пропотевания флюоресцеина

• • ОКТ-А
    • Хорошо видно рисунок новообразованных сосудов 
    • За исключением случаев локализации ХНВ под высокой серозной неоваскулярной отслойкой ПЭ

• ХНВ 2 типа (классическая ХНВ)

• • Биомикроскопия глазного дна
    • Проминирующий сероватый фокус под НЭ

• • ОКТ
    • Веретенообразное утолщение над линией ПЭ
    • Возможны признаки активности ХНВ

• • ФАГ
    • Четко виден рисунок новообразованных сосудов
    • По ходу исследования яркая гомогенная гиперфлюоресценция
    • В случае активной ХНВ выраженное пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов усиливается по ходу исследования

• • ОКТ-А
    • Четко виден рисунок новообразованных сосудов над ПЭ

• Смешанная ХНВ

• • Классическая
    • Классическое поражение по площади составляет не менее 50% всего очага
  • Минимально классическая
    • Классическое поражение также есть, но составляет менее 50% всего очага

• ХНВ 3 типа

• • РАП характеризуется началом пролиферативного процесса в ретинальной сосудистой сети с последующим формированием
    • ХНВ
    • Ретино-хориоидального анастомоза
  • Биомикроскопия глазного дна
    • Начальная РАП не видна

• • ОКТ
    • Особую настороженность должно вызывать сочетание ретикулярных друз с друзеноидной отслойкой ПЭ и гиперрефлективным фокусом на ее вершине
  • Прогрессирование пролиферации ретинальных сосудов сопровождается появлением
    • Кровоизлияний
    • Отека НЭ
    • Твердых экссудатов
  • При прогрессировании РАП
    • Приобретает клинические признаки, схожие с ХНВ 1 типа
  • Информативные методы диагностики
    • ОКТ-А
    • ФАГ

• ПХВ

• • Клинически сходно с ХНВ 1 типа
  • Отличается
    • Более тяжелым течением
    • Склонностью к субретинальным кровоизлияниям
    • Диффузным повреждением ПЭ
    • Утолщением хориоидеи
  • Информативные методы визуализации аномальных сосудов хориоидеи — ОКТ и ОКТ-А
    • Протрузии ПЭ с визуализацией полипов
    • Симптом «двойного слоя» (раздельная визуализация мембраны Бруха и ПЭ)
    • Утолщение хориоидеи

• Рубцово-атрофический фокус

• • Формируется на конечной стадии развития ХНВ
  • Офтальмоскопия
    • Округлый очаг серо-белого цвета, часто с отложением пигмента

• • Ассоциируется с
    • Необратимой потерей центрального зрения
    • Бесперспективностью лечения

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023