Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода и другие врожденные анемии новорожденных

• Анемия 
  • Гематологический синдром, характеризующийся 
    • Снижением концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста
• Постгеморрагическая анемия 
  • Гематологический синдром, характеризующийся 
    • Снижением концентрации гемоглобина и/или гематокрита более, чем на 2 стандартных отклонения от средних значений гемоглобина и/или гематокрита для данного постнатального возраста 
    • Вследствие кровопотери

• 3 главные причины патологической анемии у новорождённых
  • Кровопотеря
    • Пренатальная, внутренняя или наружная
  • Повышенной деструкции эритроцитов 
    • Гемолиз 
  • Следствием неадекватной продукции эритроцитов 
    • Врождённый дефицит
    • Вторичное подавление эритропоэза

Кровопотеря

• Потеря крови у плода может происходить 
  • В пренатальном и интранатальном периоде
  • Трансплацентарная кровопотеря может быть 
    • Острой
    • Хронической
• Основные причины кровопотери
  • Пренатальные кровопотери
    • Трансплацентарная (фето-материнская трансфузия)
    • Интраплацентарная
    • Ретроплацентарная
    • Фето-фетальная (монозиготные, монохориальные близнецы)
  • Интранатальные
    • Патология и повреждение пуповины (разрыв нормальной пуповины, разрыв варикоза или аневризмы пуповины, гематома пуповины, разрыв аномальных сосудов, не защищенных Вартоновым студнем, предлежание сосудов)
    • Патология плаценты (отслойка плаценты, предлежание плаценты, многодольчатая плацента с хрупкими сосудами к основной плаценте, повреждение плаценты при кесаревом сечении, травма сосудов при амниоцентезе, хорионангиома плаценты)
    • Геморрагический синдром у матери, обусловленный тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания
  •  Внутриутробные или интранатальные кровотечения плода
    • Наружные кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения)
    • Внутренние кровотечения (внутричерепные, внутрижелудочковые, субапоневротические, субарахноидальные, субдуральные, внутрибрюшные (разрыв печени, селезенки, субкапсулярные гематомы паренхиматозных органов), забрюшинные (кровоизлияния в надпочечник), легочное кровотечение)
• Факторами риска анемии являются 
  • Переднее расположение плаценты У 10% всех детей, рожденных при предлежании плаценты, отмечается тяжелая анемия, которая наряду с преждевременными родами является основным фактором риска перинатальной смерти
  • Преждевременные роды и экстренное кесарево сечение 

Гемолитические анемии

• Врожденные дефекты эритроцитов
  • Мембранопатии
    • Наследственный сфероцитоз Заболевание вызвано мутацией в одном или нескольких генов, кодирующих белки цитоскелета мембраны эритроцитов и трансмембранные белки

• • • Наследственный эллиптоцитоз Вызван аутосомно-доминантными мутациями генов, кодирующих α- или β-спектрин (SPTA1, SPTB) или белок полосы 4.1 (EPB41)

• • • Наследственный стоматоцитоз
    • Наследственный ксероцитоз
    • Инфантильный пикноцитоз
    • Пиропойкилоцитоз Вызван аутосомно-доминантными мутациями генов, кодирующих α- или β-спектрин (SPTA1, SPTB) или белок полосы 4.1 (EPB41)
    • Овалоцитоз Юго-Восточной Азии Заболевание является результатом гомозиготности по мутациям гена SLC4A1

• Гемоглобинопатии
  • a-талассемия Делеция одного гена a-глобина (бессимптомное носительство) Делеция двух генов a-глобина (признак a-талассемии) Делеция трех генов a-глобина (гемоглобин Нb4 и гемоглобина Барта) Делеция четырех генов a-глобина (чаще всего, антенатальная гибель или смерть вскоре после рождения)
  • gb — талассемия
  • egdb — талассемия
  • b — талассемия
  • Нестабильные варианты гемоглобина Hb Кöln, Hb F Poole, Hb Hasharon и др
• Энзимопатии
  • Дефицит пируваткиназы (ПК) Передается по аутосомно-рецессивному типу наследования и обусловлен би-аллельными мутациями в гене PKLR, который кодирует фермент ПK
  • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (мутации в гене G6PD)
  • Другие редкие дефициты ферментов: глюкозофосфатизомераза, гексокиназа, пиримидин-5-нуклеотидаза, фосфофруктокиназа, фосфоглицераткиназа, триозофосфатизомераза 

• Приобретенные дефекты эритроцитов
  • Иммунные
    • Аутоиммунная гемолитическая анемия у матери
    • Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (Rh, АВ0, минорные антигены)
  • Неиммунные
    • Инфекция Цитомегаловирус, токсоплазма, простой герпес, краснуха, малярия, сифилис, бактериальный сепсис, в т.ч. E.coli
    • Микроангиопатическая гемолитическая анемия в сочетании или без диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) Диссеминированная герпетическая инфекция, инфекция, вызванная Коксаки В, Грам-отрицательная септицемия, тромбоз почечных вен, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром, врожденные гемангиомы
    • Дефицит витамина Е
    • Болезни обмена Галактоземия, остеопетроз

Недостаточная продукция эритроцитов

• Врожденная
  • Анемия Даймонда-Блекфана
  • Врожденный дискератоз
  • Анемия Фанкони
  • Синдром Аазе
  • Синдром Пирсона
  • Сидеробластная анемия
  • Врожденные дизэритропоэтические анемии
• Приобретенные
  • Вирусные инфекции (вирусный гепатит, ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В 19, краснуха, сифилис)
  • Малярия
  • Анемия недоношенных
• Бóльшая часть представленных нозологий проявляются врожденной анемией

• В зависимости от объема кровопотери
  • Потеря более 30 мл — происходит в 1/400 беременностей 
  • Потеря тяжелая (более 100 мл) — 1/2000 беременностей
• Среди монохориальной беременности 
  • В 30% фето-фетальная трансфузия с развитием анемии у одного плода из двойни
  • В 15% случаев развивается трансфузия с разницей уровня гемоглобина между близнецами более 50 г/л
• Заболеваемость детей анемией Даймонда-Блекфена 
  • В России составляет 0,63 ± 0,034 случая на 100 тыс. живорожденных младенцев 
    • С одинаковым соотношением полов (1 : 1)
  • В России среднегодовой показатель распространенности составил 5,75 ± 0,87 случая на 100 тыс. живорожденных младенцев
  • В мире распространенность оценивается как 5-7 случаев на 1 млн. живорожденных младенцев 
• Наследственный сфероцитоз 
  • Является наиболее распространенным из мембранопатий эритроцитов
  • Распространенность составляет от 1 на 2000 до 1 на 5000 случаев живорожденных младенцев 
    • У родителей североевропейского происхождения
• Наследственный эллиптоцитоз 
  • Распространенность оценивается как от 1 на 2000 до 1 на 4000 популяции
    • Цифры значительно варьируют в различных странах мира
    • Более распространен в областях, эндемичных по малярии, особенно среди людей африканского и средиземноморского происхождения 
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6-ФДГ) 
  • Распространенность около 400 млн человек в мире
  • В основном в странах Средиземноморья, Африки и Китая
  • Преимущественно болеют мальчики
    • Девочки являются носителями этого заболевания
    • Среди девочек распространенность 1 на 5 млн чел
• Дефицит пируваткиназы (ПK) 
  • Встречается довольно редко
  • Заболеваемость составляет 1 на 20 000 среди европеоидов
• Альфа-талассемия 
  • Распространенность носителей по всему миру составляет приблизительно 5%
  • Поражает семьи преимущественно Юго-Восточного азиатского происхождения
    • Где распространенность носителей достигает 40%
  • Хотя она также часто встречается в некоторых частях Индии и Средиземноморья (Греция, Турция, Кипр и Сардиния)
• Анемии, обусловленных врожденными инфекциями
  • Распространенность зависит от распространенности инфекций
    • Перинатально приобретенный сифилис встречается в 713 600–1 575 000 беременностей во всем мире 
    • Эпидемиология врожденной цитомегаловирусной инфекции представлена в клинических рекомендациях «Врожденная цитомегаловирусная инфекция»

• P61.3 Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода
• Р61.4 Другие врожденные анемии, не классифицированные в других рубриках
• Впоследствии при уточнении причины врожденной анемии кодирование заболевания трансформируется в соответствующий код выявленной нозологии

• Врожденные постгеморрагические анемии новорожденных классифицируются
  • По времени возникновения
    • Антенатальные
    • Интранатальные (во время родов)
    • Постнатальные (сразу после рождения)
  • По темпам развития
    • Острая 
    • Хроническая

• Оригинальная версия — Врожденная анемия вследствие кровопотери у плода и другие врожденные анемии новорожденных
• Кодирование по МКБ: P61.3, P61.4
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов», Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорожденному и ребенку в возрасте до 3-х лет (АСПМ )

• Hb – гемоглобин
• HbF — фетальный гемоглобин
• Hct, Ht – гематокрит
• IgG – иммуноглобулины класса G
• MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците
• MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
• MCV — средний объем эритроцитов
• RBC – эритроциты
• SD – стандартное отклонение
• АД – артериальное давление
• ВПС – врожденный порок сердца
• Г6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
• ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
• ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
• ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• КОС – кислотно-основное состояние
• МО – медицинская организация
• НМТ – низкая масса тела
• НСГ – нейросонография
• ОПНиНД – отделение патологии новорожденных
• ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
• ОЦК — объем циркулирующей крови
• ПИТ – палата интенсивной терапии
• ПК — пируваткиназа
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ЦМВ – цитомегаловирус
• ЦНС – центральная нервная система
• ЧД – частота дыхания
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭСК — эритроцитсодержащие компоненты
• ЭхоКГ — эхокардиография