Вторичная глаукома

• Вторичная глаукома
  • Группа заболеваний, являющихся осложнением или следствием различных заболеваний глаза (травма, опухоли, внутриглазное воспаление) или воздействия различных лекарственных средств, при которых возникает повышение внутриглазного давления
  • Характерно большое разнообразие
    • Этиологических факторов
    • Патогенетических механизмов
    • Клинических проявлений

• По этиологии у детей
  • Воспалительная (постувеальная) глаукома
  • Факогенная глаукома
  • Афакическая глаукома
  • Неоваскулярная глаукома
  • Травматическая глаукома
  • Послеоперационная глаукома
  • Неопластическая глаукома
  • Медикаментозно-индуцированная глаукома

• Воспалительная глаукома
  • Развивается при
    • Увеитах
    • Кератоувеитах
    • Склероувеитах
  • Вследствие нарушения оттока ВГЖ через трабекулу
    • Из-за повышения вязкости влаги передней камеры, связанной с поступлением белков и воспалительных клеток из кровеносных сосудов, воспалением и отеком трабекулярной сети, отеком и утолщением радужки и цилиарного тела формированием гониосинехий и др.
    • В результате зрачкового или злокачественного блока, обусловленного формированием зрачковых или плоскостных иридохрусталиковых синехий

• Факогенная глаукома
  • На почве затруднения оттока водянистой влаги из-за
    • Смещения хрусталика (факотопическая глаукома)
    • Набухания хрусталика (факоморфическая)
    • Распада и выхода в переднюю камеру хрусталиковых волокон (факолитическая)

• Афакическая глаукома
  • После удаления хрусталика (врожденная катаракта и др.)
    • Особенно в первые месяцы жизни ребенка

• Неоваскулярная глаукома
  • Результат закрытия радужно-роговичного угла соединительной тканью с новообразованными сосудами радужки (рубеоз)
    • Вследствие гипоксии нередко в сочетании с хроническим расширением собственных сосудов или неоваскуляризацией сетчатки различной этиологии, что сопровождается выработкой ангиогенных факторов
  • В детском возрасте наиболее часто наблюдается при
    • Терминальной стадии болезни Коатса
    • Семейной экссудативной витреоретинопатии
    • Ангиоматоза сетчатки
    • Длительно существующей протяженной регматогенной или тракционной отслойке сетчатки

• Травматическая глаукома
  • На фоне механических повреждений, термических и химических ожогов глазного яблока
  • Может возникать на любом сроке после травмы, включая отдаленный период
  • Причины
    • Гифема
    • Гемофтальм
    • Повреждение фильтрационной сети
    • Формирование эпителиальных кист, гониосинехий
    • Повреждение склеральных сосудов

• Послеоперационная глаукома (исключая афакическую)
  • После
    • Пересадки роговицы
    • Операций на стекловидном теле и сетчатке
  • Чаще повышение ВГД имеет временный характер
    • Может трансформироваться в стойкую вторичную глаукому

• Неопластическая глаукома

• • Преимущественно вследствие роста новообразований внутри глаза или орбиты
  • Чаще — в поздних стадиях опухолевого роста в цилиарном теле и радужке
  • Может смещать корень радужки и вызывать блокаду УПК или поражать непосредственно трабекулярную сеть
  • Нередко — в поздних стадиях ретинобластомы

• Медикаментозно-индуцированная глаукома

• • В детском возрасте чаще обусловлена местным и / или системным применением ГКС
  • Происходит снижение оттока ВГЖ вследствие отложения
    • В трабекулярных клетках метаболитов ГКС – дигидрокортизолов
    • В трабекулярной сети – полимеризованных гликозаминогликанов В норме деполимеризуются лизосомальной гиалуронидазой, ГКС стабилизируют мембраны лизосом
  • Из-за образования в межклеточном веществе актиновой «сети» вследствие повышения глюкокортикоидами экспрессии фибронектина и снижения активности тканевого активатора плазминогена
  • «засорения» трабекул на фоне ингибирования глюкокортикоидами фагоцитоза, в т.ч. клетками трабекулярного эндотелия
  • Существует генетическая предрасположенность к гипертензионному действию глюкокортикоидов

• Частота развития постувеальной глаукомы

• • Зависит от
    • Клинических особенностей и течения увеита
    • Длительности заболевания
    • Проводимого лечения
  • Составляет По данным различных исследований
    • 14% – 47% случаев

• После экстракции врожденной катаракты

• • Развивается у 9,7 – 20,2% детей

• В структуре глауком детского возраста

• • На фоне приобретённых заболеваний — 42,6% случаев
    • Посттравматическая — 6%
    • Послеоперационная — 2%
    • Неопластическая — 1%
    • Афакическая глаукома — 11 — 18%

• Глаукома, обусловленная рецессией угла передней камеры

• • Встречается у 15 на 100000 детей

• Повышение ВГД при назначении ГКС

• • Возникает у 1/3 детей

• H40._
  • 3 –_, Глаукома вторичная посттравматическая
  • 4 –_, Глаукома вторичная вследствие воспалительного заболевания глаза
  • 5 –_, Глаукома вторичная вследствие других болезней глаза
  • 6 –_, Глаукома вторичная, вызванная приемом лекарственного средства
  • 8 –_, Другая глаукома
  • 9 –_, Глаукома неуточненная
• H42.8 – Глаукома при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• Единой классификации вторичных глауком у детей нет
• Вторичную глаукому у детей классифицируют по
  • Этиологии
  • Патогенезу
  • Уровню офтальмотонуса
  • Степени изменения полей зрения
  • Специфическим изменениями ДЗН
  • Клиническому течению (динамике зрительных функций)
• По уровню ВГД

Классификационная схема уровней ВГД при глаукоме

• По степени изменения полей зрения и поражения ДЗН

Классификационная схема стадий глаукомы

• По течению

Классификационная схема глаукомы по характеру течения болезни

• По гониоскопической картине

• • Открытоугольная
  • Закрытоугольная

• Анамнез, жалобы и клинические проявления зависят от

• • Этиологии основного заболевания
  • Этиопатогенеза степени компенсации вторичной глаукомы

• Жалобы (у маленьких детей — со слов родителей)
  • Роговичный синдром
    • Светобоязнь
    • Слезотечение
    • Блефароспазм (может отсутствовать)
  • Увеличение глаза и роговицы в размере
    • При манифестации глаукомы в возрасте до 3-5 лет
  • Периодические затуманивания (явления отека), а затем – стойкое помутнение роговицы
  • Снижение зрения
    • Возможно обнаружить у детей старшего возраста
  • Боли в глазу
    • У детей младшего возраста — изменение поведения: плохо спит, капризен, теряет аппетит

• Иногда вторичная глаукома бывает внешне бессимптомной

• • Пациенты и их родители не предъявляют характерных жалоб
  • Выявляется при контрольном осмотре по поводу основного заболевания

• Основные клинические признаки у детей
  • Повышение уровня ВГД
  • Развитие отека и помутнения роговицы
  • Увеличение диаметра роговицы и растяжение лимба
    • При манифестации глаукомы в возрасте до 3-5 лет
  • Углубление или измельчение передней камеры
    • В норме в центре 2,75–3,5 мм
  • Развитие глаукомной атрофии зрительного нерва
    • С экскавацией и истончением слоя перипапиллярных нервных волокон и слоя ганглиозных клеток сетчатки
  • Увеличение сагиттальной оси глазного яблока по сравнению с возрастными нормами
  • Образование истончений склеры, выпячивающихся в виде стафилом

• При одностороннем процессе

• • Асимметрия выраженности перечисленных признаков
    • Длины сагиттального размера
    • Диаметра роговицы
    • Усиления рефракции
    • Экскавации ДЗН

• Прогрессирующее течение вторичной глаукомы с развитием необратимой слепоты при отсутствии

• • Компенсации офтальмотонуса
  • Стабилизации глаукомной нейрооптикопатии
  • Остановки растяжения оболочек глазного яблока

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
• Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026