Выкидыш (самопроизвольный аборт)

• Выкидыш (самопроизвольный аборт)
  • Самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности
  • Определение включает также неразвивающуюся беременность (НБ)

• Наиболее частая причина выкидыша в 1-м триместре беременности — хромосомная анеуплоидия (ХА) у эмбриона/плода 
  • 41-50% выкидышей в 1-м триместре обусловлено ХА
  • Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/ плода были ХА
  • Наиболее частые типы ХА при ранних выкидышах 
    • Аутосомные трисомии — 52%
    • Моносомии X — 19%
    • Полиплоидии — 22%
    • Другие формы — 7%
  • Риск трисомии у эмбриона/ плода в результате аберрации хромосом возрастает по мере увеличения возраста матери
    • Наиболее распространенными являются трисомия по 16-й и по 22-й хромосоме
    • Триплоидия обнаруживается ≈ у 15% эмбрионов/плодов
  • На долю моносомии по X-хромосоме приходится ≈ 20% выкидышей, происходящих в 1-м триместре беременности
  • Взаимосвязь между возрастом матери и моносомией по X-хромосоме, полиплоидией или структурными аномалиями хромосом не установлена
• Среди других причин выкидышей выделяют 
  • Анатомические
  • Инфекционные
  • Эндокринные
  • Иммунологические 
  • Другие факторы
• Факторы риска выкидыша
  • Возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет
  • Число потерь беременности в анамнезе
    • Риск потери беременности после 1-го выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%
    • Риск выкидыша в зависимости от возраста матери и числа выкидышей в анамнезе

• • Ожирение / недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2)
  • Избыточное потребление кофеина 
    • >5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки
  • Алкоголь и наркотики
  • Неблагоприятные условия труда 
    • Действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации
  • Длительное воздействие химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью
  • Хронические заболевания
    • Антифосфолипидный синдром
    • Тромбофилии высокого риска тромбоэмболических осложнений
    • Синдром поликистозных яичников
    • Заболевания щитовидной железы
    • Декомпенсированный сахарный диабет
    • Целиакия
  • Острые и хронические инфекционные заболевания
    • Листериоз
    • Сифилис
    • Хламидиоз
    • Токсоплазмоз
    • Острые респираторные вирусные заболевания
    • Инфекция
    • Вызванная вирусом иммунодефицита человека
    • Туберкулез
  • Прием ЛС 
    • Итраконазол
    • Метотрексат
    • Пароксетин
    • Венлафаксина
  • Заболевания матки
    • Аномалии развития матки
    • Миома матки
    • Операции на шейке матки
    • Внутриматочные синехии
  • Лихорадка >38 °С
  • Дефицит фолиевой кислоты

• Выкидыш происходит в 15-20% клинически диагностированных беременностей
  • Из них 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности 
• В структуре выкидышей 1/3 беременностей прерывается до 8-ми недель по типу анэмбрионии
• В 80% выкидышей сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца 
• Частота инфицированного выкидыша (ИВ) составляет ≈5% от всех выкидышей
• При угрожающем выкидыше (УВ) вероятность благоприятного прогноза достигает 85%, но зависит от срока беременности, возраста пациентки и других факторов

• O02._ Другие анормальные продукты зачатия
  • 0-_, погибшее плодное яйцо и непузырный занос
  • 1-_, несостоявшийся выкидыш
  • 8-_, другие уточненные анормальные продукты зачатия
  • 9-_, анормальный продукт зачатия неуточненный
• O03._ Самопроизвольный аборт
  • 0-_, самопроизвольный аборт неполный, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • 1-_, самопроизвольный аборт неполный, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • 2-_, самопроизвольный аборт неполный, осложнившийся эмболией
  • 3-_, самопроизвольный аборт неполный, с другими и неуточненными осложнениями
  • 4-_, самопроизвольный аборт неполный без осложнений
  • 5-_, самопроизвольный аборт полный или неуточненный, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
  • 6-_, самопроизвольный аборт полный или неуточненный, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением
  • 7-_, самопроизвольный аборт полный или неуточненный, осложнившийся эмболией
  • 8-_, самопроизвольный аборт полный или неуточненный, с другими или неуточненными осложнениями
  • 9-_, самопроизвольный аборт полный или неуточненный без осложнений
• O05._ Другие виды аборта
  • 0-_, другие виды аборта неполного, осложнившегося инфекцией половых путей и тазовых органов
  • 1-_, другие виды аборта неполного, осложнившегося длительным или чрезмерным кровотечением
  • 2-_, другие виды аборта неполного, осложнившегося эмболией
  • 3-_, другие виды аборта неполного, с другими и неуточненными осложнениями
  • 4-_, другие виды аборта неполного без осложнений
  • 5-_, другие виды аборта полного или неуточненного, осложнившегося инфекцией половых путей и тазовых органов
  • 6-_, другие виды аборта полного или неуточненного, осложнившегося длительным или чрезмерным кровотечением
  • 7-_, другие виды аборта полного или неуточненного, осложнившегося эмболией
  • 8-_, другие виды аборта полного или неуточненного с другими или неуточненными осложнениями
  • 9-_, другие виды аборта полного или неуточненного без осложнений
• O20._ Кровотечение в ранние сроки беременности
  • 0-_, угрожающий аборт
  • 8-_, другие кровотечения в ранние сроки беременности
  • 9-_, кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное
• N85._ Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки
  • 3-_, субинволюция матки
  • 7-_, гематометра

• Классификация выкидыша по сроку беременности
  • Ранний (до 96 недель беременности)
  • Поздний (с 10 до 216 недель беременности)
• Классификация выкидыша по стадии развития плодного яйца
  • Преэмбриональный (до 46 недель беременности)
  • Эмбриональный (с 5 до 96 недель беременности)
  • Фетальный (с 10 до 216 недель беременности)

• Наиболее частые клинические проявления 
  • Боли спастического характера внизу живота / в пояснице  
  • Кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации
• Возможные клинические проявления 
  • Ощущение давления во влагалище
  • Выделение слизи из влагалища
    • Может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 недель беременности)
• Угрожающий выкидыш (УВ) 
  • Боли внизу живота и поясничной области
  • Кровяные выделения из половых путей
  • Тонус матки повышен
  • Тело матки соответствует сроку беременности
  • Шейка матки (ШМ) не укорочена
  • УЗИ: СБ эмбриона/плода +
    • С 5-6 недель беременности или при КТР ≥ 7 мм
  • Необходимо исключить следующие акушерские осложнения
    • Предлежание или низкое расположение хориона (плаценты)
    • Кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития
    • Гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности
• Выкидыш в ходу 
  • Тело матки обычно меньше предполагаемого срока беременности
  • Регулярные схваткообразные сокращения миометрия
  • Возможно подтекание околоплодных вод
  • Внутренний и наружный зевы открыты, цервикальный канал расширен на всем протяжении
  • Элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище
• Неполный выкидыш 
  • Беременность прервалась, но в полости матки определяются элементы плодного яйца
  • Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению
• Инфицированный выкидыш (ИВ) 
  • Прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей
  • При физикальном осмотре — тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки
  • При бимануальном влагалищном исследовании — болезненная, мягкой консистенции матка, цервикальный канал расширен
  • При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции
• Неразвивающаяся беременность (НБ) 
  • Гибель эмбриона/плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки
  • Диагноз устанавливается по данным УЗИ

Разработчик клинической рекомендации

• Российское общество акушеров-гинекологов

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026