Вывих надколенника
0/0
0/0
Определение
- Вывих надколенника
- Это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе
Этиология и патогенез
- Прямой механизм
- Первичный острый вывих надколенника
- Спортивная травма
- Первичный острый вывих надколенника
- Непрямой механизм
- Стопа фиксирована, коленный сустав находится в небольшом сгибании и происходит внутренняя ротация бедра
- При наличии анатомических предпосылок
- Особенности строения разгибательного аппарата коленного сустава и сочленяющихся с надколенником поверхностей
- Чаще вывих надколенника происходит у женщин
- Связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q (особенно свыше 25°) вследствие большей ширины таза
- В норме угол Q у мужчин составляет 12°- 15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20°
- Предикторы вывиха надколенника
- Гипоплазия латерального мыщелка бедра
- Латеральное расположение бугристости большеберцовой кости
- Форма и соотношение медиальной и латеральной фасеток надколенника
- Вальгусная деформация коленного сустава
- Избыточная рекурвация коленного сустава
- Высокое стояние надколенника
- Различный дисбаланс мягкотканых стабилизаторов
- Теория Фридланда Выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращен больше кпереди
Эпидемиология
- Заболеваемость является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100 000 населения
- Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена и является второй по частоте причиной посттравматического гемартроза
- 70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет
- Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100 000 взрослого населения
- Заболеваемость уменьшается с возрастом: в возрасте с 20 до 30 лет составляет около 20%, в интервале с 30 до 40 лет — 5%, в промежутке с 50 до 60 лет — 3,5%
- Половина пациентов — женщины, у 20% из них наблюдается повторный вывих надколенника
- Впервые вывих обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет
- 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности
- Может произойти в обычной повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев)
- Часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространенность его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год
- Рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40 % случаев
- Хорошие и отличные результаты при консервативном методе лечения достигаются у более чем 50 % пациентов
МКБ
- S83.0 — Вывих надколенника
- M22.0 — Привычный вывих надколенника
- M22.1 — Привычный подвывих надколенника
Классификация
- Редкие- медиальные, верхние, нижние, вращательные, внутрисуставные и разнонаправленные вывихи
- Классификация, основанная на анамнезе, анатомии надколенно-бедренного сустава и результатах обследования
- Тип I — первичный вывих надколенника
- A — без остеохондрального дефекта
- B — с остеохондральным дефектом
- Тип II — привычный вывих надколенника
- A — рецидив вывиха надколенника
- B — рецидив вывиха надколенника более 2 раз
- Тип III — привычный вывих надколенника
- A — пассивная дислокация
- B — дислокация надколенника при сгибании/разгибании голени
- Тип IV — дислоцированный надколенник
- A — устранимый вывих надколенника
- B — неустранимый вывих надколенника
- Тип I — первичный вывих надколенника
Клиническая картина
- При сборе анамнеза
- При привычном вывихе надколенника- повторяющиеся эпизоды полного или частичного смещения надколенника во время спортивных занятий, при беге или танцах, во время падения или выполнения упражнений на спортивных снарядах
- “Самовправление” или произвольное устранение подвывиха или вывиха надколенника
- При первичном осмотре: видна деформация и отёк области коленного сустава
-
- При пальпации коленного сустава — болезненность в медиальном отделе последнего, пациент испытывает опасения при попытке смещения надколенника кнаружи
- В медиальном отделе сустава, в области внутренней порции четырехглавой мышцы бедра (VMO) может быть выявлен отек
- Сгибание и разгибание в коленном суставе могут быть ограничены из-за боли
- Латеральный отдел коленного сустава нередко при пальпации болезненный
- Клинический осмотр при привычном вывихе надколенника
- Движения в коленном суставе могут быть не ограничены и безболезненные
- При сгибании в коленном суставе до угла 130-140 градусов может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным коленным суставом
- Пальпация медиального отдела сустава и области медиальной поддерживающей связки надколенника может быть болезненной
- Отмечается в разной степени выраженности патологическая латеральная гипермобильность надколенника
Диагностика
- Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных данных
- Жалоб (боль, наличие смещения надколенника, ограничение движений в суставе)
- Анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава, резкое сгибание в коленном суставе в быту, при падении, во время танца или занятий спортом)
- Физикального обследования (данные клинического осмотра и результаты тестов)
- Инструментального обследования (рентгенограммы, МРТ, КТ и УЗИ)
→ Жалобы и анамнез
- Жалобы на
- Боль
- Смещение надколенника
- Ограничение движений в суставе
- Нарушение опорности нижней конечности
- Отек коленного сустава
- Нестабильность коленного сустава
- Анамнез
- Вывих надколенника обычно проходит спонтанно
→ Физикальное обследование
- Клинические тесты для оценки нестабильности надколенника В настоящее время нет данных, подтверждающих использование конкретного теста
- Fairbanks тест
- Fairbanks тест (Moving Patellar Apprehension Test — тест предчувствия) проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании под углом 20° в коленном суставе
- Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально
- Пациент рефлекторно напрягает четырехглавую мышцу для предотвращения вывиха надколенника
- Fairbanks тест
-
- Bassett’s тест
- Bassett’s тест — признак повреждения MPFL — болезненность при пальпации над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте прикрепления MPFL
- Bassett’s тест
→ Лабораторная диагностика
- В случае планируемого оперативного лечения
- Общий (клинический) анализ крови
- Общий (клинический) анализ мочи
- Анализ крови биохимический общетерапевтический
- Определение основных групп по системе AB0 и определение антигена D системы Резус (резус-фактор)
- Определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B в крови
- Определение антител класса G (anti-HCV IgG) к вирусу гепатита C в крови
- Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови
- Исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 в крови
- Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
- Определение международного нормализованного отношения (МНО)
→ Инструментальная диагностика
- Ни один из классических методов инструментальной диагностики не обладает чувствительностью и специфичностью, которые можно использовать в качестве единственного визуального исследования
- Рентгенографии коленного сустава в двух проекциях для исключения костно-травматической патологии
- Определяется наличие видимого остеохондрального перелома, внутрисуставного тела
- Выполняются прямая и боковая проекции
- Дополнительно: аксиальная проекция при сгибании коленного сустава под углом 20 ° или проекцию Merchant (под углом сгибания голени 45°)
- Магнитно-резонансная томография коленного сустава
- Пациентам с подозрением на вывих надколенника для выявления
- Повреждения MPFL
- Повреждения хряща на надколеннике и наружном мыщелке бедренной кости
- Повреждение внутренней головки четырехглавой мышцы бедра
- Пациентам с подозрением на вывих надколенника для выявления
- Компьютерная томография коленного сустава
-
- Пациентам, которым планируется оперативное лечение
- Определяются
- Индекс TT-TG Индекс /дистанция TT-TG (tibial tuberosity trochlear groove distance, англ.) – это проекционное расстояние между бугристостью большеберцовой кости и блоком бедренной кости
- Индекс Caton-Deschamps Индекс Caton-Deschamps — отношение расстояния от нижнего полюса надколенника к верхней точке большеберцовой кости (АТ) и длины суставной поверхности надколенника (АР). (рис. 3). В норме индекс равен — 0.6-1.3, при низком стоянии надколенника <0.6, при высоком стоянии надколенника>1.3
- Наличие дисплазии, блока бедренной кости, остеохондральных дефектов
- Индекс TT-TG Индекс /дистанция TT-TG (tibial tuberosity trochlear groove distance, англ.) – это проекционное расстояние между бугристостью большеберцовой кости и блоком бедренной кости
- УЗИ рутинно не применяется из-за отсутствия доказательства эффективности использования при подозрении на вывих надколенника
→ Иная диагностика
- Не применяется
Лечение
→ Консервативное лечение
- Комплекс мер
- Устранить вывих надколенника
- Выполнить иммобилизацию нижней конечности от нижней 1/3 голени до верхней 1/3 бедра в положении разгибания в коленном суставе
- Ходьба с дополнительной опорой на костыли
- Консервативное лечение после первого эпизода вывиха надколенника Если не выявлены хондральные поражения, внутрисуставные тела и массивные мягкотканные повреждения внутрисуставных структур
- Эффективное восстановление в результате консервативного лечения еще не установлено
- Примерно у 1/3 пациентов наблюдается ограничение активности через 6 месяцев — 3 года, даже при отсутствии повторного вывиха надколенника
- Лечебная гимнастика, возможно, играет главную роль на каждой стадии восстановления
- В настоящее время нет никаких данных о выборе упражнений
Диетотерапия
- Диетотерапия не применяется
→ Хирургическое лечение
- Показания
- Первичная дислокация надколенника, связанная с большими (> 5 мм) остеохондральными переломами
- Первичная дислокация надколенника с наличием внутрисуставных тел
- Первичная дислокация надколенника с полным отрывом VMO от места прикрепления к надколеннику
- Фиксация костно-хрящевых фрагментов, даже тех, которые лишены костной части, путем хирургического вмешательства у детей с функционирующими зонами роста
- Артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта
- Артротомия — открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, вскрытие сустава
- Восстановление MPFL хирургическим путем для пациентов, имеющих факторы риска развития рецидива Артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов
- Единственное вмешательство при отсутствии костных деформаций и в сочетании с остеотомией бугристости большеберцовой кости
- Как дополнительная процедура при наличии костных деформаций (дисплазия блока, увеличение индекса TT-TG)
- Остеотомия бугристости большеберцовой кости для пациентов с закрытой зоной роста в области бугристости, имеющих увеличение индекса TT-TG и/или высокое стояние надколенника
- Скорректирует «траекторию» движения надколенника
→ Обезболивание
- Мультимодальная анальгезия Использование нескольких анальгетических препаратов (опиоидных и неопиоидных) с разным механизмом действия и нефармакологических вмешательств, направленных на воздействие на периферические и/или центральные участки нервной системы
- НПВС (кеторолак, кетопрофен, диклофенак)
- Ограничение длительности парентерального применения двумя сутками
- Противоревматические препараты
- Парацетамол
- Габапентиноиды
- Опиоиды немедленного высвобождения
- Адъювант на фоне проведения ММА взрослым : однократное введение дексаметазона 1,25–20 мг в/в перед оперативным вмешательством (за 60 мин до разреза)
- НПВС (кеторолак, кетопрофен, диклофенак)
- Послеоперационная мультимодальная анальгезия
- Психотерапия
- Физиотерапия
- НПВП
- Парацетамол
- Габапентиноиды
- Регионарная анестезия (однократное введение или установка катетеров для периферических нервов)
- Местные инъекции и опиоиды
- Мономодальная анальгезия при невозможности использования мультимодальной
Рекомендации по обезболиванию при большой мышечно- скелетной травме (оперативные вмешательства по фиксации переломов длинных трубчатых костей или сложного суставного перелома, обширная травма мягких тканей, обширное оперативное вмешательство и др.) у взрослых
| Этап лечения | Опиоидные анальгетики |
Неопиоидные анальгетики и габапентин
|
| Стационар | Тримеперидин** 25 — 50 мг перорально Максимальная разовая доза 50 мг, максимальная суточная доза 200 мг |
Кеторолак** 15 мг в/в каждые 6 часов x 5 доз, затем #ибупрофен 600 мг перорально каждые 8 часов
|
| ИЛИ Тримеперидин** 10 — 40 мг (от 1 мл раствора с концентрацией 10 мг/мл до 2 мл раствора с концентрацией 20 мг/мл) в/м, п/к или в/в Максимальная разовая доза 40 мг, суточная — 160 мг |
Габапентин по 300 мг 3 раза в день
|
|
| Морфин** 10 — 30 мг в/м или п/к по требованию при сильных прорывных болях |
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов
|
|
| Амбулаторный этап | ||
| Первая неделя (после выписки) | Трамадол** разовая доза 100 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 100 мг Максимальная суточная доза 400 мг |
#Ибупрофен** 600 мг перорально каждые 8 часов 7 дней
|
|
#Габапентин 100 мг 1 таблетка перорально 3 раза в день 7 дней
|
||
|
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов 7 дней
|
||
| Вторая неделя | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг |
НПВП по требованию
|
|
Габапентин по 300 мг 3 раза в день (при необходимости постепенно увеличить до максимальной суточной дозы: 3600 мг/сут)
|
||
|
Парацетамол** 500 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов)
|
||
| Третья неделя | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг |
НПВП по требованию
|
|
Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут)
|
||
|
Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов)
|
||
| Четвертая неделя | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг. Максимальная суточная доза 400 мг |
НПВП по требованию
|
|
Габапентин по требованию (макс. 3600 мг/сут)
|
||
|
Парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов (доза может быть увеличена при уменьшении доз опиоидов)
|
||
| Пятая неделя и более | — |
НПВП по требованию
|
|
Парацетамол** по требованию
|
||
|
Габапентин по требованию, затем отменить
|
||
Рекомендации по обезболиванию при мышечно-скелетной травме без оперативного вмешательства (закрытые переломы, поверхностные ранения и др.) у взрослых
| Вид травмы | Опиоидные анальгетики |
Неопиоидные анальгетики
|
| Малая травма (переломы небольших костей, растяжения, поверхностные раны) | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг Максимальная суточная доза 400 мг |
НПВП по требованию,
парацетамол** 1000 мг перорально каждые 8 часов, затем по требованию |
|
ИЛИ трамадол** разовая доза 50 мг в/в по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг Максимальная суточная доза 400 мг
|
||
| Большая травма (переломы крупных костей, разрывы) | Трамадол** разовая доза 50 мг перорально по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг Максимальная суточная доза 400 мг |
НПВП по требованию,
парацетамол** 1000 мг перорально каждые 12 часов, затем по требованию |
|
ИЛИ Трамадол** разовая доза 50 мг в/в по требованию, при недостаточном обезболивании через 30 — 60 минут повторно 50 мг Максимальная суточная доза 400 мг
|
- Анальгезия у детей
- Использование парацетамола и ибупрофена
- Использование других НПВС при неэффективности парацетамола и ибупрофена
- Выполнение местной блокады или регионарной анестезии, как части послеоперационного мультимодального режима
Рекомендации по послеоперационному обезболиванию у детей (следует учитывать возрастные ограничения в соответствии с инструкцией по медицинскому применению)
| Лекарственные препараты | Разовая доза | Режим дозирования | Максимальная суточная доза |
Максимальная длительность приема
|
|
Ненаркотический анальгетик
|
||||
| Парацетамол** |
Суппозитории ректальные:
|
|||
| 3-6 мес (6-8 кг): 50 мг | Ректально с интервалом не менее 4-6 часов | 100 мг/сут |
В инструкции не указана
|
|
|
7-12 мес (8-11 кг): 100 мг
|
200 мг/сут | |||
|
1-4 года (12-16 кг): 100 мг
|
400 мг/сут | |||
|
5-9 лет (17-30 кг): 250 мг
|
1000 мг/сут | |||
| 10-14 лет: 500 мг | 2000 мг/сут | |||
|
Старше 15 лет: 500 мг
|
4000 мг/сут | |||
| В\в инфузия: | ||||
| 10 кг и менее: 75 мг/кг (075 мл/кг) | Не более 4 р\сут интервал между инфузиями не менее 4 часов | Не более 30 мг/кг/сут менее 60 мг/кг включительно но не более 2 г |
В инструкции не указана
|
|
|
От 10 кг до 33 кг включительно: 15 мг/кг (15 мл/кг)
|
Менее 60 мг/кг включительно но не более 3 г
|
|||
|
От 33 до 50 кг включительно: 15 мг/кг (15 мл/кг)
|
Не более 4г/сут | |||
|
Более 50 кг: 1г (100 мл)
|
||||
| Таблетки: | ||||
| 3-5 лет: 200 мг | Каждые 4-6 часов |
Не более 4 раз в сутки
|
||
| 6-8 лет: 250 мг |
Не более 4 раз в сутки
|
|||
| 9-11 лет: 500 мг |
Не более 4 раз в сутки
|
|||
|
Старше 12 лет: 500-1000 мг
|
Не более 4 г/сут | |||
Нестероидные противовоспалительные препараты
|
||||
| Диклофенак** |
Порошок для приготовления раствора для приёма внутрь:
|
|||
| 14-18 лет: 50-100 мг | 05-2 мг/кг в сутки внутрь суточная доза делится на 2-3 разовые дозы | 150 мг | 7 дней | |
| Таблетки: | ||||
| 6-14 лет: 25 мг | 05-2 мг/кг в сутки внутрь суточная доза делится на 2-3 разовые дозы | 150 мг | 7 дней | |
|
14-18 лет: 25-50 мг
|
||||
| Ибупрофен** |
Суспензия (100мг/5мл):
|
|||
| 3-6 мес (5-76 кг): 25 мл (50 мг) | Внутрь до 3 р/сут с интервалом 6-8 часов | 75 мл (150 мг) |
В инструкции не указана
|
|
| 6-12 мес (77-9 кг): 25 мл (50 мг) | Внутрь 3-4 р/сут с интервалом 6-8 часов | 10 мл (200 мг) | ||
| 1-3 года (10-16 кг): 5 мл | Внутрь до 3 р/сут с интервалом 6-8 часов | 15 мл (300 мг) | ||
|
4-6 лет (17-20 кг): 75 мл
|
225 мл (450 мг) | |||
|
7-9 лет (21-30 кг): 10 мл
|
30 мл (600 мг) | |||
|
10-12 лет (31-40 кг): 15 мл
|
45 мл (900 мг) | |||
|
Суспензия (200мг/5мл):
|
||||
| 1-3 года (10-16 кг): 2,5 мл (100 мг) | Внутрь до 3 р/сут с интервалом 6-8 часов | 7,5 мл (300 мг) |
В инструкции не указана
|
|
|
4-6 лет (17-20 кг): 3,75 мл (150 мг)
|
11,25 мл (450мг) | |||
|
7-9 лет (21-30 кг): 5 мл (200 мг)
|
15 мл (600 мг) | |||
|
10-12 лет (31-40 кг): 7,5 мл (300 мг)
|
22,5 мл (900 мг) | |||
|
Старше 12 лет (более 40 кг): 7,5 — 10 мл (300-400 мг)
|
30 мл (1200 мг) | |||
| Таблетки: | ||||
| От 6 до 12 лет (при массе тела больше 20 кг): 200 мг | Внутрь до 4 р/сут с интервалом не менее 6 часов | 800 мг |
В инструкции не указана
|
|
| Детям старше 12 лет: 200 мг |
Внутрь 3-4 р/сут с интервалом не менее 6 часов
|
|||
|
Суппозитории ректальные (для детей):
|
||||
| 3-9 мес (6,0 кг — 8,0 кг): по 1 суппозиторию (60 мг) | До 3 раз в течение 24 ч, не более 180 мг в сутки | 30 мг/кг с интервалами между приемами препарата 6-8 ч | Не более 3 дней | |
| 9 мес – 2 года (8,0 кг – 12,0 кг): по 1 суппозиторию (60 мг) |
До 4 раз в течение 24 ч, не более 240 мг в сутки
|
|||
| Кеторолак** | Таблетки: дети старше 16 лет: 10 мг | Внутрь до 4 р/сут | 40 мг | 5 дней |
| Раствор для парентерального введения старше 16 лет: 10-30 мг | В/в, в/м с интервалом не менее 6 часов | 90 мг | 2 дня | |
|
Опиоидные и опиоидоподобные анальгетики
|
||||
| Морфин** |
Раствор для приема внутрь/таблетки:
|
|||
| От 3 до 7 лет: 5 мг | Внутрь, каждые 6 часов | 20 мг |
В инструкции не указана
|
|
| От 7 до 17 лет при массе тела до 70 кг: 5 мг | Внутрь, каждые 4 часа | 30 мг | ||
|
От 7 до 17 лет при массе тела От 70 кг и более: 10 мг
|
60 мг | |||
|
17 лет и старше: 5-10 мг
|
В инструкции не указана | |||
|
Раствор для парентерального введения:
|
||||
| С рождения до 2-х лет: 100-200 мкг/кг массы (0.1-0.2 мг/кг) | П/к, при необходимости каждые 4-6 часов | 15 мг |
В инструкции не указана
|
|
| Старше 2-х лет: 100-200 мкг/кг массы (0.1-0.2 мг/кг) |
П/к при необходимости каждые 4-6 часов
|
|||
Трамадол** |
Раствор для парентерального введения | |||
| От 1 до 12 лет*: 1-2 мг/кг | В/в, в/м, п/к |
8 мг/кг/сут или не более 400 мг/сут
|
||
| От 12 лет: 50-100 мг | В/в, в/м, п/к, если через 30-60 минут после первого введения не наступила удовлетворительная анальгезия, повторно может быть назначено 50 мг | 400 мг/сут |
В инструкции не указана
|
|
| Таблетки: дети старше 14 лет: 50-100 мг | Внутрь, если через 30-60 минут после первого введения не наступила удовлетворительная анальгезия, повторно может быть назначено 50 мг | 400 мг/сут |
В инструкции не указана
|
|
Тримеперидин** |
Раствор для парентерального введения
|
|||
| Дети2 от 2 лет: 3-10 мг | В/в, в/м, п/к | В инструкции не указана |
В инструкции не указана
|
|
Фентанил** |
Раствор для парентерального введения
|
|||
| Дети от 1 года при спонтанном дыхании начальная доза 3-5 мкг/кг, дополнительная 1 мкг/кг. дети от 1 года при ИВЛ начальная доза 15 мкг/кг, дополнительная 1- 3 мкг/кг | В/в | В инструкции не указана |
В инструкции не указана
|
|
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
- Домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации при консервативном лечении с целью улучшения кровообращения в конечности, уменьшения отека и снижения негативного воздействия иммобилизации на подвижность сустава и мышечную атрофию
- Накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания, после чего производится консультация врача ФРМ/ЛФК,который составляет программу реабилитации
- Криотерапия холодовыми пакетами первые 24 часа
- Возвышенное положение конечности
- Изометрическое напряжением мышц бедра и голени
- Активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах
- Ходьба с дополнительной опорой на костыли
- Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 4-6 недель
- Накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания, после чего производится консультация врача ФРМ/ЛФК,который составляет программу реабилитации
- Амбулаторная реабилитация по программе постиммобилизационного периода при консервативном лечении с целью восстановления функции коленного сустава, мышечной силы и стабильности сустава, опороспособности конечности и правильного стереотипа ходьбы
- После снятия иммобилизации в среднем через 3 недели после травмы врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации
- Облегченные динамические упражнения
- Лечение положением
- Пассивная механотерапия
- Ручной массаж ноги
- Прессотерапия
- При достижении 90° сгибания в коленном суставе, после повторной консультации врача ФРМ /ЛФК назначаются
- Динамические упражнения с сопротивлением и отягощением
- Статические упражнения
- Активная механотерапия
- Занятия на велотренажере
- Тренировка равновесия и координации
- Тренировка проприоцепции на баланс-системах с БОС Баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов
- Восстановление правильного стереотипа ходьбы
- Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией
- Криотерапия
- Электроаналгезия (чрескожная короткоимпульсная электростимуляция (ЧЭНС))
- Воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией мышц бедра
- После снятия иммобилизации в среднем через 3 недели после травмы врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации
- Амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе раннего постоперационного периода (до 3 недель) при оперативном лечении с целью уменьшения боли и отека, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу
- После операции проводится иммобилизация в ортезе до 3-х недель
- Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1-2 дня
- После консультации врача ФРМ/ЛФК в день операции вне зависимости от ее методики назначается индивидуальная программа реабилитации
- Лечение положением- возвышенное положение конечности
- Локальная криотерапия холодовыми пакетами (48 часов после операции)
- Изометрические упражнения для мышц бедра
- Упражнения для голеностопного сустава
- Упражнения для здоровых конечностей
- На амбулаторном этапе врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации с назначением
- Облегченных движений в коленном суставе
- Лечения положением на сгибание и разгибание в коленном суставе
- Активные движения в смежных суставах
- Пассивной механотерапии до угла не более 90°
- Криотерапия
- Магнитотерапия
- Прессорная терапия
- Обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава
- Амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе позднего послеоперационного (2-8 неделя) при оперативном лечении с целью восстановления функции коленного сустава мышечной силы и выносливости, координации и восстановления стереотипа ходьбы и опороспособности конечности
- Программа реабилитации составляется врачом ФРМ/ЛФК индивидуально
- Активные динамические упражнения с отягощением и сопротивлением
- Статические упражнения для укрепления мышц бедра
- Лечение положением
- Пассивная механотерапия
- Активная механотерапия для восстановления подвижности сустава
- Занятия на велотренажере
- Тренировка равновесия и координации
- Тренировка проприоцепции на баланс-системе с БОС Баланстерапия, лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях и травмах суставов
- Восстановление стереотипа ходьбы
- Для улучшения кровообращения и нормализации мышечного тонуса назначается
- Аппаратный лимфодренаж
- Ручной и/или подводный массаж
- Электростимуляцию мышц бедра
- Воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов
- Полная нагрузка на конечность разрешается через 10-12 дней после операции по комфортности переносимости
- К спортивным занятиям следует приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 10-12 недель
- Программа реабилитации составляется врачом ФРМ/ЛФК индивидуально
Профилактика и ДН
- Специфическая профилактика вывиха надколенника не разработана
- Придерживаться общих правил профилактики травматизма в быту, на производстве, при занятиях спортом и в иных ситуациях
Организация медицинской помощи
- Показания для госпитализации в медицинскую организацию
- Экстренная: гемартроз, подозрение на остеохондральные повреждения коленного сустава
- Плановая:госпитализация для оперативного лечения при отсутствии показаний для экстренной госпитализации
- Показания к выписке пациента из медицинской организации
- Устранение вывиха надколенника, иммобилизация коленного сустава
- Стабилизация состояния, отсутствие ранних послеоперационных осложнений, активизация пациента
Дополнительная информация
- Для оценки риска рецидива вывиха надколенника разработан индекс угрозы нестабильности надколенника (Patella Instability Severity Score – PISS)
Индекс угрозы нестабильности надколенника
| Индекс угрозы нестабильности надколенника | |
| Показатель | Балл |
Возраст, лет
|
0 1 |
Двусторонняя нестабильность
|
0 1 |
Дисплазия блока бедренной кости
|
0 1 2 |
Индекс, Insall-Salvati
|
0 1 |
Дистанция TT-TG
|
0 1 |
Наклон надколенника
|
0 1 |
| Всего | 7 |
| Ключ:
Сумма баллов ⩽3 — низкий риск нестабильности
Сумма баллов ≥4 — высокий риск нестабильности
|
|
Критерии оценки качества
| N п/п | Критерии оценки качества |
Оценка выполнения
|
|
Первичная медико-санитарная помощь
|
||
| 1 | Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный | Да/Нет |
| 2 | Назначена рентгенография коленного сустава и/или компьютерная томография сустава, и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава | Да/Нет |
| 3 | Назначено наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов | Да/Нет |
| 4 | При болевом синдроме назначена мультимодальная анальгезия, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения — мономодальная | Да/Нет |
| 5 | Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении при вывихах (подвывихах) суставов | Да/Нет |
|
Специализированная медицинская помощь
|
||
| 1 | Выполнена рентгенография коленного сустава и/или компьютерная томография сустава, и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава, и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе) | Да/Нет |
| 2 | Выполнено наложение иммобилизационной повязки при вывихах (подвывихах) суставов | Да/Нет |
| 3 | Выполнено вправление вывиха сустава и/или артроскопическая фиксация остехондральных переломов коленного сустава с помощью винта, и/или открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, и/или миокапсулопластика при привычном вывихе надколенника, и/или артроскопическое восстановление медиального ретинакулима надколенника с помощью анкерных фиксаторов, и/или реконструкция кости. Остеотомия кости | Да/Нет |
| 4 | При болевом синдроме назначена мультимодальная анальгезия, которая может включать НПВП из группы M01A, парацетамол**, габапентиноиды и опиоиды немедленного высвобождения, при невозможности ее назначения — мономодальная | Да/Нет |
| 5 | Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении при вывихах (подвывихах) суставов | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- «Ассоциация травматологов-ортопедов России»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
