Язвенная болезнь






Определение

- Язвенная болезнь (ЯБ)
- Хроническое заболевание
- Чередование обострений и ремиссий
- Образование язвы в стенке желудка и ДПК
- Хроническое заболевание
- Язва желудка или язва ДПК с кровотечением
- Острое состояние
- Возникает при продолжающейся деструкции в язве
- Происходит аррозия сосудов в дне язвы
- При пенетрации язвы — кровотечение вне стенки желудка и ДПК
- Происходит в просвет ЖКТ
- Язва желудка с прободением или язва ДПК с прободением
-
- Острое хирургическое заболевание
- Сквозное разрушение стенки желудка или ДПК
- Проникновение содержимого ЖКТ в брюшную полость
Этиология и патогенез
- Нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК
- Факторы агрессии
- Увеличение массы обкладочных клеток Часто наследственно обусловленное
- Гиперпродукция гастрина
- Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения
- Повышение выработки пепсиногена и пепсина
- Нарушение гастродуоденальной моторики
- Обсеменение слизистой желудка H. pylori
- Ослабление защитных свойств
- Снижение выработки и качества желудочной слизи
- Уменьшение секреции бикарбонатов
- Снижение регенерации эпителия
- Ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
- Уменьшение простагландинов в стенке желудка Например, при приеме НПВП
- Решающая роль в развитии ЯБ отводится наличию H. pylori
- Выработка ферментов, повреждающих слизистую оболочку
- Уреаза
- Протеазы
- Фосфолипазы
- Способствуют высвобождению в слизистой оболочке (СО)
- Интерлейкинов
- Лизосомальных энзимов
- Фактора некроза опухолей
- Все перечисленное приводит к воспалению в СО
- Выработка ферментов, повреждающих слизистую оболочку
- Наиболее патогенные штаммы
- VacA-штамм
- Продуцирует вакуолизирующий цитотоксин
- Приводит к образованию вакуолей и гибели эпителиальных клеток
- CagA-штамм
- Экспрессирует ген, ассоциированный с цитотоксином
- VacA-штамм
- Обсеменение H. pylori приводит к развитию поверхностного антрального гастрита и дуоденита
- Повышение уровня гастрина
- Усиление секреции соляной кислоты
- Избыток соляной кислоты, попадающий в ДПК, усиливает дуоденит
- Также приводит к желудочной метаплазии Перестройка эпителия ДПК по желудочному типу
- Быстрое заселение участков метаплазии H. pylori
- В участках метаплазии формируются язвенные дефекты
- С H. pylori ассоциированы
- 80% язв ДПК
- 60% язв желудка
- Неассоциированные с H. pylori язвы чаще всего вызваны приемом НПВП
Эпидемиология
- Заболеваемость ЯБ в течение жизни
- 11-14% мужчин
- 8-11% женщин
- Локализация язвы в ДПК в 4 раза выше, чем в желудке
- В ДПК — чаще у мужчин
- В желудке — примерно одинаково у мужчин и женщин
- В последние годы заболеваемость ЯБ снижается
- Частота осложнений ЯБ увеличивается
- Связано с приемом НПВП
- Перфоративные язвы в 2 раза чаще у мужчин
- Основная часть больных — молодой и средний возраст
- В 2022 году в Российской Федерации с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК)
-
- Госпитализировано — 47.483 человека
- Хирургическое вмешательство — 5.746 пациентов
- Летальность — 5,78%
- Послеоперационная — 16,92%
- В последние годы летальность уменьшается
- Развитие эндоскопических технологий
- Эффективная противоязвенная терапия
МКБ
- Язва желудка
- К25.0 – Острая с кровотечением
- К25.1 – Острая с прободением
- К25.2 – Острая с кровотечением и прободением
- К25.3 – Острая без кровотечения и прободения
- К25.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
- К25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
- К25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
- К25.7 – Хроническая без кровотечения и прободения
- К25.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
- Язва двенадцатиперстной кишки
- К26.0 – Острая с кровотечением
- К26.1 – Острая с прободением
- К26.2 – Острая с кровотечением и прободением
- К26.3 – Острая без кровотечения и прободения
- К26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
- К26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
- К26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
- К26.7 – Хроническая без кровотечения и прободения
- К26.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения
- Пептическая язва неуточненной локализации
- К27.0 – Острая с кровотечением
- К27.4 – Хроническая или неуточненная язва с кровотечением
- Гастроеюнальная язва
- К28.0 – Острая с кровотечением
- К28.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
- Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
-
- К31.1 – Гипертрофический пилоростеноз у взрослых
- К31.2 – Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка
- К31.6 – Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки
- К31.9 – Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная
Классификация
- Общепринятой классификации ЯБ не существует
- В зависимости от наличия H. pylori
- Ассоциированная
- Неассоциированная Также называется идиопатическая
- В зависимости от первопричины
- Эссенциальная ЯБ — самостоятельное заболевание
- Симптоматические язвы желудка и ДПК
- Лекарственные
- “Стрессовые”
- При эндокринной патологии
- При хронических заболеваниях внутренних органов
- По локализации
- Язва желудка
- Кардиального отдела
- Субкардиального отдела
- Тела желудка
- Антрального отдела
- Пилорического канала
- Язва ДПК
- Луковицы
- Постбульбарного отдела
- Сочетанные язвы желудка и ДПК
- Язва желудка
- По числу язвенных дефектов
- Одиночные
- Множественные язвы
- По размеру дефекта
- Малые
- До 5 мм в диаметре
- Средние
- 6-19 мм в диаметре
- Большие
- 20-30 мм в диаметре
- Гигантские
- Более 30 мм в диаметре
- Малые
- При формулировке диагноза отмечается
- Стадия течения заболевания
- Обострение
- Заживление
- Ремиссия (рубцевание)
- Имеющаяся деформация желудка/ДПК, степень ее выраженности
- Наличие осложнений
- Кровотечение
- Прободение
- Пенетрация
- Рубцово-язвенный стеноз
- Характер оперативных вмешательств (если проводились)
- Стадия течения заболевания
- Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa

- A — Active. Активная стадия (обострение)
- A1
- Слизистая оболочка набухшая в результате отека
- Регенерация эпителия отсутствует
- A2
- Отек слизистой оболочки уменьшается
- Край язвы отчетливо виден
- Появляются ростки регенерирующего эпителия
- По периметру язвы — красный ободок
- По краю язвы — циркулярный белый струп
- A1
- H — Healing. Стадия заживления
- H1
- Слой белого фибрина истончается
- Регенерирующий эпителий распространяется на основание язвы
- Сглаживается градиент между краем и дном язвы, но разница отчетливо видна
- Диаметр язвы от половины до ⅔ от диаметра в стадии А1
- H2
- Язва меньше, чем в стадии H1
- Регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы
- Площадь слоя фибрина от ¼ до ⅓ от площади в стадии А1
- H1
- S — Scaring. Стадия рубца
- S1
- Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы
- Ярко красная зона регенерации
- Большое количество капилляров — “красный рубец”
- S2
- Формирование “белого рубца”
- Занимает от нескольких месяцев до нескольких лет
- S1
- По степени тяжести кровотечения
-
- Наиболее распространена классификация А.И. Горбашко
Степень тяжести кровопотери (по А.И. Горбашко)
Показатель кровопотери
|
Степень кровопотери | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Число эритроцитов | >3,5•10^12/л | 3,5•10^12/л-2,5•10^12/л | <2,5•10^12/л |
Уровень гемоглобина, г/л | >100 | 83-100 | <83 |
Частота пульса в 1 мин | До 80 | 80-100 | Выше 100 |
Систолическое АД (мм рт. ст.) | >110 | 110-90 | <90 |
Гематокритное число, % | >30 | 25-30 | <25 |
Дефицит ГО, % от должного | До 20 | От 20 до 30 | 30 и более |
-
- Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (ACS)
Шкала тяжести кровопотери ACS
Параметр | Класс 1 Легкая кровопотеря |
Класс 2 Умеренная кровопотеря |
Класс 3 Средней тяжести кровопотеря |
Класс 4 Тяжелая кровопотеря |
Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл | до 15%, до 750 | 15-30%, 750-1000 | 30-40%, 1500-2000 | >40%, более 2000 |
ЧСС (УД/мин) | N | N/ ↑ | ↑ | ↑/↑↑ |
Артериальное давление | N | N | N /↓ | ↓↓ |
Пульсовое давление | N | ↓ | ↓ | ↓ |
Время капиллярного заполнения («симптом пятна») | N | ↑ | ↑ | ↑↑ |
Частота дыхания | N | N | N/↑ | ↑ |
Диурез (мл/час) | N | N | ↓ | ↓↓ |
Шкала комы Глазго | N | N | ↓ | ↓ |
BE (base deficit) mmol/l | 0-2 | -2-6 | -6-10 | Менее -10 |
Потребность в компонентах крови | Наблюдение | Возможно | Необходимо | Протокол массивной кровопотери |
- Для характеристики язвы — источника ЯГДК используется классификация J.F. Forrest
Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по J.F. Forrest
F1 | Кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра |
F1a | Продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее |
F1b | Продолжающееся кровотечение, в виде диффузного просачивания/подтекания крови (как правило, из мелких капилляров) |
F2 | На момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения |
F2a | В дне язвы определяется обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд, как правило, в виде серовато-розового столбика |
F2b | В дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп |
F2c | В дне язвы определяются окрашенные (красные, бордово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды |
F3 | На момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось В дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином) |

- Для классификации ПЯ используется классификация В.С. Савельева
-
- По этиологии
- Прободение хронической или острой язвы
- По локализации
- Язва желудка (с указанием анатомического отдела)
- Язва ДПК (с указанием анатомического отдела)
- По клинической форме
- Прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое)
- Атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость)
- Сочетание прободения с другими осложнениями (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация)
- По выраженности перитонита
- См. Национальные рекомендации “Абдоминальная хирургическая инфекция”
- По этиологии
Клиническая картина
- Боль
- В подложечной области
- Иррадиация
- Левая половина грудной клетки
- Левая лопатка
- Грудной или поясничный отделы позвоночника
- Возникает сразу после приема пищи
- При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка
- Возникает через полчаса-час после еды
- При язвах тела желудка
- Возникает через 2-3 часа после еды
- При язвах пилорического канала и луковицы ДПК
- “Голодная” боль, ночная боль
- Язвы ДПК
- Боль проходит после приема антисекреторных и антацидных препаратов
- Из-за возникновения болей после еды пациенты опасаются приема пищи, поэтому снижается масса тела
- При этом аппетит сохранен, иногда повышен
- Отрыжка кислым
- Тошнота
- Запоры
- Рвота кислым желудочным содержимым
- Приносит облегчение
- Встречается редко
-
- Симптомы не являются патогномоничными
- Требуется инструментальное подтверждение
- Обострение ЯБ
- Болезненность в эпигастральной области
- Умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки
- Симптом Менделя Локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области
- Признаки не являются патогномоничными
- Характерны сезонные (весна-осень) обострения
- Осложнения развиваются под влиянием неблагоприятных факторов Стресс, физические перегрузки, прием НПВП, злоупотребление алкоголем и т.д.
- Кровотечение
- Перфорация язвы
- Пенетрация язвы
- Формирование язвенного стеноза
- Малигнизация язвы
- Клиника ЯГДК
- Общие признаки кровопотери
- Слабость
- Беспокойство
- Бледность кожных покровов
- Головокружение
- Потеря сознания
- Холодный липкий пот
- Снижение артериального давления
- Частый, слабый пульс
- Тахикардия
- Симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет ЖКТ
- Исчезновение болей в момент развития кровотечения
- Рвота малоизмененной кровью со сгустками или “кофейной гущей” Более характерна для кровотечения из язвы желудка
- Черный дегтеобразный стул (мелена) Более характерен для кровотечения из язвы ДПК
- Для появления черного стула достаточно 100 мл крови
- Для появления истинной мелены (черный, жидкий стул) необходимо около 500 мл крови
- При быстрой и массивной кровопотере возможна гематохезия — выделение через задний проход крови сгустками
- Пальцевое ректальное исследование
- Изменение окраски кала
- Общие признаки кровопотери
- Клиника перфорации (прободения) язвы (ПЯ)
- Классическая триада симптомов
- Острое начало с “кинжальной” болью в животе Симптом Дьелафуа
- Напряжение мышц живота (“доскообразный” живот)
- Боль при пальпации живота
- Положение вынужденное с согнутыми коленями
- Усиление болей при движении
- Страдальческое выражение лица
- Бледность кожных покровов
- Цианотичность губ
- Сухость слизистой рта и губ
- Снижение АД
- Замедление пульса
- Дыхание частое, поверхностное
- Положительные симптомы раздражения брюшины
- Щеткина-Блюмберга
- Воскресенского Выявление зоны повышенной чувствительности в правой подвздошной области при скольжении рукой по животу через рубашку от зоны эпигастрия к лонной области
- Раздольского Болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью
- Резкая боль при перкуссии живота
- Исчезновение печеночной тупости — симптом Кларка
- Появление высокого тимпанита над печенью — симптом Спижарного
- При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота — притупление или тупость перкуторного звука — симптом Де Кервена
- Классическая триада симптомов
- При перфорации язв задней стенки ДПК или кардиального отдела желудка симптомы менее выражены
- Содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку
- Пенетрация язвы в окружающие ткани
- Упорная боль
- Нет связи с приемом пищи
- Повышение температуры тела
- Повышение СОЭ
- Подтверждается рентгенологически и эндоскопически
- Стеноз привратника
- Формируется после рубцевания язв в пилорическом канале или начале ДПК
- Часто возникает при ушивании прободной язвы этой области
- Рвота пищей, съеденной накануне
- Отрыжка с запахом сероводорода
- “Поздний шум плеска” — симптом Василенко
- Видимая перистальтика желудка
- Малигнизация язвы
- Отмечается утрата сезонности
- Анемия
- Повышение СОЭ
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Симптоматические язвы
-
- “Стрессовые” язвы
- Острые, обычно множественные
- Склонны к кровотечениям
- Высокая летальность Т.к. возникают на фоне тяжелых фоновых заболеваний
- Возникают после ожогов, ЧМТ, нейрохирургических операций, полостных операций, остром инфаркте миокарда, ХПН и других критических состояниях
- Лекарственные язвы
- Связаны с приемом НПВП
- Начинаются с эрозивных поражений
- Чаще у пожилых, с язвенным анамнезом
- Протекают малосимптомно
- Манифестируют с внезапных желудочно-кишечных кровотечений
- “Стрессовые” язвы
Диагностика
- Критерии установления диагноза ЯБ
- Анамнестические данные
- Характерные жалобы
- Выявление ЯБ ранее
- Объективное обследование
- Болезненность и резистентность мышц ПБС при пальпации
- Инструментальное обследование
- Обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и ДПК
- Анамнестические данные
- Критерии установления диагноза ЯГДК
- Клинические признаки кровопотери
- Признаки кровотечения в просвет ЖКТ
- Анамнестические и лабораторные данные
- Подтверждение результатами ЭГДС
- Диагностическая программа при ЯГДК
- Установить факт острого кровотечения
- Выявить источник кровотечения
- Определить степень тяжести кровопотери
- При угрозе жизни диагностика проводится параллельно с неотложными лечебными мероприятиями
- Для определения тяжести кровопотери используется классификация А.И. Горбашко, оценочная шкала ACS
Степень тяжести кровопотери (по А.И. Горбашко)
Показатель кровопотери
|
Степень кровопотери | ||
Легкая | Средняя | Тяжелая | |
Число эритроцитов | >3,5•10^12/л | 3,5•10^12/л-2,5•10^12/л | <2,5•10^12/л |
Уровень гемоглобина, г/л | >100 | 83-100 | <83 |
Частота пульса в 1 мин | До 80 | 80-100 | Выше 100 |
Систолическое АД (мм рт. ст.) | >110 | 110-90 | <90 |
Гематокритное число, % | >30 | 25-30 | <25 |
Дефицит ГО, % от должного | До 20 | От 20 до 30 | 30 и более |
Шкала тяжести кровопотери ACS
Параметр | Класс 1 Легкая кровопотеря |
Класс 2 Умеренная кровопотеря |
Класс 3 Средней тяжести кровопотеря |
Класс 4 Тяжелая кровопотеря |
Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл | до 15%, до 750 | 15-30%, 750-1000 | 30-40%, 1500-2000 | >40%, более 2000 |
ЧСС (УД/мин) | N | N/ ↑ | ↑ | ↑/↑↑ |
Артериальное давление | N | N | N /↓ | ↓↓ |
Пульсовое давление | N | ↓ | ↓ | ↓ |
Время капиллярного заполнения («симптом пятна») | N | ↑ | ↑ | ↑↑ |
Частота дыхания | N | N | N/↑ | ↑ |
Диурез (мл/час) | N | N | ↓ | ↓↓ |
Шкала комы Глазго | N | N | ↓ | ↓ |
BE (base deficit) mmol/l | 0-2 | -2-6 | -6-10 | Менее -10 |
Потребность в компонентах крови | Наблюдение | Возможно | Необходимо | Протокол массивной кровопотери |
- Для определения тяжести кровопотери используется Шоковый индекс
Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation)
Показатели | Баллы |
Возраст старше 65 лет | 3 |
Коморбидные заболевания | 1 |
Цирроз печени | 2 |
Прием стероидных препаратов | 1 |
Шок при поступлении | 1 |
Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов | 1 |
Креатинин сыворотки > 130 mmol/l | 2 |
ASA score 2 | 1 |
ASA score 3 | 3 |
ASA score 4 | 5 |
ASA score 5 | 7 |
Максимум | 18 |
Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)
Класс I | Здоровый пациент |
Класс II | Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений |
Класс III | Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения |
Класс IV | Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни |
Класс V | Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее |
-
- Шкала PULP> 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности
- Определение риска рецидива кровотечения
-
- Шкала AIMS65
Шкала AIMS65
Признак | Значение | Балл |
Альбумин (г/дл) | < 3,0 | 1 |
МНО | > 1,5 | 1 |
Психический статус | Измененный | 1 |
Возраст | > 65 | 1 |
Систолическое артериальное давление | < 90 | 1 |
-
-
- При отсутствии перечисленных рисков летальность 0,3% по сравнению с 31,8% при 5 баллах
- Индекс AIMS65>2 у пациентов с ЯГДК указывает на потребность в переводе в отделение реанимации
-
-
- Шкала Глазго-Блэтчфорд
Шкала Глазго-Блэтчфорд
Признаки риска при поступлении | Балл |
Мочевина крови, ммоль/л | |
6,5-7,9 | 2 |
8,0-9,9 | 3 |
10,0-24,9 | 4 |
≥25 | 6 |
Гемоглобин у мужчин, г/л | |
120-129 | 1 |
100-119 | 3 |
<100 | 6 |
Гемоглобин у женщин, г/л | |
100-119 | 1 |
<100 | 6 |
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) | |
100-109 | 1 |
90-99 | 2 |
<90 | 3 |
Другие признаки | |
Пульс ≥100 в минуту | 1 |
Наличие мелены | 1 |
Утрата сознания | 2 |
Наличие заболеваний печени | 2 |
Сердечная недостаточность | 2 |
-
-
- Значения > 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства
-
-
- Шкала риска Рокалла
Шкала риска рецидива Рокалла
Показатель
|
Балл | |||
0 | 1 | 2 | 3 | |
Возраст | Моложе 60 | 60-79 | 80 и старше | |
Шок ЧСС (уд/мин) Сист. АД |
Шока нет <100 ≥100 мм рт. ст. |
Тахикардия ≥100 ≥100 мм рт. ст. |
Гипотензия — <100 мм рт. ст. |
— |
Сопутствующие заболевания | Отсутствуют | — | ИБС, сердечная недостаточность, другие «серьезные» заболевания | Почечная, печеночная недостаточность, диссеминированные злокачественные опухоли |
Диагноз | Синдром Меллори-Вейсса или отсутствие поражений и стигм ЖКК | Все другие диагнозы | Злокачественные опухоли ВОПТ | — |
Стигмы недавно перенесенного ЖКК | Отсутствуют или темные пятна в дне язвы | — | Кровь в ВОПТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или струйное кровотечение | — |
-
-
- 0-2 — Минимальный риск рецидива < 6%, летальность < 2%
- 3-7 — Высокий риск рецидива < 40%, летальность < 40%
- ≥8 — Больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥ 40%, летальность ≥ 40%
-
→ Жалобы и анамнез
- Сбор и анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни при поступлении
- Неотложные мероприятия не должны быть задержаны
- Характерные жалобы перечислены в разделе “Клиническая картина”
- Важно выявить
- Начало кровотечения
- Эпизоды потери сознания
- Повторные эпизоды кровавой рвоты
- Ее объем, частота
- Частота эпизодов мелены
- Проводимое ранее лечение
- Тяжелые сопутствующие заболевания
- Осмотр врачом-хирургом всех пациентов с подозрением на ПЯ
- Обратить внимание
-
- Наличие симптома Дьелафуа Острая “кинжальная” боль в животе
- Язвенный анамнез
→ Физикальное обследование
- При признаках кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- Оценка основных систем организма
- Трансректальное пальцевое исследование
- Зондирование желудка
-
- Характерные данные физикального обследования перечислены в разделе “Клиническая картина”
→ Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови
- Всем пациентам с ЯБ
- При неосложненной ЯБ часто остается без изменений
- Выявляется анемия при скрытых кровотечениях
- Анализ кала на скрытую кровь
- Всем пациентам с ЯБ
- Исследование уровня гастрина сыворотки крови
- При рефрактерном течении ЯБ
- Для исключения синдрома Золлингера-Эллисона Опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся повышенной секрецией гастрина
- При наличии ЯГДК
-
- Определение группы крови, резус-фактора, Kell-принадлежности
- Общий анализ крови
- Уровень электролитов крови
- Кислотно-основное состояние газов крови
- Уровень осмолярности крови
- Биохимический анализ крови
- Коагулограмма
→ Инструментальная диагностика
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) всем пациентам с подозрением на ЯБ
-
- При отсутствии противопоказаний
- Подтверждение наличия язвенного дефекта
- Локализация
- Форма
- Размеры
- Глубина
- Состояние дна и краев язвы
- Признаки пенетрации
- Признаки рубцовой деформации
- Выявление сопутствующих изменений слизистой оболочки, нарушений моторики
- Используется классификация Sakita-Miwa
- При локализации язвы в желудке проводится множественная (не менее 6 фрагментов) щипцовая биопсия из наиболее измененных краев язвы
- Последующее морфологическое исследование
- При локализации язвы в ДПК необходимость в биопсии обычно отсутствует, т.к. вероятность злокачественности низкая
- При подозрении на опухолевый процесс биопсия необходима
-
- По окончании курса консервативного лечения повторная биопсия
-
-
- В первую очередь при отсутствии эффекта от лечения
- При неясности этиологии язвы
-
- При невозможности выполнения ЭГДС выполняется рентгенография желудка и ДПК
-
- “Ниша” на контуре или рельефе слизистой оболочки

-
- Косвенные признаки
- Местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной стенке (“указующий перст”)
- Косвенные признаки

-
-
- Конвергенция складок слизистой оболочки
- Рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК
-

-
-
- Гиперсекреция натощак
- Нарушение гастродуоденальной моторики
-
Диагностика перфоративной язвы
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости
-
- Всем пациентам с подозрением на ПЯ
- Обнаружение свободного газа
- Проводится в вертикальном положении
- При тяжелом состоянии — лежа на боку
- Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию

- КТ органов брюшной полости
-
- При неинформативности других методов исследования
- Выявление свободного газа в брюшной полости
- Выявление жидкости в брюшной полости

- Обзорная рентгенография органов брюшной полости или КТ с водорастворимым контрастом
- При неинформативности других методов исследования
- Выявление затеков контраста за пределы ЖКТ
- УЗИ органов брюшной полости
- При неинформативности других методов исследования
- При невозможности выполнения КТ
- Выявление свободного газа и жидкости в брюшной полости
- Выявление нарушенного контура стенки органа
- ЭГДС при подозрении на ПЯ
-
- При неоднозначности клинической картины
- Отсутствие перитонита
- Отсутствие пневмоперитонеума
- Диагностика других осложнений
- Кровотечение
- Стеноз пилородуоденальной зоны
- Появление свободного газа при повторном рентгенологическом исследовании (после ЭГДС)
- Возможно выполнение биопсии
- При неоднозначности клинической картины

- Диагностическая лапароскопия
- При отсутствии свободного газа
- При сохранении подозрений на перфорацию полого органа
- Выявляется
- Перитонеальный экссудат
- Перфоративное отверстие
- Выраженность инфильтрата
- Выраженность перитонита
- Может стать лечебной операцией
- В ходе операции обязательно бактериологическое исследование перитонеальной жидкости с определением чувствительности к антимикробным препаратам
Диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ
- Экстренная ЭГДС всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ
- Под седацией
- С мониторингом параметров жизнедеятельности
- С проведением инфузионной терапии
- В течение 2 часов от момента госпитализации

- Зондирование желудка с последующим промыванием
- Перед выполнением ЭГДС
- При обнаружении большого количества крови и сгустков, пищевых масс
- Повторное зондирование с эвакуацией содержимого
- Интубация трахеи перед ЭГДС
- Для защиты дыхательных путей от аспирации
- При продолжающейся активной рвоте
- При энцефалопатии
-
- Возможна биопсия язвы желудка
- При отсутствии рисков рецидива кровотечения
- При наличии высокого риска — биопсия при контрольной ЭГДС
- Рутинная биопсия язвы ДПК не проводится
- При подозрении на опухоли соседних органов — проводится
- Возможна биопсия язвы желудка
- Осматриваются все доступные отделы ЖКТ, даже при выявлении источника кровотечения в пищеводе или в проксимальном отделе желудка
- ЭГДС не проводится при агональных состояниях
→ Иная диагностика
- Тестирование на наличие инфекции H. pylori
-
- 13С-уреазный дыхательный тест
- Определение антигена H. pylori в кале
- Быстрый уреазный тест при ЭГДС

- Тестирование проводится всем пациентам с ЯГДК
-
- Контроль эрадикации проводится через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии
- За 2 недели до исследования прекращается прием ингибиторов протонной помпы
- Отрицательный результат подтверждается двумя методами диагностики
→ Дифференциальная диагностика
- Тщательный сбор анамнеза для определения причин окраски кала в черный цвет
- Прием препаратов висмута
- Прием препаратов железа
- Прием активированного угля
- При сомнениях — анализ кала на скрытую кровь
- Кровотечения из слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода
- Больные молодого возраста
- Злоупотребление алкоголем
- Многократные приступы рвоты с появлением алой крови в рвотных массах
- Кровотечения из опухолей
- Неопределенные желудочные жалобы
- Нарушение общего состояния больного
- Рвотные массы чаще по типу “кофейной гущи”
- Кровотечение из варикозно-расширенных вен
-
- Многократная рвота темной кровью
- Дегтеобразный стул через 1-2 суток
- В анамнезе заболевания печени (цирроз), желчных путей, панкреатит
Лечение
→ Диетотерапия
- Назначается всем пациентам с ЯБ
-
- Частое, дробное питание (5-6 раз в сутки)
- Механическое, термическое и химическое щажение
- Отдавать предпочтение продуктам с буферными свойствами
- Мясо и рыба (отварные или на пару)
- Яйца
- Молоко и молочные продукты
- Макаронные изделия
- Черствый белый хлеб
- Сухой бисквит и печенье
- Овощи в тушеном виде или в виде пюре/суфле
- Каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, печеные или тертые яблоки
- Какао с молоком, некрепкий чай
- Исключаемые продукты
- Крепкие мясные или рыбные бульоны
- Жареная и напереченная пища
- Копчености и консервы
- Приправы и специи (лук, чеснок, горчица)
- Соления и маринады
- Газированные напитки
- Алкоголь
→ Консервативное лечение
- Антисекреторная терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН)
- Назначается всем пациентам с обострением ЯБ
- Длительность — 4-6 недель Определяется по данным эндоскопического контроля один раз в 2-4 недели
-
- Протокол фармакотерапии ЯБ предусматривает суточную дозу
- Омепразол 20 мг
- Лансопразол 30 мг
- Пантопразол 40 мг
- Рабепразол 20 мг
- Эзомепразол 20 мг
- Метаболизм ИПН осуществляется с помощью системы цитохрома Р450
- Необходимо учитывать прием препаратов для сопутствующей терапии
- Исключением являются Пантопразол и Рабепразол
- Протокол фармакотерапии ЯБ предусматривает суточную дозу
- Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
- Назначаются при наличии противопоказаний к ИПН или неэффективности ИПН
- Ранитидин
- Фамотидин
- Назначаются при наличии противопоказаний к ИПН или неэффективности ИПН
- При обострении ЯБ применяется Ребамипид
-
- Оказывает гастро- и энтеропротективное действие
- Индуцирует синтез простагландинов E2 и L2
- Реализует противовоспалительное действие
- Эффективность сходная с Омепразолом
При положительном результате на H.pylori
- Проводится эрадикационная терапия
- Как при обострении ЯБ, так и с целью профилактики
- В качестве первой линии назначается по выбору на 14 дней
-
- Стандартная тройная терапия
- ИПН в стандартной дозе, 2 раза в сутки
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки
- Стандартная тройная терапия
-
- Усиленная висмута трикалия дицитратом
- 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в сутки
- Усиленная висмута трикалия дицитратом
-
- Классическая четырехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом
- 120 мг 4 раза в сутки
- ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки
- Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки
- Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки
- Классическая четырехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом
-
- Квадротерапия без препаратов висмута
- Стандартная тройная терапия
- Усиленная Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки
- Квадротерапия без препаратов висмута
- Стандартная тройная терапия на 14 дней назначается в регионах, где подтверждена ее эффективность
- При проведении эрадикационной терапии первой линии ИПН назначаются в удвоенной дозе
- Предпочтение калий-конкурентным ИПН
- Вонопразан
- Предпочтение калий-конкурентным ИПН
- При неудаче стандартной тройной терапии, включая усиленную висмута трикалия дицитратом, сочетанной терапии применяется терапия второй линии
- Классическая четырехкомпонентная с висмута трикалия дицитратом
- При неудаче четырехкомкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом в качетсве второй линии
- Тройная схема лечения с Левофлоксацином
- ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки
- Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки
- Квадротерапия с Левофлоксацином
- Усиление препаратами висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день
- Тройная схема лечения с Левофлоксацином
- Для усиления эрадикации добавляется Ребамипид
- Пациентам необходимо подчеркивать важность приверженности терапии
- Комплаенс является ключевым фактором успеха эрадикационной терапии
- При проведении эрадикационной терапии назначаются штаммоспецифические пробиотики
- Противодиарейные микроорганизмы
- Сахаромицеты Буларди
- БАДы, содержащие их
- Также назначаются постбиотики (метабиотики)
-
- В виде БАД к пище
- Нежизнеспособные бактерии или их компоненты
- Продукты микробного метаболизма
- Для повышения эффективности лечения
- В виде БАД к пище
Ведение больных с ЯГДК на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар
- Всем пациентам с ЯГДК
-
- Незамедлительное начало интенсивной терапии
- Парентеральное введение ИПН
- Не должно приводить к задержке эндоскопии
- Стратификация по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода в соответствии с приведенным шкалам
Шкала Глазго-Блэтчфорд
Признаки риска при поступлении | Балл |
Мочевина крови, ммоль/л | |
6,5-7,9 | 2 |
8,0-9,9 | 3 |
10,0-24,9 | 4 |
≥25 | 6 |
Гемоглобин у мужчин, г/л | |
120-129 | 1 |
100-119 | 3 |
<100 | 6 |
Гемоглобин у женщин, г/л | |
100-119 | 1 |
<100 | 6 |
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.) | |
100-109 | 1 |
90-99 | 2 |
<90 | 3 |
Другие признаки | |
Пульс ≥100 в минуту | 1 |
Наличие мелены | 1 |
Утрата сознания | 2 |
Наличие заболеваний печени | 2 |
Сердечная недостаточность | 2 |
-
- Значения > 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства
Шкала AIMS65
Признак | Значение | Балл |
Альбумин (г/дл) | < 3,0 | 1 |
МНО | > 1,5 | 1 |
Психический статус | Измененный | 1 |
Возраст | > 65 | 1 |
Систолическое артериальное давление | < 90 | 1 |
-
- При отсутствии перечисленных рисков летальность 0,3% по сравнению с 31,8% при 5 баллах
- Индекс AIMS65>2 у пациентов с ЯГДК указывает на потребность в переводе в отделение реанимации
Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation)
Показатели | Баллы |
Возраст старше 65 лет | 3 |
Коморбидные заболевания | 1 |
Цирроз печени | 2 |
Прием стероидных препаратов | 1 |
Шок при поступлении | 1 |
Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов | 1 |
Креатинин сыворотки > 130 mmol/l | 2 |
ASA score 2 | 1 |
ASA score 3 | 3 |
ASA score 4 | 5 |
ASA score 5 | 7 |
Максимум | 18 |
Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)
Класс I | Здоровый пациент |
Класс II | Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений |
Класс III | Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения |
Класс IV | Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни |
Класс V | Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее |
-
- Шкала PULP> 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности
Шкала тяжести кровопотери ACS
Параметр | Класс 1 Легкая кровопотеря |
Класс 2 Умеренная кровопотеря |
Класс 3 Средней тяжести кровопотеря |
Класс 4 Тяжелая кровопотеря |
Примерная кровопотерия (% от ОЦК), мл | до 15%, до 750 | 15-30%, 750-1000 | 30-40%, 1500-2000 | >40%, более 2000 |
ЧСС (УД/мин) | N | N/ ↑ | ↑ | ↑/↑↑ |
Артериальное давление | N | N | N /↓ | ↓↓ |
Пульсовое давление | N | ↓ | ↓ | ↓ |
Время капиллярного заполнения («симптом пятна») | N | ↑ | ↑ | ↑↑ |
Частота дыхания | N | N | N/↑ | ↑ |
Диурез (мл/час) | N | N | ↓ | ↓↓ |
Шкала комы Глазго | N | N | ↓ | ↓ |
BE (base deficit) mmol/l | 0-2 | -2-6 | -6-10 | Менее -10 |
Потребность в компонентах крови | Наблюдение | Возможно | Необходимо | Протокол массивной кровопотери |
Ведение больных с массивной кровопотерей
- Протокол лечения массивной кровопотери активируется незамедлительно
- При наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК начинается со сбалансированных солевых растворов
- Кровезаменители и препараты плазмы рассматриваются с учетом их негативного влияния на гемостаз и функцию почек
- Инфузионно-трансфузионная терапия рестриктивного характера
- Достижение целевых показателей перфузии после осуществления “хирургического” гемостаза
- В противном случае может возникать гемодилюция, повышение перфузионного давления, что способствует увеличению кровопотери
- Гемотрансфузия проводится при гемоглобине менее 70 г/л
-
- При наличии кардиоваскулярных заболеваний порог — 90 г/л
- Трансфузия свежезамороженной плазмой
- Поддержка тромбоцитов на уровне более 50*10^9
- Критерии восстановления адекватной перфузии
- Состояние кожных покровов
- Мозаичность
- Время заполнения капилляров
- Температура
- Уровень сознания
- Величина диуреза
- Нормализация КЩС, лактата
- Достижение целевого уровня гемодинамики
- Состояние кожных покровов
- Критерии адекватности трансфузионной терапии
-
- Отсутствие патологической кровоточивости
- При условии выполненного “хирургического” гемостаза
- Нормализация гемостаза по коагулограмме
- Отсутствие патологической кровоточивости
Эндоскопическое лечение
- При кровотечениях F1a и F1b проводится эндоскопический гемостаз
-
- В течение 2 часов от момента госпитализации
- Инъекционный метод гемостаза в сочетании с коагуляцией или клипированием
- Инъекционный метод, как самостоятельный, малоэффективен

- При кровотечениях F2a и F2b проводится эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения
- При обнаружении сгустка
- Смывание струей воды
- При несмываемом сгустке
- Удаление срезанием полипэктомической петлей
- При обнаружении сгустка
- При остановившемся кровотечении F2c или F3 эндоскопическая профилактика не проводится
- Упор на медикаментозное лечение
- Повторная ЭГДС проводится при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и при высоком риске рецидива
- Рутинно выполнять повторные ЭГДС нецелесообразно
- При первом рецидиве кровотечения проводится повторный эндоскопический гемостаз
- При высоком риске рецидива кровотечения после выполнения гемостаза сразу вводится ИПН
- Внутривенное введение
- Омепразол/Эзомепразол 80 мг болюсно, затем 8 мг/час непрерывно, в течение 72 часов
- После инфузии перевод на пероральные формы
- Прием пищи и питание в течение 24 часов после гемостаза
- Внутривенное введение
- При низком риске рецидива кровотечения ИПН также вводится парентерально в течение 72 часов
- Прием пищи и питание в ближайшие часы после гемостаза
- Биопсия проводится при контрольной ЭГДС после окончания консервативного лечения
- При рецидивирующих ЯГДК с высоким риском рецидива применяется соматостатин или его аналоги
- Также применяется
- При пенетрации в поджелудочную железу
- При ЯГДК в сочетании с портальной гипертензией
- Также применяется
- При ЯГДК Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов не применяются
- При выявлении H.pylori проводится эрадикационная терапия с ее контролем
Эндоваскулярное лечение
- При неоднократно рецидивирующих ЯГДК, резистентных к гемостазу, проводится эмболизация артерий желудка и ДПК
-
- Как альтернатива хирургическому лечению
- Может рассматриваться, как превентивная мера, сразу после эндоскопического гемостаза
→ Хирургическое лечение
- Осложненные формы ЯБ госпитализируются в хирургический стационар
- ЯГДК начинают лечить в отделении интенсивной терапии
- Восполнение ОЦК
- Борьба с гиповолемией
- Обезболивание
- Лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний
- Лечение синдрома системной воспалительной реакции
- Выбор метода оперативного лечения по показаниям
- Учет анамнеза коморбидных пациентов
- Обеспечение гемостаза
- Устранение источника геморрагии (по возможности)
- Профилактика рецидива ЯБ
- ЯГДК начинают лечить в отделении интенсивной терапии
- При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза, а также при сочетании ЯГДК с перфорацией показана экстренная операция
Лечение пациентов с рецидивирующими ЯГДК
- При первом рецидиве ЯГДК повторный эндоскопический гемостаз
-
- Для профилактики повторных рецидивов возможна эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и ДПК
- При невозможности выполнения малоинвазивных методов в полном объеме — срочная операция
Лечение больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
- Всем пациентам, постоянно принимающим НПВП, требуется стратификация в зависимости от риска геморрагических осложнений
-
- При высоком риске кровотечений пациенты переводятся на коксибы в сочетании с ИПН
- При развитии кровотечения прием НПВП прекращается
- Эндоскопический гемостаз сочетается с медикаментозным (ИПН)
Лечение больных, постоянно принимающих антитромботические средства
- При возникновении ЯГДК у пациентов, принимающих антитромботические средства, прием препаратов прекращается, но необходимо учитывать соотношение кардиоваскулярного риска и риск рецидива кровотечения
- При достижении устойчивого гемостаза прием антитромботических средств возобновляется
- При перфорации язвы желудка/ДПК проводится экстренная операция
- Ушивание прободного отверстия или удаление язвы
- Выбор метода зависит от конкретного пациента и ситуации
- Предпочтителен лапароскопический доступ
- Консервативное лечение пациентов с ПЯ нецелесообразно ввиду высокого риска осложнений и летальности
-
- При категорическом отказе пациента или его родственников от операции
- При крайней тяжести состояния пациента
- При абсолютных противопоказаниях к операции
- Применяется метод Тейлора
- Активная назогастральная аспирация
- Антибактериальная терапия
- Антисекреторная терапия
- Дезинтоксикационная терапия
- Анальгезия
Предоперационная подготовка
- Всем пациентам с ПЯ проводится подготовка
- Эмпирическая антибиотикотерапия
- Первая инъекция вводится до начала операции
- Дальнейшая АБ-терапия проводится с учетом результатов посева перитонеальной жидкости
- Эмпирическое назначение противогрибковой терапии рутинно не проводится
- Коррекция органной дисфункции
- Установка назогастрального зонда
- Гигиеническая подготовка области вмешательства
- Эмпирическая антибиотикотерапия
- Оценка состояния пациентов с ПЯ
-
- Своевременное выявление сепсиса
- Для оценки тяжести состояния используются шкалы SOFA и qSOFA


-
- При признаках декомпенсированного сепсиса предоперационная подготовка в условиях отделения реанимации
- Требуется достижение целевых показателей
- САД > 65 мм рт. ст.
- Диурез > 0,5 мл/кг/час
- Нормализация уровня лактата
-
- Подготовка к операции во время лечебных мероприятий не прекращается
- После операции антибиотикотерапия продолжается курсом 3-5 суток или до нормализации маркеров воспаления
Оперативное лечение
- Хирург определяет один из трех видов вмешательства
-
- Ушивание прободного отверстия

-
- Иссечение прободной язвы
- Резекция желудка

-
- Стремиться необходимо к минимальному объему вмешательства
- При размерах перфоративного отверстия
- Менее 2 см
- Ушивание дефекта узловыми или П-образными швами
- Аппликация пряди большого сальника не является обязательной
- Более 2 см
- Подход индивидуальный, основан на локализации язвы
- При больших язвах с подозрением на малигнизацию
- Резекция желудка
- Срочное патологоанатомическое исследование
- Менее 2 см
- При большой язве ДПК
-
- Резекция или ушивание с/без пилоропластики

-
- Наружное дренирование желчных протоков
- В большинстве случаев прободное отверстие ушивается
-
- Исключения
- Прорезывание швов
- Сомнения в герметичности ушитого отверстия
- Стеноз пилородуоденальной зоны
- Прободение гигантской или пенетрирующей язвы
- Подозрение на малигнизацию
- Методы ушивания
- Узловые или П-образные швы
- Ушивание узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника
- Исключения

-
-
- Ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием отверстия прядью сальника на ножке Операция Оппеля-Поликарпова
-

-
- Возможно дополнение ушивания язвы ДПК ваготомией
- Эрадикация H. pylori и инъекционные формы ИПН не уступают в эффективности
- Возможно дополнение ушивания язвы ДПК ваготомией

- При прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см
- Иссечение прободной язвы с зоной инфильтрации
- Ушивание дефекта узловыми швами без сужения просвета желудка
- При прободной каллезной язве ДПК
- Резекция желудка
- При невозможности резекции желудка
- По задней стенке ДПК — иссечение язвы с ушиванием без натяжения
- По передней стенке ДПК — иссечение язвы с пилоропластикой в любой модификации
- При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным и плотным инфильтратом
- Операция проводится в 2 этапа
- 1-й этап, экстренный: ушивание прободного отверстия вне зависимости от локализации
- 2-й этап, плановый: резекция желудка или гастрэктомия
- Операция проводится в 2 этапа
- При ПЯ ДПК, осложненной стенозом
-
- Один из трех приемов
- Ушивание прободного отверстия с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом
- Один из трех приемов

-
-
- Иссечение язвы с пилоропластикой по Финнею
-

-
-
- Резекция желудка
-
- При кровотечении и прободении язвы передней стенки ДПК
- Ушивание язвы
- При невозможности ушивания — иссечение с пилоропластикой
- При перфорации передней стенки ДПК и кровотечении из задней стенки ДПК
- Эндоскопический гемостаз
- В т.ч. интраоперационный эндоскопический контроль
- Ушивание или иссечение язвы передней стенки
- При невозможности — резекция желудка
- Эндоскопический гемостаз
- Гастростомия и дуоденостомия в исключительных случаях, когда нет возможности устранить перфорацию указанными способами
- При невозможности ушивания или иссечения язвы, а также резекции желудка
-
- Введение в перфоративное отверстие дренажной трубки или катетера Пеццера (18-20 номер)

-
- Герметизация канала сальником
- Выведение наружного конца трубки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку
- Эвакуация экссудата
- Ушивание раны ПБС с формированием лапаростомы
Малоинвазивное лечение при ПЯ
- Показания к лапароскопическому доступу
- Стабильное состояние пациента
- Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или ДПК
- Небольшие размеры прободного отверстия
- Менее 10 мм при язве желудка
- Менее 6 мм при язве ДПК
- Противопоказания к лапароскопическому доступу
- Поздняя госпитализация (более 24 часов после начала заболевания)
- Нестабильное состояние
- Труднодоступность язвы
- Подозрение на малигнизацию
- Каллезная язва
- Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм
- Вторичный разлитой перитонит, сепсис
- Сопутствующие заболевания, препятствующие пневмоперитонеуму
- Наряду с ушиванием язвы лапароскопически могут быть выполнены
- Иссечение прободного отверстия
- Пилоропластика
- Двусторонняя стволовая или селективная ваготомия
- Резекция желудка
- Альтернативным методом является лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы
- Диагностическая лапароскопия
- Санация брюшной полости
- Минилапаротомия и ушивание прободного отверстия
- Ушивание минидоступа
- Повторная санация брюшной полости
- Открытая операция проводится
- При отсутствии лапароскопического оборудования или навыков у хирурга
- При нестабильных показателях витальных функций
- При ПЯ используются прогностические шкалы J. Boey, PULP и ASA для стратификации рисков
Шкала J. Boey
Признак | Балл |
Гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.) | 1 |
Поздняя госпитализация (свыше 24 ч) | 1 |
Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA ≥ 3) | 1 |
Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation)
Показатели | Баллы |
Возраст старше 65 лет | 3 |
Коморбидные заболевания | 1 |
Цирроз печени | 2 |
Прием стероидных препаратов | 1 |
Шок при поступлении | 1 |
Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов | 1 |
Креатинин сыворотки > 130 mmol/l | 2 |
ASA score 2 | 1 |
ASA score 3 | 3 |
ASA score 4 | 5 |
ASA score 5 | 7 |
Максимум | 18 |
Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)
Класс I | Здоровый пациент |
Класс II | Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений |
Класс III | Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения |
Класс IV | Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни |
Класс V | Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее |
-
- Шкала J. Boey наиболее распространена ввиду высокой достоверности прогноза
- Отсутствие факторов риска — послеоперационная летальность 1,5%, 1 фактор риска — 14,4%, 2 фактора — 32,1%, 3 фактора — около 100%
- Шкала PULP > 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности
- При наличии данных факторов риска выполняется открытая операция
- Шкала J. Boey наиболее распространена ввиду высокой достоверности прогноза
- Эндоскопическое лечение в виде клипирования, герметизации фибриновым клеем или стентирование не проводятся
Послеоперационное ведение пациентов с ПЯ
- Медикаментозное лечение
- Антибактериальные препараты системного действия
- Продолжение эмпирической терапии с учетом результатов посева перитонеальной жидкости
- Анальгетики
- Ингибиторы протонного насоса
- Антибактериальные препараты системного действия
- Реализация программ FTS (Fast track surgery) и ERAS (Enhanced recovery after surgery)
- Короткодействующие анестетики в раннем послеоперационном периоде
- Ранняя реабилитация пациента
- Раннее начало перорального питания
- Раннее удаление мочевого катетера
- Отказ от назогастрального зонда
- При развитиях осложнений программа останавливается
- Оценка тяжести состояния проводится ежедневно
- Контроль лабораторных показателей ежедневно
- Ежедневный уход за дренажами, их своевременное удаление
- При количестве отделяемого более 50 мл/сутки дренирование продолжается
- При тяжелых формах распространенного перитонита и сепсиса лечение в условиях реанимационного отделения
- При подозрении на развитие осложнений проведение УЗИ или КТ органов брюшной полости
- Проведение диагностики H.pylori, проведение эрадикационной и поддерживающей терапии
- При выявлении пилородуоденального стеноза
-
- Плановое проведение эндоскопической баллонной дилатации
- При неэффективности — пилоропластика и дренирующие операции
Диетотерапия при ПЯ
- Голод в дооперационном периоде и в день после операции
- В послеоперационном периоде раннее энтеральное питание
-
- Постепенное увеличение частоты приема и объема пищи
- Начало приема пищи на 2-3 послеоперационный день
- Питание каждые 2-3 часа из диеты 0а и 0б
- К 6-7 дню переход к 6-ти приемам пищи диеты 1а
- Исключаются блюда на цельном молоке
- Жидкость до 500 мл в первый день после операции
- С 2-3 дня питьевой режим без ограничений
- Постепенное увеличение частоты приема и объема пищи
Алгоритмы действий врача
Медицинская реабилитация
- Санаторно-курортное лечение в организациях климатической зоны проживания пациента
-
- Проводится в стадии ремиссии
- Через 2-3 месяца после обострения
- Продолжительность лечения 14-21 день
Профилактика и ДН
- Эрадикационная терапия H. pylori
- Основной метод профилактики ЯБ
- Проводится при отсутствии противопоказаний
- Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и ДПК
-
- В течение 5 лет после последнего обострения
Организация медицинской помощи
- Показания к плановой госпитализации
- Упорный болевой синдром (более 7 дней)
- Наличие изъязвлений, требующих дифференциального диагноза онкологическими заболеваниями
- Обострение ЯБ с наличием осложнений в анамнезе
- ЯБ с сопутствующими заболеваниями
- Продолжительность госпитализации — 21 день
- Показания к экстренной госпитализации
- Признаки желудочного кровотечения
- Все больные подлежат немедленной госпитализации
- Стационарное лечение до снятия угрозы рецидива ЯГДК, полной коррекции постгеморрагических расстройств
- Признаки перфорации или пенетрации язвы
- Признаки желудочного кровотечения
- При неосложненном течении обострения
-
- Амбулаторное лечение
Дополнительная информация
- Особенности течения ЯБ при беременности
- Противопоказано рентгенологическое исследование
- Диагноз устанавливается на основании УЗИ и ЭГДС
- ЭГДС безопасна на любом сроке
- Беременность оказывает благоприятное влияние на течение ЯБ
- Обострение ЯБ не исключается
- Возможно применение невсасывающихся антацидов, дротаверина, Н2-блокаторов
- Эрадикационная терапия H. pylori не проводится
- Противопоказаны препараты висмута
- Особенности течения ЯБ у лиц пожилого возраста
-
- В развитии язв играет роль также атеросклероз сосудов желудка
- Язвы локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне, в субкардиальном отделе)
- Большие размеры язв
- Клиника стертая
- Частые осложнения, прежде всего — кровотечения
- Медленное рубцевание
- Высокий риск перфораций при гемостазе
- При медикаментозной терапии высокий риск развития побочных эффектов
Критерии оценки качества
№ | Криетрии качества | Оценка выполнения (Да/Нет) |
1 | С целью подтверждения диагноза проведена эзофагогастродуоденоскопия | Да/Нет |
2 | При локализации язвы в желудке проведена множественная биопсия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала | Да/Нет |
3 | При рефрактерном течении язвы для исключения синдрома Золлингера-Эллисона исследован уровень гастрина сыворотки крови | Да/Нет |
4 | С целью определения показаний к эрадикационной терапии проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori (13C-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori или быстрый уреазный тест (CLO-тест) или определение антигена H. pylori в кале) | Да/Нет |
5 | При положительном результате тестирования на инфекцию H. pylori проведена эрадикационная терапия по схемам 1-й (ингибиторы протонного насоса, кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ)) или 2-й линий (квадротерапия с препаратами висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ) или тройная терапия с левофлоксацином) | Да/Нет |
6 | Неотложное эндоскопическое исследование при язвенном ЖКК выполнена после адекватной подготовки, с анестезиологическим обеспечением, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, в установленные сроки | Да/Нет |
7 | Проведена остановка язвенного кровотечения и/или профилактика его рецидива с использованием методов эндоскопического и/или медикаментозного гемостаза | Да/Нет |
8 | При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза выполнено экстренное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство | Да/Нет |
9 | Выполнен рекомендованный протокол лечения массивной кровопотери | Да/Нет |
10 | Выполнен протокол медикаментозной терапии больных с ЯГДК высокого и низкого риска | Да/Нет |
11 | Проведена экстренная операция с целью ликвидации перфорационного отверстия при экстренном хирургическом вмешательстве при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки | Да/Нет |
12 | После остановки язвенного желудочно-кишечного кровотечения проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori c последующей эрадикационной терапией | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
- Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»
- Российское общество колоректальных хирургов
- Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026