Язвенная болезнь

Определение

Рис. 1 Язвы желудка. Источник: https://gastroportal.ru/

Язвенная болезнь (ЯБ)
- Хроническое заболевание
  - Чередование обострений и ремиссий
- Образование язвы в стенке желудка и ДПК
Язва желудка или язва ДПК с кровотечением
- Острое состояние
- Возникает при продолжающейся деструкции в язве
  - Происходит аррозия сосудов в дне язвы
  - При пенетрации язвы — кровотечение вне стенки желудка и ДПК
  - Происходит в просвет ЖКТ

Язва желудка с прободением или язва ДПК с прободением

- Острое хирургическое заболевание
- Сквозное разрушение стенки желудка или ДПК
  - Проникновение содержимого ЖКТ в брюшную полость

Этиология и патогенез

Нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК

Факторы агрессии
- Увеличение массы обкладочных клеток Часто наследственно обусловленное
- Гиперпродукция гастрина
- Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения
- Повышение выработки пепсиногена и пепсина
- Нарушение гастродуоденальной моторики
- Обсеменение слизистой желудка H. pylori

Ослабление защитных свойств
- Снижение выработки и качества желудочной слизи
- Уменьшение секреции бикарбонатов
- Снижение регенерации эпителия
- Ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка
- Уменьшение простагландинов в стенке желудка Например, при приеме НПВП

Решающая роль в развитии ЯБ отводится наличию H. pylori
- Выработка ферментов, повреждающих слизистую оболочку
  - Уреаза
  - Протеазы
  - Фосфолипазы
- Способствуют высвобождению в слизистой оболочке (СО)
  - Интерлейкинов
  - Лизосомальных энзимов
  - Фактора некроза опухолей
- Все перечисленное приводит к воспалению в СО
Наиболее патогенные штаммы
- VacA-штамм
  - Продуцирует вакуолизирующий цитотоксин
  - Приводит к образованию вакуолей и гибели эпителиальных клеток
- CagA-штамм
  - Экспрессирует ген, ассоциированный с цитотоксином
Обсеменение H. pylori приводит к развитию поверхностного антрального гастрита и дуоденита
- Повышение уровня гастрина
- Усиление секреции соляной кислоты
- Избыток соляной кислоты, попадающий в ДПК, усиливает дуоденит
  - Также приводит к желудочной метаплазии Перестройка эпителия ДПК по желудочному типу
  - Быстрое заселение участков метаплазии H. pylori
- В участках метаплазии формируются язвенные дефекты
- С H. pylori ассоциированы
  - 80% язв ДПК
  - 60% язв желудка
Неассоциированные с H. pylori язвы чаще всего вызваны приемом НПВП

Эпидемиология

Заболеваемость ЯБ в течение жизни
- 11-14% мужчин
- 8-11% женщин

Локализация язвы в ДПК в 4 раза выше, чем в желудке
- В ДПК — чаще у мужчин
- В желудке — примерно одинаково у мужчин и женщин

В последние годы заболеваемость ЯБ снижается

Частота осложнений ЯБ увеличивается
- Связано с приемом НПВП

Перфоративные язвы в 2 раза чаще у мужчин
- Основная часть больных — молодой и средний возраст

В 2022 году в Российской Федерации с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК)

- Госпитализировано — 47.483 человека
- Хирургическое вмешательство — 5.746 пациентов
- Летальность — 5,78%
  - Послеоперационная — 16,92%
- В последние годы летальность уменьшается
  - Развитие эндоскопических технологий
  - Эффективная противоязвенная терапия

МКБ

Язва желудка
- К25.0 – Острая с кровотечением
- К25.1 – Острая с прободением
- К25.2 – Острая с кровотечением и прободением
- К25.3 – Острая без кровотечения и прободения
- К25.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
- К25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
- К25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
- К25.7 – Хроническая без кровотечения и прободения
- К25.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

Язва двенадцатиперстной кишки
- К26.0 – Острая с кровотечением
- К26.1 – Острая с прободением
- К26.2 – Острая с кровотечением и прободением
- К26.3 – Острая без кровотечения и прободения
- К26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
- К26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
- К26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
- К26.7 – Хроническая без кровотечения и прободения
- К26.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

Пептическая язва неуточненной локализации
- К27.0 – Острая с кровотечением
- К27.4 – Хроническая или неуточненная язва с кровотечением

Гастроеюнальная язва
- К28.0 – Острая с кровотечением
- К28.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением

Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

- К31.1 – Гипертрофический пилоростеноз у взрослых
- К31.2 – Стриктура в виде песочных часов и стеноз желудка
- К31.6 – Свищ желудка и двенадцатиперстной кишки
- К31.9 – Болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует

В зависимости от наличия H. pylori
- Ассоциированная
- Неассоциированная Также называется идиопатическая

В зависимости от первопричины
- Эссенциальная ЯБ — самостоятельное заболевание
- Симптоматические язвы желудка и ДПК
  - Лекарственные
  - “Стрессовые”
  - При эндокринной патологии
  - При хронических заболеваниях внутренних органов

По локализации
- Язва желудка
  - Кардиального отдела
  - Субкардиального отдела
  - Тела желудка
  - Антрального отдела
  - Пилорического канала
- Язва ДПК
  - Луковицы
  - Постбульбарного отдела
- Сочетанные язвы желудка и ДПК
По числу язвенных дефектов
- Одиночные
- Множественные язвы

По размеру дефекта
- Малые
  - До 5 мм в диаметре
- Средние
  - 6-19 мм в диаметре
- Большие
  - 20-30 мм в диаметре
- Гигантские
  - Более 30 мм в диаметре

При формулировке диагноза отмечается
- Стадия течения заболевания
  - Обострение
  - Заживление
  - Ремиссия (рубцевание)
- Имеющаяся деформация желудка/ДПК, степень ее выраженности
- Наличие осложнений
  - Кровотечение
  - Прободение
  - Пенетрация
  - Рубцово-язвенный стеноз
- Характер оперативных вмешательств (если проводились)
Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa

Рис. 2 Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa. Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/277_2

A — Active. Активная стадия (обострение)
- A1
  - Слизистая оболочка набухшая в результате отека
  - Регенерация эпителия отсутствует
- A2
  - Отек слизистой оболочки уменьшается
  - Край язвы отчетливо виден
  - Появляются ростки регенерирующего эпителия
  - По периметру язвы — красный ободок
  - По краю язвы — циркулярный белый струп

H — Healing. Стадия заживления
- H1
  - Слой белого фибрина истончается
  - Регенерирующий эпителий распространяется на основание язвы
  - Сглаживается градиент между краем и дном язвы, но разница отчетливо видна
  - Диаметр язвы от половины до ⅔ от диаметра в стадии А1
- H2
  - Язва меньше, чем в стадии H1
  - Регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы
  - Площадь слоя фибрина от ¼ до ⅓ от площади в стадии А1

S — Scaring. Стадия рубца
- S1
  - Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы
  - Ярко красная зона регенерации
  - Большое количество капилляров — “красный рубец”
- S2
  - Формирование “белого рубца”
  - Занимает от нескольких месяцев до нескольких лет

По степени тяжести кровотечения

- Наиболее распространена классификация А.И. Горбашко

Степень тяжести кровопотери (по А.И. Горбашко)

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
Показатель кровопотери	Легкая	Средняя	Тяжелая
Число эритроцитов	>3,5•10^12/л	3,5•10^12/л-2,5•10^12/л	<2,5•10^12/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83-100	<83
Частота пульса в 1 мин	До 80	80-100	Выше 100
Систолическое АД (мм рт. ст.)	>110	110-90	<90
Гематокритное число, %	>30	25-30	<25
Дефицит ГО, % от должного	До 20	От 20 до 30	30 и более

- Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (ACS)

Шкала тяжести кровопотери ACS

Параметр	Класс 1 Легкая кровопотеря	Класс 2 Умеренная кровопотеря	Класс 3 Средней тяжести кровопотеря	Класс 4 Тяжелая кровопотеря
Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл	до 15%, до 750	15-30%, 750-1000	30-40%, 1500-2000	>40%, более 2000
ЧСС (УД/мин)	N	N/ ↑	↑	↑/↑↑
Артериальное давление	N	N	N /↓	↓↓
Пульсовое давление	N	↓	↓	↓
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)	N	↑	↑	↑↑
Частота дыхания	N	N	N/↑	↑
Диурез (мл/час)	N	N	↓	↓↓
Шкала комы Глазго	N	N	↓	↓
BE (base deficit) mmol/l	0-2	-2-6	-6-10	Менее -10
Потребность в компонентах крови	Наблюдение	Возможно	Необходимо	Протокол массивной кровопотери

Для характеристики язвы — источника ЯГДК используется классификация J.F. Forrest

Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по J.F. Forrest

F1	Кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра
F1a	Продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее
F1b	Продолжающееся кровотечение, в виде диффузного просачивания/подтекания крови (как правило, из мелких капилляров)
F2	На момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось; в дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения
F2a	В дне язвы определяется обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд, как правило, в виде серовато-розового столбика
F2b	В дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп
F2c	В дне язвы определяются окрашенные (красные, бордово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды
F3	На момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось В дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином)

Для классификации ПЯ используется классификация В.С. Савельева

- По этиологии
  - Прободение хронической или острой язвы
- По локализации
  - Язва желудка (с указанием анатомического отдела)
  - Язва ДПК (с указанием анатомического отдела)
- По клинической форме
  - Прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое)
  - Атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость)
  - Сочетание прободения с другими осложнениями (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация)
- По выраженности перитонита
  - См. Национальные рекомендации “Абдоминальная хирургическая инфекция”

Клиническая картина

Боль
- В подложечной области
- Иррадиация
  - Левая половина грудной клетки
  - Левая лопатка
  - Грудной или поясничный отделы позвоночника
- Возникает сразу после приема пищи
  - При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка
- Возникает через полчаса-час после еды
  - При язвах тела желудка
- Возникает через 2-3 часа после еды
  - При язвах пилорического канала и луковицы ДПК
- “Голодная” боль, ночная боль
  - Язвы ДПК
- Боль проходит после приема антисекреторных и антацидных препаратов
- Из-за возникновения болей после еды пациенты опасаются приема пищи, поэтому снижается масса тела
  - При этом аппетит сохранен, иногда повышен
Отрыжка кислым
Тошнота
Запоры
Рвота кислым желудочным содержимым
- Приносит облегчение
- Встречается редко

Симптомы не являются патогномоничными
- Требуется инструментальное подтверждение

Обострение ЯБ
- Болезненность в эпигастральной области
- Умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки
- Симптом Менделя Локальная перкуторная болезненность в эпигастральной области
- Признаки не являются патогномоничными

Характерны сезонные (весна-осень) обострения
Осложнения развиваются под влиянием неблагоприятных факторов Стресс, физические перегрузки, прием НПВП, злоупотребление алкоголем и т.д.
- Кровотечение
- Перфорация язвы
- Пенетрация язвы
- Формирование язвенного стеноза
- Малигнизация язвы

Клиника ЯГДК
- Общие признаки кровопотери
  - Слабость
  - Беспокойство
  - Бледность кожных покровов
  - Головокружение
  - Потеря сознания
  - Холодный липкий пот
  - Снижение артериального давления
  - Частый, слабый пульс
  - Тахикардия
- Симптомы, обусловленные попаданием крови в просвет ЖКТ
  - Исчезновение болей в момент развития кровотечения
  - Рвота малоизмененной кровью со сгустками или “кофейной гущей” Более характерна для кровотечения из язвы желудка
  - Черный дегтеобразный стул (мелена) Более характерен для кровотечения из язвы ДПК
  - Для появления черного стула достаточно 100 мл крови
  - Для появления истинной мелены (черный, жидкий стул) необходимо около 500 мл крови
  - При быстрой и массивной кровопотере возможна гематохезия — выделение через задний проход крови сгустками
- Пальцевое ректальное исследование
  - Изменение окраски кала

Клиника перфорации (прободения) язвы (ПЯ)
- Классическая триада симптомов
  - Острое начало с “кинжальной” болью в животе Симптом Дьелафуа
  - Напряжение мышц живота (“доскообразный” живот)
  - Боль при пальпации живота
- Положение вынужденное с согнутыми коленями
- Усиление болей при движении
- Страдальческое выражение лица
- Бледность кожных покровов
- Цианотичность губ
- Сухость слизистой рта и губ
- Снижение АД
- Замедление пульса
- Дыхание частое, поверхностное
- Положительные симптомы раздражения брюшины
  - Щеткина-Блюмберга
  - Воскресенского Выявление зоны повышенной чувствительности в правой подвздошной области при скольжении рукой по животу через рубашку от зоны эпигастрия к лонной области
  - Раздольского Болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью
- Резкая боль при перкуссии живота
- Исчезновение печеночной тупости — симптом Кларка
- Появление высокого тимпанита над печенью — симптом Спижарного
- При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота — притупление или тупость перкуторного звука — симптом Де Кервена

При перфорации язв задней стенки ДПК или кардиального отдела желудка симптомы менее выражены
- Содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку

Пенетрация язвы в окружающие ткани
- Упорная боль
- Нет связи с приемом пищи
- Повышение температуры тела
- Повышение СОЭ
- Подтверждается рентгенологически и эндоскопически

Стеноз привратника
- Формируется после рубцевания язв в пилорическом канале или начале ДПК
- Часто возникает при ушивании прободной язвы этой области
- Рвота пищей, съеденной накануне
- Отрыжка с запахом сероводорода
- “Поздний шум плеска” — симптом Василенко
- Видимая перистальтика желудка

Малигнизация язвы
- Отмечается утрата сезонности
- Анемия
- Повышение СОЭ
- Выявляется при гистологическом исследовании

Симптоматические язвы

- “Стрессовые” язвы
  - Острые, обычно множественные
  - Склонны к кровотечениям
  - Высокая летальность Т.к. возникают на фоне тяжелых фоновых заболеваний
  - Возникают после ожогов, ЧМТ, нейрохирургических операций, полостных операций, остром инфаркте миокарда, ХПН и других критических состояниях
- Лекарственные язвы
  - Связаны с приемом НПВП
  - Начинаются с эрозивных поражений
  - Чаще у пожилых, с язвенным анамнезом
  - Протекают малосимптомно
  - Манифестируют с внезапных желудочно-кишечных кровотечений

Диагностика

Критерии установления диагноза ЯБ
- Анамнестические данные
  - Характерные жалобы
  - Выявление ЯБ ранее
- Объективное обследование
  - Болезненность и резистентность мышц ПБС при пальпации
- Инструментальное обследование
  - Обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и ДПК

Критерии установления диагноза ЯГДК
- Клинические признаки кровопотери
- Признаки кровотечения в просвет ЖКТ
- Анамнестические и лабораторные данные
- Подтверждение результатами ЭГДС

Диагностическая программа при ЯГДК
- Установить факт острого кровотечения
- Выявить источник кровотечения
- Определить степень тяжести кровопотери
- При угрозе жизни диагностика проводится параллельно с неотложными лечебными мероприятиями

Для определения тяжести кровопотери используется классификация А.И. Горбашко, оценочная шкала ACS

Степень тяжести кровопотери (по А.И. Горбашко)

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
Показатель кровопотери	Легкая	Средняя	Тяжелая
Число эритроцитов	>3,5•10^12/л	3,5•10^12/л-2,5•10^12/л	<2,5•10^12/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83-100	<83
Частота пульса в 1 мин	До 80	80-100	Выше 100
Систолическое АД (мм рт. ст.)	>110	110-90	<90
Гематокритное число, %	>30	25-30	<25
Дефицит ГО, % от должного	До 20	От 20 до 30	30 и более

Шкала тяжести кровопотери ACS

Параметр	Класс 1 Легкая кровопотеря	Класс 2 Умеренная кровопотеря	Класс 3 Средней тяжести кровопотеря	Класс 4 Тяжелая кровопотеря
Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл	до 15%, до 750	15-30%, 750-1000	30-40%, 1500-2000	>40%, более 2000
ЧСС (УД/мин)	N	N/ ↑	↑	↑/↑↑
Артериальное давление	N	N	N /↓	↓↓
Пульсовое давление	N	↓	↓	↓
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)	N	↑	↑	↑↑
Частота дыхания	N	N	N/↑	↑
Диурез (мл/час)	N	N	↓	↓↓
Шкала комы Глазго	N	N	↓	↓
BE (base deficit) mmol/l	0-2	-2-6	-6-10	Менее -10
Потребность в компонентах крови	Наблюдение	Возможно	Необходимо	Протокол массивной кровопотери

Для определения тяжести кровопотери используется Шоковый индекс

Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation)

Показатели	Баллы
Возраст старше 65 лет	3
Коморбидные заболевания	1
Цирроз печени	2
Прием стероидных препаратов	1
Шок при поступлении	1
Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов	1
Креатинин сыворотки > 130 mmol/l	2
ASA score 2	1
ASA score 3	3
ASA score 4	5
ASA score 5	7
Максимум	18

Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)

Класс I	Здоровый пациент
Класс II	Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III	Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV	Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V	Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее

- Шкала PULP> 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности

Определение риска рецидива кровотечения

- Шкала AIMS65

Шкала AIMS65

Признак	Значение	Балл
Альбумин (г/дл)	< 3,0	1
МНО	> 1,5	1
Психический статус	Измененный	1
Возраст	> 65	1
Систолическое артериальное давление	< 90	1

- - При отсутствии перечисленных рисков летальность 0,3% по сравнению с 31,8% при 5 баллах
  - Индекс AIMS65>2 у пациентов с ЯГДК указывает на потребность в переводе в отделение реанимации

- Шкала Глазго-Блэтчфорд

Шкала Глазго-Блэтчфорд

Признаки риска при поступлении	Балл
Мочевина крови, ммоль/л
6,5-7,9	2
8,0-9,9	3
10,0-24,9	4
≥25	6
Гемоглобин у мужчин, г/л
120-129	1
100-119	3
<100	6
Гемоглобин у женщин, г/л
100-119	1
<100	6
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
100-109	1
90-99	2
<90	3
Другие признаки
Пульс ≥100 в минуту	1
Наличие мелены	1
Утрата сознания	2
Наличие заболеваний печени	2
Сердечная недостаточность	2

- - Значения > 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства

- Шкала риска Рокалла

Шкала риска рецидива Рокалла

Показатель	Балл
Показатель	0	1	2	3
Возраст	Моложе 60	60-79	80 и старше
Шок ЧСС (уд/мин) Сист. АД	Шока нет <100 ≥100 мм рт. ст.	Тахикардия ≥100 ≥100 мм рт. ст.	Гипотензия — <100 мм рт. ст.	—
Сопутствующие заболевания	Отсутствуют	—	ИБС, сердечная недостаточность, другие «серьезные» заболевания	Почечная, печеночная недостаточность, диссеминированные злокачественные опухоли
Диагноз	Синдром Меллори-Вейсса или отсутствие поражений и стигм ЖКК	Все другие диагнозы	Злокачественные опухоли ВОПТ	—
Стигмы недавно перенесенного ЖКК	Отсутствуют или темные пятна в дне язвы	—	Кровь в ВОПТ, фиксированный сгусток, видимый сосуд или струйное кровотечение	—

- - 0-2 — Минимальный риск рецидива < 6%, летальность < 2%
  - 3-7 — Высокий риск рецидива < 40%, летальность < 40%
  - ≥8 — Больные в критическом состоянии, риск рецидива ≥ 40%, летальность ≥ 40%

→ Жалобы и анамнез

Сбор и анализ жалоб, анамнеза заболевания и жизни при поступлении
- Неотложные мероприятия не должны быть задержаны
- Характерные жалобы перечислены в разделе “Клиническая картина”

Важно выявить
- Начало кровотечения
- Эпизоды потери сознания
- Повторные эпизоды кровавой рвоты
  - Ее объем, частота
- Частота эпизодов мелены
- Проводимое ранее лечение
- Тяжелые сопутствующие заболевания

Осмотр врачом-хирургом всех пациентов с подозрением на ПЯ

Обратить внимание

- Наличие симптома Дьелафуа Острая “кинжальная” боль в животе
- Язвенный анамнез

→ Физикальное обследование

При признаках кровотечения из верхних отделов ЖКТ
- Оценка основных систем организма
- Трансректальное пальцевое исследование
- Зондирование желудка

Характерные данные физикального обследования перечислены в разделе “Клиническая картина”

→ Лабораторная диагностика

Общий анализ крови
- Всем пациентам с ЯБ
- При неосложненной ЯБ часто остается без изменений
- Выявляется анемия при скрытых кровотечениях

Анализ кала на скрытую кровь
- Всем пациентам с ЯБ

Исследование уровня гастрина сыворотки крови
- При рефрактерном течении ЯБ
- Для исключения синдрома Золлингера-Эллисона Опухоль островкового аппарата поджелудочной железы, характеризующаяся повышенной секрецией гастрина

При наличии ЯГДК

- Определение группы крови, резус-фактора, Kell-принадлежности
- Общий анализ крови
- Уровень электролитов крови
- Кислотно-основное состояние газов крови
- Уровень осмолярности крови
- Биохимический анализ крови
- Коагулограмма

→ Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) всем пациентам с подозрением на ЯБ

- При отсутствии противопоказаний
- Подтверждение наличия язвенного дефекта
  - Локализация
  - Форма
  - Размеры
  - Глубина
  - Состояние дна и краев язвы
  - Признаки пенетрации
  - Признаки рубцовой деформации
- Выявление сопутствующих изменений слизистой оболочки, нарушений моторики
- Используется классификация Sakita-Miwa
- При локализации язвы в желудке проводится множественная (не менее 6 фрагментов) щипцовая биопсия из наиболее измененных краев язвы
  - Последующее морфологическое исследование
- При локализации язвы в ДПК необходимость в биопсии обычно отсутствует, т.к. вероятность злокачественности низкая
  - При подозрении на опухолевый процесс биопсия необходима

- По окончании курса консервативного лечения повторная биопсия

- - В первую очередь при отсутствии эффекта от лечения
  - При неясности этиологии язвы

При невозможности выполнения ЭГДС выполняется рентгенография желудка и ДПК

- “Ниша” на контуре или рельефе слизистой оболочки

Рис. 4 “Ниша” на контуре слизистой оболочки. Источник: https://immunocap.ru/

- Косвенные признаки
  - Местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной стенке (“указующий перст”)

Рис. 5 Симптом “указующего перста”. Источник: https://kiberis.ru/

- - Конвергенция складок слизистой оболочки
  - Рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК

Рис. 6 Рубцовая деформация ДПК. Источник: https://radiomed.ru/

- - Гиперсекреция натощак
  - Нарушение гастродуоденальной моторики

Диагностика перфоративной язвы

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

- Всем пациентам с подозрением на ПЯ
- Обнаружение свободного газа
- Проводится в вертикальном положении
- При тяжелом состоянии — лежа на боку
- Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию

Рис. 7 Обзорная рентгенография органов грудной полости. Выявлено скопление газа под куполом диафрагмы — симптом “серпа” (отмечен зелеными и красными стрелками) Источник: https://autosprite.ru/

КТ органов брюшной полости

- При неинформативности других методов исследования
- Выявление свободного газа в брюшной полости
- Выявление жидкости в брюшной полости

Рис. 8 КТ органов брюшной полости. Черной стрелкой обозначен свободный газ в брюшной полости. Белой стрелкой обозначен дефект стенки желудка. Источник: https://www.youtube.com/watch?v=XBQPrJh0j4o

Обзорная рентгенография органов брюшной полости или КТ с водорастворимым контрастом
- При неинформативности других методов исследования
- Выявление затеков контраста за пределы ЖКТ

УЗИ органов брюшной полости
- При неинформативности других методов исследования
- При невозможности выполнения КТ
- Выявление свободного газа и жидкости в брюшной полости
- Выявление нарушенного контура стенки органа

ЭГДС при подозрении на ПЯ

- При неоднозначности клинической картины
  - Отсутствие перитонита
  - Отсутствие пневмоперитонеума
- Диагностика других осложнений
  - Кровотечение
  - Стеноз пилородуоденальной зоны
- Появление свободного газа при повторном рентгенологическом исследовании (после ЭГДС)
- Возможно выполнение биопсии

Рис. 9 Перфоративная язва ДПК. Источник: https://endoexpert.ru/

Диагностическая лапароскопия
- При отсутствии свободного газа
- При сохранении подозрений на перфорацию полого органа
- Выявляется
  - Перитонеальный экссудат
  - Перфоративное отверстие
  - Выраженность инфильтрата
  - Выраженность перитонита
- Может стать лечебной операцией
В ходе операции обязательно бактериологическое исследование перитонеальной жидкости с определением чувствительности к антимикробным препаратам

Диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Экстренная ЭГДС всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ
- Под седацией
- С мониторингом параметров жизнедеятельности
- С проведением инфузионной терапии
- В течение 2 часов от момента госпитализации

Рис. 10 Кровотечение из язвы желудка (Forrest IA). Источник: https://endoexpert.ru/

Зондирование желудка с последующим промыванием
- Перед выполнением ЭГДС

При обнаружении большого количества крови и сгустков, пищевых масс
- Повторное зондирование с эвакуацией содержимого

Интубация трахеи перед ЭГДС
- Для защиты дыхательных путей от аспирации
- При продолжающейся активной рвоте
- При энцефалопатии

Стратификация источника ЯГДК по классификации J.F. Forrest

- Возможна биопсия язвы желудка
  - При отсутствии рисков рецидива кровотечения
  - При наличии высокого риска — биопсия при контрольной ЭГДС
- Рутинная биопсия язвы ДПК не проводится
  - При подозрении на опухоли соседних органов — проводится
Осматриваются все доступные отделы ЖКТ, даже при выявлении источника кровотечения в пищеводе или в проксимальном отделе желудка
ЭГДС не проводится при агональных состояниях

→ Иная диагностика

Тестирование на наличие инфекции H. pylori

- 13С-уреазный дыхательный тест
- Определение антигена H. pylori в кале
- Быстрый уреазный тест при ЭГДС

Рис. 11 Индикатор для экспресс-уреазного теста. Источник: https://kasheloff.ru/

Тестирование проводится всем пациентам с ЯГДК

- Контроль эрадикации проводится через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии
- За 2 недели до исследования прекращается прием ингибиторов протонной помпы
- Отрицательный результат подтверждается двумя методами диагностики

→ Дифференциальная диагностика

Тщательный сбор анамнеза для определения причин окраски кала в черный цвет
- Прием препаратов висмута
- Прием препаратов железа
- Прием активированного угля
- При сомнениях — анализ кала на скрытую кровь

Кровотечения из слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода
- Больные молодого возраста
- Злоупотребление алкоголем
- Многократные приступы рвоты с появлением алой крови в рвотных массах

Кровотечения из опухолей
- Неопределенные желудочные жалобы
- Нарушение общего состояния больного
- Рвотные массы чаще по типу “кофейной гущи”

Кровотечение из варикозно-расширенных вен

- Многократная рвота темной кровью
- Дегтеобразный стул через 1-2 суток
- В анамнезе заболевания печени (цирроз), желчных путей, панкреатит

Лечение

→ Диетотерапия

Назначается всем пациентам с ЯБ

- Частое, дробное питание (5-6 раз в сутки)
- Механическое, термическое и химическое щажение
- Отдавать предпочтение продуктам с буферными свойствами
  - Мясо и рыба (отварные или на пару)
  - Яйца
  - Молоко и молочные продукты
  - Макаронные изделия
  - Черствый белый хлеб
  - Сухой бисквит и печенье
  - Овощи в тушеном виде или в виде пюре/суфле
  - Каши, кисели из сладких ягод, муссы, желе, печеные или тертые яблоки
  - Какао с молоком, некрепкий чай
- Исключаемые продукты
  - Крепкие мясные или рыбные бульоны
  - Жареная и напереченная пища
  - Копчености и консервы
  - Приправы и специи (лук, чеснок, горчица)
  - Соления и маринады
  - Газированные напитки
  - Алкоголь

→ Консервативное лечение

Антисекреторная терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН)
- Назначается всем пациентам с обострением ЯБ
- Длительность — 4-6 недель Определяется по данным эндоскопического контроля один раз в 2-4 недели

- Протокол фармакотерапии ЯБ предусматривает суточную дозу
  - Омепразол 20 мг
  - Лансопразол 30 мг
  - Пантопразол 40 мг
  - Рабепразол 20 мг
  - Эзомепразол 20 мг
- Метаболизм ИПН осуществляется с помощью системы цитохрома Р450
  - Необходимо учитывать прием препаратов для сопутствующей терапии
  - Исключением являются Пантопразол и Рабепразол

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов
- Назначаются при наличии противопоказаний к ИПН или неэффективности ИПН
  - Ранитидин
  - Фамотидин

При обострении ЯБ применяется Ребамипид

- Оказывает гастро- и энтеропротективное действие
- Индуцирует синтез простагландинов E2 и L2
- Реализует противовоспалительное действие
- Эффективность сходная с Омепразолом

При положительном результате на H.pylori

Проводится эрадикационная терапия
- Как при обострении ЯБ, так и с целью профилактики

В качестве первой линии назначается по выбору на 14 дней

- Стандартная тройная терапия
  - ИПН в стандартной дозе, 2 раза в сутки
  - Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
  - Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

- Усиленная висмута трикалия дицитратом
  - 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в сутки

- Классическая четырехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом
  - 120 мг 4 раза в сутки
  - ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки
  - Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки
  - Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки

- Квадротерапия без препаратов висмута
  - Стандартная тройная терапия
  - Усиленная Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки

Стандартная тройная терапия на 14 дней назначается в регионах, где подтверждена ее эффективность

При проведении эрадикационной терапии первой линии ИПН назначаются в удвоенной дозе
- Предпочтение калий-конкурентным ИПН
  - Вонопразан

При неудаче стандартной тройной терапии, включая усиленную висмута трикалия дицитратом, сочетанной терапии применяется терапия второй линии
- Классическая четырехкомпонентная с висмута трикалия дицитратом

При неудаче четырехкомкомпонентной терапии с висмута трикалия дицитратом в качетсве второй линии
- Тройная схема лечения с Левофлоксацином
  - ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки
  - Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки
  - Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки
- Квадротерапия с Левофлоксацином
  - Усиление препаратами висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день

Для усиления эрадикации добавляется Ребамипид

Пациентам необходимо подчеркивать важность приверженности терапии
- Комплаенс является ключевым фактором успеха эрадикационной терапии

При проведении эрадикационной терапии назначаются штаммоспецифические пробиотики
- Противодиарейные микроорганизмы
- Сахаромицеты Буларди
- БАДы, содержащие их

Также назначаются постбиотики (метабиотики)

- В виде БАД к пище
  - Нежизнеспособные бактерии или их компоненты
  - Продукты микробного метаболизма
- Для повышения эффективности лечения

Ведение больных с ЯГДК на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар

Всем пациентам с ЯГДК

- Незамедлительное начало интенсивной терапии
- Парентеральное введение ИПН
  - Не должно приводить к задержке эндоскопии
- Стратификация по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода в соответствии с приведенным шкалам

Шкала Глазго-Блэтчфорд

Признаки риска при поступлении	Балл
Мочевина крови, ммоль/л
6,5-7,9	2
8,0-9,9	3
10,0-24,9	4
≥25	6
Гемоглобин у мужчин, г/л
120-129	1
100-119	3
<100	6
Гемоглобин у женщин, г/л
100-119	1
<100	6
Систолическое артериальное давление (мм рт. ст.)
100-109	1
90-99	2
<90	3
Другие признаки
Пульс ≥100 в минуту	1
Наличие мелены	1
Утрата сознания	2
Наличие заболеваний печени	2
Сердечная недостаточность	2

- Значения > 6 баллов ассоциированы с более чем вдвое повышенным риском необходимости эндоскопического, эндоваскулярного или хирургического вмешательства

Шкала AIMS65

Признак	Значение	Балл
Альбумин (г/дл)	< 3,0	1
МНО	> 1,5	1
Психический статус	Измененный	1
Возраст	> 65	1
Систолическое артериальное давление	< 90	1

- При отсутствии перечисленных рисков летальность 0,3% по сравнению с 31,8% при 5 баллах
- Индекс AIMS65>2 у пациентов с ЯГДК указывает на потребность в переводе в отделение реанимации

Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation)

Показатели	Баллы
Возраст старше 65 лет	3
Коморбидные заболевания	1
Цирроз печени	2
Прием стероидных препаратов	1
Шок при поступлении	1
Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов	1
Креатинин сыворотки > 130 mmol/l	2
ASA score 2	1
ASA score 3	3
ASA score 4	5
ASA score 5	7
Максимум	18

Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)

Класс I	Здоровый пациент
Класс II	Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III	Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV	Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V	Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее

- Шкала PULP> 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности

Шкала тяжести кровопотери ACS

Параметр	Класс 1 Легкая кровопотеря	Класс 2 Умеренная кровопотеря	Класс 3 Средней тяжести кровопотеря	Класс 4 Тяжелая кровопотеря
Примерная кровопотерия (% от ОЦК), мл	до 15%, до 750	15-30%, 750-1000	30-40%, 1500-2000	>40%, более 2000
ЧСС (УД/мин)	N	N/ ↑	↑	↑/↑↑
Артериальное давление	N	N	N /↓	↓↓
Пульсовое давление	N	↓	↓	↓
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)	N	↑	↑	↑↑
Частота дыхания	N	N	N/↑	↑
Диурез (мл/час)	N	N	↓	↓↓
Шкала комы Глазго	N	N	↓	↓
BE (base deficit) mmol/l	0-2	-2-6	-6-10	Менее -10
Потребность в компонентах крови	Наблюдение	Возможно	Необходимо	Протокол массивной кровопотери

Ведение больных с массивной кровопотерей

Протокол лечения массивной кровопотери активируется незамедлительно

При наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК начинается со сбалансированных солевых растворов
- Кровезаменители и препараты плазмы рассматриваются с учетом их негативного влияния на гемостаз и функцию почек

Инфузионно-трансфузионная терапия рестриктивного характера
- Достижение целевых показателей перфузии после осуществления “хирургического” гемостаза
- В противном случае может возникать гемодилюция, повышение перфузионного давления, что способствует увеличению кровопотери

Гемотрансфузия проводится при гемоглобине менее 70 г/л

- При наличии кардиоваскулярных заболеваний порог — 90 г/л
- Трансфузия свежезамороженной плазмой
- Поддержка тромбоцитов на уровне более 50*10^9

Критерии восстановления адекватной перфузии
- Состояние кожных покровов
  - Мозаичность
  - Время заполнения капилляров
  - Температура
- Уровень сознания
- Величина диуреза
- Нормализация КЩС, лактата
- Достижение целевого уровня гемодинамики

Критерии адекватности трансфузионной терапии

- Отсутствие патологической кровоточивости
  - При условии выполненного “хирургического” гемостаза
- Нормализация гемостаза по коагулограмме

Эндоскопическое лечение

При кровотечениях F1a и F1b проводится эндоскопический гемостаз

- В течение 2 часов от момента госпитализации
- Инъекционный метод гемостаза в сочетании с коагуляцией или клипированием
  - Инъекционный метод, как самостоятельный, малоэффективен

Рис. 12 Клипирование кровоточащего сосуда в дне язвы. Источник: https://gastrocenter.pro/

При кровотечениях F2a и F2b проводится эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения
- При обнаружении сгустка
  - Смывание струей воды
- При несмываемом сгустке
  - Удаление срезанием полипэктомической петлей

При остановившемся кровотечении F2c или F3 эндоскопическая профилактика не проводится
- Упор на медикаментозное лечение

Повторная ЭГДС проводится при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и при высоком риске рецидива
- Рутинно выполнять повторные ЭГДС нецелесообразно

При первом рецидиве кровотечения проводится повторный эндоскопический гемостаз

При высоком риске рецидива кровотечения после выполнения гемостаза сразу вводится ИПН
- Внутривенное введение
  - Омепразол/Эзомепразол 80 мг болюсно, затем 8 мг/час непрерывно, в течение 72 часов
- После инфузии перевод на пероральные формы
- Прием пищи и питание в течение 24 часов после гемостаза

При низком риске рецидива кровотечения ИПН также вводится парентерально в течение 72 часов
- Прием пищи и питание в ближайшие часы после гемостаза

Биопсия проводится при контрольной ЭГДС после окончания консервативного лечения

При рецидивирующих ЯГДК с высоким риском рецидива применяется соматостатин или его аналоги
- Также применяется
  - При пенетрации в поджелудочную железу
  - При ЯГДК в сочетании с портальной гипертензией

При ЯГДК Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов не применяются

При выявлении H.pylori проводится эрадикационная терапия с ее контролем

Эндоваскулярное лечение

При неоднократно рецидивирующих ЯГДК, резистентных к гемостазу, проводится эмболизация артерий желудка и ДПК

- Как альтернатива хирургическому лечению
- Может рассматриваться, как превентивная мера, сразу после эндоскопического гемостаза

→ Хирургическое лечение

Осложненные формы ЯБ госпитализируются в хирургический стационар
- ЯГДК начинают лечить в отделении интенсивной терапии
  - Восполнение ОЦК
  - Борьба с гиповолемией
  - Обезболивание
  - Лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний
  - Лечение синдрома системной воспалительной реакции
- Выбор метода оперативного лечения по показаниям
  - Учет анамнеза коморбидных пациентов
  - Обеспечение гемостаза
  - Устранение источника геморрагии (по возможности)
  - Профилактика рецидива ЯБ

При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза, а также при сочетании ЯГДК с перфорацией показана экстренная операция

Лечение пациентов с рецидивирующими ЯГДК

При первом рецидиве ЯГДК повторный эндоскопический гемостаз

- Для профилактики повторных рецидивов возможна эндоваскулярная эмболизация артерий желудка и ДПК
- При невозможности выполнения малоинвазивных методов в полном объеме — срочная операция

Лечение больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

Всем пациентам, постоянно принимающим НПВП, требуется стратификация в зависимости от риска геморрагических осложнений

- При высоком риске кровотечений пациенты переводятся на коксибы в сочетании с ИПН
- При развитии кровотечения прием НПВП прекращается
- Эндоскопический гемостаз сочетается с медикаментозным (ИПН)

Лечение больных, постоянно принимающих антитромботические средства

При возникновении ЯГДК у пациентов, принимающих антитромботические средства, прием препаратов прекращается, но необходимо учитывать соотношение кардиоваскулярного риска и риск рецидива кровотечения

При достижении устойчивого гемостаза прием антитромботических средств возобновляется

При перфорации язвы желудка/ДПК проводится экстренная операция
- Ушивание прободного отверстия или удаление язвы
- Выбор метода зависит от конкретного пациента и ситуации
- Предпочтителен лапароскопический доступ

Консервативное лечение пациентов с ПЯ нецелесообразно ввиду высокого риска осложнений и летальности

- При категорическом отказе пациента или его родственников от операции
- При крайней тяжести состояния пациента
- При абсолютных противопоказаниях к операции
- Применяется метод Тейлора
  - Активная назогастральная аспирация
  - Антибактериальная терапия
  - Антисекреторная терапия
  - Дезинтоксикационная терапия
  - Анальгезия

Предоперационная подготовка

Всем пациентам с ПЯ проводится подготовка
- Эмпирическая антибиотикотерапия
  - Первая инъекция вводится до начала операции
  - Дальнейшая АБ-терапия проводится с учетом результатов посева перитонеальной жидкости
  - Эмпирическое назначение противогрибковой терапии рутинно не проводится
- Коррекция органной дисфункции
- Установка назогастрального зонда
- Гигиеническая подготовка области вмешательства

Оценка состояния пациентов с ПЯ

- Своевременное выявление сепсиса
- Для оценки тяжести состояния используются шкалы SOFA и qSOFA

Рис. 13 Шкала qSOFA. При наличии 2 и более признаков требуется оценка по развернутой шкале SOFA. GSC — Шкала комы Глазго Источник: https://medach.pro/

Рис. 14 Шкала SOFA. При наличии 2 и более признаков правомочно установление диагноза сепсис. Источник: https://medach.pro/

- При признаках декомпенсированного сепсиса предоперационная подготовка в условиях отделения реанимации
- Требуется достижение целевых показателей
  - САД > 65 мм рт. ст.
  - Диурез > 0,5 мл/кг/час
  - Нормализация уровня лактата

- Подготовка к операции во время лечебных мероприятий не прекращается

После операции антибиотикотерапия продолжается курсом 3-5 суток или до нормализации маркеров воспаления

Оперативное лечение

Хирург определяет один из трех видов вмешательства

- Ушивание прободного отверстия

Рис. 15 Ушивание прободного отверстия узловыми швами. Источник: https://ppt-online.org/

- Иссечение прободной язвы
- Резекция желудка

Рис. 16 Схемы резекции желудка. 1 — Бильрот I, 2 — Бильрот II, 3 — Гофмайстер-Финстерер. Источник: https://it.medicinehelpful.com/

- Стремиться необходимо к минимальному объему вмешательства

При размерах перфоративного отверстия
- Менее 2 см
  - Ушивание дефекта узловыми или П-образными швами
  - Аппликация пряди большого сальника не является обязательной
- Более 2 см
  - Подход индивидуальный, основан на локализации язвы
- При больших язвах с подозрением на малигнизацию
  - Резекция желудка
  - Срочное патологоанатомическое исследование

При большой язве ДПК

- Резекция или ушивание с/без пилоропластики

Рис. 17 Резекция язвы пилородуоденальной зоны с пилоропластикой. Источник: https://kasheloff.ru/

- Наружное дренирование желчных протоков

В большинстве случаев прободное отверстие ушивается

- Исключения
  - Прорезывание швов
  - Сомнения в герметичности ушитого отверстия
  - Стеноз пилородуоденальной зоны
  - Прободение гигантской или пенетрирующей язвы
  - Подозрение на малигнизацию
- Методы ушивания
  - Узловые или П-образные швы
  - Ушивание узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника

Рис. 18 Ушивание прободного отверстия двумя рядами швов с подшиванием пряди сальника. Источник: https://helpiks.org/

- - Ушивание узловыми однорядными швами с тампонированием отверстия прядью сальника на ножке Операция Оппеля-Поликарпова

Рис. 20 Операция Оппеля-Поликарпова. Источник: https://pk-motors.ru/

- Возможно дополнение ушивания язвы ДПК ваготомией
  - Эрадикация H. pylori и инъекционные формы ИПН не уступают в эффективности

Рис. 21 Пилоропластика с ваготомией. Источник: https://youdrop.ru/

При прободной каллезной язве желудка диаметром более 2 см
- Иссечение прободной язвы с зоной инфильтрации
- Ушивание дефекта узловыми швами без сужения просвета желудка

При прободной каллезной язве ДПК
- Резекция желудка
- При невозможности резекции желудка
  - По задней стенке ДПК — иссечение язвы с ушиванием без натяжения
  - По передней стенке ДПК — иссечение язвы с пилоропластикой в любой модификации

При невозможности устранения гигантских прободных язв (более 2 см), осложненных обширным и плотным инфильтратом
- Операция проводится в 2 этапа
  - 1-й этап, экстренный: ушивание прободного отверстия вне зависимости от локализации
  - 2-й этап, плановый: резекция желудка или гастрэктомия

При ПЯ ДПК, осложненной стенозом

- Один из трех приемов
  - Ушивание прободного отверстия с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом

Рис. 22 Гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. Источник: https://ppt-online.org/

- - Иссечение язвы с пилоропластикой по Финнею

Рис. 23 Пилоропластика по Финнею. Источник: https://youdrop.ru/

- - Резекция желудка

При кровотечении и прободении язвы передней стенки ДПК
- Ушивание язвы
- При невозможности ушивания — иссечение с пилоропластикой

При перфорации передней стенки ДПК и кровотечении из задней стенки ДПК
- Эндоскопический гемостаз
  - В т.ч. интраоперационный эндоскопический контроль
- Ушивание или иссечение язвы передней стенки
- При невозможности — резекция желудка
Гастростомия и дуоденостомия в исключительных случаях, когда нет возможности устранить перфорацию указанными способами
При невозможности ушивания или иссечения язвы, а также резекции желудка

- Введение в перфоративное отверстие дренажной трубки или катетера Пеццера (18-20 номер)

Рис. 24 Катетер Пеццера. Источник: https://ru.made-in-china.com/

- Герметизация канала сальником
- Выведение наружного конца трубки через контрапертуру на переднюю брюшную стенку
- Эвакуация экссудата
- Ушивание раны ПБС с формированием лапаростомы

Малоинвазивное лечение при ПЯ

Показания к лапароскопическому доступу
- Стабильное состояние пациента
- Локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или ДПК
- Небольшие размеры прободного отверстия
  - Менее 10 мм при язве желудка
  - Менее 6 мм при язве ДПК

Противопоказания к лапароскопическому доступу
- Поздняя госпитализация (более 24 часов после начала заболевания)
- Нестабильное состояние
- Труднодоступность язвы
- Подозрение на малигнизацию
- Каллезная язва
- Перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм
- Вторичный разлитой перитонит, сепсис
- Сопутствующие заболевания, препятствующие пневмоперитонеуму

Наряду с ушиванием язвы лапароскопически могут быть выполнены
- Иссечение прободного отверстия
- Пилоропластика
- Двусторонняя стволовая или селективная ваготомия
- Резекция желудка

Альтернативным методом является лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы
- Диагностическая лапароскопия
- Санация брюшной полости
- Минилапаротомия и ушивание прободного отверстия
- Ушивание минидоступа
- Повторная санация брюшной полости

Открытая операция проводится
- При отсутствии лапароскопического оборудования или навыков у хирурга
- При нестабильных показателях витальных функций

При ПЯ используются прогностические шкалы J. Boey, PULP и ASA для стратификации рисков

Шкала J. Boey

Признак	Балл
Гемодинамическая нестабильность при поступлении (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.)	1
Поздняя госпитализация (свыше 24 ч)	1
Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (ASA ≥ 3)	1

Прогностическая шкала PULP (the PepticUlcerPerforation)

Показатели	Баллы
Возраст старше 65 лет	3
Коморбидные заболевания	1
Цирроз печени	2
Прием стероидных препаратов	1
Шок при поступлении	1
Продолжительность от момента перфорации до госпитализации > 24 часов	1
Креатинин сыворотки > 130 mmol/l	2
ASA score 2	1
ASA score 3	3
ASA score 4	5
ASA score 5	7
Максимум	18

Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)

Класс I	Здоровый пациент
Класс II	Легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III	Системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV	Тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V	Критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее

- Шкала J. Boey наиболее распространена ввиду высокой достоверности прогноза
  - Отсутствие факторов риска — послеоперационная летальность 1,5%, 1 фактор риска — 14,4%, 2 фактора — 32,1%, 3 фактора — около 100%
- Шкала PULP > 7 баллов увеличивает риск послеоперационной летальности
- При наличии данных факторов риска выполняется открытая операция

Эндоскопическое лечение в виде клипирования, герметизации фибриновым клеем или стентирование не проводятся

Послеоперационное ведение пациентов с ПЯ

Медикаментозное лечение
- Антибактериальные препараты системного действия
  - Продолжение эмпирической терапии с учетом результатов посева перитонеальной жидкости
- Анальгетики
- Ингибиторы протонного насоса

Реализация программ FTS (Fast track surgery) и ERAS (Enhanced recovery after surgery)
- Короткодействующие анестетики в раннем послеоперационном периоде
- Ранняя реабилитация пациента
- Раннее начало перорального питания
- Раннее удаление мочевого катетера
- Отказ от назогастрального зонда
- При развитиях осложнений программа останавливается

Оценка тяжести состояния проводится ежедневно

Контроль лабораторных показателей ежедневно

Ежедневный уход за дренажами, их своевременное удаление
- При количестве отделяемого более 50 мл/сутки дренирование продолжается

При тяжелых формах распространенного перитонита и сепсиса лечение в условиях реанимационного отделения

При подозрении на развитие осложнений проведение УЗИ или КТ органов брюшной полости

Проведение диагностики H.pylori, проведение эрадикационной и поддерживающей терапии

При выявлении пилородуоденального стеноза

- Плановое проведение эндоскопической баллонной дилатации
- При неэффективности — пилоропластика и дренирующие операции

Диетотерапия при ПЯ

Голод в дооперационном периоде и в день после операции

В послеоперационном периоде раннее энтеральное питание

- Постепенное увеличение частоты приема и объема пищи
  - Начало приема пищи на 2-3 послеоперационный день
  - Питание каждые 2-3 часа из диеты 0а и 0б
  - К 6-7 дню переход к 6-ти приемам пищи диеты 1а
  - Исключаются блюда на цельном молоке
- Жидкость до 500 мл в первый день после операции
- С 2-3 дня питьевой режим без ограничений

→ Лекарственные препараты

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Оригинальный препарат	Форма выпуска	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Ингибиторы протонной помпы	Омепразол	Омепразол,Омез®,Омепразол ПСК,Омал,Омепразол-Юкеа,		Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	40 мг	Внутривенно капельно в течение 20-30 минут 40 мг 1 раз в сутки.	Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps. S.: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день, утром, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды (непосредственно перед едой).
	Омепразол	ЛОСЕК® МАПС®,Омепразол,ОМДЖЕНИКС®,Гастромез, ПРОЗОЛМАКС,Омез®,Омепразол-Акрихин,ГАСТРОДЕКТ, ОмеВел®,УЛИКУС®,Омепразол-Тева,Ультоп®,Омепразол-OBL, Омепразол Реневал,Гастрозол®,ОМЕПРАЗОЛ ВЕЛФАРМ, ОМЕПРАЗОЛ-БЕЛМЕД,Омизак®, Омепразол Д-р Редди’с, Ромесек®,Омитокс Гастро®, Ортанол®, Улкозол®,Промез		Капсулы, таблетки	10 мг, 20 мг, 40 мг	Внутрь. 20 -40 мг 1 раз в сутки в течение 2-4 недель
	Эзомепразол	Эзомепразол,Эзомепразол Канон,Эзомепразол-ГЕН, Эзомепразол ПСК,Эсом®,ЭЗОМЕПРАЗОЛ-БЕЛМЕД, Пемозар®	Нексиум®	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	40 мг	Парентерально в дозе 20−40 мг 1 раз в сутки	Rp.: Esomeprazoli 0,02 D.t.d. № 20 in tab. S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки
	Эзомепразол	Эзомепразол-Виал,Нексиум,Некспра®,Эзомепразол, Эзомепразол Канон,Нексиум®,Эманера®,	Нексиум®	Капсулы, таблетки, пеллеты	10 мг, 20 мг, 40 мг	Внутрь, 20 мг два раза в сутки в течение одной недели
	Рабепразол	Рабепразол-ВЕРТЕКС, Рабелок®,Париет®,Ульцернил, РАБЕПРАЗОЛ ВЕЛФАРМ,Рабепразол-Тева, Рабепразол, Рамнипразол®,Ульблок®,Разо®,Хайрабезол,Рабепразол-СЗ, Рабиет®,Рабепразол-КРКА,Берета®	Париет®	Капсулы,таблетки	10 мг, 20 мг	Для приема внутрь.10 мг (1 таблетка) один раз в сутки	Rp.: Caps. Rabeprazoli 0,02 № 28 D.S. Внутрь по 1 капсуле 1 раза в сутки, независимо от приема пищи
	Рабепразол	Рабепразол ПСК,Рабелок®	Париет®	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	20 мг	Только для внутривенного введения Рекомендуемая доза — 20 мг один раз в сутки Содержимое флакона растворяют в 5 мл воды для инъекций, которое вводят в течение 5-15 минут
	Лансопразол	ЛАНСОН-АФ		Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий	30 мг	Внутривенно капельно 30 мг в течение 30 минут, два раза в сутки	Rp.: Caps. Lansoprasoli 0,03 № 20 D.S. По 1 капс, утром.
	Лансопразол	Ланзабел®,Лоэнзар-сановель,Ланзабел®,Эпикур®, Ланцид®		Капсулы	15 мг. 30 мг	Внутрь, по 30 мг 1 раз в сутки в течение 2–8 недель	Rp.: Caps. Lansoprasoli 0,03 № 20 D.S. По 1 капс, утром.
	Пантопразол	Пантопразол-Белмед,Санпраз®,Пантопразол, ПАНУМ®	Контролок®	Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	40 мг	Внутривенно. Рекомендуемая доза составляет 40 мг (1 флакон) в сутки	Rp.: Tab. Pantoprazoli 0,04 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, до приема пищи, не разжевывая и не измельчая, запивая достаточным количеством жидкости.
	Пантопразол	Санпраз®,Пантопразол,Улсепан,Нольпаза®, Пантопразол-ВЕРТЕКС, Пантопразол-Эдвансд,ПАНТОПРАЗОЛ АВЕКСИМА, Пантопразол Канон, ПАНУМ®,Контролок®,Пантопразол-Акрихин, Пулореф®, Кросацид,Пиженум,Пантаз,Пептазол®	Контролок®	Таблетки	20 мг, 40 мг	Внутрь. Рекомендуемая доза препарата составляет 40 – 80 мг в сутки (1 – 2 таблетки) Курс лечения обычно составляет от 2 до 4 недель при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и от 4 до 8 недель при обострении язвенной болезни желудка и эрозивном гастрите
Блокатор Н2- гистаминовых рецепторов	Фамотидин	Квамател®,Фамосан®,Фамотидин-OBL,Фамотидин-АКОС,		Таблетки	20 мг, 40 мг	Внутрь,40 мг 1 раз в сутки перед сном или по 20 мг 2 раза в сутки (утром и вечером)	Rp.: Tab. Famotidini 0,02 №20 D.S. Внутрь, по 1 таб. 2 р/д., независимо от приема пищи Rp.: Famotidini 20 mg D.t.d. № 5 in flac. S. В/в, по 1 флакону 2 раза в день
		Фамотидин Сотекс®		Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения	10 мг/мл	Рекомендованная доза составляет 20 мг внутривенно два раза в день (каждые 12 часов)
		Фамотидин,Квамател®,Фамотидин ПСК		Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения	20 мг	Рекомендованная доза составляет 20 мг внутривенно два раза в день (каждые 12 часов)
	Ранитидин	Ацилок®, Гистак®, Ранитидин, Зантак®		Таблетки	150 мг, 300 мг	Внутрь, для лечения обострений назначают по 150 мг 2 раза в сутки (утром и вечером) или 300 мг 1 раз в сутки (на ночь). При необходимости — по 300 мг 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения — 4–8 нед. Для профилактики обострений назначают по 150 мг 1 раз в сутки (на ночь)	Rp.: Tab. Ranitidini 0,15 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 таб. 2 раза в сутки, независимо от приема пищи
Препарат, оказывающий защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Противоязвенный препарат	Висмута трикалия дицитрат	Де-Нол®, Бисмопепсин,Таниртак®,БРАЙТВИС,ЛЕКНОЛ, ВИТРИДИНОЛ®, ВИСМУТА ТРИКАЛИЯ ДИЦИТРАТ, Дезвимол,Виканол® Лайф,Бисмутен,Висмута трикалия дицитрат-ВЕРТЕКС, Улькавис®,Бивинол,Новобисмол®,Хели-стоп,Эскейп®	Де-Нол®	Таблетки	120 мг	Внутрь.По 1 таблетке 4 раза в сутки, за 30 мин до приема пищи (завтрак, обед, ужин) и на ночь, или по 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи (завтрак, ужин)	Rp.: Tab. Bismuthi trikalii dicitratis 0,12 № 56 D.S. Внутрь, по 2 таблетке 2 р/д за 30мин д/еды.
Гастропротектор	Ребамипид	Ребамипид,Ребамипид Реневал, Ребамипид-СЗ, Гастифор,Ребамипид Канон,Ребагит®,РЕБАМИПИД АВЕКСИМА, Гастростат®		Таблетки	100 мг	Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки (утром, в обед и вечером или утром, вечером и перед сном, в соответствии с образом жизни пациента), запивая небольшим количествомжидкости Курс лечения составляет 2–4 недели, в случае необходимости может быть продлен до 8 недель	Rр.: Tab. Rebamipidi 0,1 №10 D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством жидкости.
Калий-конкурентный блокатор протонной помпы	Вонопразан	Воцинти®		Таблетки	10 мг, 20 мг	Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки	Rр.: Tab. Vonoprazani 0,02 №20 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Пенициллины	Амоксициллин	Амоксициллин,Амоксициллин — АЛВИЛС,Амоксициллин Сандоз®, Амоксициллин ЭКСПРЕСС,Амосин®,Амоксициллин Экобол®, Амоксициллин Диспертаб®,Амоксициллин-АКОС, Флемоксин Солютаб®,Амоксициллин ДС	Флемоксин Солютаб®	Таблетки, капсулы	125 мг, 250 мг, 500 мг,1000 мг	Внутрь по 1 таблетке (1000 мг) 2 раза в день в течение 14 дней	Rp.: Amoxicillini 0,5 D.t.d.: №20 in tab. S: Принимать внутрь. По 1 таблетке 2 раза в сутки, до или после приема пищи.
Макролиды	Кларитромицин	Клабакс® ОД, Клабакс®,Кларитромицин-ВЕРТЕКС, Кларитромицин-Акрихин,Кларитромицин СР-ВЕРТЕКС, Кларитромицин-Тева,Кларитромицин Экозитрин®, Клацид® СР,Кларитромицин Реневал, Фромилид® уно, Фромилид®,Кларитромицин-OBL,Кларитромицин ретард-OBL, Кларитромицин СР,Бактикап, Кларитросин,Класине®,Кларитромицин Протекх, Кларбакт®,Клеримед®	Клацид®	Таблетки,капсулы	250 мг, 500 мг	Внутрь по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день в течение 14 дней	Rp.: Clarithromycini 0,5 D.t.d. №10 in capsulis S. По 1 капсуле 2 раза в день после еды.
Макролиды	Кларитромицин	ОРАДРО®,Клацид®,Кларитромицин	Клацид®	Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий	500 мг	Рекомендуемая доза кларитромицина составляет 1 г в сутки, разделенная на две равные дозы, каждая из которых вводится после растворения в соответствующем растворителе капельно в течение 60 минут и более
Антибиотики системного действия	Метронидазол	Метронидазол,Метронидазол Реневал,МетроКаз, Метронидазол-Эдвансд, ЭЛЬПАСОЛ® солофарм, Метронидазол-АКОС,Метрогил®,Метронидазол-ЭСКОМ, Метрон,Сиптрогил,Бацимекс,Метронидал®,		Раствор для инфузий	5 мг/мл	Внутривенно, капельно по 500 мг 3 раза в сутки в составе комбинированной терапии в течение 14 дней	Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 № 20 D.S. Внутрь, по 2 таблетки 2 раза в день во время еды (утром и вечером) в течение 5 дней
Антибиотики системного действия	Метронидазол	МЕТРОФАСТ,МЕТРОНИДАЗОЛ, Метронидазол-ЛекТ,МЕТРОНИДАЗОЛ ВЕЛФАРМ, Метронидазол Реневал,Трихопол,Метронидазол Медисорб, Метронидазол-УБФ,МЕТРОГИЛ®,Трихоброл®,Метронидазол-УБФ		Таблетки	250 мг, 500 мг	Внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в составе комбинированной терапии в течение 14 дней
Тетрациклины	Тетрациклин	Тетрациклин, Тетрациклин-ЛекТ,Тетрациклин Реневал,		Таблетки	100 мг	Внутрь по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней	Rp.: Tetracyclini 0,1 D.t.d.: №20 in tab. S: Принимать внутрь. По 2 т. каждые 6 часов
Фторхинолоны	Левофлоксацин	ЛЕВОВАНС,Левофлоксацин,Астрафлокс,Левинокс, Бактофлокс,Левофлоксацин-НИКА,ЛЕВОКСИМЕД®, Левофлокс-Роутек,Ремедиа,Лефсан,Левофлоксабол®, Левотек®,Леволет® Р	Таваник®	Раствор для инфузий	5 мг/мл	Внутривенно капельно, 500 мг 2 раза в сутки	Rp.: Levofloxacini 0,5 D.t.d. № 10 in tab. S: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки за 1 час до еды.
Фторхинолоны	Левофлоксацин	Левофлоксацин,Люфи,Элефлокс,Левофлоксацин Эколевид®, Хайлефлокс, Левофлоксацин-Тева,Левофлоксацин-ВЕРТЕКС, Ремедиа,Левофлоксацин-КРКА,Таваник®,Леволет® Р,Флорацид®, Левофлоксацин Реневал,Левофлоксацин-АКОС,Левофлоксацин-Акрихин, Левофлоксацин Форте-АКОС,ОД-Левокс,Лефокцин Биокс®, Лебел®,Левофлоксацин-Тева,Левофлокс,Левофлоксацин Эколевид®,Флексид®, МАКЛЕВО®,Глево	Таваник®	Таблетки	250 мг, 500 мг, 750 мг	Внутрь по 500 мг 2 раза в сутки,независимо от приема пищи
Пробиотики	Сахаромицеты буларди	Энтерол®	Энтерол®	Капсулы	250 мг	Внутрь, по 1 капсуле 2-3 раза в сутки	Rp.: Caps. «Enterol» 0,25 №10 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, независимо от приема пищи

Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Алгоритм действия врача при язвенной болезни

Алгоритм действий врача при ЯГДК

Медицинская реабилитация

Санаторно-курортное лечение в организациях климатической зоны проживания пациента

- Проводится в стадии ремиссии
- Через 2-3 месяца после обострения
- Продолжительность лечения 14-21 день

Профилактика и ДН

Эрадикационная терапия H. pylori
- Основной метод профилактики ЯБ
- Проводится при отсутствии противопоказаний

Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и ДПК

- В течение 5 лет после последнего обострения

Организация медицинской помощи

Показания к плановой госпитализации
- Упорный болевой синдром (более 7 дней)
- Наличие изъязвлений, требующих дифференциального диагноза онкологическими заболеваниями
- Обострение ЯБ с наличием осложнений в анамнезе
- ЯБ с сопутствующими заболеваниями
- Продолжительность госпитализации — 21 день

Показания к экстренной госпитализации
- Признаки желудочного кровотечения
  - Все больные подлежат немедленной госпитализации
  - Стационарное лечение до снятия угрозы рецидива ЯГДК, полной коррекции постгеморрагических расстройств
- Признаки перфорации или пенетрации язвы
При неосложненном течении обострения

- Амбулаторное лечение

Дополнительная информация

Особенности течения ЯБ при беременности
- Противопоказано рентгенологическое исследование
- Диагноз устанавливается на основании УЗИ и ЭГДС
  - ЭГДС безопасна на любом сроке
- Беременность оказывает благоприятное влияние на течение ЯБ
  - Обострение ЯБ не исключается
- Возможно применение невсасывающихся антацидов, дротаверина, Н2-блокаторов
- Эрадикационная терапия H. pylori не проводится
- Противопоказаны препараты висмута

Особенности течения ЯБ у лиц пожилого возраста

- В развитии язв играет роль также атеросклероз сосудов желудка
- Язвы локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне, в субкардиальном отделе)
- Большие размеры язв
- Клиника стертая
- Частые осложнения, прежде всего — кровотечения
- Медленное рубцевание
- Высокий риск перфораций при гемостазе
- При медикаментозной терапии высокий риск развития побочных эффектов

Критерии оценки качества

№	Криетрии качества	Оценка выполнения (Да/Нет)
1	С целью подтверждения диагноза проведена эзофагогастродуоденоскопия	Да/Нет
2	При локализации язвы в желудке проведена множественная биопсия с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала	Да/Нет
3	При рефрактерном течении язвы для исключения синдрома Золлингера-Эллисона исследован уровень гастрина сыворотки крови	Да/Нет
4	С целью определения показаний к эрадикационной терапии проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori (13C-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori или быстрый уреазный тест (CLO-тест) или определение антигена H. pylori в кале)	Да/Нет
5	При положительном результате тестирования на инфекцию H. pylori проведена эрадикационная терапия по схемам 1-й (ингибиторы протонного насоса, кларитромицин и амоксициллин, квадротерапия с препаратами висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ)) или 2-й линий (квадротерапия с препаратами висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ) или тройная терапия с левофлоксацином)	Да/Нет
6	Неотложное эндоскопическое исследование при язвенном ЖКК выполнена после адекватной подготовки, с анестезиологическим обеспечением, параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, в установленные сроки	Да/Нет
7	Проведена остановка язвенного кровотечения и/или профилактика его рецидива с использованием методов эндоскопического и/или медикаментозного гемостаза	Да/Нет
8	При неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза выполнено экстренное эндоваскулярное или хирургическое вмешательство	Да/Нет
9	Выполнен рекомендованный протокол лечения массивной кровопотери	Да/Нет
10	Выполнен протокол медикаментозной терапии больных с ЯГДК высокого и низкого риска	Да/Нет
11	Проведена экстренная операция с целью ликвидации перфорационного отверстия при экстренном хирургическом вмешательстве при перфорации язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки	Да/Нет
12	После остановки язвенного желудочно-кишечного кровотечения проведено тестирование на наличие инфекции H. pylori c последующей эрадикационной терапией	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»

Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»

Российское общество колоректальных хирургов

Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026

Язвенная болезнь

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Диагностика перфоративной язвы

Диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Лечение

При положительном результате на H.pylori

Ведение больных с ЯГДК на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар

Ведение больных с массивной кровопотерей

Эндоскопическое лечение

Эндоваскулярное лечение

Предоперационная подготовка

Оперативное лечение

Малоинвазивное лечение при ПЯ

Послеоперационное ведение пациентов с ПЯ

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Связаться с нами

Выберите тарифный план