Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

• Язвенная болезнь 
  • Хроническое рецидивирующее мультифакторное заболевание, проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке (ДПК) с возможным прогрессированием и развитием осложнений

• Патогенез ЯБ — нарушение равновесия между 
  • Факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК 
  • Агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого 

• Основные факторы, усиливающие агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого:
  • Увеличение массы обкладочных клеток желудка Часто наследственно обусловленное
  • Гиперпродукция гастрина
  • Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции
  • Повышение выработки пепсиногена и пепсина
  • Нарушение гастродуоденальной моторики Замедление или ускорение
  • Заброс желчи в желудок
  • Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori

• Основные факторы, ослабляющие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК:
  • Нарушение клеточной регенерации
  • Нарушение местного кровотока Локальная ишемия
  • Снижение продукции слизи и интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот
  • Снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой
  • Антродуоденальный кислотный тормоз
  • Уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК
  • Прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» Нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП

• Кроме НПВП причиной развития язвенного процесса является прием 
  • Анаболических стероидов Стероидных препаратов
  • Противоопухолевых препаратов Цитостатических препаратов 
  • Иммунодепрессантов 
• На состояние равновесия между факторами защиты и агрессии влияют такие инфекционные агенты, как 
  • Candida albicans
  • Герпес-вирусы HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV
• Представители Prevotella spp. и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии 
• Большое значение в развитии ЯБ имеет наследственная предрасположенность:
  • При ЯБЖ 15-40%
  • При ЯБДПК 60-80%

• Наследственно-генетические факторы ассоциированы с  
  • Увеличением желудочной кислотопродукции 
    • Генетически детерминированное увеличение массы обкладочных клеток и гиперактивностью секреторного аппарата СО
  • Увеличением уровня гастрина и пепсиногена Сывороточного пепсиногена I
    • Передаётся по аутосомно-доминантному типу
  • Дефектом слизеобразования СОЖ и СОДК, проявляется в виде дефицита мукополисахаридов
    • Фукогликопротеинов
    • Синдрохондроитинсульфатов 
    • Глюкозаминогликанов
  • Наличием определенных фенотипических полиморфизмов 
    • Группа крови I и II
    • Отрицательный Rh-фактор
    • Определенные виды HLA антигенов
  • В формировании ЯБ имеет значение 
    • Полиморфизм генов матриксных металлопротеиназ-1, -3, -9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ-3
    • Носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8
    • Полиморфизм HLA – (HLA-DQB1*0602, DQB1*0301)
    • Особенности строения TLR-9 и TLR-4, белка теплового шока 70-2 

• В современной гастроэнтерологии решающая роль в развитии ЯБ отводится микроорганизму H. pylori, обнаруженному в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом B. Marshall и Дж. Уорреном J. Warren
  • Позднее была доказана роль этой бактерии в том числе и в развитии язвенной болезни
• У детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
  • По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori — инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 
    • 5% до 12 лет 
    • 10% подростков 

• Доказано как прямое повреждающее действие H. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК за счет 
  • Выработки комплекса 
    • Ферментов Уреаза, протеазы, фосфолипазы
    • Цитотоксинов VacA, CagA
  • Опосредованное повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения 
    • Интерлейкинов
    • Лизосомальных энзимов
    • Фактора некроза опухоли с развитием воспалительных процессов
• Развитие в процессе персистирования в слизистой и подслизистой оболочках желудка и ДПК H. pylori приводит к формированию хронического гастрита и дуоденита с повышением продукции гастрина, усиливающего секрецию соляной кислоты
• Избыточное закисление ДПК соляной кислотой при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов, приводит к 
  • Поддержанию воспалительного процесса в ДПК Прежде всего в луковице
  • Появлению участков метаплазии слизистой оболочки ДПК с замещением кишечного эпителия на желудочный
    • Заселяется H. pylori
• В дальнейшем при персистировании H. pylori именно на участках с метаплазией эпителия желудочного типа формируются язвенные дефекты, у детей до 18 лет обсемененность 
  • Слизистой оболочки антрального отдела желудка H. pylori  
    • При обострении ЯБДК отмечается у 33-100% Медиана 92%
    • При ЯБЖ – у 11-75% Медиана 25%
  • H. pylori при  рецидивирующем язвенном процессе фиксируется  от 0 до 81% случаев Медиана 22%

• Более 2/3 детей развивающихся стран 
  • Инфицируются до 2 летнего возраста 
  • Распространенность инфекции достигает 80-100% при этом наиболее важными факторами распространения являются 
    • Плохие социально-экономические условия 
    • Плохое гигиеническое состояние 
• В развитии ЯБ немаловажную роль играет состояние иммунитета ребёнка, связано с
  • Дефектами иммунной реактивности организма Наследственной или приобретённой природы
  • Воздействием на иммунную систему факторов патогенности Н. pylori 
  • Расстройством микробиоты верхних отделов пищеварительного тракта
• Исследования состояния иммунной системы у детей с ЯБДК, ассоциированной с H. pylori инфекцией, выявили
  • Наличие нарушений иммунного статуса, связанных с дисбалансом в системе цитокинов IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TGF-β, IFN-γ
  • Повышением уровня IgG-антител к тканевым Органоспецифическим и органонеспецифическим и бактериальным антигенам
  • Усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода 
• Выявленная у детей с ЯБДК продукция антител класса IgG к 
  • Структурам тканей организма Эластину, коллагену, денатурированной ДНК
  • Антигенам тканей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – к антигенам желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы
    • Может служить указанием на развитие аутоиммунного процесса при обострении ЯБДК у детей
• Выработка аутоантител к тканям желудка при инфицировании H. pylori доказана и у взрослых
• Усиление продукции АФК нейтрофилами у детей с ЯБДК указывает на участие секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе при ЯБДК 
• Неблагоприятное течение может быть обусловлено  
  • Нейроэндокринными факторами —  
    • APUD-системы Гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин
    • Мелатонин
  • Нейропсихическими факторами — связаны с 
    • Психотравмами
    • Устойчивыми стрессами, в том числе конфликтами в семье
• Выявляются 
  • Особенности реагирования нервной системы больных с ЯБ Астенический и астеноневротический, ипохондрический, депрессивный синдромы
  • Интраверсия и экстраверсия
  • Эмоциональная неустойчивость
  • Дистимические расстройства

• Этиологическая роль алиментарных факторов, ассоциированных с 
  • Нерегулярным приёмом пищи
  • Употреблением жареной, копчёной пищи, продуктов с большим содержанием соли, экстрактивных веществ, ксенобиотиков Консервантов, усилителей вкуса и др.
    • В настоящее время не доказана

• Выделяется особая форма первичной ЯБ, называемая «идиопатической», развитие которой не ассоциировано с доказанным инфекционным процессом
  • Распространённость по данным различных авторов колеблется от 39% до 73%
  • Причина развития язвенного процесса у этих больных до конца не выяснена
    • Возможно связана с нарушением процессов нейрогуморально-эндокринно-иммунной регуляции слизистой оболочки ЖКТ

• Формирование ЯБ или возникновение рецидива заболевания может быть связано с
  • Течением H. pylori инфекции, у иммунокомпрометированных пациентов — персистированием герпетической инфекции
  • Воздействием изменённых сигнальных систем на местном и системном уровне
  • Нарушением баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки ВОПТ
    • Наличие индивидуальных особенностей естественной резистентности слизистой оболочки, в том числе и к H. pylori, позволяет нейтрализовать или уменьшить «агрессивность» триггерных факторов развития ЯБ

• По данным эпидемиологических исследований инфекция H. pylori в РФ обнаруживается у 65–92% взрослого населения
• Инфицирование H. pylori среди детей РФ в возрасте 
  • 5–10 лет – у 29%
  • 11–14 лет – у 56%
• По данным зарубежных авторов, риск развития ЯБДК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3% в США до 25% в Японии 
• В Российской Федерации распространенность ЯБ у детей в последнее десятилетие снизилась в 1,5 раза и составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения 
  • ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей В 8 раз реже, чем ЯБДПК
  • ЯБЖ и ЯБДК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет
  • Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам 
• В тоже время следует отметить, что, например, в США частота пептической язвы у детей снизилась в период 2000 г – 2012 г с 2,07 на 100 000 до 1,66 на 100 000 детского населения
• В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%, встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте и в 2 раза чаще среди жителей крупных городов
  • ЯБДПК диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ
  • Локализация язвенного дефекта
    • Дуоденальная в 81-87% случаев Из них постбульбарная – в 2,4-2,8%
    • Желудочная – в 11-13%
    • Двойная локализация – в 4-6% случаев 

• Максимальная частота ЯДПК отмечается у девочек в 12-13 лет, а у мальчиков – в 14-15 лет
  • Половые различия в распространённости ЯБ у детей 4-8 летнего возраста отсутствуют
    • К 12-14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1
    • К 18 годам оно составляет 5:1

• Язва желудка (К25):
  • K25.0 – Острая с кровотечением
  • K25.1 – Острая с прободением
  • K25.2 – Острая с кровотечением и прободением
  • K25.3 – Острая без кровотечения или прободения
  • K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
  • K25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K25.7 – Хроническая без кровотечения или прободения
  • K25.9 – Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

• Язва двенадцатиперстной кишки (K26):
  • K26.0 – Острая с кровотечением
  • K26.1 – Острая с прободением
  • K26.2 – Острая с кровотечением и прободением
  • K26.3 – Острая без кровотечения или прободения
  • K26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
  • K26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K26.7 – Хроническая без кровотечения или прободения
  • K26.9 – Неуточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

• Общепринятой классификации ЯБ не существует
• В педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация ЯБ по А.В. Мазурину

 Классификация язвенной болезни По А.В. Мазурину 1984 г., с дополнениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой 2005 г., Цветковой Л.Н., 2009 г.

• ЯБ, которые возникают на фоне других заболеваний и связаны с особыми этиопатогенетическими факторами 

Таблица. Типы язв и их характеристика

• По числу язвенных дефектов 
  • Одиночные язвы
  • Множественные язвы
• В зависимости от размеров язвенного дефекта выделяют язвы 
  • Малых размеров До 0,5 см в диаметре
  • Средних размеров 0,6-1,9 см в диаметре
  • Больших размеров вы Более 2,0 см в диаметре 

• В диагнозе указывается 
  • Стадия течения заболевания 
    • Обострения
    • Заживления
    • Рубцевания
    • Ремиссия
  • Наличие осложнений ЯБ 
    • Кровотечения
    • Прободения
    • Рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки

• Оригинальная версия —  Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
• Кодирование по МКБ: K25, K26
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024 
• Пересмотр не позднее: 2026 
• Возрастная категория: Дети 
• Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

• АБС – абдоминальный болевой синдром
• АД – артериальное давление
• АЛТ – аланинаминотрансфераза
• АСТ – аспартатаминотрансфераза
• АФК – активные формы кислорода
• БУТ – быстрый уреазный тест (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori)
• ВНС— вегетативная нервная система
• ВОПТ – верхние отделы пищеварительного тракта
• ДПК – двенадцатиперстная кишка
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• ИПН – ингибиторы протонного насоса
• ЛФК – лечебная физкультура
• НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и парацетамол**
• H. pylori – Helicobacter pylori
• СО –слизистая оболочка
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
• ЭКГ – электрокардиография
• Эхо-КГ – эхокардиография
• ЯБ – язвенная болезнь
• ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
• ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
• CMV – цитомегаловирус (герпес-вирус 5 типа)
• EBV – Эпштейн-Барр вирус (герпес-вирус 4 типа)
• HHV 1 типа – герпес-вирус человека 1 типа
• HHV 2 типа – герпес-вирус человека 2 типа