Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

Определение

Язвенная болезнь

- Хроническое
- Рецидивирующее
- Мультифакторное заболевание
- Проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке
- С возможным прогрессированием
- Развитием осложнений

Этиология и патогенез

Нарушение равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого
Основные факторы, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого
- Увеличение массы обкладочных клеток желудка
  - Часто наследственно обусловленное
- Гиперпродукция гастрина
- Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции
- Повышение выработки пепсиногена и пепсина
- Нарушение гастродуоденальной моторики
  - Замедление или ускорение
- Заброс желчи в желудок
- Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori

Факторы, ослабляющие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК
- Нарушение клеточной регенерации
- Нарушение местного кровотока Локальная ишемия
- Снижение продукции слизи, интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот
- Снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой
- Антродуоденальный кислотный тормоз
- Уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК
- Прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты»
- Прием анаболических стероидов, противоопухолевых препаратов и иммунодепрессантов

Инфекционные агенты, как Candida albicans, герпес-вирусы HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV
Представители Prevotella spp. и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии
Наследственная предрасположенность
- При ЯБЖ 15-40%
- При ЯБДПК 60-80%

Наследственно-генетические факторы ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции
- Увеличение уровня гастрина и пепсиногена
- Дефект слизеобразования СОЖ и СОДК
  - В виде дефицита мукополисахаридов
  - Фукогликопротеинов
  - Синдрохондроитинсульфатов
  - Глюкозаминогликанов
- Наличие определенных фенотипических полиморфизмов
  - Группа крови I и II
  - Отрицательный Rh-фактор
  - Определенные виды HLA антигенов

- Имеет значение полиморфизм генов
  - Матриксных металлопротеиназ -1, -3, -9
  - Тканевого ингибитора металлопротеиназ-3
  - Носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8
  - Полиморфизм HLA HLA-DQB1*0602, DQB1*0301
  - Особенности строения TLR-9 и TLR-4
  - Белка теплового шока 70-2

Решающая роль в развитии
- Отводится микроорганизму H. pylori Обнаруженый в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом и Дж. Уорреном
- У детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Имеет прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и ДПК за счет выработки комплекса
  - Ферментов Уреаза, протеазы, фосфолипазы
  - Цитотоксинов VacA, CagA
- Опосредованное повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения
  - Интерлейкинов
  - Лизосомальных энзимов
  - Фактора некроза опухоли с развитием воспалительных процессов
- Развитие в процессе персистирования в слизистой и подслизистой оболочках желудка и ДПК H. pylori приводит к формированию хронического гастрита и дуоденита с повышением продукции гастрина, усиливающего секрецию соляной кислоты
- Избыточное закисление ДПК соляной кислотой при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов, приводит к
  - Поддержанию воспалительного процесса в ДПК
  - Появлению участков метаплазии слизистой оболочки ДПК с замещением кишечного эпителия на желудочный, который заселяется H. pylori
  - При персистировании H. pylori именно на участках с метаплазией эпителия желудочного типа формируются язвенные дефекты
- У детей до 18 лет обсеменённость
  - Слизистой оболочки антрального отдела желудка у 33-100%
  - При ЯБЖ у 11-75%
  - При рецидивирующем язвенном процессе фиксируется до 81% случаев

- Более 2/3 детей инфицируются до 2 летнего возраста
- Распространенность инфекции достигает 80-100% В развивающихся странах

- В развитии немаловажную роль играет состояние иммунитета ребенка и связано
  - С дефектами иммунной реактивности организма
  - Воздействием на иммунную систему факторов патогенности Н. pylori
  - Расстройством микробиоты верхних отделов пищеварительного тракта
- Наличие нарушений иммунного статуса, связанных с дисбалансом в системе цитокинов IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TGF-β, IFN-γ
- Повышением уровня IgG-антител к тканевым и бактериальным антигенам
- Усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода
- Выявленная у детей продукция антител класса IgG к структурам тканей организма и к антигенам тканей желудочно-кишечного тракта
- Усиление продукции АФК нейтрофилами у детей указывает на участие секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе
- Неблагоприятное течение может быть обусловлено нейроэндокринными факторами
  - Реализуются факторами APUD-системы Гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин
- Нейропсихическими
  - Психотравмы
  - Устойчивые стрессы Этиологическая роль алиментарных факторов обсуждается, в настоящее время не доказана

Идиопатическая форма ЯБ
- Развитие не ассоциировано с доказанным инфекционным процессом
- Распространённость от 39% до 73%
- Причина развития язвенного процесса до конца не выяснена Возможно связана с нарушением процессов нейрогуморально-эндокринно-иммунной регуляции слизистой оболочки ЖКТ

Эпидемиология

В РФ у 65–92% взрослого населения
Среди детей РФ
- В возрасте 5–10 лет — у 29%
- В возрасте 11–14 лет — у 56%
Риск развития ЯБДК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3% в США до 25% в Японии
В РФ распространенность за последние десятилетия
- Снизилась в 1,5 раза, составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения
- ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей
- ЯБЖ и ЯБДК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет
Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам
В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%
- Встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте
- В 2 раза чаще среди жителей крупных городов
ЯБДПК диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ
Дуоденальная локализация язвенного дефекта отмечается в 81-87% случаев
Желудочная локализация – в 11-13%
Двойная локализация – в 4-6% случаев
Максимальная частота ЯДПК отмечается у девочек в 12-13 лет
У мальчиков – в 14-15 лет
Половые различия в распространённости ЯБ у детей 4-8 летнего возраста отсутствуют
К 12-14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1, а к 18 годам оно составляет 5:1

МКБ

Язва желудка К25
- K25.0 – Острая с кровотечением
- K25.1 – Острая с прободением
- K25.2 – Острая с кровотечением и прободением
- K25.3 – Острая без кровотечения или прободения
- K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением
- K25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
- K25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
- K25.7 – Хроническая без кровотечения или прободения
- K25.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки K26
- K26.0 – Острая с кровотечением
- K26.1 – Острая с прободением
- K26.2 – Острая с кровотечением и прободением
- K26.3 – Острая без кровотечения или прободения
- K26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
- K26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
- K26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
- K26.7 – Хроническая без кровотечения или прободения
- K26.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Классификация

Общепринятой классификации ЯБ не существует
Классификация язвенной болезни По А.В. Мазурину 1984 г., с дополнениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой 2005 г., Цветковой Л.Н., 2009 г.

Фазы: 1. Обострение 2. Неполная клиническая ремиссия 3. Клиническая ремиссия	Локализация: • Желудок • Двенадцатиперстная кишка • Постбульбарные отделы • Двойная локализация	Форма: 1. Неосложнённая 2. Осложнённая • Кровотечение • Пенетрация • Перфорация • Стеноз привратника • Перивисцерит
Инфицирование H. pylori: 1. H. pylori – позитивная 2. H. pylori – негативная
Течение: 1. Впервые выявленная 2. Редко рецидивирующая (ремиссия более 3-х лет) 3. Непрерывно рецидивирующая (ремиссия менее 1 года)
Функциональная характеристика: Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены или нормальными
Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни: 1 стадия – свежая язва 2 стадия – начало эпителизации язвенного дефекта 3 стадия – заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените 4 стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия
По клиническому течению: 1. Классическое 2. Атипичное 3. Бессимптомное
Сопутствующие заболевания: • Панкреатит • Эзофагит • Холецистохолангит

Типы язв и их характеристика

Типы язв	Причины	Клинические проявления
Стрессовые (вследствие ишемии слизистой оболочки) Локализация в желудке	Травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д.	Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже -перфорация
Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации)	Терапия НПВП, кортикостероидами системного действия Противоопухолевыми препаратами (цитостатиками) и др.	Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой
Эндокринные	Сахарный диабет (изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов)Синдром Золлингера-Эллисона (выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови)Гиперпаратиреоз	Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением Имеет крайне тяжёлое течение, множественная локализация язв, упорная диарея Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия
Гепатогенные (нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства)	Цирроз печени, хронический гепатит	Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения
Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина)	Панкреатит	Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко
Гипоксические (длительная гипоксия желудка)	Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы	Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению

По числу язвенных дефектов
- Одиночные
- Множественные
В зависимости от размеров язвенного дефекта
- Язвы малых
  - До 0,5 см в диаметре
- Средних
  - 0,6-1,9 см в диаметре
- Больших
  - Более 2,0 см в диаметре

Стадия течения заболевания
- Обострения
- Заживления
- Рубцевания
- Ремиссия
Осложнения
- Кровотечения
- Прободения
- Рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Союз педиатров России
Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»
Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026