Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей

• Язвенная болезнь

• • Хроническое 
  • Рецидивирующее 
  • Мультифакторное заболевание
  • Проявляющееся образованием язвенных дефектов в желудке и/или двенадцатиперстной кишке 
  • С возможным прогрессированием 
  • Развитием осложнений

• Нарушение равновесия между факторами защиты слизистой оболочки желудка и ДПК и агрессивными свойствами желудочного и дуоденального содержимого 
• Основные факторы, усиливающими агрессивные свойства желудочного и дуоденального содержимого
  • Увеличение массы обкладочных клеток желудка 
    • Часто наследственно обусловленное
  • Гиперпродукция гастрина
  • Нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочной кислотопродукции
  • Повышение выработки пепсиногена и пепсина
  • Нарушение гастродуоденальной моторики 
    • Замедление или ускорение
  • Заброс желчи в желудок
  • Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori

• Факторы, ослабляющие защитные свойства слизистой оболочки желудка и ДПК
  • Нарушение клеточной регенерации
  • Нарушение местного кровотока Локальная ишемия
  • Снижение продукции слизи, интенсивности муцинообразования и продукции сиаловых кислот
  • Снижение продукции бикарбонатов поджелудочной железой
  • Антродуоденальный кислотный тормоз
  • Уменьшение содержания простагландинов в слизистой оболочке желудка и ДПК
  • Прием препаратов групп «Другие анальгетики и антипиретики» и/или «Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» 
  • Прием анаболических стероидов, противоопухолевых препаратов и иммунодепрессантов

• Инфекционные агенты, как Candida albicans, герпес-вирусы HHV 1 и 2 типа, EBV, CMV
• Представители Prevotella spp. и Streptococcus spp. в составе бактериальных сообществ могут принимать участие в развитии гастродуоденальной патологии
• Наследственная предрасположенность
  • При ЯБЖ 15-40%
  • При ЯБДПК 60-80%

• Наследственно-генетические факторы  ассоциированы с увеличением желудочной кислотопродукции 
  • Увеличение уровня гастрина и пепсиногена
  • Дефект слизеобразования СОЖ и СОДК
    • В виде дефицита мукополисахаридов
    • Фукогликопротеинов
    • Синдрохондроитинсульфатов 
    • Глюкозаминогликанов
  • Наличие определенных фенотипических полиморфизмов 
    • Группа крови I и II
    • Отрицательный Rh-фактор
    • Определенные виды HLA антигенов

• • Имеет значение полиморфизм генов 
    • Матриксных металлопротеиназ -1, -3, -9 
    • Тканевого ингибитора металлопротеиназ-3
    • Носительство 607С- и -251Т/А-аллелей гена провоспалительного IL-8
    • Полиморфизм HLA HLA-DQB1*0602, DQB1*0301
    • Особенности строения TLR-9 и TLR-4
    • Белка теплового шока 70-2 

• Решающая роль в развитии 
  • Отводится микроорганизму H. pylori Обнаруженый в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом и Дж. Уорреном 
  • У детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Имеет прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и ДПК за счет выработки комплекса 
    • Ферментов  Уреаза, протеазы, фосфолипазы
    • Цитотоксинов VacA, CagA
  • Опосредованное повреждение слизистой оболочки за счет высвобождения 
    • Интерлейкинов
    • Лизосомальных энзимов
    • Фактора некроза опухоли с развитием воспалительных процессов
  • Развитие в процессе персистирования в слизистой и подслизистой оболочках желудка и ДПК H. pylori приводит к формированию хронического гастрита и дуоденита с повышением продукции гастрина, усиливающего секрецию соляной кислоты
  • Избыточное закисление ДПК соляной кислотой при относительном дефиците панкреатических бикарбонатов, приводит к 
    • Поддержанию воспалительного процесса в ДПК 
    • Появлению участков метаплазии слизистой оболочки ДПК с замещением кишечного эпителия на желудочный, который заселяется H. pylori
    • При персистировании H. pylori именно на участках с метаплазией эпителия желудочного типа формируются язвенные дефекты
  • У детей до 18 лет обсеменённость 
    • Слизистой оболочки антрального отдела желудка у 33-100% 
    • При ЯБЖ  у 11-75% 
    • При  рецидивирующем язвенном процессе фиксируется  до 81% случаев 

• • Более 2/3 детей инфицируются до 2 летнего возраста 
  • Распространенность инфекции достигает 80-100% В развивающихся странах

• • В развитии немаловажную роль играет состояние иммунитета ребенка и связано 
    • С дефектами иммунной реактивности организма
    • Воздействием на иммунную систему факторов патогенности Н. pylori 
    • Расстройством микробиоты верхних отделов пищеварительного тракта 
  • Наличие нарушений иммунного статуса, связанных с дисбалансом в системе цитокинов IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TGF-β, IFN-γ
  • Повышением уровня IgG-антител к тканевым и бактериальным антигенам
  • Усилением продукции нейтрофилами активных форм кислорода
  • Выявленная у детей продукция антител класса IgG к структурам тканей организма и к антигенам тканей желудочно-кишечного тракта
  • Усиление продукции АФК нейтрофилами у детей указывает на участие секретируемых нейтрофилами токсических веществ в деструктивном процессе
  • Неблагоприятное течение может быть обусловлено нейроэндокринными факторами
    • Реализуются факторами APUD-системы Гастрин, бомбезин, соматостатин, секретин, холецистокинин, мотилин, энкефалины, ацетилхолин 
  • Нейропсихическими 
    • Психотравмы
    • Устойчивые стрессы Этиологическая роль алиментарных факторов обсуждается, в настоящее время не доказана

• Идиопатическая форма ЯБ 
  • Развитие не ассоциировано с доказанным инфекционным процессом
  • Распространённость от 39% до 73%
  • Причина развития язвенного процесса до конца не выяснена Возможно связана с нарушением процессов нейрогуморально-эндокринно-иммунной регуляции слизистой оболочки ЖКТ

• В РФ у 65–92% взрослого населения
• Среди детей РФ
  • В возрасте 5–10 лет — у 29%
  • В возрасте 11–14 лет — у 56%
• Риск развития ЯБДК или ЯБЖ у инфицированных H. pylori в течение жизни варьирует от 3% в США до 25% в Японии 
• В РФ распространенность за последние десятилетия
  • Снизилась в 1,5 раза, составляет 1,1-1,5 на 1000 детского населения 
  • ЯБЖ выявляется у 2 из 10 000 детей 
  • ЯБЖ и ЯБДК преимущественно встречаются у детей старше 7 лет
• Единичные случаи обнаружения язв в дошкольном и раннем возрасте наиболее часто могут быть отнесены к симптоматическим язвам
• В структуре заболеваний ВОПТ ЯБ составляет 7-12%
  • Встречается в 7 раз чаще в школьном возрасте
  • В 2 раза чаще среди жителей крупных городов
• ЯБДПК диагностируется в 3-4 раза чаще, чем ЯБЖ
• Дуоденальная локализация язвенного дефекта отмечается в 81-87% случаев 
• Желудочная локализация – в 11-13%
• Двойная локализация – в 4-6% случаев
• Максимальная частота ЯДПК отмечается у девочек в 12-13 лет
• У мальчиков – в 14-15 лет
• Половые различия в распространённости ЯБ у детей 4-8 летнего возраста отсутствуют
• К 12-14 годам отмечается преобладание мальчиков над девочками 3:1, а к 18 годам оно составляет 5:1 

• Язва желудка К25
  • K25.0 – Острая с кровотечением
  • K25.1 – Острая с прободением
  • K25.2 – Острая с кровотечением и прободением
  • K25.3 – Острая без кровотечения или прободения
  • K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K25.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
  • K25.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K25.7 – Хроническая без кровотечения или прободения
  • K25.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

• Язва двенадцатиперстной кишки K26
  • K26.0 – Острая с кровотечением
  • K26.1 – Острая с прободением
  • K26.2 – Острая с кровотечением и прободением
  • K26.3 – Острая без кровотечения или прободения
  • K26.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
  • K26.5 – Хроническая или неуточненная с прободением
  • K26.6 – Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
  • K26.7 – Хроническая без кровотечения или прободения
  • K26.9 – Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

• Общепринятой классификации ЯБ не существует
• Классификация язвенной болезни По А.В. Мазурину 1984 г., с дополнениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой 2005 г., Цветковой Л.Н., 2009 г.

• Типы язв и их характеристика

• По числу язвенных дефектов 
  • Одиночные 
  • Множественные
• В зависимости от размеров язвенного дефекта 
  • Язвы малых
    • До 0,5 см в диаметре
  • Средних 
    • 0,6-1,9 см в диаметре
  • Больших 
    • Более 2,0 см в диаметре

• Стадия течения заболевания 
  • Обострения
  • Заживления
  • Рубцевания
  • Ремиссия
• Осложнения 
  • Кровотечения
  • Прободения
  • Рубцово-язвенная деформация/стенозы желудка, двенадцатиперстной кишки

• Клинические симптомы обострения 
  • Боль в животе Наиболее часты, но менее специфичный
  • Диспептические расстройства и функциональные нарушения ВНС Не являются строго специфичными
  • Боль 
    • Интенсивная
    • Локализуются в эпигастральной и параумбиликальной области
    • Возникает регулярно
    • Принимает ночной
    • «Голодный» характер
    • Может быть ранней Возникает после приема пищи в течение 30-60 мин
    • Поздней Через 2-3 часа после еды
    • Возможна иррадиация боли в спину, правое плечо, лопатку
    • «Мойнигановский» ритм боли Голод- боль-прием пищи – облегчение и т.д
  • По характеру 
    • Ноющая
    • Режущая
    • Приступообразная 
    • Положительный симптом Менделя
  • Характер зависит 
    • От возраста
    • Индивидуальных особенностей больного
    • Состояния его нервной и эндокринной систем
    • Анатомических особенностей язвенного дефекта
    • Степени выраженности функциональных нарушений ЖКТ
  • У 50% больных детей отсутствует параллелизм между эндоскопической стадией язвенного процесса и его клиническими проявлениями
  • При атипичном течении заболевания Чаще в младшем возрасте 
    • Не определяется какая-либо закономерность возникновения и трансформации 
    • Могут отсутствовать диспепсические жалобы
    • Клиническая картина протекает под «маской» болей в груди, холецистита, панкреатита, печёночной или почечной колики У 3% детей с впервые выявленной ЯБДК — отсутствие АБС, что расценивается как первично безболевое течение заболевания, а у 27% детей отмечается вторично безболевое течение, когда на фоне повторного обострения язвенного процесса у детей, ранее получивших терапию, АБС отсутствует
  • Желудочная диспепсия проявляется в виде 
    • Рвоты
    • Чувства тяжести или давления в подложечной области после еды
    • Отрыжки
    • Тошноты
    • Жжения в эпигастрии и изжоги Диспепсические расстройства у детей встречаются реже, чем у взрослых

• • У части больных 
  • Снижение аппетита
  • Задержка физического развития
  • Склонность к запорам или неустойчивый характер стула
  • Прогрессирование заболевания сопровождается 
    • Усилением эмоциональной лабильности
    • Нарушением сна
    • Повышенной утомляемостью и другими проявлениями астенического и депрессивного синдромов

• • Рецидив ЯБДК проявляется аналогичной клинической картиной
  • Самостоятельный АБС выявляется реже, а болезненность при пальпации живота отмечается примерно у 2/3 детей

Разработчик клинической рекомендации

• Союз педиатров России
• Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
• Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»
• Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026