Язвенные гастродуоденальные кровотечения

• Остановившееся (состоявшееся) язвенное гастродуоденальное (ГД) кровотечение 
  • Кровотечение из язвы желудка или ДПК, самостоятельно остановившееся к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства
•  Продолжающееся язвенное ГД кровотечение
  • Кровотечение из язвы желудка или ДПК, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из язвы. Признак продолжающегося кровотечения — экстравазация
• Рецидив кровотечения (рецидивирующее язвенное ГД кровотечение) 
  • Возобновление кровотечения из той же язвы желудка или ДПК, которая послужила источником первичного кровотечения, после его спонтанной или эндоскопической остановки, либо после хирургического вмешательства
• Эндоваскулярное лечение 
  • Хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем лучевой визуализации с использованием специальных инструментов
• Эрадикация Helicobacter pylori 
  • Лечение пациента, направленное на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка для благоприятного заживления язв и профилактики кровотечения
• Язвенное гастродуоденальное кровотечение
  • Кровотечение в просвет ЖКТ из язвы желудка или ДПК
• Язва желудка или язва ДПК с кровотечением 
  • Острое хирургическое заболевание, возникающее из-за продолжающихся деструктивных процессов в язвенном кратере, приводящих к аррозии сосудов в стенке желудка или ДПК, а при пенетрации язвы – за пределами органов, с развитием кровотечения в просвет ЖКТ

Этиология

• Helicobacter pylori
• Ослабление факторов защиты
• Снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
• Уменьшение секреции бикарбонатов
• Снижение выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи
• Ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка
• Уменьшение количества простагландинов в стенке желудка (на фоне НПВС)
• Усиление факторов агрессии
  • Гиперпродукция гастрина
  • Гиперпродукция HCl на фоне нарушения нервной и гуморальной регуляции
  • Увеличение количества обкладочных клеток
  • Гиперпродукция пепсиногена и пепсина
  • Дискоординация гастродуоденальной моторики (задержка или ускорение эвакуации)
  • Helicobacter pylori в слизистой оболочки желудка

Этиология для острых (стрессовых) ГД язв, эрозивно-геморрагического гастрита

• Тяжёлая патология ЦНС в анамнезе
• Наличие обширных и глубоких ожогов
• Тяжёлые и травматичные оперативные вмешательства
• Острый период ИМ
• Длительное использование НПВП

Патогенез

• Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, протеазу, фосфолипазу и цитотоксины 
• Повреждение защитного барьера слизистой оболочки
• Высвобождение в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, ФНО
• Развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка

• 1,7–5% населения РФ страдает ЯБж иДПК 
• 90-160 человек на 100 000 населения — имеет кровотечения из хронических язв желудка и ДПК
• Увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений и перфораций) из-за растущего приема НПВП 
• Снижение общей летальности при язвенных ГД кровотечениях из-за совершенствования методов эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, эффективности современных схем медикаментозной противоязвенной терапии

• Язва желудка (K25)
  • K25.0 Язва желудка острая с кровотечением
  • К25.2  Язва желудка острая с кровотечением и прободением
  • K25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением
  • К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением 
• Язва двенадцатиперстной кишки (K26)
  • K26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением
  • К26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением
  • K26.4 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением
  • К26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

По степени тяжести кровотечения

• Классификация А.И. Горбашко 1982г

• Шкала тяжести кровопотери ACS (American college of surgeons)

По характеристике язвы (источника ЯГДК)

• Эндоскопическая классификация источника кровотечения J.Forrest 1974г
  • F1 – кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра
    • F1a – продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, пульсирующее
    • F1b – продолжающееся кровотечение, диффузно просачивается/подтекает кровь из мелких капилляров
  • F2 – на момент осмотра кровотечение из язвы остановилось, в дне язвенного дефекта видны следы перенесенного кровотечения
    • F2a – в дне язвы обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд в виде серовато-розового столбика
    • F2b – в дне язвы фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп
    • F2c – в дне язвы окрашенные (красные, бордово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна (мелкие тромбированные сосуды)
  • F3 – на момент осмотра кровотечение из язвы остановилось, в дне язвенного дефекта не обнаружены следы этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином)

По локализации

• Язвы желудка
  • Кардиальный и субкардиальный отдел
  • Дно, тело, антральный отдел желудка, по передней и задней стенках желудка, по малой и большой кривизне
  • Привратник/зона пилоропластики
• Язвы ДПК
  • Передняя и задняя стенка луковицы
  • Малая и большая кривизна луковицы
  • Циркулярные и полуциркулярные язвы луковицы
  • Залуковичные язвы
• Сочетанные язвы желудка и ДПК
• Пептические язвы анастомозов, тонкой кишки и культи желудка после резецирующих операциях на желудке

По числу

• Одиночные
• Множественные

По размерам язвенных поражений

• Малые (<0,5 см в диаметре)
• Cредние (0,6–1,9 см в диаметре)
• Большие (2,0–3,0 см в диаметре) 
• Гигантские (>3,0 см в диаметре)

По этиологии ЯБ

• По наличию H. pylori
  • Ассоциированная
  • Не ассоциированная
• ЯБЖ и ДПК как самостоятельное заболевание
• Симптоматические язвы желудка и ДПК
  • Лекарственные
  • “Стрессовые”
  • При эндокринной патологии

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» 
• Общероссийская медицинская профессиональная организация Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»

Год утверждения: 202_ (ещё не утверждена)

Пересмотр не позднее: