Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Определение

Остановившееся (состоявшееся) язвенное гастродуоденальное (ГД) кровотечение
- Кровотечение из язвы желудка или ДПК, самостоятельно остановившееся к моменту выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства
Продолжающееся язвенное ГД кровотечение
- Кровотечение из язвы желудка или ДПК, при котором в момент выполнения эндоскопического исследования или хирургического вмешательства отмечается поступление крови из язвы. Признак продолжающегося кровотечения — экстравазация
Рецидив кровотечения (рецидивирующее язвенное ГД кровотечение)
- Возобновление кровотечения из той же язвы желудка или ДПК, которая послужила источником первичного кровотечения, после его спонтанной или эндоскопической остановки, либо после хирургического вмешательства
Эндоваскулярное лечение
- Хирургические вмешательства, проводимые на кровеносных сосудах чрескожным доступом под контролем лучевой визуализации с использованием специальных инструментов
Эрадикация Helicobacter pylori
- Лечение пациента, направленное на полное уничтожение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка для благоприятного заживления язв и профилактики кровотечения
Язвенное гастродуоденальное кровотечение
- Кровотечение в просвет ЖКТ из язвы желудка или ДПК
Язва желудка или язва ДПК с кровотечением
- Острое хирургическое заболевание, возникающее из-за продолжающихся деструктивных процессов в язвенном кратере, приводящих к аррозии сосудов в стенке желудка или ДПК, а при пенетрации язвы – за пределами органов, с развитием кровотечения в просвет ЖКТ

Этиология и патогенез

Этиология

Helicobacter pylori
Ослабление факторов защиты
Снижение регенераторной активности эпителиальных клеток
Уменьшение секреции бикарбонатов
Снижение выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи
Ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка
Уменьшение количества простагландинов в стенке желудка (на фоне НПВС)
Усиление факторов агрессии
- Гиперпродукция гастрина
- Гиперпродукция HCl на фоне нарушения нервной и гуморальной регуляции
- Увеличение количества обкладочных клеток
- Гиперпродукция пепсиногена и пепсина
- Дискоординация гастродуоденальной моторики (задержка или ускорение эвакуации)
- Helicobacter pylori в слизистой оболочки желудка

Этиология для острых (стрессовых) ГД язв, эрозивно-геморрагического гастрита

Тяжёлая патология ЦНС в анамнезе
Наличие обширных и глубоких ожогов
Тяжёлые и травматичные оперативные вмешательства
Острый период ИМ
Длительное использование НПВП

Патогенез

Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, протеазу, фосфолипазу и цитотоксины
Повреждение защитного барьера слизистой оболочки
Высвобождение в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, ФНО
Развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка

Эпидемиология

1,7–5% населения РФ страдает ЯБж иДПК
90-160 человек на 100 000 населения — имеет кровотечения из хронических язв желудка и ДПК
Увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений и перфораций) из-за растущего приема НПВП
Снижение общей летальности при язвенных ГД кровотечениях из-за совершенствования методов эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, эффективности современных схем медикаментозной противоязвенной терапии

МКБ

Язва желудка (K25)
- K25.0 Язва желудка острая с кровотечением
- К25.2 Язва желудка острая с кровотечением и прободением
- K25.4 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением
- К25.6 Язва желудка хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
Язва двенадцатиперстной кишки (K26)
- K26.0 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением
- К26.2 Язва двенадцатиперстной кишки острая с кровотечением и прободением
- K26.4 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением
- К26.6 Язва двенадцатиперстной кишки хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

Классификация

По степени тяжести кровотечения

Классификация А.И. Горбашко 1982г

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
Показатель кровопотери	Легкая	Средняя	Тяжелая
Число эритроцитов	>3,5•10*12/Л	3,5•1012/л-2,5•1012/л	<2,5•10*12/л
Уровень гемоглобина, г/л	>100	83—100	<83
Частота пульса в 1 мин	<80	80—100	>100
Систолическое АД (мм рт. ст.)	>110	110—90	<90
Гематокритное число, %	>30	25 — 30	<25
Дефицит ГО, % от должного	<20	20-30	>30

Шкала тяжести кровопотери ACS (American college of surgeons)

Параметр	Класс 1 Лёгкая кровопотеря	Класс 2 Умеренная кровопотеря	Класс 3 Средней тяжести кровопотеря	Класс 4 Тяжёлая кровопотеря
Примерная кровопотеря (% от ОЦК), мл	до 15%, до 750	15–30%, 750-1000	30–40%, 1500–2000	> 40%, Более 2000
ЧСС (уд/мин)	N	N/ ↑	↑	↑/↑↑
Артер. Давление	N	N	N /↓	↓↓
Пульсовое давление	N	↓	↓	↓
Время капиллярного заполнения («симптом пятна»)	N	↑	↑	↑↑
Частота дыхания	N	N	N/↑	↑
Диурез (мл/час)	N	N	↓	↓↓
Шкала комы Глазго	N	N	↓	↓
BE (base deficit) mmol/l	0 -2	-2 -6	-6 -10	Менее -10
Потребность в компонентах крови	Наблюдение	Возможно	Необходимо	Протокол массивной кровопотери

По характеристике язвы (источника ЯГДК)

Эндоскопическая классификация источника кровотечения J.Forrest 1974г
- F1 – кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра
  - F1a – продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, пульсирующее
  - F1b – продолжающееся кровотечение, диффузно просачивается/подтекает кровь из мелких капилляров
- F2 – на момент осмотра кровотечение из язвы остановилось, в дне язвенного дефекта видны следы перенесенного кровотечения
  - F2a – в дне язвы обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд в виде серовато-розового столбика
  - F2b – в дне язвы фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп
  - F2c – в дне язвы окрашенные (красные, бордово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна (мелкие тромбированные сосуды)
- F3 – на момент осмотра кровотечение из язвы остановилось, в дне язвенного дефекта не обнаружены следы этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином)

Эндоскопическая картина ГД кровотечений по классификации Forrest Источник: Alzoubaidi D, Lovat LB, Haidry R. Management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: where are we in 2018? Frontline Gastroenterol. 2019 Jan;10(1):35-42. doi: 10.1136/flgastro-2017-100901. Epub 2018 Feb 9. PMID: 30651955; PMCID: PMC6319149.

По локализации

Язвы желудка
- Кардиальный и субкардиальный отдел
- Дно, тело, антральный отдел желудка, по передней и задней стенках желудка, по малой и большой кривизне
- Привратник/зона пилоропластики
Язвы ДПК
- Передняя и задняя стенка луковицы
- Малая и большая кривизна луковицы
- Циркулярные и полуциркулярные язвы луковицы
- Залуковичные язвы
Сочетанные язвы желудка и ДПК
Пептические язвы анастомозов, тонкой кишки и культи желудка после резецирующих операциях на желудке

По числу

Одиночные
Множественные

По размерам язвенных поражений

Малые (<0,5 см в диаметре)
Cредние (0,6–1,9 см в диаметре)
Большие (2,0–3,0 см в диаметре)
Гигантские (>3,0 см в диаметре)

По этиологии ЯБ

По наличию H. pylori
- Ассоциированная
- Не ассоциированная
ЯБЖ и ДПК как самостоятельное заболевание
Симптоматические язвы желудка и ДПК
- Лекарственные
- “Стрессовые”
- При эндокринной патологии

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Критерии оценки качества

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Общероссийская медицинская профессиональная организация Ассоциация «Эндоскопическое общество «РЭндО»

Год утверждения: 202_ (ещё не утверждена)

Пересмотр не позднее: