Язвенный колит

Определение

Язвенный колит (ЯК)
- Хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки
- При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер

Этиология и патогенез

Этиология воспалительных заболеваний кишечника не установлена
- Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов
  - Генетическую предрасположенность
  - Дефекты врожденного и приобретенного иммунитета
  - Нарушения кишечной микрофлоры
  - Влияние факторов окружающей среды
- Описано около 100 генетических полиморфизмов, ассоциированных с ЯК
- Генетическая детерминированность приводит к:
  - Изменениям врожденного иммунного ответа
  - Аутофагии
  - Нарушению механизмов распознавания микроорганизмов
  - Нарушению эпителиального барьера
  - Извращению адаптивного иммунитета
- Ключевым дефектом, предрасполагающим к развитию ВЗК являются:
  - Нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей
  - Уменьшение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes
- К пусковым факторам развития ВЗК относят:
  - Курение
  - Нервный стресс
  - Дефицит витамина D
  - Питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка
  - Кишечные инфекции, особенно инфекция Clostridioides difficile, цитомегаловирусная инфекция
При взаимном влиянии генетических и предрасполагающих факторов активируются субпопуляции Т-лимфоцитов: Т-хелперы 1, 2, 17 типов и регуляторные Т-лимфоциты на разных этапах воспаления
- Из-за чего происходит гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлекинов 1, 12, 23, 17 (ИЛ 1, ИЛ 12, ИЛ 23, ИЛ 17) и других и молекул клеточной адгезии
  - Вследствие этих нарушений формируется воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными для ЯК макроскопическими изменениями

Эпидемиология

Распространенность ЯК в мире:
- Максимальная распространенность ЯК в мире составляет 505 человек на 100000 населения
- Самая высокая заболеваемость ЯК наблюдается в Европе и Северной Америке
Данные о распространенности ЯК в РФ ограничены
- Распространенность ЯК выше в северных широтах и в западных регионах
- Пик заболеваемости приходится на 20-30 лет, в некоторых странах отмечен второй пик заболеваемости в возрасте 60-70 лет
- Заболеваемость среди мужчин и женщин приблизительно одинакова

МКБ

K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит
K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
K51.2 – Язвенный (хронический) проктит
K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки
K51.5 – Мукозный проктоколит
K51.8 – Другие язвенные колиты
K51.9 – Язвенный колит неуточненный

Классификация

ЯК классифицируют по:
- Протяженности поражения
- Характеру течения
- Тяжести атаки
- Наличию осложнений
Классификация ЯК определяет:
- Выбор медикаментозной терапии
- Показания и выбор вида операции
- Периодичность скрининга колоректального рака
Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация, оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки

Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения

Протяженность воспаления	Обозначение по Монреальской классификации	Характеристика
Проктит	Е1	Дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой
Левосторонний колит	Е2	Поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки
Тотальный колит (панколит)	Е3	Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10–15 см подвздошной кишки)

- Проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба

Язвенный колит: клинические рекомендации по диагностике и консервативному лечению (адаптированный вариант в схемах и алгоритмах) / под ред. Е. А. Белоусовой, Ю. А. Шелыгина. – Москва: Рекламное агентство «Ре Медиа»; 2021

По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания)
- Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии)
- Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев)
Для оценки тяжести текущего обострения (атаки) используются:
- Критерии Truelove-Witts
- Индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI)

Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts

Показатель	Легкая атака	Среднетяжелая атака
Частота стула с кровью в сутки	<4	≥4, если:
ЧСС в 1мин	<90 уд/мин	≤90 уд/мин
Температура	<37,5°С	≤37,8°С
Гемоглобин	> 115 г/л	≥105 г/л
СОЭ или CРБ	≤ 20 мм/ч Норма	≤30 мм/ч ≤ 30 мг/л

- Существует «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, которая характеризуется:
  - Диареей более 10-15 раз в сутки
  - Нарастающим падением гемоглобина
  - Лихорадкой выше 38°С
  - Тяжелой гипопротеинемией
  - Электролитными сдвигами
  - Высоким уровнем С-реактивного белка

Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо)

Значение индекса (баллы)	0	1	2	3
Частота стула	Обычная	На 1–2 в день больше обычной	На 3–4 в день больше обычной	На 5 в день больше обычной
Примесь крови в стуле	Нет	Прожилки	Видимая кровь	Преимущественно кровь
Состояние слизистой оболочки	Норма	Минимальная активность (1 балл по Schroeder)	Умеренная активность (2 балла по Schroeder)	Выраженная активность (3 балла по Schroeder)
Общая оценка состояния врачом	Норма	Удовлетворительное состояние	Состояние средней тяжести	Тяжелое состояние
Тяжесть атаки ЯК устанавливается по сумме баллов 4 параметров из таблицы: 0–2 баллов: ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой = 0 баллов) 3–5 баллов: легкая атака ЯК 6–9 баллов: среднетяжелая атака ЯК 10–12 баллов: тяжелая атака ЯК
Частичный (неполный) индекс Мейо без данных эндоскопии: 0–1 балл: клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» = 0 баллов) 1–2 балла: легкая атака 3–5 баллов: среднетяжелая атака ≥6 баллов: тяжелая атака

- Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder применяется для оценки эндоскопической активности ЯК

Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)

0	1 (минимальная активность)	2 (умеренная активность)	3 (выраженная активность)
Норма или неактивное заболевание	Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость	Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии	Спонтанная ранимость, изъязвления

Классификация ЯК в зависимости от ответа на глюкокортикостероиды
- Стероидорезистентность
  - В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
  - В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель
- Стероидозависимость
  - Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
  - Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
При формулировании диагноза отразить:
- Характер течения заболевания
- Протяженность поражения
- Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии
- Наличие стероидной зависимости или резистентности
- Наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК
Примеры формулировок диагноза
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака
- Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)
- Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Язвенный колит
Кодирование по МКБ: К51
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

Список сокращений

АЛТ– аланинаминотрансфераза
АСТ– аспартатаминотрансфераза
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
АЗА – азатиоприн
Анти-ФНО – антитела к фактору некроза опухоли альфа
БК – болезнь Крона
БОС – биологическая обратная связь
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
Гамма-ГТ – гамма-глютамилтранспептидаза
ГИБП – генно-инженерный биологический препарат
ГКС – глюкокортикоиды
ДИ – доверительный интервал
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИМТ– индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ММХ – мультиматриксная оболочка
МП – меркаптопурин
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СОЭ– скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
ТИС – таргетные иммуносупрессоры
ФНО-альфа – фактор некроза опухоли-альфа
ЯК – язвенный колит