Язвенный колит
0/0
0/0
Определение
- Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки
- Поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита)
- В процесс обязательно вовлекается прямая кишка
- Воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита)
- Воспаление носит диффузный характер
- Обострение (рецидив, атака) язвенного колита – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки
- Ремиссия язвенного колита – исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»)
-
- Клиническая ремиссия – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
- Эндоскопическая ремиссия – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки
- Гистологическая ремиссия – отсутствие микроскопических признаков воспаления
- Стероидорезистентность –
- В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
- В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель
- Стероидозависимость – увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
Этиология и патогенез
- Этиология: не установлена
- Предрасполагающие факторы
- Генетика — ассоциировано со 100 генетическими полиморфизмами
- Дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, где ключевой — гиперактивация сигнальных провоспалительных путей из-за нарушения распознавания дендритными клетками бактериальных паттернов
- Нарушения кишечной микрофлоры – уменьшение разнообразия из-за снижения доли анаэробов преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes
- Окружающая среда
- Пусковые факторы
- Курение
- Нервный стресс
- Дефицит витамина D
- Питание с со снижением пищевых волокон и повышением животного белка
- Кишечные инфекции, особенно Clostridioides difficile
- Патогенез
- Активация лимфоцитов-Т-хелперов 1, 2, 17 типов
- Гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов: ФНО-α, интерлейкинов 1, 12, 23, 17 и молекул клеточной адгезии
- Воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация
- Деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными макроскопическими изменениями
Эпидемиология
- Заболеваемость
- 0,6-24,3 на 100 тыс. населения
- Пик: 20-30 лет, второй пик: 60-70 лет
- Приблизительно одинакова у мужчин и женщин
- Распространенность
- 505 на 100 тыс. населения
- В РФ статистические «данные ограничены»
- Выше в северных широтах и в западных регионах
- В Азии ниже, но растёт
- Европеоиды болеют чаще негроидов и монголоидов
Классификация
- По протяженности
- Проктит – дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой
- Левосторонний колит (включая проктосигмоидит) – поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки
- Тотальный колит (панколит) – поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10-15 см подвздошной кишки)
2. По характеру течения
- Острое течение – менее 6 месяцев от дебюта заболевания
- Хроническое непрерывное течение – длительность ремиссии менее 6 месяцев нафоне адекватной терапии
- Хроническое рецидивирующее течение – длительность ремиссии более 6 месяцев
3. Тяжесть атаки по Truelove–Witts
- Легкая атака
- Среднетяжелая атака
- Тяжелая атака
- Сверхтяжелая / крайне тяжелая атака – диарея более 10-15 раз в сутки, нарастающее падение гемоглобина, лихорадка выше 38°С, тяжелая гипопротеинемия и электролитные сдвиги, высокий уровень С-реактивного белка
| Показатель | Легкая атака | Срежнетяжелая атака | Тяжелая атака |
| Частота стула с кровью в сутки | < 4 | > 4, если: | > 6 и: |
| ЧСС в 1 мин | < 90 уд/мин | < 90 уд/мин | > 90 уд/мин или |
| Температура | < 37,5°С | < 37,8°С | > 37,8°С или |
| Гемоглобин | > 115 г/л | >105 г/л | < 105 г/л или |
| СОЭ или СРБ | < 20 мм/ч Норма | < 30 мм/ч < 30 мг/л | > 30 мм/ч или > 30 мг/л |
4. Тяжесть атаки по индексу активности Мейо
- Ремиссия
- Легкая атака
- Среднетяжелая атака
- Тяжелая атака
Эндоскопическая активность язвенного колита по Schroeder
- 0 — норма или неактивное заболевание
- 1 (минимальная активность) — легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, легкая контактная ранимость
- 2 (умеренная активность) — выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии
- 3 (выраженная активность) — спонтанная ранимость, изъязвления
5. Классификация в зависимости от ответа на ГКС
- Стероидорезистентность
- В случае тяжелой атаки — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
- В случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель
- Стероидозависимость
- Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
- Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
Формулировка диагноза
Следует отразить
- Характер течения заболевания
- Протяженность поражения
- Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии
- Наличие стероидной зависимости или резистентности
- Наличие внекишечных проявлений
- Наличие кишечных осложнений
Примеры формулировок диагноза
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака»
- «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)»
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон»
Клиническая картина
- Кишечный синдром
- Диарея, преимущественно в ночное время (65%)
- Кровь в стуле (95-100%)
- Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах), иногда тенезмы в сочетании с запором при дистальном ограниченном поражении. При проктитах и проктосигмоидитах диарея может отсутствовать, в клинической картине преобладают тенезмы Экстренные позывы к дефекации с выделением крови,слизи, гноя, воспалительного экссудата практически без каловых масс
- Боль в животе не характерна, может быть умеренно выраженный болевой абдоминальный синдром спастического характера, чаще перед стулом
- Эндотоксемия — признаки системного воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в толстой кишке; сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК
- Общая интоксикация
- Лихорадка
- Тахикардия
- Анемия
- Увеличение СОЭ
- Лейкоцитоз
- Тромбоцитоз
- Повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена
- Метаболические расстройства — следствие диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом вследствие экссудации и нарушением всасывания воды и электролитов
- Потеря массы тела (иногда до степени истощения)
- Обезвоживание
- Гипопротеинемия
- Гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома
- Гипокалиемия и другие электролитные нарушения
- Гиповитаминоз
- Внекишечные системные проявления — встречаются в 20-25% и обычно сопровождают тяжелые формы болезни
- Аутоиммунные, связанные с активностью заболеванияАутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения
- Артропатии (артралгии, артриты)
- Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)
- Поражение слизистых (афтозный стоматит)
- Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)
- Поражение печени (аутоиммунный гепатит)
- Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса, имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни
- Первичный склерозирующий холангит
- Анкилозирующий спондилит (сакроилеит)
- Остеопороз, остеомаляция
- Псориаз, псориатический артрит
- Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениям
- Холелитиаз
- Стеатоз печени, стеатогепатит
- Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии
- Амилоидоз
- Аутоиммунные, связанные с активностью заболеванияАутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения
- Кишечные осложнения
- Кишечное кровотечение
- Токсическая дилатация и перфорация толстой кишки
- Колоректальный рак
Диагностика
Лечение
Реабилитация
Профилактика
Организация мед. помощи
Дополнительная информация
ДН, сроки нетрудоспособности
Критерии качества мед. помощи
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Дополнительные источники
- Gilberto Poggioli Editor Ulcerative Colitis. Foreword by Marco Montorsi
- Клинические рекомендации по диагностике и консервативному лечению (адаптированный вариант в схемах и алгоритмах) Под редакцией Е.А. Белоусовой, Ю.А. Шелыгина
