Язвенный колит






Определение
- Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки
- Поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита)
- В процесс обязательно вовлекается прямая кишка
- Воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита)
- Воспаление носит диффузный характер
- Обострение (рецидив, атака) язвенного колита – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки
- Ремиссия язвенного колита – исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия»)
-
- Клиническая ремиссия – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки
- Эндоскопическая ремиссия – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки
- Гистологическая ремиссия – отсутствие микроскопических признаков воспаления
- Стероидорезистентность –
- В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
- В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель
- Стероидозависимость – увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
Этиология и патогенез
- Этиология: не установлена
- Предрасполагающие факторы
- Генетика — ассоциировано со 100 генетическими полиморфизмами
- Дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, где ключевой — гиперактивация сигнальных провоспалительных путей из-за нарушения распознавания дендритными клетками бактериальных паттернов
- Нарушения кишечной микрофлоры – уменьшение разнообразия из-за снижения доли анаэробов преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes
- Окружающая среда
- Пусковые факторы
- Курение
- Нервный стресс
- Дефицит витамина D
- Питание с со снижением пищевых волокон и повышением животного белка
- Кишечные инфекции, особенно Clostridioides difficile
- Патогенез
- Активация лимфоцитов-Т-хелперов 1, 2, 17 типов
- Гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов: ФНО-α, интерлейкинов 1, 12, 23, 17 и молекул клеточной адгезии
- Воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация
- Деструкция слизистой оболочки толстой кишки с характерными макроскопическими изменениями
Эпидемиология
- Заболеваемость
- 0,6-24,3 на 100 тыс. населения
- Пик: 20-30 лет, второй пик: 60-70 лет
- Приблизительно одинакова у мужчин и женщин
- Распространенность
- 505 на 100 тыс. населения
- В РФ статистические «данные ограничены»
- Выше в северных широтах и в западных регионах
- В Азии ниже, но растёт
- Европеоиды болеют чаще негроидов и монголоидов
МКБ
- K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит
- K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит
- K51.2 – Язвенный (хронический) проктит
- K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит
- K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки
- K51.5 – Мукозный проктоколит
- K51.8 – Другие язвенные колиты
- K51.9 – Язвенный колит неуточненный
Классификация
- По протяженности
- Проктит – дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой
- Левосторонний колит (включая проктосигмоидит) – поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки
- Тотальный колит (панколит) – поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10-15 см подвздошной кишки)
2. По характеру течения
- Острое течение – менее 6 месяцев от дебюта заболевания
- Хроническое непрерывное течение – длительность ремиссии менее 6 месяцев нафоне адекватной терапии
- Хроническое рецидивирующее течение – длительность ремиссии более 6 месяцев
3. Тяжесть атаки по Truelove–Witts
- Легкая атака
- Среднетяжелая атака
- Тяжелая атака
- Сверхтяжелая / крайне тяжелая атака – диарея более 10-15 раз в сутки, нарастающее падение гемоглобина, лихорадка выше 38°С, тяжелая гипопротеинемия и электролитные сдвиги, высокий уровень С-реактивного белка
Показатель | Легкая атака | Срежнетяжелая атака | Тяжелая атака |
Частота стула с кровью в сутки | < 4 | > 4, если: | > 6 и: |
ЧСС в 1 мин | < 90 уд/мин | < 90 уд/мин | > 90 уд/мин или |
Температура | < 37,5°С | < 37,8°С | > 37,8°С или |
Гемоглобин | > 115 г/л | >105 г/л | < 105 г/л или |
СОЭ или СРБ | < 20 мм/ч Норма | < 30 мм/ч < 30 мг/л | > 30 мм/ч или > 30 мг/л |
4. Тяжесть атаки по индексу активности Мейо
- Ремиссия
- Легкая атака
- Среднетяжелая атака
- Тяжелая атака
Значение индекса (баллы) | 0 | 1 | 2 | 3 |
Частота стула | Обычная | На 1–2 в день больше обычной | На 3–4 в день больше обычной |
На 5 в день больше обычной
|
Примесь крови в стуле | Нет | Прожилки | Видимая кровь |
Преимущественно кровь
|
Состояние слизистой оболочки | Норма | Минимальная активность (1 балл по Schroeder) | Умеренная активность (2 балла по Schroeder) |
Выраженная активность (3 балла по Schroeder)
|
Общая оценка состояния врачом | Норма | Удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести |
Тяжелое состояние
|
Тяжесть атаки ЯК устанавливается по сумме баллов 4 параметров из таблицы: 0–2 баллов: ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой = 0 баллов) 3–5 баллов: легкая атака ЯК 6–9 баллов: среднетяжелая атака ЯК 10–12 баллов: тяжелая атака ЯК |
||||
Частичный (неполный) индекс Мейо без данных эндоскопии: 0–1 балл: клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» = 0 баллов) 1–2 балла: легкая атака 3–5 баллов: среднетяжелая атака ≥6 баллов: тяжелая атака |
Эндоскопическая активность язвенного колита по Schroeder
- 0 — норма или неактивное заболевание
- 1 (минимальная активность) — легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, легкая контактная ранимость
- 2 (умеренная активность) — выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии
- 3 (выраженная активность) — спонтанная ранимость, изъязвления
5. Классификация в зависимости от ответа на ГКС
- Стероидорезистентность
- В случае тяжелой атаки — отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
- В случае среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель
- Стероидозависимость
- Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
- Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС
Формулировка диагноза
Следует отразить
- Характер течения заболевания
- Протяженность поражения
- Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии
- Наличие стероидной зависимости или резистентности
- Наличие внекишечных проявлений
- Наличие кишечных осложнений
Примеры формулировок диагноза
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака»
- «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)»
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон»
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Дополнительные источники:
- Gilberto Poggioli Editor Ulcerative Colitis. Foreword by Marco Montorsi
- Клинические рекомендации по диагностике и консервативному лечению (адаптированный вариант в схемах и алгоритмах) Под редакцией Е.А. Белоусовой, Ю.А. Шелыгина